Search

Kronik Böbrek Hastalığında (KBH) en önemli morbidite ve mortalite nedeni kardiyovasküler hastalıklardır (KVH). KBH'li çocuklarda KVH, gizli ve sinsi olarak başlamaktadır. KVH oluşumunda metabolik ve immünolojik faktörler sorumlu tutulmaktadır ve kardiyovasküler tutulumun KBH'nin hangi evresinde başladığı, sıklığı ve nedeni hakkında kanıtlanmış kesin bir bilgi yoktur. İmmün sistem hücrelerinden T lenfosit ve alt gruplarının ( Th1, Th2, Th17 ), B lenfosit ve alt gruplarının ve bu hücrelerden salınan sitokinler aracılığıyla KBH'ye bağlı KVH ve ateroskleroza katkısı olduğu bildirilmiştir. Fakat immün sistemin hücrelerinin ve salgıladıkları sitokinlerin KVH ve aterosklerozdaki hücresel mekanizması hakkında net bir bilgi yoktur. Bu tez çalışmasında da KBH'ye sahip çocuklarda kardiyovasküler tutulum risklerinin değerlendirilmesi için AIx (Augmentasyon İndeksi), PWV (Nabız Dalga Boyu), CIMT (Karotis İntima-Media Kalınlığı), SVKİ (Sol Ventrikül Kitle İndeksi) gibi arteriyal kalınlık belirteçleri kullanılarak tutulumun hastalığın hangi evresinde başladığı ve bu evrelerdeki Treg (Regülatör T hücresi) hücre düzeyinin tutulumla ilişkisi araştırılmak istenmiştir. Her hastaya ve kontrol grubuna yukarıda sayılan kardiyovasküler tutulum değerlendirme testleri ve Treg hücre düzeyini saptamak için flow sitometrik test uygulanmıştır. Hastaların öncelikle K/DQOI kriterlerine göre KBH evrelendirilmesi yapılmıştır. Hastalar evrelerine göre İki gruba ayrılmıştır. Evre 1,2,3 olanlar grup 1'e; evre 4,5 olanlar grup 2'ye alınmıştır. Grup 1 (n:12) ve grup 2'ye (n:13) alınan her hastada kardiyovasküler tutulum parametreleri değerlendirildiğinde ortalama AIx, ortalama PWV, ortalama CIMT, ortalama SVKİ değeri sağlıklı gruba göre yüksek ve istatistiksel olarak anlamlı saptanmıştır (p0,05).Literatürde KBH'ye bağlı KVH'de Treg hücrelerin hücresel mekanizmada rolünün olup olmadığını bildiren herhangi bir yayın yoktur. Bu çalışmamızda hastalığın evresi arttıkça kardiyovasküler tutulumun arttığı ve Treg hücrelerin düzeyinin düştüğü saptanmıştır. Bu sonuçtan yola çıkarak Treg hücrelerin KBH'li çocuklarda kardiyovasküler tutulumda rolü olabileceğini düşünmekteyiz. Bu tez çalışmasında elde edilen sonuçlar önerilen hipotezi destekler niteliktedir. Hastalığın evresi arttıkça Treg hücre düzeyinin anlamlı derecede düştüğü ve kardiyovasküler riskin de arttığı saptanmıştır. Cardiovascular diseases are an important risk factor for morbidity and mortality on patients with chronic kidney disease (CKD). On patient with CKD, in general cardiovascular diseases (CVD) began as hidden and it has caused of heavy mortality in children. A variety of metabolic and immunologic factors in the development of CVD is being advocated and in which stage begins early cardiovascular involvement is not known.It's reported that T lymphocytes and their subgroups (Th1, Th2, Th17), B lymphocytes and their subgroups and their cytokines are contributed to CKD dependent CVD and atherosclerosis. But, there are no clear knowledge about cellular mechanism of immune cells and their cytokines in CVD and atherosclerosis. In this study we want to determine CVD involvement begin which stage of CKD with using arterial stiffness marker ex. Aix (Augmentation Index), PWV (Pulse Wave Velocity), CIMT (Carotis Intima-Media Thickness), LVMI (Left Ventricul Mass Index) and determine relation between Treg (Regulatory T cell) levels and CVS involvement in those stages in children with CKD.Cardiovascular involvement assessment test which listed above was applied and flow cytometric test was applied to determine Treg levels of each patient and control groups.First, CKD staging were made according to K/DQOI criteria in patient. Patients were classify in accordance with CKD stage. Stage 1,2,3 CKD patients were attached to group 1 and stage 4,5 patients were attached to group 2. When the group 1 and group 2 patients evaluated any CVS involvement in cardiovascular parameters, AIX average, average PWV, the average CIMT, the average LVMI was higher and that value is significantly higher than the healthy group (p 0.05). Patients in both groups, CD4 + CD25 + FoxP3 + cells Treg) that were analyzed was found to be significantly lower than normal levels of value (p

Son yıllarda, okul çağı çocukluk döneminde artan obezite ile paralel artış gösteren primer hipertansiyon ileri yaşlarda kronik böbrek hastalığı için en önemli risk faktörüdür. Kan basıncının organizmanın günlük aktiviteleri ile birlikte sürekli değişim göstermesi nedeni ile hipertansiyon tanısı konulmasında yaşam içi kan basıncı ölçümü altın standarttır. Yaşam içi kan basıncı izlemi gündüz ve gece kan basıncı yükünü gösterebilme, kan basıncı tipinin belirlenmesi, tedavinin izlemi ve klinik ölçümlerde normal saptanan kan basıncının 24 saatlik kan basıncı izleminde yüksek saptandığı maskeli HT?un erken tanınması yönünden önemlidir. Bu çalışmada klinik ölçümlerde tanınamayan ancak 24 saatlik kan basıncı izlemi (YİKBİ) ile HT tanısı konan ve ağır hedef organ hasarına neden olan çocukluk çağı maskeli HT sıklığını, maskeli HT?da hedef organ hasarının sıklığını belirlemek ve erken dönemde nasıl izlemek gerektiğini saptamak istedik.Bu çalışmaya birinci basamak sağlık kuruluşlarında kan basınçları ölçülüp, Task Force çalışma grubunun yaş, cins, boya göre belirlediği normallere göre 90 persentilin üzerinde saptanarak 120 çocuk (64 erkek, 53 kız) alındı. Çalışmaya alınan tüm çocukların fizik bakı, laboratuvar ve görüntüleme yöntemleri ile değerlendirilerek sekonder hipertansiyon nedenleri dışlandı. Hipertansiyon değerlendirilmesi hastaların klinik kan basınçları ölçümü otomatik kan basıncı ölçüm cihazı (Omron 705IT) ile ossilometrik yöntemle yapıldı. Yaşam içi kan basıncı izlemi (YİKBİ) Spacelabs healthcare cihazı kullanılarak bütün hastalara uygulandı. Biyokimyasal değerlendirilme ve tüm hastalara hedef organ tutulumunu göstermek amacıyla Vicorder ile fonksiyonel (arteriyal katılık karotis-femoral pulse wave velocity ve augmentasyon indeksi) değerlendirildi, ekokardiyografi ve cIMT ölçümü ile morfolojik kardiyak etkilenme bakıldı. 24 saatlik idrarda mikroalbuminüri ile böbrek hasarlanması ve göz dibi incelemesi ile göz tutulumu araştırıldı. Çalışmaya toplam 120 hasta ( erkek 67, kız 53) alındı. YİKBİ sonuçlarına göre YİKBİ yapılan 120 olgunun 82?sinde hipertansiyon saptandı. Klinik kan basıncı ölçümü yapılan 120 olgunun 59?unda hipertansiyon saptandı. MHT sıklığı %42.7 (n=44), beyaz önlük hipertansiyonu sıklığı %20.3 (n=21), ambulatuar hipertansiyon %36.8 (n=38) olarak saptandı. YİKBİ?de HT saptanan 82 olgunun 59 non-dipper HT, 23?