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Der fruhe Therapiebeginn der rheumatoiden Arthritis (RA) ist ein entscheidender Faktor fur die weitere Prognose der Erkrankung. Um diese zu ermoglichen existieren seit 2010 die ACR-EULAR-Klassifikationskriterien der RA, welche klinische Kriterien und Laborbefunde verbinden und in einem Punktesystem die fruhe Klassifikation ermoglichen. Vorausetzung ist der mindestens einmalige Nachweis einer Synovitis. Aber auch eine Stufe fruher, also wenn der Patient z. B. nur Arthralgien hat, ist es moglich, Kriterien anzuwenden, welche die fur eine entzundliche Erkrankung suspekten Patienten identifizieren konnen. Sowohl der Nachweis von Antikorpern gegen anti-citrullinierte Peptide (Anti-CCP) im Serum wie auch Methoden der Bildgebung wie Sonografie, Magnetresonanztomografie und auch noch die 3-Phasenskelettszintigrafie konnen wesentlich fur die fruhe Diagnose sein. Schlieslich spielen die versorgungsmedizinischen Aspekte eine wichtige Rolle. Eine fruhe Diagnose ist nur moglich, wenn dem Patienten der fruhe Zugang zu Rheumatolog*innen ermoglicht wird. Die groste Herausforderung dafur ist es, geeignete Strukturen zu schaffen, welche die Auswahl der richtigen Patient*innen ermoglichen und damit die rheumatologischen Ressourcen entlasten. Verschiedene Screeningmodelle unter Nutzung von rheumatologischen Fachassistent*innen, Fragebogensystemen oder aber arztlichen Kurzsprechstunden werden in Deutschland dafur erprobt. Jedes hat seine spezifischen Vor- und Nachteile, alle konnen aber die fruhe Diagnose und Therapie ermoglichen. Early treatment of rheumatoid arthritis (RA) is decisive for providing a further prognosis of the disease. The ACR-EULAR classification criteria for RA, introduced in 2010 and combining clinical criteria with laboratory test results facilitating an early classification system based on scores, allow us to do so. Proof of synovitis is required at least once. Already in earlier stages, e. g. in cases of patients suffering from just arthralgia, it is however possible to apply criteria that are able to identify patients that can be suspected to develop inflammatory diseases. Anti-citrullinated peptides (anti-CCP) in serum as well as imaging methods such as sonographies, MRI and three phase bone scans can be vital in early diagnostics; and, in addition, healthcare itself comes into play as an important aspect. An early diagnosis is only possible if patients have early access to rheumatologist care. The major challenge therefore remains to set up structures capable of choosing the right patients and relieve the strain on resources in rheumatology. In Germany, a variety of screening models using rheumatologist assistants, questionnaires or short specialist consultation hours are currently tested. Each of these models has its specific advantages as well as disadvantages; all of them, however, are able to facilitate early diagnostics and treatment.

ZusammenfassungInterstitielle Lungenerkrankungen (ILD) gehören zu den häufigsten Organmanifestationen bei entzündlich-rheumatischen Systemerkrankungen. Sie können sich bei einer Vielzahl rheumatischer Erkrankungen manifestieren, insbesondere bei rheumatoider Arthritis, systemischer Sklerose und idiopathischen inflammatorischen Myopathien. ILD sind mit einer erhöhten Morbidität und Mortalität assoziiert. Eine sorgfältige Diagnostik unter Einbeziehung von Klinik, apparativer und Labordiagnostik ist zur Klassifikation und Risikostratifizierung der zugrundeliegenden Erkrankung und vorliegenden Lungenbeteiligung unabdingbar. Auch wenn weiterhin nicht alle ätiologischen und pathogenetischen Details bekannt sind, haben die letzten Jahre einige Fortschritte in Verständnis und Management der (CTD-) ILD ergeben.

