Search

59 ÖZET İnflamatuvar Eklem Hastalıklarında Mycobacterium tuberculosis ve Mycobacterium bovis'ın Rolü inflamatuvar eklem hastalıklarında etyolojik faktörler araştırıldığında, genetik yatkınlık ile birlikte çok sayıda infeksiyöz ve non-infeksiyöz çevresel etkenler üzerinde durulmaktadır. Son yıllarda belirli artritlerin patogenezinde çeşitli infeksiyon hastalıklarının rolü konusunda yeni görüşler ortaya atılmıştır. Başta Mycobacterium tuberculosis olmak üzere, çeşitli mikobakteriyel infeksiyonların romatoid artrit (RA) etyolojisinde rol oynadığı uzun zamandır öne sürülmektedir. Günümüze kadar yapılmış olan çeşitli çalışmalarda mikobakterilerin RA etyolojisinde rol aldığı görüşünü destekleyen çeşitli kanıtlar elde edilmiştir. 1) Geçmişte bazı tüberküloz hastalarında RA benzeri bulguların ortaya çıktığı bildirilmiştir; 2) Kanser tedavisi amacıyla uzun süre BCG uygulaması yapılan hastalarda artrit bulguları tanımlanmıştır, 3) RA'da görülen IgG glikosilasyonundaki değişikliğin (agalaktozil IgG) aynı zamanda tüberkülozda da görüldüğü ortaya konmuştur; 4) RA'lı hastaların T lenfositlerinin M. tuberculosis antijenlerine artmış reaktivite gösterdiği tespit edilmiştin 5) Tüberkülin deri testi cevabının DR4+ RA'lı hastalarda artmış olduğu, fakat DR4+ normal bireylerde artmadığı gösterilmiştir; 6) RA'lı hastaların sinoviyal sıvılarında M. tuberculosis protein antijenleri tespit edilmiştir; 7) Konağın sinoviyal antijenleri ile belirli mikobakteriyel antijenler arasında çapraz reaktivite gösterilmiştir; 8) Kontrollerle karşılaştırıldığında, RA'lı hastalarda M. tuberculosis' in 65 kDa proteinine karşı IgG ve IgA düzeylerinin önemli düzeyde artmış olduğu bulunmuştur, 9) Genetik olarak duyarlı sıçanlarda M. tuberculosis enjeksiyonunun otoimmün artriti indükleyebildiği gösterilmiştin 10) M. tuberculosis'^ 65 kDa'luk proteininin adjuvan artriti bulunan Lewis sıçanlarında T hücre proliferatif cevabına neden olduğu gösterilmiştin Tüberküloz basilleri tarafından sentezlenen antijenler, neden oldukları infeksiyonların patogenezinde önemli rol oynamaktadır. Bu çalışmada mikobakteriyel stres proteinleri ve diğer intrasellüler ve ekstrasellüler proteinler üzerinde yapılacak çalışmaların, inflamatuvar eklem hastalıklarının gelişiminde rol oynayan immünopatolojik mekanizmaların aydınlatılmasına katkıda bulunacağı görüşünden yola çıkarak, inflamatuvar artriti bulunan hastaların serumlarında ELISA ile çeşitli mikobakteriyel antijenlere karşı antikor varlığının araştırılması ve bu hastalardaki antikor düzeylerinin inflamatuvar olmayan eklem hastalığı bulunan hastalar ve eklem hastalığı bulunmayan kontroller ile karşılaştırılması, böylece mikobakterilerin bu hastalıklardaki olası rollerinin gösterilmesi amaçlanmıştır. Çalışmanın ikinci bir amacı ise inflamatuvar artriti bulunan hastalarda tespit edilecek olası bir farklı immün cevabın mikobakterilere ait hangi antijenik yapıya karşı oluştuğunu ortaya koymaktır. Bunun için, M. tuberculosis H37Rv ve M. bovis BCG suşlan sıvı Sauton besiyerinde üretildikten sonra sekretuvar ve hücresel antijenleri izole edilmiş, HPLC yöntemi ile pürifiye edilerek antijenik fraksiyonlarına ayrıştırılmış, laboratuvarda farklı antijen fraksiyonları ile hazırlanan ELISA plaklarında çeşitli hasta ve kontrol serumlarının bu antijenlere karşı immünoreaktiviteleri incelenmiştir, özellikle immün cevabın kontrollerden farkı ve immün cevabın yönelmiş olduğu antijen fraksiyonları aydınlatılmaya çalışılmıştır. RA'lı 60, ankilozan spondilitli (AS) 10, osteoartritJi (OA) 24 hasta, ve hastaneye başka nedenlerle