ü dipper HT olarak belirlendi. Maskeli HT olgularında ambulatuar HT olgularına göre non-dipper HT sayısal olarak daha fazla saptanmasına rağmen istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı. Maskeli HT?da ailede HT öyküsü sıklığı %45.4 (n=20)?ünde saptandı. BÖHT aile öyküsü sıklığı %28.5 (n=6), ambulatuar HT?da %26.3 (n=10) olarak saptandı. Obez çocuklarda HT sıklığı %29.2 olup bu değer YİKBİ ile desteklenmiştir ve bu hastalarda gündüz sistolik KB yükü yüksekti ve bu grupta hedef organ tutulumu obezite arasında anlamlı ilişki bulunmadı. Obezite sıklığı HT alt gruplarından en sık BÖH?unda saptandı. BÖH obezite sıklığı %90.4 olarak saptandı. Obez çocuklarda MHT sıklığı %2.6 olarak belirlendi. Olguların erken vasküler değişikliklerinin değerlendirilmesinde en sıklıkla cIMT artışı görüldü. Toplam 56 olguda (%46.7) cIMT artışı, 44 (%36.7) olguda sAix yüksekliği, 27 (%22.5) PWV yüksekliği saptandı. Kardiyak etkilenmenin erken bulgusu olarak bakılan karotis intima media kalınlığı bizim çalışmamızda hedef organ hasar göstergelerinden en sık saptanan hedef organ hasar göstergesi olarak belirlendi. Hedef organ hasarı değişiklikleri açısından bakıldığında hipertansif retinopati saptandı 29 (%24) olguda hipertansif retinopati, 21 olguda (%20.4) böbrek tututlumu (mikroalbüminüri), 13 olguda (%10.8) sol ventrikül kitle indeksinde artış saptandı. Olguların hipertansiyonun hedef organ hasarı açısında hipertansiyon tipleri ile karşılaştırılması yapıldığında hedef organ hasarı sıklığı açısından maskeli HT ile BÖHT ve diğer hipertansiyon tipleri arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı. Maskeli HT?da hipertansif retinopati sıklığı, cIMT ve sAİX yüksekliği daha fazla saptandı. Ambulatuar HT olgularında SVKİ (sol ventikül kitle indeksi), miroalbüminüri ve PWV yüksekliği daha fazla saptandı. Gündüz sistolik KB yükü ile mikroalbüminemi, PVW, sAİX, VKİ, cIMT arasında anlamlı birliktelik saptandı. Gündüz sistolik HT ağır hedef organ hasarı ile en sık giden HT tipidir. Maskeli HT olgularını tanımada klinik kan basıncı ölçüm yöntemleri yetersiz kalmaktadır. Maskeli HT ağır hedef organ hasarına yol açması nedeniyle çocuklarda yaşam içi kan basıncı ölçümü değerlendirmenin yapılması gerektiğini düşünmekteyiz.Bizim çalışmamızda maskeli hipertansiyon %42.7 saptanmıştır bu sonuç, gerçek maskeli HT oranının göstermektedir. Bu da gerçekte çocuklarda maskeli hipertansiyonun literatürde belirtilenden daha yüksek oranda olduğunu göstermektedir. HT retinopati bulgusu en sık maskeli HT da saptandı. Maskeli HT?da retinopati yönünden çok dikkatli olunmalıdır ve hastalarda retinopati saptanması HT yönünden hastaların değerlendirilmesi gerektiğini düşündürmelidir. Çalışmada beyaz önlük hipertansiyonun masum olmadığı, hedef organ hasarı yapan, takip ve tedavi edilmesi gereken bir klinik olduğu görüşü desteklenmiştir. Sonuç olarak aile öyküsünde HT olan çocuklarda MHT?unun sık olması nedeniyle bu çocukta mutlak yaşam içi kan basıncı ölçümü ile değerlendirilmeli ve tedaviye başlanmalıdır. Obez çocuklarda BÖHT?unun olduğu hatırlanmalı ve ofis kan basıncı yüksek saptanan olgularda mutlak YİKBİ ile BÖHT yönünden değerlendirilmelidir. Primary Hypertension which shows parallelism with increasing obesity, is the most important risk factor for chronic renal failure. Lifelong follow up and ambulatory blood pressure monitoring is essential for the early diagnosis of masked hypertension (MHT). MHT is diagnosed with 24-hour ambulatory blood pressure monitoring (ABPM) while routine blood pressure measurements were normal. This study was oriented to determine the frequency of MHT, the frequency of end-organ injury in MHT and the optimum early-stage follow up strategies for these patients. One hundred twenty paediatric patients (64 male, 53 female), with blood pressure values above 90th percentile according to the reference ranges of Task Force Working Group measured in primary health care service, were included in this study. Functional arterial stiffness, carotid-femoral pulse wave velocity (PWV) and systolic augmentation index (sAIX) were investigated with Vicorder. Morphologic cardiac assessment was made with echocardiography and carotid intima media thickness (CIMT) was also measured. Ophthalmic involvement was detected with retinal examination while renal injury was evaluated with microalbuminuria in 24-hour urine sample. According to the results of ABPM, 82 of 120 patients had hypertension. Of these 120 patients only 59 had hypertension in routine measurements. MHT frequency was found as 42.7% (n=44), white coat HT (WCHT) as 20.3% (=21) and ambulatory HT (AHT) as 36.8% (n=38). Of 82 patients found as hypertensive in ABPM, 59 had non-dipper HT and 23 had dipper HT. Statistically significant difference was not present between dippers and non-dippers. Family history was present in 45.4% (n=20) of patients with MHT, in 28.5% (n=6) of WCHT and in 26.3% (n=10) of AHT. HT frequency in obese patients was 29.2% and sistolic blood pressures were higher especially in daytime. But when compared with other patients end-organ injury was not significantly different in obese patients. Obesity was more frequent (90.4%) in patients with WCHT. MHT was found to be present in 2.6% of obese patients. Increased CIMT was found to be the most important indicator of early stage vascular injury. Fifty-six patients (46.7%) had increased CIMT, 44 (36.7%) had increased sAIX and 27 (22.5%) had increased PWV. Retinopathy due to hypertension was present in 29 patients (24%), microalbuminuria in 21 (20.4%) and increased left ventricle mass index (LVMI) in 13 (10.8). Retinopathy, increased cIMT and sAIX were more common in MHT group while microalbuminuria, increased LVMI and PWV were more common in AHT group. However, there was not statistically significant difference between MHT and other HT subgroups in terms of end-organ injury. Daily systolic blood pressure load, known to be the most common cause of severe end-organ injury, was found to be correlated with microalbuminuria, increased PVW, sAIX, cIMT and body mass index (BMI). In conclusion, routine blood pressure measurements fail to diagnose MHT. Since MHT may lead to even severe end-organ injury, we believe that ambulatory blood pressure monitoring should be performed to paediatric patients with high risk. 87

