Search

Resume Introduction Les infections urinaires (IU) sont frequemment rencontrees au cours de la sclerose en plaques en raison de facteurs de risque intrinseques (vessie neurologique) et extrinseques (traitements immunosuppresseurs). Le surrisque de morbi-mortalite doit donc etre pris en compte. Par ailleurs, la mise en jeu du systeme immunitaire, au cours des infections urinaires, pourrait etre un facteur declenchant de poussee ou d’aggravation neurologique. Le depistage et le traitement des IU deviendraient donc determinant dans la prise en charge de la maladie. Pour ces raisons, la Societe francaise de sclerose en plaques (SFSEP) a propose d’etablir des recommandations pratiques sur ce theme. Materiels et methodes Le groupe « recommandations » de la SFSEP a realise une revue de litterature systematique sur le sujet a partir de Pub Med et des bases universitaires de 01/1980 a 12/2019. La methode RAND/UCLA (Haute Autorite de sante, 2007) a ete utilisee pour synthetiser la litterature scientifique et les opinions d’experts afin de formaliser un accord pour chaque proposition. Resultats Les IU ne sont pas associees a un risque accru de poussee ou d’aggravation transitoire de l’incapacite chez les patients atteints de SEP. Seules les IU febriles sont associees a un risque accru d’aggravation transitoire de l’incapacite par l’intermediaire du phenomene d’Uhthoff. Certains traitements immunosuppresseurs augmentent le risque d’IU dans la SEP et necessitent une attention particuliere, surtout en cas d’hypogammaglobulinemie. Les experts recommandent de traiter les IU selon les recommandations de la population generale. La prevention des IU recidivantes passe, avant tout, par une stabilisation de l’etat vesicosphincterien. En cas d’IU recidivantes, les traitements complementaires et l’antibioprophylaxie au long cours ne sont pas recommandes ; seul l’antibiocycle hebdomadaire alterne peut etre propose apres avis d’experts. Les bacteriuries asymptomatiques (BA) ne doivent pas etre depistees ni traitees systematiquement chez les patients atteints de SEP, hormis en cas de grossesse et de geste invasif urologique. Avant un bilan urodynamique, il est recommande de traiter une bacteriurie asymptomatique uniquement en cas de facteurs de risque d’IU connus. En cas de sondages intermittents ou a demeure, il n’est pas recommande de depister ni de traiter les BA chez les patients atteints de SEP. Conclusion Ces recommandations ont pour objectif de mettre a disposition des differents acteurs du systeme de sante une synthese rigoureuse de l’etat de l’art et des donnees de la science, destinee a aider la prise de decision dans le choix des soins ; a harmoniser les pratiques et a reduire les traitements inappropries.

Le diagnostic d’un syndrome de la queue-de-cheval (SQC) est defini par l’existence d’une atteinte urinaire et/ou anorectale ainsi qu’a des troubles sensitifs perineaux. Ses consequences sexuelles ne sont appreciees que tardivement, souvent en postoperatoire, a distance de l’apparition des symptomes neurologiques et/ou urogenitaux. Les troubles sexuels dans les SQC sont peu documentes, mais leur frequence est tres importante chez l’homme autant que chez la femme. La presence de troubles sensitifs est une source importante d’insatisfaction dans le domaine sexuel, particulierement chez les femmes. Chez l’homme, la diminution de l’orgasme et la dysfonction erectile sont les plaintes sexuelles les plus frequemment rencontres. Les troubles de l’ejaculation sont plus rares. Ces troubles sexuels sont tres souvent associes a une symptomatologie urinaire. Chez la femme, les plaintes les plus frequemment rencontrees sont une diminution, voire une perte de la lubrification, une importante diminution de la libido, ainsi que de la sensation orgasmique, mais un tableau douloureux local est frequemment associe. Les troubles sexuels dans le SQC sont permanents et le plus souvent definitifs. Une prise en charge globale est necessaire surtout dans une population qui garde le plus souvent un handicap moteur peu important et qui souhaite retrouver une sexualite.

Le diagnostic de syndrome canalaire du nerf pudendal est un diagnostic avant tout clinique. Il n’y a aucun marqueur clinique ou paraclinique specifique de cette pathologie. Un faisceau d’arguments permet cependant d’evoquer le diagnostic. Un groupe d’experts a valide des criteres diagnostiques simples (criteres de Nantes). Les criteres indispensables au diagnostic sont: l’existence d’une douleur situee dans le territoire anatomique du nerf pudendal, aggravee en station assise, ne reveillant pas la nuit, sans hypoesthesie objective a l’examen clinique mais avec un bloc anesthesique du tronc du nerf pudendal positif. D’autres elements cliniques pourront apporter des arguments supplementaires au diagnostic de nevralgie pudendale. En revanche, nous proposons des criteres d’exclusion: douleurs purement coccygienne, fessiere ou hypogastriques, douleurs uniquement paroxystiques, prurit, presence d’anomalies d’imagerie susceptibles d’expliquer la symptomatologie. La nevralgie pudendale peut etre typique mais egalement deroutante en raison de signes associes qui temoignent de reactions d’hypersensibilisation peripherique et centrale a expression neuropathique, musculaire ou vegetative.