başvurmuş, eklem hastalığı öyküsü olmayan, CRP ve RF'si negatif olan 25 yetişkinin serum örnekleri ile çalışılmıştır. Serum örnekleri, Ankara Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Merkezi Polikliniğine başvuran veya klinikte yatmakta olan hastalardan ve Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Ibni Sina Hastanesi Fizik Tedavi Anabilim Dalı Romatoid Artrit Polikliniğinde takip edilmekte olan hastalardan elde edilmiştir.60 RA'lı, AS'li, OA'lı hastaların ve sağlıklı kontrollerin BCG kültür filtratı (BCG-cf), BCG sonikat antijenler (BCG-son), M. tuberculosis H37 Rv kültür filtratı (Rv-cf) ve M. tuberculosis +!37^Rv sonikat antijenler (Rv-son) ile yapılan ELİSA'ları sonucu elde edilen ortalama optik absorbans (OpA) değerlerine göre haste grupları arasında karşılaştırmalar yapıldığında, BCG-cf ve BCG-son ile kontroller ve hastalar arasında anlamlı fark olup Rv-cf ve Rv-son ile ise kontroller ve hastalar arasında fark olmaması eklem hastalığı bulunan kişilerde immün reaksiyonu tetikleyen antijenin M. bovis BCG susuna ait olabileceğini ya da onda daha fazla eksprese edilen bir antijen olabileceğini düşündürmüştür. İlk veriler dikkate alındığında mikobakteriyel antijenlere karşı antikor düzeylerinin RA'lı hastalarda AS ve kontrollere göre anlamlı derecede yüksek olduğu, OA'lılar ile ise RA'lılar arasında anlamlı fark bulunmadığı görülmüştür. RA'lı hastalarda mikobakteriyel antijenlere karşı antikor düzeyinin AS ve kontrollere göre yüksek oluşu daha önce yapılmış çalışmalarla uyumlu bulunmuştur. Çalışmanın ikinci basamağında farklı hasta gruplarında her bir antijen ile ELISA sonuçlan değerlendirildiğinde test edilen tüm antijenlerde kontrol grubu ile RA'lı hastalar arasında anlamlı düzeyde fark bulunduğu tespit edilmiş, özellikle BCG-son #28, #31, #36, #41, #60 ve #62 ile hem kontroller hem de RA'lı hastalarda diğer antijen fraksiyonlarına göre daha yüksek değerler elde edilmiştir. ELISA testlerinde kullanılan antijen fraksiyonlarının tanımlanması için molekül ağırlığı standardı ile yapılan kromatografinin analizi sonucu RA'lı hastalarda en yüksek reaktiviteye neden olan 41 numaralı fraksiyonun molekül ağırlığı yaklaşık 69 kDa olarak hesaplanmıştır. Kullanılan hesaplama yönteminin yanılma payı göz önüne alındığında, bu fraksiyonun 65 kDa'luk mikobakteriyel hsp'yi içerdiği ileri sürülebilir. Bu bulgu da, birçok çalışmada RA'lı hastalarda gösterilmiş olan, mikobakteriyel hsp65 antijenine karşı artmış antikor cevabı ile uyumlu görülmekle birlikte yapılan istatistiksel değerlendirmeler dikkate alındığında inflamatuvar eklem hastalığı bulunan hastaların serumlarındaki artmış reaktivitenin nedeni olarak herhangi bir antijenik fraksiyonun tek başına ileri sürülemeyeceği görülmektedir. Diğer antijenler ile elde edilen değerler bu antijenlere göre düşük olmakla beraber onlarla da (BCG-son78 hariç) her iki hasta grubu arasında anlamlı fark bulunduğunun tespit edilmiş olması da, herhangi bir antijeni asıl uyaran olarak kabul etmemize engel olmaktadır. Rv-cf ile çalışmanın birinci basamağında hastalar arasında anlamlı fark bulunmazken çalışmanın ikinci basamağında kromatografik yöntemle antijenler ayrıştırılarak her bir fraksiyon ile tek başına çalışıldığında bu antijene ait 45 numaralı fraksiyon ile RA'lı hastaların kontrollere göre anlamlı derecede yüksek OpA değerleri gösterdiği tespit edilmiştir. Bunun birinci basamakta kullanılan total kültür filtratı içerisinde 45 numaralı fraksiyonda bulunan antijenin az miktarda olmasından kaynaklanıyor olabileceği düşünülmüş, bu nedenle M. bovis BCG