Primer hipertansiyon (PH) çocukluk döneminde obseite insidansının artışına paralel olarak artış göstermektedir. Çocukluk Ht nun rişkin doneminde ki HT yol açtığı kanıtlanmıştır. Çeşitlıi organlarda şiddetli oranda son organ tutulumu nedeninyle bening bir hastalık değildir. Son yıllarda yapılan çalışmalarda sol ventrikül hipertrofisi, artmış cIMT ve kognitif fonksiyonlarda bozulma artmış kan basıncının (KB) ortak sonucu olduğu gösterilmiştir.Çocukluk döneminde KB değerlendirmesi yaş, cinse ve boya gore yapılmalıdır.Aldesteron sodyum dengesi, su homeostazı ve KB regülasyonunda kritik öneme sahiptir. Aldesteron distal nefronda yer alan mineralokortikoid reseptör(MR) bağlanarak, epitelyal sodium kananlı (ENaC) yoluyla sodium reabsiyonunu artırır. MR genindeki (NR3C2) mutasyonlar pseudohipaldesteronizm(PHA1) de düşük kan basıncı veya hipertansiyon ile sonuçlanır. Kardiyovasküler yanı sıra Aldesteron çok çeşitli dokularda etkilidir ve öellikle adipoz dokuda MR ekspresyonu oldukça fazladır.Bu çalışmanın amacı MR gen mutasyonunun PH da etksi olup olmadığu ve MR gen allel frekansının saptanmasıdır. Ayrıca PH lu çocukların kardiyovasküler tutulumun olup olmadığının belirlenmesidir. Primer HT tanısı almış 50 hasta (29 erkek, 21 kız) ve bunlarla yaş ve cinsiyet açısından uygun olan 20 sağlıklı çocuk çalışmaya alınmıştır. Hastalar, ulusal sağlık ve beslenme muayene izlem (NHANES) grubu tarafından belirlenen dördüncü raporda tanımlanan hipertansiyon evrelerine göre sınıflandırıldı. Çalışmaya alınan tüm gruplarda cIMT, arteriyal katılık, sol ventrikül hipertrofisi yanısıra nefropati ve retinopati açısından değrelendirme yapıldı. Hasta ve kontrol grubundan NR3C2 gen ekspresyonu için PCR amplifikasyonu yapıldı.Sonuç olarak, hipertansif hastaların ortalama VKİ değerleri kontrol grubunundan fazla bulundu. Hastaların lipid profili kontrol grubuna göre anlamlı olarak yüksek bulundu. Hasta ve kontrol grupları arasında diğer laboratuar değerlerinde, ise istatistiksel olarak fark bulunmadı. Obez hastalarda ortalama sistolik kan basıncı değeri normal kilolu gruba göre daha yüksek bulundu. Hedef organ hasarı açısından bakıldığında hastaların %30'unda hipertansif retinopati, %42'sinde böbrek tutulumu, %18'inde a EKO ile saptanan sol ventrikül hipertrofisi mevcuttu. Vasküler sistemin fonksiyonel ve morfolojik göstergeleri hasta grubunda yüksek bulundu. Bu parametreler obez hastalarda belirgin olarak daha yüksekti.NR3C2 geninde toplam 3 adet polimorfizm saptandı. Ile180Val polymorphisimi 6 hastada heterozigot olarak bulundu. Allele frekansı hastalarda 0.12 , konrolde ise 0.15 olarak hesaplandı. Ala241Val polimorfizmi tüm grupta valin olarak saptandı. Ek olarak -2C>G polymorfizmi 33 hastada ve 6 sağlıklı kontrolde bulunudu. G alleli taşıyan hastaların diğerlerine göre VKI, TG, LDL ve değerleri yüksek bulunmuştur. MR polimorfik yapısı ENaC mRNA ekspresyonunu azaltarak sodyum reabsorbsiyonunu etkileyebileceği bulundu.Bu bilgiler ışığında Türk toplumunda NR3C2 geninde Ile180Val ve -2C>G polimorfizmlerinin sık olduğu olduğu sonucuna varılmıştır. Gelecekte daha büyük sayıda hasta gruplarında genotip fenotip ilişkisinin ortaya konularak tedavi yaklaşımında düzenlemelere gidilmesi gerekmektedir.Anahtar Kelimeler: Çocukluk, Hipertansiyon, Genetik, Mineralokortikoid. The primary hypertension (PH) in children has been increasing in paralel to increasing prevalence of childhood obesity. There is evidence that childhood hypertension can lead to adult hypertension. Due to having several types of hypertensive target-organ damage, primary hypertension is not a benign condition. Recent publications have showed left ventricular hypertrophy (LVH), increased cIMT, and even impaired cognitive function as common consequences of elevated BP in childhood. Measurement of blood pressure (BP) in children requires adaptation to the age and size of the child. Interpretation must be related to normative values specific for age, sex, and height.Aldosterone plays a crucial role in the control of sodium balance, the maintenance of water homeostasis and BP regulation. Aldosterone exerts its effects by binding to MR in the distal nephron ncreasing sodium reabsorbsion via the epithelial sodium channel (ENaC). Mutations in the MR gene (NR3C2) may impair blood pressure resulting in the reanl form of pseudohypoaldosteronism(PHA1) and hypertension. Besides cardiovascular system, aldosterone specific effects and MR expression have been expanded to a large variety of tissues, including adipocytes.The objectives of this study were, to test whether mutations in MR gene could be implicated in primary hypertension and to determine the allelic frequency in MR gene. Secondary aim was to determine presence of early cardiovascular involvement in children with primary hypertension.Fifty patients (29 male, 21 female) with primary hypertension and 20 healthy children matched for age and gender were studied. Patients were classified according to stages of BP in 4th report of NHANES. Subjects underwent underwent assessment of end organ damage including, cIMT, arterial stiffness and left ventricule hypertrophy as well as nephropathy and retinopathy. In ,patients and controls, we performed PCR amplification for NR3C2 gene ekspressionIn patients, the mean BMI and plasma lipid levels was higher than controls. But there were no statistically significant other laboratory values among groups. In obese patients have higher mean systolic BP than non-obese patients. There were determine that 30% of patients had hypertensive retinopathy, 42%of patients had nephropathy and 18%of patients LVH. Functional and morphological characteristics in vasculary system were higher in patients than controls. These parameters were found obviously higher in obese group.We identified three polymorphism in MR gene in our cohort. Ile180Val polymorphism was in six patients in a heterozygous state. The allele frequency of Ile180Val was 0.12 and 0.15 in patients and normotensive group respectively. Ala241Val polymorphism were detected in all subjects as valin substitance. In addition to these a single nucleotide polymorphism (-2C>G) was detected in 33 patients and in 6 healthy individuals. Clinically and laboratory features were not found statistical significant in patients with Ile180Val mutation compared to others. Hypertensive subjects carrying the -2C>G polymorphism presented significantly higher BMI and higher LDL and trigliserid. We found that polimorphic structure of MR effects Na reabsorbsion via decreased SBNN1 B gene expression.In light of these datas Ile180Val and -2C>G polimorphisim are frequent associated with Turkish population . The functional mechanisms of them and their relevance to the clinical features are unclear. Further accumulation of cases with the I180V and 2G>C alleles and a follow-up survey may clarify the possible role of this mutation in hypertension or other clinical phenotypes.Key Words: Children, Hypertension, Genetics, Minerolocorticoid 111