Une compression chronique du nerf pudendal dans un site d’etroitesse anatomique (syndrome canalaire) peut etre a l’origine de douleurs perineales invalidantes. Ce type d’atteinte doit etre diagnostique de facon specifique, car cela peut constituer une indication de neurolyse chirurgicale. Dans ce cadre, il est usuel de demander un examen electroneuromyographique (ENMG) du perinee, qui sera base sur l’etude de l’activite electromyographique de muscles perineaux, des reflexes sacres et des conductions motrices du nerf pudendal. Differentes considerations physiopathologiques et techniques expliquent certaines limites de l’ENMG qu’il faut connaitre. C’est ainsi que les methodes utilisees n’evaluent pas les anomalies fonctionnelles a l’origine des douleurs, mais plutot les alterations structurelles du nerf pudendal (demyelinisation ou perte axonale). De plus, seule l’innervation motrice directe ou reflexe est evaluee, alors que l’etude specifique des conductions sensitives serait sans doute plus sensible a objectiver une compression nerveuse. Enfin, il n’est pas possible de distinguer l’atteinte compressive des nombreuses autres causes de lesion nerveuse pudendale (chirurgicales, obstetricales, liees a une constipation chronique…). Ainsi, l’ENMG perineal a une sensibilite et une specificite limitees dans le diagnostic de syndrome canalaire pudendal et ne renseigne pas directement sur le phenomene douloureux. Le diagnostic de nevralgie pudendale repond en fait a des criteres cliniques precis et l’ENMG ne peut que donner des arguments supplementaires, mais non formels en faveur de ce diagnostic. L’ENMG perineal permet surtout de faire un « etat des lieux » de l’innervation perineale en prevision d’un geste chirurgical de decompression, et pourrait eventuellement fournir certains elements predictifs de l’interet de l’intervention. En revanche, l’ENMG ne permet generalement pas de localiser precisement le site de compression et n’a, dans tous les cas, aucune utilite dans la surveillance peroperatoire.

Hereditary spastic paraplegia (HSP) is a degenerative central nervous system disorder characterized by progressive spasticity and hyperreflexia of the lower limbs. Often, patients with HSP experience symptoms of voiding dysfunction. Urodynamic evaluations of these patients are rarely reported in the literature and the etiology of voiding dysfunction remains unclear. The present study characterizes lower urinary tract dysfunction in a large series of patients. The medical records of 29 HSP patients who underwent urodynamic evaluation were retrospectively analyzed. The history of lower urinary tract symptoms was noted and the urodynamic findings analyzed. Urgency was the most dominant complaint (72.4%), followed by frequency (65.5%), urinary incontinence (55.2%) and hesitancy (51.7%). The urodynamic findings showed signs of central neurogenic bladder in 24 patients (82.7%), with detrusor overactivity (DO) in 15 patients (51.7%) and detrusor sphincter dyssynergia (DSD) in 19 (65.5%). Post-void residual (PVR) of >10% of the voided volume was found in 12 patients (41.4%). There were significant relationships between detrusor overactivity and PVR (P=0.005), frequency (P=0.046) and nocturia (P=0.045). Ultrasound examination revealed no upper urinary tract complications. Despite the presence of DO and DSD, HSP patients do not seem to have a high risk of developing ultrasonographically-assessed upper urinary tract complications after a mean follow-up of 22 years, contrary to spinal cord injury population. These results may guide practitioners in their decision-making about the appropriate evaluation and treatment of bladder disturbances that accompany hereditary spastic paraplegia.

International audience; Entrapment of the pudendal nerve may be at the origin of chronic perineal pain. This syndrome must be diagnosed because this can result in the indication of surgical decompression of the entrapped nerve for pain relief. Electroneuromyographic (ENMG) investigation is often performed in this context, based on needle electromyography and the study of sacral reflex and pudendal nerve motor latencies. The limits of ENMG investigation, owing to various pathophysiological and technical considerations, should be known. The employed techniques do not assess directly the pathophysiological mechanisms of pain but rather correlate to structural alterations of the pudendal nerve (demyelination or axonal loss). In addition, only direct or reflex motor innervation is investigated, whereas sensory nerve conduction studies should be more sensitive to detect nerve compression. Finally, ENMG cannot differentiate entrapment from other causes of pudendal nerve lesion (stretch induced by surgical procedures, obstetrical damage, chronic constipation...). Thus, perineal ENMG has a limited sensitivity and specificity in the diagnosis of pudendal nerve entrapment syndrome and does not give direct information about pain mechanisms. Pudendal neuralgia related to nerve entrapment is mainly suspected on specific clinical features and perineal ENMG examination provides additional, but no definitive clues, for the diagnosis or the localization of the site of compression. In fact, the main value of ENMG is to assess objectively pudendal motor innervation when a surgical decompression is considered. Perineal ENMG might predict the outcome of surgery but is of no value for intraoperative monitoring.