susu ile olduğu gibi M. tuberculosis H37Rv kültür filtratı ile de çalışmaların devam etmesi gerektiği sonucuna varılmıştır. Anahtar sözcükler: Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium bovis, inflamatuvar artrit, romatoid artrit, ısı şoku proteinleri 61 SUMMARY The Role Of Mycobacterium tuberculosis and Mycobacterium bovis in Inflammatory Joint Diseases Genetic, autoimmune, infectious and non-infectious environmental factors have been proposed to be involved in the pathogenesis of inflammatory joint diseases. In recent years, it has been suggested that several infectious diseases play role in the pathogenesis of certain types of arthritis. The possibility of a relationship with mycobacterial infections, especially Mycobacterium tuberculosis, have been proposed in the aetiology of rheumatoid arthritis, and several recent data have suggested a role for mycobacteria in these diseases: 1) In the past, RA-like symptoms were reported to occur in certain tuberculosis patients; 2) Arthritic symptoms have been described in some patients receiving repeated BCG immunotherapy for cancer; 3) A change in the pattern of glycosylation of IgG (agalactosyl IgG) found in RA has also been found in tuberculosis patients; 4) T lymphocytes from RA patients are shown to have increased reactivity to M. tuberculosis antigens; 5) The skin test response to tuberculin has been shown to be increased in DR4+ RA patients, but not in DR4+ normal individuals; 6) M. tuberculosis protein antigens have been detected in synovial fluid of RA patients; 7) The cross reaction between mycobacterial antigens and host synovial antigens has been shown; 8) Significant higher levels of IgG and IgA antibodies to 65 kDa protein of M. tuberculosis have been found in RA patients compared with controls; 9) In genetically susceptible rats, injection of M. tuberculosis can induce autoimmune arthritis; 10) A 65 kDa protein from M. tuberculosis has been shown to have a proliferative response on T cells from Lewis rats with adjuvant-induced arthritis. Antigens of M. tuberculosis are known to have important roles in inducing infection. In this study, according to the opinion that the studies on mycobacterial stress proteins and on other intracellular and extracellular proteins can contribute to clarify the immunopathogenic mechanisms of inflammatory joint diseases, we investigated the presence of antibodies with ELISA against various kinds of mycobacterial antigens in the sera of patients with inflammatory joint diseases and we compared the antibody levels in these patients with control patients who have no history of joint disease. By this way, we expected to determine whether mycobacteria have any role in these diseases. The second aim of this study was to determine the target of the immune reaction detected in patients with inflammatory joint diseases. For this reason M. tuberculosis H37Rv and M. bovis BCG strains are cultured in liquid Sauton medium and their secreted and cellular antigens are isolated, purified with HPLC to drffrerent antigenic fractions and the immunoreactivity of patient and control sera with these antigens are determined with ELISA plates coated with various kinds of antigen fractions obtained with HPLC. Especially the difference of immune reaction of patients from controls and the target of this reactivity is investigated. Sera were collected from 60 patients with RA, 10 patients with AS, 24 patients with OA and 25 normal controls who have negative CRP and RF values. Sera were collected from patients attending the