Kronik periton diyalizinde (KPD) tedavi yetersizliğinin en önemli nedeni peritoneal fibrozis sendromu (PFS) nedeniyle gelişen periton fonksiyonunun kaybıdır. Bu değişikliklerden sorumlu olan kesin biyolojik mekanizmalar tam olarak anlaşılamamış olmasına rağmen genel görüş periton fonksiyonundaki değişikliklerin periton membranındaki yapısal değişiklikler ile ilişkili olduğudur. Periton membranın noninvazif bir yöntem olan ultrasonografi (USG) ile değerlendirildiği sınırlı sayıda çalışma mevcuttur. Bu çalışmanın amacı KPD programında izlenen çocuk hastalarda, peritonun fonksiyonel parametreleri ve diyaliz yetersizliği göstergeleri ile USG ile ölçülen periton kalınlığı arasındaki ilişkiyi ortaya çıkarmaktır.Çalışma grubu, KPD programında izlenen 23 (13 kız, 10 erkek) hastadan, kontrol grubu ise prediyaliz polikliniğinde izlenen ve kreatinin klirensi 20-60 ml/dak/1.73 m2 olan 26 (7 kız, 19 erkek) hastadan oluşturulmuştur. KPD hastalarında yaş, cinsiyet, ağırlık, boy, vücut kitle indeksi (VKİ), KPD süresi, peritonit sayısı, peritoneal eşitlenme testi sonuçları (D/Pkreatinin, D4/D0Glikoz) kayıt altına alınmıştır. Ayrıca, yetersiz diyalizin göstergeleri olarak hemoglobin, albümin, kan basıncı, sol ventrikül kitle indeksi ve renal osteodistrofi indeksleri kabul edilmiştir. Tüm hastalarda USG ile pariyetal periton membran kalınlığı ölçülmüştür. İstatistiksel değerlendirme ANOVA ve t-test yöntemleri kullanılmıştır. Korelasyon analizleri ise Pearson yöntemi ile çalışılmıştır.KPD hastalarında ortalama peritoneal kalınlık değerleri (1028.26±157.26 mikron) istatistiksel olarak anlamlı bir biçimde prediyaliz hastalarından (786.52±132.33 mikron) yüksek bulunmuştur (P

Bu arastırmada çocukluk çağı HSP'nda IL?8 2767 A/G gen polimorfizminin klinik özellikler,böbrek tutulumu ve bunun prognozu ile iliskisinin arastırılması ve belirlenmesi amaçlanmıstır.Çalısmaya tanı yasları 2 ile 17 yıl arasında değisen (ortalama 8.0±3.0 yıl), 59'u erkek, 56'sıkız 115 HSP'li hasta ve kontrol grubu olarak sağlıklı 108 eriskin alındı. Hastalarınepidemiyolojik, klinik, laboratuvar özellikleri, histolojileri, kullanılan tedaviler ve izlemdekirenal fonksiyonları belirlendi. HSP tanısı için 1990 ACR kriterleri, böbrek tutulumu içinMeadow sınıflaması ve biyopsi değerlendirmesi için ISKDC kriterleri kullanıldı. Hastalarböbrek tutulumu açısından en az 6 ay olmak üzere ortalama 8.2±7.5 ay izlenmisti. IL?8 gen2767 A/G polimorfizmi PCR metoduyla çalısıldı. Çalısmaya alınan toplam 115 hastanıntümünde cilt tutulumu gözlenirken, eklem tutulumu hastaların %57.4'nde, böbrek tutulumu%46.1'nde ve G?S tutulumu da %44.3'nde saptandı. Böbrek tutulumu üzerine etkiliolabilecek klinik faktörlerden sadece yasın doğru orantılı olarak etkili olduğu saptandı. Hastagrubunda ?G? allel sıklığı 0.37 olup kontrol grubundaki 0.36 oranından istatistiksel anlamlıfarklı değildi (p=0.696). IL?8 gen A/G polimorfizminin HSP'li hastaların baslıca klinik,laboratuar ve demografik veriler ile iliskisi saptanmadı. IL?8 gen A/G polimorfizminin ?A?allelini tasıyanlarda böbrek tutulumu daha fazla saptandı. Böbrek tutulumu olanlarda 0.44oranında ?A? allel sıklığı saptanırken, böbrek tutulumu olmayanlarda bu sıklık 0.29 idi. ?A?alleli tasıyanlarda izlemde proteinürinin daha sık ve daha fazla miktarda, kreatinindeğerlerinin de daha yüksek olduğu saptandı.HSP'nin olusumu, klinik özellikleri ve HSP'deki böbrek tutulumu üzerine etkili olabilecek birgenetik farklılık olarak değerlendirilebileceğimiz IL?8 geni 2767 A/G polimorfizminideğerlendirdiğimiz bu çalısmada; hastalığın sıklığı, genel klinik, demografik ve laboratuarözellikleri ile bir iliski saptanmamıstır. Ancak böbrek tutulumu olanlarda ?A? alleli sıklığı,olmayanlardan ve izlemde proteinüri ve hematüri saptanan hastalardaki ?A? allel sıklığısaptanmayanlardan anlamlı daha yüksekti.Sonuç olarak normal toplumdaki dağılıma uyan allel oranları bulduğumuz IL?8 geni 2767A/G polimorfizmi ile ilgili bu çalısmamızda elde ettiğimiz verilerin farklı popülasyonlardakidaha genis ve homojen HSP'li hasta gruplarıyla yapılacak çalısmalarla birliktedeğerlendirilmesi gerekmektedir. Aim of this study is investigate to 2767 A/G allele polymorphisms of interleukin 8 (IL-8)gene distribution, allele frequency in Henoch-Schonlein purpura (HSP) and genotypephenotypeassociation (clinical characterization, renal involvement and it?s outcomes) of IL-8gene in children with HSP.The polymorphism was investigated in 115 children with HSP (59 boys and 56 girls; meanage 8.0±3.0 years) and in 108 healthy adult as control with direct DNA sequencing basedmethod. The diagnosis was based on the existence of criteria proposed by the AmericanCollege of Rheumatology (ACR). The signs and symptoms, epidemiologic datas of theremaining 115 patients were evaluated and the frequency of skin, joint, GI, and renalmanifestations and treatment of renal involvement were determined. All patients at least 6months to follow-up for renal involvement the mean was 8.2±7.5 months. The percentages ofskin, joint, GI, and renal manifestations were 100%, 57%, 45%, and 46%, respectively. Thehistological grade of the renal biopsy samples were evaluated according to the InternationalStudy of Kidney Disease in Children classification. Renal involvement can be effective onclinical factors to be effective only in proportion to age was detected. `G` allele frequency inpatients group is 0,37 in the control group did not differ statistically significant from the 0,36ratio (p=0.096). IL?8 gene A/G polymorphism of patients with HSP main clinical, laboratoryand demographic data were not associated. IL?8 gene A/G polymorphism `A` allele wasfound carrying those more renal involvement. Renal involvement ones at a rate of 0,44 `A`allele frequencies are being determined, the frequency of without renal involvement was 0,29.In ?G` allele not carrying more frequently and more amount of proteinuria at follow-up, thehigher the creatinine values were determined.In conclusion, IL?8 gene A/G polymorphism was not associated with the incidance of disease,clinical, demographic, laboratory properties and development of renal sequelae. Additionalstudies in other populations are required to further delineate the role of IL?8 in the clinicalspectrum of HSP. 88

