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Modern hyperacute reperfusion therapies including intravenous thrombolysis and mechanical thrombectomy have transformed the management of arterial ischemic stroke (AIS) in adults. Multiple randomized clinical trials have demonstrated that these therapies enable remarkable improvements in clinical outcome for properly selected patients with AIS. Because pediatric patients were excluded from predicate clinical trials, there is a conspicuous lack of data to guide selection of therapies and inform age-adjusted and pathology-oriented treatment modifications for children. Specifically, technical guidance concerning treatment eligibility, drug dosing, and device implementation is lacking. This review aims to outline important features that differentiate pediatric AIS from adult AIS and provide practical strategies that will assist the stroke specialist with therapeutic decision making.

In children with arterial ischemic stroke (AIS), the definitive diagnosis of stroke subtype and confirmation of stroke etiology is necessary to mitigate stroke morbidity and prevent recurrent stroke. The common causes of AIS in children are sharply differentiated from the common causes of adult AIS. A comprehensive, structured diagnostic approach will identify the etiology of stroke in most children. Adequate diagnostic evaluation relies on advanced brain imaging and vascular imaging studies. A variety of medical and surgical secondary stroke prevention strategies directed at the underlying cause of stroke are available. This review aims to outline strategies for definitive diagnosis and secondary stroke prevention in children with AIS, emphasizing the critical role of neuroimaging.

Introducción: La HSA constituye del 3 al 5% de todos los ataques cerebro vasculares en la población general. Es una enfermedad de alto impacto en la sociedad, por su elevada morbimortalidad. Se han realizado múltiples estudios retrospectivos, pero no hay ningún estudio prospectivo nacional actualizado de dicha patología en Uruguay. Aquí se publican datos preliminares de un trabajo anual con el objetivo de conocer las características demográficas, epidemiológicas, así como las características topográficas y morfo-estructurales de los aneurismas, y la evolución de los pacientes portadores de esta patología. Materiales y Métodos: Se esta realizando un trabajo multicéntrico de una cohorte longitudinal prospectivo de todos los pacientes que se presentan con HSA en el Uruguay en un período de un año. En esta presentación preliminar se incluyen para un primer análisis todos los pacientes entre el 1 de noviembre de 2019 y el 31 de enero de 2020. Se incluyeron todos los pacientes mayores de 18 años que consultaron y se les diagnosticó una HSA espontánea. Una vez hecho el diagnóstico de HSA, dependiendo de la gravedad del paciente se realizó un estudio vascular (angio-TC o arteriografía) para valorar la presencia o no de aneurisma, y la topografía del mismo para decidir el tratamiento. Se analizaron las siguientes variables: edad, sexo, procedencia geográfica, antecedentes, motivo de consulta, escala de coma de Glasgow (GCS), escala de World Federation of Neurological Surgeons (WFNS), escala Hunt y Hess, escala de Fisher, consultas previas al ingreso, tratamiento indicado, complicación vinculada a la HSA, complicación vinculada al tratamiento indicado, y escala de rankin modificado (mRS) al mes. Se creó una máscara de captura, y el análisis se procesó utilizando el software SPSS versión 22. La investigación fue aprobada por todos los Comité de Ética de los diferentes centros que participaron del estudio. Resultados: De un total de 36 pacientes, la edad media fue de 55,2 años, con mayor frecuencia en el sexo femenino. En el 83,3% de los pacientes el síntoma que predominó fue la cefalea y en la mitad de los casos estuvo asociada a vómitos. El trastorno de conciencia se presentó en 55% de los casos. Hubo 25% de error diagnóstico. El estudio diagnóstico de aneurisma más frecuente usado fue la angio TC en el 80% de los casos, y la arteriografía se realizó en el 41%. En el 63% de los casos se realizó cirugía abierta, y en el 14% se realizó tratamiento endovascular. Los aneurismas más frecuentes fueron el comunicante anterior, el silviano y el comunicante posterior. El 80% presentó complicaciones vinculadas a su HSA. A los 30 días del ictus 11 pacientes (30%) fallecieron (mRS 6), en la gran mayoría de los casos la causa fue neurológica. Debemos destacar que la mayoría de los pacientes que fallecieron ingresaron con un mal estado neurológico. Conclusiones: Este trabajo presenta las primeras cifras sobre las características epidemiológicas de la Hemorragia subaracnoidea en el Uruguay.