outpatient clinics of Ankara Physical Medicine and Rehabilitation Center and Romatoid Arthritis Outpatient Clinics of Ankara University Medicine Faculty Ibni Sina Hospital. When the reactivity of sera from patients with RA, AS, OA and normal controls with BCG-cf, BCG-son, Rv-cf and Rv-son were assessed significant difference between patients and controls has been determined with BCG-cf and BCG-son, but not with Rv-cf and Rv-son. This data allowed us to suggest that the antigen triggering the immune response in patients with inflammatory arthritis may belong to M. bovis or it may mainly be expressed on this microorganism.62 According to these first results, patients with RA seem to have significant higher levels of antibodies to mycobacterial antigens when compared with patients with AS and normal controlsr^Fhere wereTro significant diffrerence between RA^ind OA^jatientsHFhe^ increased levels of antibodies in RA patients when compared with AS patients and normal controls show correlation with previous studies. On the second step of this study, ELISA results showed significant difference between RA patients and controls with all antigen fractions. When compared with the other antigen fractions, higher levels of mean optic density were detected with BCG-son #28, #31, #36, #41, #60 and#62 with both RA patients and normal controls. With the analyse of HPLC which was performed with molecular weight standard to determine the molecular weight of antigen fractions used in ELISA, fraction 41, which showed the higher reactivity with RA patients was determined as a protein of.approximately 69 kDa. The method we used to determine the molecular weight was not 100% accurate, so we can suggest that this 69 kDa protein may represent mycobacterial 65 kDa heat shock protein. This finding shows correlation with several studies indicating an increased reactivity to mycobacterial 65 kDa heat shock protein. However, when statistical analyses are considered, we see that we can not put forward any antigen fraction alone as the one to be responsible for the increased reactivity in the sera of patients with inflammatory arthritis. Even though the mean optic densities obtained with the other antigens were lower, these antigens (not BCG-son#78) also showed significant differences between RA patients and normal controls. For this reason these results do not indicate any antigen to be an ideal candidate responsible of the increased reactivity. On the first step of the study we determined no significant difference between patient and normal controls with Rv-cf, but in the second step we purified this antigen with HPLC and when we studied with each antigen fraction obtained with HPLC we have seen that patients with RA showed significant higher mean optic density on ELISA with fraction 45. This might be because of the low level of this fraction in the total antigen of Rv-cf, so further studies must be carried on with M. tuberculosis H37Rv culture fluid beside M. bovis BCG. Key Words: Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium bovis, inflammatory arthritis, rheumatoid arthritis, heat shock proteins 67

Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Mikrobiyoloji Laboratuvarında Çeşitli Klinik Örneklerden İzole Edilen Klebsiella Pneumoniae Suşlarındaki Karbapenemaz Varlığının AraştırılmasıKarbapenemaz üreten K. pneumoniae genellikle diğer direnç mekanizmalarını da taşıdığı için çoklu dirençlidir ve karbapenemaz üreten K. pneumoniae enfeksiyonları yüksek mortalite hızları ile ilişkilidir. Karbapenemazların, özellikle de karbapenemlerden birine duyarlıkta azalmaya neden olmuşsa, epidemiyolojik açıdan yüksek önem taşıdığı kabul edilir.Çalışmamızda hastanemizde 2012 yılından itibaren gözlemlenmeye başlanan karbapenem dirençli K. pneumoniae suşlarında karbapenemaz varlığının çeşitli fenotipik ve genotipik yöntemlerle araştırılması ve izolatlar arasındaki olası klonal ilişkilerin PFGE ile analizi amaçlanmıştır.Çalışmamızın sonucunda K. pneumoniae'da karbapenemaz varlığının taranmasında en yüksek duyarlılık ertapenem ile bulunmuş (%96,8) olup karbapenemaz varlığının doğrulanması için uygulanan fenotipik yöntemlerden en duyarlı olanın ise MHT olduğu ortaya konulmuştur.Hastanemizde enfeksiyon etkeni olarak izole edilen karbapenem dirençli K. pneumoniae suşlarının hiçbirinde dirence sebep olan gen olarak blaKPC tespit edilmemiştir. Hastanemizde K. pneumoniae'larda gözlenmekte olan karbapenem direncinin diğer karbapenem direnç mekanizmalarına (NDM, OXA-48), en sık da OXA-48 genine bağlı olduğu tespit edilmiş olup hastanemizdeki K. pneumoniae suşlarının önemli kısmının birbirleriyle klonal ilişkili olduğu bulunmuştur. Anahtar Kelimeler: Karbapenemaz, Klebsiella pneumoniae, KPC, NDM, OXA Investigation of Carbapenemase Presence in Klebsiella Pneumoniae Isolates Obtained from Various Clinical Samples in Microbiology Laboratory of Süleyman Demirel University of Faculty of Medicine HospitalCarbapenemase producing K. pneumoniae is multi resistant because of usually carries the other resistance mechanisms and these infections are associated with high mortality rates. Carbapenemases, especially if caused by a decrease in sensitivity to one of the carbapenems, which are considered of high importance in epidemiology.This study aimed to investigate presence of carbapenemases in the carbapenem-resistant K. pneumoniae strains with various phenotypic and genotypic methods and possible clonal relationships between isolates with PFGE analyze which has begun to be observed since 2012 in our hospital.In the results of our study, the highest sensitivity was found with ertapenem (%96,8) for screening presence of carbapenemase in K. pneumoniae and it has been demonstrated that the MHT is the most sensitive phenotypic method used to confirm the presence carbapenemase. In our hospital, any of carbapenem resistant K. pneumoniae strains isolated as the infectious agent has been detected blaKPC gene. In our hospital, carbapenem resistance being observed in K. pneumoniae was determined to be due to the other carbapenem resistance mechanisms (NDM, OXA-48), most frequent OXA-48 gene and the important part of K. pneumoniae strains in our hospital were found to be associated with each clonal. Keyword: Carbapenemase, Klebsiella pneumoniae, KPC, NDM, OXA 96

Son yıllarda, özellikle yoğun bakım ünitelerinde antimikrobiyal ajanların çoklu ilaç dirençli (MDR) Acinetobacter baumannii infeksiyonlarının tedavisindeki yetersizliği, klinisyenleri zorlamakta ve kombinasyon tedavilerine yönlendirmektedir. Bu çalışmada, Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Yoğun Bakım Servislerinden izole edilmiş olan, 34 MDR A.baumannii izolatının, imipenem (İPM) ve meropenemin (MEM), sefoperazon/sulbaktam (SCP), ampisilin/sulbaktam (SAM), polimiksin B (PB) ve rifampin (RİF) ile olan kombinasyonlarına duyarlılığı in vitro olarak dama tahtası yöntemi ile araştırıldı.MDR A.baumannii en fazla trakeal aspirat (%50) kültürlerinden soyutlandı. Disk difüzyonla, izolatların tamamı imipenem, meropenem, tikarsilin, sefepim, amikasin ve siprofloksasine dirençli bulundu. En