6. ÖZET Böbrek tx, son dönem böbrek yetmezliğini rölatif olarak ortadan kaldıran tek tedavi yöntemidir. Başarılı tx, sadece yaşam süresini arttırmaz, aynı zamanda hastaların yaşam kalitesini de düzeltir. Ancak, akut ve kronik fonksiyon bozuklukları çoğu zaman graft kaybına yol açmakta ve pekçok hasta yeniden diyaliz programına dönmektedir (3). Akut rejeksiyon, tx sonrası 1 yıllık sürede graft kaybının en önemli nedenidir (4). Pekçok çalışmada, akut rejeksiyon, gelişecek kronik rejeksiyon için bir risk faktörü olarak tanımlanmıştır (5, 6). Akut rejeksiyon sıklığı ve şiddeti arttıkça kronik rejeksiyon ve graft kaybı artmaktadır. Hatta bazı araştırmacılar akut rejeksiyon oluşmadan kronik rejeksiyon gelişemeyeceğini iddia etmişlerdir (4). Ancak, bunun yanında, pretx dönemindeki, tx esnasındaki ve posttx dönemdeki pekçok faktör de kronik rejeksiyon gelişimine zemin hazırlar. Geç dönem allograft yetersizliğinin en önemli nedeni, tek başına kronik rejeksiyondur (7, 8, 9, 10). Rejeksiyona etki eden pek çok risk faktörü tanımlanmıştır. Bunlar alıcı ve donörün cinsiyeti ve yaşı, donörün tipi, alıcı-donör HLA ve ABO uyumu, cross-match durumu, alıcının primer hastalığı, tx öncesi uygulanan diyaliz süresi, pretx HT varlığı, pretx uygulanan kan transfüzyonları, soğuk ve sıcak iskemi süresi, posttx dönemde ortaya çıkan HT, tıiperlipidemi, hastalık rekürrensi, kullanılan immunsupresif ilaçlara bağlı ortaya çıkan toksisite, posttx geçirilen CMV ve HCV enfeksiyonu, posttx ilk 1 aydaki İYE, İYE sıklığı ve tedavi protokolü ile merkezin bakım kalitesidir (6). Kronik diyaliz hastalarına eritropoetinin yaygın uygulanması sonucu azalan transfüzyon gereksinimi duyarlılık kazanan hasta sayısını azaltmıştır. Buna rağmen, hastada daha önce oluşmuş antikor varlığını gösteren panel reaktif antikor testi, graft rejeksiyonu ve yaşam süresini etkileyen bir faktör olarak önemini corumaktadır(ll). Genel risk faktörlerinin yanında, son dönemde yapılan moleküler çalışmalar, birbirleriyle ilişkili çok sayıda sürecin özellikle akut allograft reddinde olmak üzere graft »ağkalımında etkili olduğunu göstermiştir. Allografta yamt olarak antikorlar iretilebilmektedir. Antikorlar ya kompleman sistemini aktive eder veya inflamatuar hücreler izerindeki Fc reseptörlerine bağlanırlar. Antikorlar, Tc lenfositlerine Fc reseptörleri ve hedef lücreyi kaplayan Fab2 bölgeleri ile bağlandıklarında, antikor bağımlı hücre aracılı »itotoksiteye neden olurlar. Tc lenfositleri ve NK hücreleri ile beraber IgG için Fc reseptörleri îkprese eden monosit ve makrofajlar da antikor bağımlı hücre aracılı sitotoksiteye aracılık îdebilirler. Bu şekilde, immun yamt modifiye olur ve graft rejeksiyonu indüklenir (12). 109Hücresel ve humoral immun yanıt rejeksiyondan sorumlu mekanizmalardır. PRA ve FcyR ADCC yoluyla rejeksiyona neden olmaktadır. Bu çalışmanın amacı, benzer yolu kullanan PRA ve FcyR gen polimorfîzminin, çocuklardaki renal tx sonrası akut rejeksiyona ve KAN' ne etkisinin olup olmadığının belirlenmesidir. Bu çalışma, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Pediatrik Organ Nakli ve Transplantasyon Merkezinde, 1989 - 2003 yılları arasında böbrek tx yapılan çocuk hastalarda yapıldı. Çalışma 2 grupta değerlendirildi. Birinci grubu, tx yapılmış 56 çocuk hasta oluşturdu. Bunların 31'i (%55.3) kız, 25'i (%44.7) erkek olup yaş ortalaması 15.77 ± 4.72 yıl olarak saptandı. İkinci grup, kontrol grubu olarak alınan 115 sağlıklı bireyden oluşturuldu. Bunların 59'u (%51.3) kadın, 56'sı (%48.7) erkek olup yaş ortalamaları 28.07 ± 6.52 yıl belirlendi. Birinci grubu oluşturan hastalar akut rejeksiyon atağı geçirenler ve geçirmeyenler; kronik rejeksiyon atağı geçirenler ve geçirmeyenler şeklinde gruplandınldı. Hastalar cinsiyeti, yaşı, primer hastalık, hastalık tanı yaşı, KBY yaşı, tx'a kadar geçen süre, tx yaşı, akut rejeksiyon gelişimi, tipi, zamanı ve akut rejeksiyon gelişimine etki eden faktörler olan doku uyumunun derecesi (HLA uyumu, HLA-DR uyumu, MM sayısı), donöre ait faktörler (yaşı, cinsiyeti), alıcıya ait faktörler (yaşı, cinsiyeti, primer hastalık), donör tipi, soğuk iskemi zamanı, gecikmiş graft fonksiyonu ve posttx 1. haftadaki ortalama Cr değerleri, diyaliz süresi, tx öncesi kan transfüzyonlan ve immunizasyon, cross-match, immunsupresif tedavi protokolü, CMV, HCV, HBV enfeksiyonları, kronik rejeksiyon gelişimi, zamanı, kronik rejeksiyon oluşumunu etkileyen faktörler olan doku uyumunun derecesi (HLA uyumu, HLA-DR uyumu, MM sayısı), alıcının PRA titresi, alıcıya ait faktörler (yaşı, cinsiyeti), donöre ait faktörler (yaşı, cinsiyeti ), soğuk iskemi süresi, gecikmiş graft fonksiyonu ve posttx 1. haftadaki ortalama Cr değerleri, erken ve geç akut rejeksiyon atakları, tx sonrası geçirilen enfeksiyonlar, alıcıda HT varlığı, rekürrens varlığı, de- novo hastalık varlığı, alıcıda hiperlipidemi varlığı, IgG ve IgG subgrup değerleri, graft yaşam süresi, FcyR gen ekspresyonu ve allel gen sıklığı açısından değerlendirildi. Sağlıklı bireylerin ve canlı donörlerin FcyR gen ekspresyonu ve allel gen sıklığı çalışıldı. Akut rejeksiyon atağı geçirenler ve geçirmeyenler; kronik rejeksiyon atağı geçirenler ve geçirmeyenler, hasta ve kontrol grubu bütün bu parametreler açısından karşılaştırıldı. Çalışmaya dahil edilen böbrek tx yapılan olguların 31'i kız (%55.3), 25'i erkek (%44.7) olup yaş ortalaması 15.77 + 4.72 yıl, yaş dağılımı 3.5-23.5 yaş olarak saptanmıştır. Kontrol grubu olarak alınan 115 sağlıklı bireyin 59'u (%51.3) kadın, 56'sı (%48.7) erkek ve yaş ortalamaları 28.07 ± 6.52 olarak belirlenmiştir. 110Çalışmada donörlerin 23'ü (% 41.1) canlı, 33'ü (% 58.9) kadavradır. Donörlerin 30'u (%53.6) kadın iken, 26'sı (%46.4) erkektir. Donör yaş ortalaması 33.01 ± 13.01 yıl olarak bulunmuştur. 23 canlı donörün 18'i (%78.3) kadınken 5'i (%21.7) erkektir. Canlı donörlerin yaş ortalaması 37.96 ± 5.24 yıl, 33 kadavra donörün 12'si (%36.4) kadm, 21 'si (%63.6) erkek olup yaş ortalamaları 29.56 ±15.18 yıldır. KBY etiyolojisi yönünden olgularımız değerlendirildiğinde 16 (%28.5) olgu VUR, 12 (%21.4) olgu KPN, 9 (%16.0) olgu FSGS, 5 (%8>9) olgu MPGN, 2 (%3.6) olgu IgA nefropatisi, 3 (%5.4) olgu kronik GN, 2 olgu (%3.6) kronik tubulointerstisyel nefrit olarak saptanmıştır. Konjenital renal anomaliler, FMF-amiloidoz, Alport sendromu, konjenital NS, MGN, RTA, PAN birer (%1.8) olguda etiyolojik neden olarak görülmüştür. Bu sonuçlar da, NAPRTCS, USRDS ve İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Pediatrik Nefroloji Bilim Dalı verileriyle uyumlu bulunmuştur. Bizim serimizde, olguların 13'ünde (%23.2) akut rejeksiyon gözlenmiştir. Tüm akut rejeksiyonlarm 8'i (%61.5) vasküler tip, 5'i (%38.5) sellüler tip akut rejeksiyondur. Tüm olgular ilk akut rejeksiyon atağını ilk 1 ay içerisinde geçirmiş, bu olgulardan 5'inde (%38.5) bir akut rejeksiyon atağı gözlenirken, 8'inde (%61.5) 2. akut rejeksiyon atağı görülmüştür. Bunların 6'sı (%46.2) 2. atağı 2. ayda, l'i (%7.7) 3.5. ayda ve l'i (%7.7) 13. ayda geçirmiştir. Olgulardan birinde (%7.7.) 