Numerous factors make the initial diagnostic evaluation of children with suspected arterial ischemic stroke (AIS) a relatively unsettling challenge, even for the experienced stroke specialist. The low frequency of pediatric AIS, diversity of unique age-oriented stroke phenotypes, and unconventional approaches required for diagnosis and treatment all contribute difficulty to the process. This review aims to outline important features that differentiate pediatric AIS from adult AIS and provide practical strategies that will assist the stroke specialist with diagnostic decision making in the initial phase of care.

Introducción: Las lesiones arteriales aneurismáticas cobran gran relevancia hoy en día ya que si se realiza un diagnóstico precoz se puede prevenir la rotura de las mismas. Aneurisma no roto o grado 0 se define a aquel que no sangro. El riesgo de tener una HSA de un aneurisma no roto es de aproximadamente 1,5% anual, acumulable. En el caso de lesiones grandes o gigantes como nuestro caso ese riesgo aumenta mucho porcentualmente, y aneurismas disecantes hasta 40%. Materiales y Métodos: En primer lugar se presenta caso clínico de una paciente que fue asistida en el Hospital Maciel, donde se estudia y opera de un aneurisma fusiforme mediante clipado, progresando la enfermedad requiriendo tratamiento endovascular y posteriormente exéresis asociada a bypass extra-intracraneano con injerto radial para lograr la curación del mismo. A partir de este caso clínico ilustrativo se realizó una puesta al día sobre esta patología. Discusión: Se discute la clasificación de aneurismas, etiología, opciones terapéuticas y el seguimiento de estos pacientes. Conclusiones: En caso de los aneurismas fusiformes debemos sospechar una base disecante, lo cual es importante para definir el tratamiento de estas lesiones.

Stroke is the fifth leading cause of adult death and disability resulting in over $72 billion in annual cost. The two main types of strokes are ischemic and hemorrhagic strokes. The latter constitute 85% of the cases (Fisher et al., Handbook of clinical neurology. Elsevier B.V, 2009). The phrase “time is brain” was coined by Dr. Camilo Gomez to emphasize the importance of time when it comes to stroke (Gomez, J Stroke Cerebrovasc Dis 3:1–2, 1993). It is estimated that for every minute of delay in the treatment of ischemic stroke, 1.9 million cells die in the brain, and 13.8 million synapses and 12 kilometers of axonal fibers are lost (Gomez, J Stroke Cerebrovasc Dis 3:1–2, 1993).

Background and purpose A well-known classification of dural arteriovenous fistulas (DAVFs) according to the patterns of venous drainage was described in 1977 by Djindjian, Merland et al. and later revised by Cognard, Merland et al. in 1995. They described 5 types of DAVFs assuming that the type of venous drainage is directly correlated with neurologic symptoms and in particular with hemorrhagic risk. We present a series of cases that combines type IV (DAVF with cortical venous drainage associated with venous ectasia) and type V (DAVF with spinal venous drainage), which we named type IV + V. Materials and methods A retrospective study between 2012 and 2020 in 2 Hospitals was performed on patients that met inclusion criteria for a diagnosis of this type of DAVF. Demographics, location, clinical presentation and outcomes of endovascular embolization were studied. Results Five (2,3%) patients out of 220 had a type IV + V DAVF. All cases had an aggressive presentation, either subarachnoid hemorrhage, myelopathy or both. All patients were treated with endovascular transarterial embolization achieving complete angiographic occlusion in one session and total remission of symptoms at 3 months. Conclusions This rare type of DAVF, combines two aggressive venous drainage patterns. For that reason, patients with type IV+V DAVF probably have a more aggressive natural history and worst outcome due to risk of intracranial and/or spinal hemorrhage and myelopathy, thus requiring urgent diagnostic and treatment. Larger studies are needed to better understand this type of DAVF.