düşük direnç oranı minosiklin (%44,2) için saptandı. İzolatların tamamında (%100) imipenem, meropenem, ampisilin/sulbaktam ve sefoperazon/sulbaktam için dirençli ve polimiksin B için duyarlı sınırlarda MİK değerleri bulundu.Sinerji oranları MEM/SAM kombinasyonunda en yüksek (%94,1) bulunurken daha sonra sırasıyla, İPM/SAM (%88,2), İPM/RİF (%73,5), İPM/SCP (%70,6), İPM/PB (%38,2), MEM/RİF (%17,6), MEM/SCP (%8,8) ve MEM/PB (%2,9) olarak saptandı. Kombinasyonların hiçbirinde antagonizma gözlenmedi. Bu yüzden, bu sinerjistik kombinasyonlarla ilgili bulgularımızın yoğun ilgiyi hak ettiğini ve çoğul ilaç dirençli bu organizmalar tarafından oluşturulan enfeksiyonlarda, yenilikçi ve etkili tedavi seçeneklerine temel olabileceğini söyleyebiliriz.Sonuç olarak MDR A.baumannii kökenlerine karşı kullanılan antibiyotik kombinasyonlarının etkinliği ile ilgili birçok in vitro çalışmada olumlu sonuçlar bildirilmiş olsa da bu verilerin klinik bulgularla da desteklendiği geniş kapsamlı ileri çalışmalara ihtiyaç vardır. In recent years, the inadequacy of antimicrobial agents available to treat infections particularly in ICU?s due to MDR Acinetobacter baumannii, has constrained clinicians and forced them to use combination therapies. In this study, the antibacterial effect of imipenem and meropenem in combination with cefoperazone/sulbactam, ampicillin/sulbactam, polymyxin B and rifampin has been evaluated in vitro by the checkerboard microdilution method against 34 clinical isolates of multidrug resistant (MDR) A.baumannii, all collected from the Intensive Care Units of Süleyman Demirel University Hospital.Most of the MDR A.baumannii strains (50%) were isolated from the tracheal aspirate cultures. All of the isolates were found to be resistant to imipenem, meropenem, ticarcillin, cefepime, amikacin and ciprofloxacin by disc diffusion method. The lowest resistance rate was established for minocycline (44.2%). In all of the isolates (100%) the MIC values were within the resistance range for imipenem, meropenem, ampicillin/sulbactam and cefoperazone/sulbactam and susceptibility range for polymyxin B.The combination of meropenem with sulbactam showed synergy against 94.1% of MDR A.baumannii while the synergy rates for combinations of imipenem and sulbactam, imipenem and rifampin, imipenem and cefoperazon/sulbactam, imipenem and polymyxin B, meropenem and rifampin, meropenem and cefoperazon/sulbactam and meropenem and polymyxin B were 88.2%, 73.5%, 70.6%, 38.2%, 17.6%, 8.8% and 2.9%, respectively. Antagonism was not observed in any of the combinations. Hence, our findings about these synergistic combinations are of considerable interest and may provide a rationale for innovative and effective therapeutic options for infections caused by these MDR organisms.In conclusion, although favourable outcomes have been reported in several in vitro studies about the efficacy of antibiotic combinations used against MDR A.baumannii strains, further comprehensive studies with clinical evidence are warranted to confirm these data. 82