4.ayda 3.akut rejeksiyon atağı saptanmıştır. Çalışmamızda, renal tx uygulanan hastalanmızın 7'sinde (%12.5) posttx dönemde kronik rejeksiyon gözlenmiştir. Bunların 5'inde (%71.4) daha önce geçirilmiş akut rejeksiyon atağının olduğu görülmüştür. Önceden akut rejeksiyon atağı geçiren 5 olgunun 3'ü (%60) 2 akut rejeksiyon atağı geçirmiştir. Önceki akut rejeksiyon ataklarının 4'ü vasküler, l'i sellüler tip olarak değerlendirilmiştir. Bu olguların l'i (%14.3) ilk 1-3 ay içerisinde, 2'si (%28.6) 12-24 ayda ve diğer 4'ü (%57.1) 24 aydan sonra kronik rejeksiyon geçirmiştir. Literatürle paralel olarak ilk 1 ay içerisinde akut (özellikle vasküler) rejeksiyon atakları geçirenlerde kronik rejeksiyon istatistiksel olarak anlamlı sayıda fazla bulunmuştur. Çalışmamızda rejeksiyona etki eden faktörlerin başında gelen gelen PRA, pretx 4 hastada balımış ve (-) sonuç elde edilmiştir. Bunlardan biri canlıdan, 3'ü kadavradan tx olmuştur. Bunlardan birinde 4.5 yaşında kadaverik tx olup ilk hafta içinde akselere rejeksiyon ile graft kaybı gözlenmişitir. Hiçbirinin posttx dönemde PRA değeri pozitifleşmemiştir. Literatürde, PRA pozitifliği, akselere rejeksiyon için de bir risk faktörü olarak gösterilmesine rağmen PRA (-) hastamızda akselere rejeksiyon gelişmiş olması, bugünün teknik şartlarında bakılamayan HLA Ag'lerine karşı pozitifliği düşündürmektedir. 111Hastaların tümünde posttx PRA değerlendirilmiştir. Sadece 3 (%5.3) hastada PRA pozitifliği saptanmıştır. Bunlardan 2' sinde HLA sınıf I pozitifliği saptanırken birinde HLA sınıf II pozitifliği saptanmıştır. Hastalardan biri babadan, 2' si anneden olmak üzere üçü de canlıdan tx olmuştur. Babadan tx olup HLA sınıf I pozitifliği saptanan hastada posttx 3.5 yılda, anneden tx olup HLA sınıf II pozitifliği saptanan ve anneden tx olup HLA sınıf I pozitifliği saptanan 2 olguda pozitiflik posttx 1.5 yılda saptanmıştır. Bu hastaların hiçbirinde pretx PRA bakılmamıştır. HLA sınıf I pozitifliği saptanan 1 olguda sadece akut rejeksiyon saptanırken HLA sınıf II pozitifliği saptanan 1 olguda akut ve kronik rejeksiyon gözlenmiştir. Bu olguların graft yaşam süreleri HLA sınıf I pozitifliği olup babadan tx olan kız hastanın 53 ay, HLA sınıf II pozitifliği olup anneden tx olan kız hastanın 28 ay ve HLA sınıf I pozitifliği olup anneden tx olan erkek hastanın ise 26 aydır. Halen hiçbir hastada graft disfonksiyonu gözlenmemiştir. Posttx PRA pozitifliği saptanan 3 hastanın 2' sinde (%66.6) rejeksiyon ataklarının varlığı literatür ile uyumlu PRA pozitifliğinin önemini göstermektedir. HLA sınıf I antikorlarının rejeksiyon için daha önemli olduğu vurgulanmasına rağmen HLA sınıf II antikorları saptanan olguda hem akut hem de kronik rejeksiyon gözlenmiştir. Halen KAN tanısı ile izlenen olgunun sınıf II antikor pozitifliği, bu Ag'lerin rejeksiyon süresince hedef rol oynadığını vurgulamaktadır. Önceden yapılan çalışmalar, renal allograft yaşamı ile alıcının serumundaki FcyR blokerlerinin bulunması arasında bir korelasyon olduğunu bildirmişlerdir (189). Bizim çalışmamızda, FcylIA genotipinin akut rejeksiyon üzerinde anlamlı etkisi olduğu saptanmıştır. RR genotipindeki bireylerde HH+HR genotipine sahip bireylere göre akut rejeksiyonun istatistiksel açıdan anlamlı fazla olduğu, HH genotipindeki bireylerde ise HR+RR genotipine sahip bireylere göre akut rejeksiyonun belirgin fazla olmadığı görülmüştür. Çalışmamızda, RR genotipinin varlığı, akut rejeksiyon riski 6.200 kat arttırmıştır. Bu da, Grifths ve arkadaşlarının çalışmasındaki gibi, RR genotipine sahip Direylerde immun kompleks atılımının azalması ve dolaşımdaki immun komplekslerin akut rejeksiyonu tetiklemesine bağlı olacağı düşünülmüştür. FcylIA genotipinin kronik rejeksiyondaki etkisi ise istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır. Ne RR genotipindeki bireylerde HH+HR genotipine sahip bireylere göre ne ie HH genotipindeki bireylerde HR+RR genotipine sahip bireylere göre kronik rejeksiyon belirgin fazla değildir. RR genotipinin varlığının, kronik rejeksiyon riskini istatistiksel anlamlı 112arttırmadığı saptanmıştır. Bu da, kronik rejeksiyon olan hasta sayısının az olmasına bağlanabilir. Çalışmamızda, FcylHA genotipinin akut ve kronik rejeksiyon üzerinde istatistiksel açıdan anlamlı etkisi olmadığı saptanmıştır. Ne AA genotipindeki bireylerde CC+AC genotipine sahip bireylere göre ne de CC genotipindeki bireylerde AC+AA genotipine sahip bireylere göre akut ve kronik rejeksiyonun belirgin fazla olmadığı görülmüştür. Dolayısıyla, FcylIIA genotipinin akut ve kronik rejeksiyon riskini anlamlı artırmadığı görülmüştür. Bu da, literatürde SLE'li Japon hastalarda FcyRIHA genotipleri ile ciddi seyirli hastalık tipi arasındaki ilişkinin de anlamlı olmaması ile uyumlu olarak değerlendirilmiştir (263). Olgularımızdan akut olan grupta olmayanlara göre FcylUB genotipleri açısından anlamlı fark bulunmamıştır. NA1NA1 genotipindeki bireylerde NA1NA2+NA2NA2 genotipine sahip bireylere göre ve NA2NA2 genotipindeki bireylerde NA1NA2+NA1NA1 genotipine sahip bireylere göre akut rejeksiyon istatistiksel açıdan anlamlı artış göstermemiştir. FcylIIB genotipinin akut rejeksiyonu riskini anlamlı arttırmadığı bulunmuştur. Akut rejeksiyon olan ve olmayan hasta grupları arasında FcylIIB aileleri açısından da anlamlı fark saptanmamıştır. Kronik rejeksiyon olan ve olmayan hasta gruplarımız değerlendirildiğinde FcylIIB genotipleri açısından belirgin fark saptanmamıştır. NA1NA1 genotipindeki bireylerde NA1NA2+NA2NA2 genotipine sahip bireylere göre ve NA2NA2 genotipindeki bireylerde NA1NA2+NA1NA1 genotipine sahip bireylere göre kronik rejeksiyon istatistiksel açıdan anlamlı artış göstermemiştir. FcylIIB genotipinin kronik rejeksiyonu riskini anlamlı arttırmadığı bulunmuştur. Kronik rejeksiyon olan ve olmayan hasta grupları arasında FcylUB aileleri açısından anlamlı fark olmadığı görülmüştür. Sonuçlanınız, literatürde, bu genotipin renal hastalıkla ilişkili olmadığı veya az ilişkili olduğu doğrultusundaki verilerle uyumludur. FcyR IgGl, IgG2 ve IgG3 ile bağlanmasına rağmen akut ve kronik rejeksiyon ile anlamlı ilişki saptanmaması bu değerlerin hepsinin bu dönemlerde alınamamış olmasına bağlanmıştır. Rejeksiyonla ilişkili faktörlerin en öenmlilerinden biri doku