Introducción: El Accidente Cerebro Vascular (ACV) es la patología más costosa que existe, consumiendo del 2 al 4% de los recursos de la salud, siendo la segunda causa de muerte y primer causa de discapacidad a nivel mundial. En Uruguay las afecciones cardiovasculares ocupan el primer lugar dentro de las enfermedades crónicas con el mayor número de mortalidad anual (27% de las defunciones). En el año 2012, murieron 2.542 uruguayos por ACV, o sea 7 personas por día. Materiales y Métodos: Se hizo una extensa revisión bibliográfica enfocada en el stroke: en Pubmed y en revistas de gran impacto como Interventional Neuroradiology, the New England Journal of Medicine, Stroke y otras. Se revisaron protocolos y guías de recomendación utilizados en diferentes centros de referencia mundial. Presentamos el primero de los casos tratados mediante trombectomía mecánica en la historia del Uruguay con el objetivo de mostrar esta alternativa eficaz y complementaria a la trombólisis farmacológica i/v dentro de un protocolo establecido. Discusión: El ictus isquémico representa aproximadamente el 80% de los ACV; responde a una constelación de patologías por lo cual su diagnóstico etipoatogénico y prevención se tornan más difíciles que en otras patologías vasculares. Existen 3 hitos que marcaron la historia del manejo diagnóstico-terapéutico con impacto positivo sobre la morbi-mortalidad del ACV: 1) la creación de las unidades de Stroke; 2) el uso de trombolíticos i/v; y 3), recientemente, la trombectomía mecánica. En este último año hubo un cambio en el paradigma de tratamiento del ACV mediante la presentación de 5 nuevos estudios (MR CLEAN, ESCAPE, EXTEND-IA, SWIFT PRIME, REVASCAT) que demostraron clara eficacia del tratamiento endovascular en pacientes con ACV isquémico de menos de 6 horas de evolución, con oclusión de grandes vasos del sector anterior arterial. Conclusión: Los últimos grandes avances en el tratamiento del stroke isquémico cambiaron el encare standard de esta entidad, incluyendo los 3 tratamientos con evidencia clase 1A (unidad de stroke, tromboliticos i/v, y trombectomía mecánica). Es así, que los pacientes con ACV isquémico deben ser atendidos por un equipo multidisciplinario, contando con todas las herramientas necesarias y demostradas, para brindarle al paciente la mejor posibilidad de un correcto diagnóstico y tratamiento eficaz, así como una rehabilitación precoz.

Introduction: Intracranial dissections (ID) were once considered to be rare. Nevertheless, they cause 5 to 20% of ischemic strokes in children and young adults. Even nowadays in Uruguay, angiography is not frequently performed in patients with evidence of ischemic vascular disorders. Consequently, the available data may underestimate its real prevalence. Materials and methods: Cohort study including all patients who were diagnosed with arterial dissection, using digital angiography, in a period of 10 years, from August 2000 to August 2010. A total of 69 patients, ages 2 to 69, with and without history of trauma were included. The clinical presentation was subarachnoid hemorrhage (SAH) and / or brain ischemia. The average follow-up was 2 years. Results: From 69 cases, 20 were children under 15 year-old, and 49 were over 15 year-old. Patients presented with ischaemic stroke in 35 cases, and hemorrhagic stroke in 34. Thirty seven patients (54%) presented arterial dissections of the posterior circulation. It should be noted that the clinical presentation for posterior fossa dissections was mostly subarachnoid hemorrhage (SAH) (67%). On the contrary, the anterior circulation showed a large majority of ischemic strokes (72%) compared with SAH (28%). Subsequently, 31 dissecting aneurysm were diagnosed and treated, using different endovascular techniques. Of the 31 cases which were treated 4 died (14%) after treatment related to the underlying pathology, 18 (56%) had good evolution of symptoms, and 10 (30%) developed some kind of neurologic impairment. Conclusions: Endovascular treatment is the treatment of choice for dissecting aneurysms, being an effective and safe treatment. In cases of dissection without SAH or dissecting aneurysms, treatment of choice is medical treatment with anticoagulation.