Stafilokoklar, hastane ve toplum kökenli infeksiyonların en önemli etkenlerindendir. Önceleri sadece S. aureus hastane infeksiyonu etkeni olarak kabul edilirken, günümüzde KNS'lerin önemi de artmaya başlamıştır.Çalışmamızda, hastanemiz Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Laboratuarı'na Nisan 2007-Nisan 2008 tarihleri arasında gönderilen çeşitli örneklerden izole edilen 60'ar adet MRSA, MSSA, MRKNS ve MSKNS suşu kullanılmıştır. Tüm bakteriler 4 ve 6 m?g/ml vankomisin içeren BHI agara ekilmiştir. MSSA grubu hakterilerden hiçbiri bu tarama agarlarda ürememiştir. 4 ?g/ml vankomisinli agarda MRSA'lardan 2, MRKNS'lerden 22, MSKNS'lerden ise 17 bakteri üremiştir. 6 ?g/ml vankomisinli agarda ise bunlardan 2 MSKNS ve 1 MRKNS dışındaki bakteriler üremiştir. Tüm bakterilerin mikrodilüsyon ve E test yöntemi ile vankomisin ve teikoplanin MİK değerleri belirlenmiştir. S. aureus'lardan tarama agarda 24. saatte üreyen 2 suş şüpheli VISA/h-VISA olarak kabul edilmiş ve bunların h-VISA oldukları PAP-AUC yöntemiyle doğrulanmıştır.Tarama agarda üreyen bakterilerin büyük bir çoğunluğunun KNS'lerden oluşması, bu bakterilerin hastane infeksiyonu etkeni olarak önemini bir kez daha ortaya koymuştur. VISA ve h-VISA suşları rutin disk difüzyon yöntemleriyle tespit edilememektedir. Bu bakterilerin tespiti için tarama agar ve PAP-AUC oranı gibi yöntemler gerekmektedir. Her ne kadar elimizdeVISA ve h-VISA infeksiyonlarından kaynaklanan artmış mortalite ile ilgili kontrollü klinik çalışma yoksa da; hekimler, MRSA infeksiyonlarının tedavisinde vakomisine yeterli cevabın alınamadığı durumların vankomisine karşı heterojen dirençten kaynaklanmış olabileceğini akılda tutmalıdırlar.Ülkemizde VISA ve h-VISA oranı tam olarak bilinmemektedir. Bunun tam olarak ortaya konması ve hastane infeksiyonu etkeni olarak bunların öneminin tam olarak belirlenmesi için daha fazla araştırma yapılması gerekmektedir.Anahtar Sözcükler: Stafilokok, glikopeptid duyarlılığı, VISA, h-VISA. Staphylococci are among the most important agents for hospital and community-acquired infections. While, S. aureus was accepted as the only agent for hospital-acquired infections in the past; nowadays, importance of CNS have begun to increase.In our study, a total of 240 strains (60 MRSA, 60 MSSA, 60 MRCNS and 60 MSCNS) isolated from various clinical specimens sent to our Microbiology and Clinical Microbiology Laboratory between April 2007-April 2008, were studied. All bacteria were inoculated on to Brain Heart Infusion agar supplemented with 4 ?g/ml and 6 ?g/ml vancomycin. None of MSSA have grown on these screen agar plates. Two of 60 MRSA, 22 of 60 MRCNS and 17 of 60 MSCNS isolates have grown on screen agar that icluded 4 ?g/ml vancomycin. On the other hand, all this bacteria except three strains (2 MSCNS and 1 MRCNS) have grown on screen agar that icluded 6 m?g/ml vancomycin. All bacteria?s vancomycin and teicoplanin MIC values were determined by microdilution and E-test methods. Two S. aureus isolates that grew on screen agar were accepted as possible VISA/h-VISA and these strains were confirmed as h-VISA by PAP-AUC method.The finding that most of the bacteria that grew on screen agar plates were CNS has emphasized the importance of these bacteria as hospital-acquired infection agents. VISA and h-VISA strains can not be detected by routine disc diffusion methods. Methods like screen agar and PAP-AUC ratio are needed for detecting them. Although there have been no data from controlled clinical studies which document the increased mortality from h-VISA and VISA infections, clinicians should bear in mind that an inadequate response to vancomycin in the treatment of MRSA infections could be due to heteroresistance to vancomycinThe prevalances of VISA and h-VISA are not clear enough in our country. More studies must be performed to clarify these rates and to determine the of importance these strains.Key Words: Staphylococcus, glycopeptide susceptibility, VISA, h-VISA. 59