uyumudur. Çünkü, böbrek tx'da maksimum doku uygunluğu, başarıyı etkileyen en önemli faktörlerdendir. İnsan HLA alıcı ve verici arasındaki uyuımsuzluk, özgül immünolojik zedelenme sonucu allograftın hem akut hem de kronik kaybı için risk taşır (302). Olgularımız doku uyumu yönünden incelendiğinde en sık 2 MM (n=30, %53.6) gözlenirken sırasıyla 4 MM (n=10, %17.9), 2 MM (n=8, %14.3), 5 MM (n=5, %8.9) ve 1 MM (n=3, %5.4) olarak saptandı. Akut ve kronik rejeksiyonu olan olguların MM dağılımları değerlendirildiğinde sıklıkla özellikle 3 MM ve 113daha az 4 MM olduğu görüldü. MM sayısının artışının rejeksiyon riskini istatistiksel olarak anlamlı olmasa da literatürle uyumlu olarak arttırdığı görülmüştür. Kadaverik donörler ve alıcıları arasında 2 ve üzerinde MM oranı, canlı donörler ve alıcıları arasındaki MM oranına göre anlamlı olarak yüksek bulunmuştur. Bu sonuç da literatür ile uyumludur. MM sayısının yüksekliğine rağmen bu donörlerden tx yapılması ülkemizdeki donör kısıtlılığı ile açıklanabilir. Bizim çalışmamıza alınan olgular HLA-DR uyumu açısından değerlendirildiğinde 48 (%85.7) olguda 1 DR uyumu, 6 (%8.9) olguda 0 DR uyumu ve 3 (%5.4) hastada 2 DR uyumu gözlenmiştir. Tüm HLA uyumlarına bakıldığında 23 (%41.1) olguda 2 HLA, 19 (%33.9) olguda 3 HLA, 1 1 (%19.6) hastada 1 HLA ve 3 (%5.4) hastada 4 HLA uyumu saptanmıştır. Akut ve kronik rejeksiyonu olan gruplar HLA-DR ve tüm HLA antijenlerinin uyumları açısından karşılaştırıldığında ise yapılan çalışmaların sonuçlarından farklı olarak istatistiksel olarak anlamlı olmamakla beraber artan HLA uyumu ile artan akut ve kronik rejeksiyon riski korele bulunmuştur. Literatürle çelişen bu sonuç, hasta sayısının azlığı nedeniyle gruplar arası karşılaştırmanın sonuçlarının gerçek verileri yansıtmamasından kaynaklanıyor olabilir. Rejeksiyona etki eden faktörlerden soğuk iskemi zamanı, ortalama 10.22 ± 10.32 saat bulunurken, kadaverik donörlerde bu süre ortalama 17.02 ± 8.39 saat, canlı donörlerde 0.47 ± 0.29 saat olarak saptanmıştır. 8 olguda 24 saat ve üzerinde soğuk iskemi saptanmıştır. Literatürle uyumlu olarak soğuk iskemi süreleri 24 saaten fazla ve az olan hastalar akut ve kronik rekesiyon açısından karşılaştırıldığında hem akut hem de kronik rejeksiyon açısından aralarında anlamlı fark saptandı. Elbette, graft surveyini etkileyen en önemli faktörlerden birisi de immunsupresif tedavidir. Hastalarımız, immunosupresif tedavi açısından değerlendirildiğinde 34 (%60.7) hastada Cys-A, 21 (%37.5) hastada FK 506, 52'sinde (%91.1) AZA içeren protokoller kullanılmıştır. Tedavi sırasında karaciğer fonksiyonlanndaki bozulma nedeniyle literatürden farklı olarak sadece 4 (%7.1) olguda AZA tedavisi kesilerek yerine MMF tedavisi başlanmıştır. Olguların tümünde (%100) prednizolon tedavisi kullanılmış, 28 (%51.8)olguda ATG tedavisi ortalama 3.6 gün, 12 (%21.4) hastada basiliximab ortalama 2 gün kullanılmıştır. Cys-A ve FK 506 kullanımı rejeksiyon olan olgular arasında karşılaştırıldığında Cys-A kullanımının akut rejeksiyonu olan olguların ll'inde (%84.6), kronik rejeksiyonu olan 7 olgunun hepsinde (%100) protokolde olduğu gözlenmiştir. Kronik rejeksiyonu olanlarda Cys-A kullanımı olmayanlara göre anlamlı oranda fazla kullanılmış, dolayısıyla Cys-A'nın kronik rejeksiyonu önlemediği görülmüştür. FK 506 tedavisinin akut rejeksiyonlu 13 olgudan 2' sinin (%15.4) tedavi protokolünde kullanıldığı görülmüştür. Bu tedavi, kronik rejeksiyonu olan hastaların hiçbirinde (%0) kullanılmamıştır. Cys-A'nın tersine FK 506 tedavisi içeren protokollerin, 114olguları kronik rejeksiyondan anlamlı olarak koruduğu gözlenmiştir. Cys-A'nın KAN gelişiminde risk faktörü gibi görünmesi, daha önce yapılan çalışmalarda belirtilen interstisyel fibrozis yapıcı etkisiyle açıklanabilir. FK 506'nın kronik rejeksiyondan koruyucu etkisi sonucu değerlendirildiğinde FK 506 yeni kullanıma girmiş bir ilaçtır ve Cys-A tedavisi gibi uzun dönem sonuçlarını değerlendirmek henüz çok olası değildir. O nedenle, FK 506'nın kronik rejeksiyondan koruyucu etkisi olduğunu söylemek ve bunun üzerinden Cys-A ile karşılaştırmasını yapmak mümkün değildir. Bu konudaki kesin sonuçların verilebilmesi için hastaların uzun dönem takip edileceği çalışmalara ihtiyaç vardır. Nefrotoksisite, kalsinörin inhibitörlerinin en önemli yan etkisidir. Çalışmamızda da, akut rejeksiyon geçiren 13 olgunun 4'ünde (%30.7) ve kronik rejeksiyon geçiren 7 olgunun 'ünde (%42.8) saptanmış olup ikisi ile anlamlı ilişki saptanmamıştır. Bu da, yakın ilaç kan düzeyi kontrolleri ile hasarın önlenmesine bağlanmıştır. Bir diğer faktör olan enfeksiyonlar, uzun dönem allograft yaşam sürvisinde graft kaybının en önemli nedenlerinden biridir. Grafiti normal çalışan hastanın enfeksiyon sonucunda ölmesi, doğal olarak graft kaybına yol açar (278-280). Değerlendirdiğimiz tx'lu olgularda posttx dönemde 16 (%28.6) olguda CMV enfeksiyonu gözlenmiştir. Olgularımızda literatüre oranla düşük oranda CMV görülmesi, hasta sayımızın azlığı ile açıklanabilir. Goral ve arkadaşlarının CMV enfeksiyonunun akut rejeksiyon riskini arttırdığını belirttikleri çalışmalarıyla korele olarak hastalarımızdan akut rejeksiyon geçiren 13 olgunun 9'unda (%69.2) CMV enfeksiyonu saptanmış ve bu istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur. Tx sonrası 1 1 hastada (%19.6) HCV pozitifliği saptanmıştır. Bunların üçü pretx dönemde kronik HCV enfeksiyonu tanısıyla izlenmekte olan bir olgudur. Araştırmamızda kronik rejeksiyonu olan 7 olgunun 4'ünde (%57.1) HCV (+)'liği gözlenmiş ve HCV enfeksiyonunun kronik rejeksiyon riskini anlamlı olarak arttırdığı saptanmıştır (p=0.022). Bunlardan 2'si pretx dönemden itibaren kronik HCV tanısıyla izlenmektedir. Yapılan çalışmalarda sonuçlarımızla uygun olarak HCV enfeksiyonunun uzun dönem hasta ve graft sağ kalımını negatif etkilediği ve HCV'nin KAN oluşumunda olası bir role sahip olduğu belirtilmiştir. Mathurin ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada, HCV (+) olan transplante olgularda KAN geliştiği gözlenmiş ve KAN esnasındaki geç graft kaybında HCV pozitifliğinin yüksek risk oluşturduğu büdüilmiştir. Çalışmaya alınan 56 olgumuzun hiçbirinde HB V enfeksiyonu ya da taşıyıcılığı saptanmamıştır. Çalışmamızda posttx dönemde 29 (%51.8) olguda kültürde üremenin olduğu İYE saptanmıştır. Bu hastaların ll'i ( %20) 3 ve üzerinde enfeksiyon geçirirken, 18 (%32.7) hasta 2 ve altında İYE geçirmiştir. İYE'u geçiren olguların 23 tanesi (%79.3) ilk 1 ay içerisinde enfeksiyon geçirirken 6 (%20.7) olgu 1. aydan sonra enfeksiyon geçirmiş, ancak geçirilen IYE'lannın ve 115geçirilme zamanlarının rejeksiyonlarla