Introducción: Las malformaciones vasculares cerebrales, tienen una incidencia del 6%, y son clasificadas de múltiples formas según topografía, morfología, y/o demografía. Con respecto a esta ultima división, dichas malformaciones se pueden clasificar en malformaciones de tipo no proliferativas o proliferativas. Las lesiones proliferativas se dividen en: Moya-Moya (M-M), angiopatia proliferativa cerebral (ACP), y hemangiomas.Materiales y Métodos: En primer lugar se presenta un caso clínico de un paciente que fue asistido en el Centro Endovascular Neurológico, donde se estudió y realizó el diagnostico de lesión proliferativa vascular, operándose para tratamiento de hemorragia intraventricular con hidrocefalia. A partir de este caso clínico ilustrativo se realizó una puesta al día sobre esta patología. Discusión: A La APC es una malformación rara, con una frecuencia del 3,4%, y el M-M tiene una incidencia mayor en Japón (3:100,000). Ambos tienen mayor frecuencia en el sexo femenino, pero la APC se presenta habitualmente a los 22 anos, mientras que el M-M tiene dos picos de presentación: uno a los 5 y otro a los 40 anos. Habitualmente este tipo de lesiones proliferativas se presentan clínicamente como accidentes cerebro vasculares (ACV) de causa isquémica. El estudio gold estándar para el diagnostico de estas malformaciones es la angiografía cerebral. Las APC son malformaciones de gran tamaño pudiendo ocupar un lóbulo o hemisferio entero, con innumerables vasos que se extienden entre neuronas y sustancia blanca normal. En la mayoría de los casos el tratamiento está dirigido para mejorar la hipoperfusión circulatoria con el fin de prevenir nuevos eventos isquémicos. Conclusión: Es importante poder diagnosticar este tipo de lesiones a tiempo, así como diferenciar la angiopatía proliferativa o Moya moya, de otro tipos de malformaciones, ya que tiene implicancias en el tratamiento y pronostico.

Se reporta la rara asociación de un aneurisma de arteria trigeminal persistente lateral derecha (Tipo II de Saltzman), aplasia del segmento pre-comunicante de ambas arterias cerebrales posteriores y la presencia de arterias cerebrales posteriores fetales en forma bilateral, en una mujer de 64 años que consultó de diplopía y parálisis del nervio abducens derecho, probablemente debida a compresión del nervio en el espacio latero-celar. Se realizó con éxito la embolización endovascular con coils, sin complicaciones inmediatas. Los hallazgos de CT, RM y angiografía son presentados. Aunque cada una de estas variaciones son infrecuentes en forma individual, la combinación de las mismas no ha sido reportada en la literatura hasta nuestro conocimiento, siendo de enorme importancia en el manejo diagnóstico y terapéutico de pacientes con stroke de mecanismo embolico, así como para la planificación de procedimientos endovasculares diagnósticos y terapéuticos. We report the rare association of an aneurysm of a lateral right persistent trigeminal artery (Saltzman type II), bilateral aplasia of the pre-communicating segment of both posterior cerebral arteries and bilateral fetal posterior cerebral arteries, in a 64 years old woman who suffered from progressive diplopia and right abducens nerve palsy, most likely due to nerve compression in the latero-cellar space. Successful endovascular coils embolization of the aneurysm was performed, with no immediate complications. CT, MR and angiographic findings are presented. Although infrequent as single variations, the association of these three arterial variations has not been reported in literature to our knowledge, having special importance in the diagnostic workup and therapeutic procedures in a patient with an embolic stroke, as well as in the planification of intracranial endovascular diagnostic and therapeutic procedures.