Çalışmamız Ocak 2007?Aralık 2007 tarihleri arasında Anabilim Dalı'mıza gönderilen çeşitli klinik örneklerden izole edilen 52 P. aeruginosa ve 61 A. baumanii olmak üzere toplam 113 bakteri kökeni ile yapılmıştır.Bakterilerin tanımlanması standart klinik mikrobiyolojik yöntemler ile yapılmış, bu yöntemlerle tanımlamanın yapılamadığı durumlarda BBL Crystal İdendification Systems (BD, USA) sistemleri kullanılmıştır. Bakterilerin invitro koşullarda antibiyotiklere direnç durumları CLSI önerileri doğrultusunda disk difüzyon yöntemi ile belirlenmiş, MBL üretimi kombine disk metodu, çift disk sinerji, modifıye Hodge testi ve E test yöntemleri ile araştırılmıştır.İmipenem dirençli Acinetobacter kökenlerinde MBL üretimi kombine disk metodu ile %75, IMP-EDTA çift disk sinerji testi ile 84, modifıye Hodge testi ile %74, E test ile %80; imipeneme dirençli Pseudomonas kökenlerinde kombine disk metodu ile %62, IMPEDTA çift disk sinerji testi ile %73 Modifiye Hodge testi ile %58 ve E test ile %40 oranında bulunmuştur.MBL üreten bakterilerin aztreonam dışında tüm beta laktamlara dirençli olmaları ve klinik uygulamada uygun bir MBL inhibitörünün bulunmaması, ayrıca MBL ile aminoglikozid direnç genlerinin genetik olarak birarada bulunması epidemiyolojik açıdan MBL varlığının tespit edilmesini çok önemlidir. MBL araştırılmasında hızlı, basit, duyarlılık ve özgüllüğü yüksek olan iyi bir fenotipik tarama yöntemine gerek vardır.Günümüzde var olan tarama yöntemlerinin hiçbiri yeterli değildir. Bu sebeple tarama sonuçlarının moleküler yöntemlerle doğrulanması gereklidir. Yaptığımız çalışma hastanemizde MBL üreten suşların belirlenmesi ve kontrolü ile ilgili olarak daha ileri araştırmaların yapılması gerektiğini düşündürmüştür.Anahtar sözcükler: MBL üretimi, Pseudomonas, Acinetobacter, fenotipik yöntemler. A total of 113 strains (52 Pseudomonas, 61 Acinetobacter), isolated from clinical specimens sent to our Microbiology and Clinical Microbiology laboratory betvveen the dates of January 2006?2007, were studied. The bacteria were identifıed by standart clinical microbiological tests, BBL Crystal İdendification Systems (BD, USA) .The invitro antimicrobial resistance of bacteria was determined by the disk diffusion method according to Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) guideline. The MBL production was found using combined disk method, double disk synergy test, modified Hodge test and E test.Among imipenem resistant Acinetobacter strains, the MBL production determined by combined disc method was found as 75%. The MBL production vvas found as 84% by IPM-EDTA double disk synergy test, as 74% by modifıed Hodge test and as 80% by E test. in imipenem resistant Pseudomonas strains, the MBL production vvas found as 62% by combined disc method, as 73% by IPM-EDTA double disk synergy test, 58% by moditıed Hodge test and as 40% by E test.The determinination of the presence of MBL is very important in point of epidemiologic view because MBL producing bacteria are resistant to all beta lactams except aztreonam and also because the MBL and aminoglycosid resistance gene were present together genetically. Additionally there is not a MBL inhibitor for clinical treatment. There is a need of quick, easy fenotipic screening test with high specifıty and sensitivity.Today neither of the present screening methods are suffîcient. For this reason there is a need to confırm the screening results by molecular techniques. This study suggested the need for advanced studies for the determination and control of MBL producing strains in our hospital.Key words: MBL production, Pseudomonas, Acinetobacter, fenotipic methods 63