anlamlı bir ilişkisi saptanmamıştır. Bunun da erken tedavi ve tanıya bağlı olduğu düşünülmüştür. Çalışmaya aldığımız olguların 7'sinde (%12.5) posttx dönemde pnömoni gözlenmiş ve kronik rejeksiyon geçiren grupta pnömoni sıklığı anlamlı olarak yüksek bulunmuştur. Bu da, literatür ile uyumlu bulunmamıştır. Olguların ortalama pnömoni geçirme zamanlan 15.14 ± 17.32 ay olarak saptanmıştır. Olgularımızda, posttx dönemde 9 (%16.1) hastada sepsis saptanmış, sepsis görülme zamanı ortalama 3.58 ± 7.6 ay olarak bulunmuş ve geçirilen sepsisin rejeksiyonu kolaylaştıcı etkisi gözlenmemiştir. Bu sonuç da literatür ile uyumlu bulunmuştur. Çalışmamızda, anti-HT tedavi gereksinimi olan pretx HT 26 (%46.4) olguda gözlenirken posttx HT 27 (%48.2) hastada gözlenmiştir. Posttx HT'un hem akut hem de kronik rejeksiyona etkisi görülmezken kronik rejeksiyonu olgularda pretx HT anlamlı fazla bulunmuştur. Literatürle uyumlu olan bu sonucun nativ böbrekten kaynaklanan ve uzun süren HT'nun vasküler komplikasyonu olarak ortaya çıkabileceği düşünülmüştür. Olgularımızdan 29'unda (%51.8) posttx hiperlipidemi hastada gözlenmiştir. Posttx hiperlipidemi oranı literatürle uyumludur. Hiperlipidemi ile KAN arasında anlamlı ilişki görülmemiştir. Zaten, literatürde de renal tx'de hiperlipideminin graft fonksiyonlannı azaltması ile ilgili ilişkinin netlik kazanmadığı belirtilmektedir. Altta yatan primer hastalık, özellikle posttx dönemde ortaya çıkabilecek rekürrens riski içısından önemlidir. Hastalarımızın 3'ünde (%5.3) primer hastalığın rekürrensi izlenmiştir. Bu jlgulann 2'si FSGS iken, 1 olgu MPGN tanısı almıştır. Primer tanısı MGN olan 1 (%1.8) olguda VIPGN şeklinde de-novo glomerulonefrit tespit edilmiştir. Rekküren ve de-novo hastalık ile lejeksiyonlar arasında anlamlı bir ilişki bulunamamıştır. Sonuç olarak, günümüzde moleküler çalışmalardaki gelişmeler doğrultusunda tx hastalarının da graft yaşam süresini önceden değerlendirmek mümkün hale gelmeye başlamıştır. Çalışmamıza göre, FcyRIIA RR genotipine sahip bireyler, otoimmun kökenli bazı hastalıklarda olduğu gibi tx sonrası izlemde de kötü prognoza sahip görünmektedir. Çünkü, bunlar akut rejeksiyon oluşumu açısından riskli grubu oluşturmaktadır. Daha fazla hastayı içeren çalışmalarla belki de diğer FeyR'nin rejeksiyonlarla ilgisi olduğu gösterilecektir. Biz de, kişilerin genotiplerini değerlendirmek suretiyle, graft yaşam süresi önceden bilgiye sahip olacağımızdan posttx sonuçlarımız da daha iyi olacaktır. 116 151

ÖZET Son dönem böbrek yetmezliği nedeniyle KHD programında olan hastalar, özellikle HD sırasında membran biyouyumsuzluğuna bağlı olduğu düşünülen birçok olumsuzluk yaşamaktadır. Erken ve geç dönemde ortaya çıkan değişiklikleri minimuma indirmek için, daha uyumlu membran arayışı sürmektedir. Bu çalışmada hemodiyaliz membranlaraun biyouyumsuzluğunu değerlendirmede, PAF ve LTB4 mediatörlerinin, kullanılan diğer parametrelere göre etkinliğinin, etkilenmede öncelik sırasındaki yerinin ve farklı membranların biyouyumluluğunun değerlendirilmesindeki yerinin araştırılması amaçlanmıştır. Çalışmaya Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları ABD, Çocuk Nefrolojisi Bilim Dalı'nda kronik FID programında izlenen 4'ü kız, T si erkek olmak üzere toplam 11 hasta çocuk alınmıştır. Hastaların yaş dağılımları 8-18 yıl arasında olup, yaş ortalamaları 13,6 ± 3,3 yıldır. Olguları kronik böbrek yetmezliğine götüren nedenler olarak 4 olguda reflu nefropatisi, 2 olguda genetik sendrom, 1 olguda RPGN, 1 olguda kronik glomerulonefrit, 1 olguda renal hipoplazi ve 1 olguda nefrolitiasis tamları saptanmıştır. Çalışmaya 9'u kız, 3'ü erkek olmak üzere 12 sağlıklı çocuk kontrol olarak alınmıştır. Yaş dağılımları 2-12 yıl arasında olup, ortalama 8,2 ± 3,5 yıldır. 118Olgular her iki diyalizer ile ikişer hafta diyalize alınmış, çalışılacak örnekler, 2. haftanın son seansında alınmıştır. Kan örnekleri HD başlangıcında (0') arteriel iğneden, HD'm l'inci dakikasında (T), diyalizer sonrası venöz tüpten ve 2,5 saatlik HD seansının bitiminden 1 saat sonra (210 ') venöz yoldan alınmıştır. Kan örneklerinde KKH, Hb, Hct, MCV, MCH, MCHC, trombosit, lökosit elektronik sayıcı ile kantitatif olarak sayılmıştır. Giemsa ile boyanan periferik yaymadan elde edilen formül lökosit yardımıyla, lenfosit ve nötrofillerin sayıları hesaplanmıştır. Lenfosit alt grupları `dual color.flowcytometric` yöntemle saptanıp, sayısal lenfosit değerleri yardımıyla subgraplann sayısal değerleri bulunmuştur. CRP, C3, C4 nefelometre ile, PFB, PAF ve LTB4 düzeyleri HPLC + RIA yöntemi ile çalışılmıştır. Sonuçlar student t testi ile değerlendirilmiş; aynı membran ile zamana göre değişiklikler aranırken de paired t test kullanılmıştır. Birinci dakikada komplemanın alternatif yolunun elemanı olan PFB'nin kuprofan membran ile C3'e yansımayan bir değişme gösterdiği ve her ila membran ile geçici karakterde trombositopeni ve nötropeniye bağlı lökopeninin başladığı görülmüştür. Her iki membran ile hastaların T, B, CD4 ve CD8 lenfosit sayılan, normale göre düşük bulunmuş; ancak HD sırasında değişiklik görülmemiştir. B lenfositler için `plaque forming cell helper` hücreler olan CD4+Leu8+ T lenfositlerin her iki membran ile de düşük saptanmasının, B lenfositlerde görülen düşüklüğün nedeni olabileceği düşünülmüştür. Supresör indüser olan CD4+Leu8- hücrelerin bazal değerlerinde kuprofan membran ile görülen 119düşüklüğün, supresör hücrelerde indükleme yetersizliğine yol açabileceği düşünülmüştür. Kuprofan membran ile diyaliz, aktif T lenfositlerde zamana göre ve IL-2R ekspresyonunda kontrol grubuna göre artışa ve NK hücrelerde kontrola göre sayısal azalmaya neden olmuştur. Bu özellik membranlar için biyouyumsuzluk kriteri olarak görülmüştür. Lökositlerin adhezyon molekülü olan LFA-1 taşıyan lenfosit sayısal düzeyinin her İM membran ile de normalden düşük iken, kuprofan membran ile diyaliz sonrasında bir miktar yükseldiği görülmüştür. PAF ve LTB4 mediatörlerinin bazal değerleri her iki membran ile normalden yüksek bulunmuştur. HD'in birinci dakikasında Ku membran ile daha belirgin olmak üzere, anlamlı artış saptanmıştır. HD sonrası ve HD öncesi alman bazal değerlerin normalden yüksek bulunması aktivasyonun HD sonrasında da tamamen yatışmadığım düşündürmektedir. Sonuç olarak, bu çalışmada elde edilen bulgularla HD'in çok erken döneminde biyouyumsuzluğu değerlendirmede trombosit, PAF ve LTB4'ün değerli ve erken göstergeler olduğu kabul edilmiştir. Ancak farklı membranların biyouyumsuzluğunu ayırt etmede sadece PAF ve LTB4'ün daha güçlü parametre oldukları kanısına varılmıştır. 120 144