This narrative review focuses on the evolution and history of osteoimmunology, which is a research field that investigates the interactions between bone and components of the immune system. Looking at the evolution of bone, bone development dates back approximately 540 million years. Osteoimmune aspects can also be found in different bone-related diseases like osteoporosis, which is a frequent age-related disease and was first recognized in 1751. Moreover, rheumatoid arthritis is known as the prototype of an osteoimmune disease, which was first clinically described in 1800. A further important component of this field are osteoclasts, a term that was coined by Kolliker in 1873. For the treatment of osteoporosis different therapeutic options are available, among which 2 antibodies (denosumab and romosozumab) were currently approved by the European Medicines Agency in 2010 and 2019, respectively, thus showing the importance of osteoimmunological research for patients’ sake. Dieser narrative Review befasst sich mit der Phylogenese und Medizingeschichte der Osteoimmunologie, einem Forschungsgebiet, welches die Wechselwirkungen zwischen Knochen und Komponenten des Immunsystems untersucht. Betrachtet man die Evolution des Knochens, so reicht diese rund 540 Mio. Jahre zuruck. Osteoimmunologische Aspekte finden sich ebenfalls in der haufig altersbedingten Erkrankung Osteoporose, die erstmals 1751 charakterisiert wurde. Daruber hinaus wird die rheumatoide Arthritis als Prototyp einer Osteoimmunerkrankung gehandelt, welche 1800 klinisch erstmals beschrieben wurde. Ein prominenter Zelltyp im Gebiet der Osteoimmunologie sind Osteoklasten; dieser Begriff wurde 1873 durch Kolliker gepragt. Zur Behandlung der Osteoporose stehen verschiedene Therapieoptionen zur Verfugung, von denen derzeit 2 Antikorper (Denosumab und Romosozumab) von der Europaischen Arzneitmittelagentur 2010 beziehungsweise 2019 zugelassen wurden, wodurch die Bedeutung osteoimmunologischer Forschung fur die Klinik deutlich wird.

Was ist neu? Diagnostik Goldstandard in der Diagnostik einer ILD bei rheumatischen Erkrankungen bleibt weiterhin die hochauflösende, nicht kontrastmittelverstärkte HRCT. Verlässliche Biomarker für CTD-ILDs stehen für den klinischen Alltag noch nicht zur Verfügung. Die klinisch und apparativ erhobenen Befunde lassen fast immer eine belastbare Diagnose stellen. Eine histologische Sicherung ist nur bei unklaren Fällen nötig. Eine interessante diagnostische Option könnte in Zukunft die molekulare Diagnostik von Lungenparenchym sein. Therapie MTX gilt nicht länger als Risikofaktor für die Entwicklung einer chronischen ILD bzw. einer Lungenfibrose bei RA. Neuere Daten weisen darauf hin, dass MTX die Ausbildung einer ILD bei RA sogar verhindern oder zumindest verzögern kann. In Studien bei Patienten mit SSc zeigten sich Hinweise für einen positiven Einfluss von Tocilizumab auf den Verlauf einer ILD mit Stabilisierung der forcierten Vitalkapazität in der Lungenfunktionsprüfung. Allerdings wurde der primäre Endpunkt der Studien – Verbesserung im modifizierten Rodnan-Skin-Score – nicht erreicht. Nintedanib wurde jüngst zur Behandlung Erwachsener mit SSc-ILD sowie bei Patienten mit chronisch PF-ILD bei unterschiedlichen Grunderkrankungen (u. a. RA) zugelassen.

Labelgerechter Einsatz von Medikamenten ist formaljuristisch und in Bezug auf Erstattungsfahigkeit einer Therapie wichtig – Off-Label-Therapie bedarf besonderer Aufklarungspflicht und birgt ein hohes Regress-Risiko. In der Rheumatologie ist vor allem bei Verschreibung kostenintensiver Medikamente wie Biologika und JAK-Inhibitoren auf labelgerechten Einsatz zu achten. Hierbei stehen – neben der Voraussetzung einer Zulassung fur die rheumatoide Arthritis (RA) – 3 Risikobereiche im Mittelpunkt: Richtiger Zeitpunkt des Einsatzes, korrekte Dosierung und Mono- bzw. Kombinationstherapie. Der Zeitpunkt betrifft die Frage, ob eine Substanz im Therapie-Algorithmus als First-, Second- oder sogar Third-Line-Therapie (Rituximab) zugelassen ist. Bei der Dosierung ist darauf zu achten, dass die oberste zugelassene Dosis nicht uberschritten wird. Zwar stellt formell auch Unterschreitung der Zulassungsdosis einen Off-Label-Einsatz dar, bleibt jedoch in der Regel ohne Konsequenzen. Da DMARD z. T. nur in Kombination mit Methotrexat (Mtx) zugelassen sind, liegt auch hier ein Fallstrick, ebenso bei Verwendung anderer Kombinationspartner als Mtx. Die vorliegende Ubersicht bemuht sich, dem Verordner Hilfestellung fur eine sichere Anwendung vor allem der DMARD-Therapie zu geben. Correct use of therapeutic agents in relation to the approved label is important in terms of legal aspects and reimbursement. In rheumatic diseases especially correct use of expensive drugs like biologics (bDMARDs) and JAK inhibitors (JAKi) is crucial. In this context 3 main topics are important: First approval as a first-line-, second-line- or third-line drug has to be addressed. Then correct dosage has to be considered, primarily under the aspect of avoidance of exceeding approved maximal dosage whereas falling below dosage range can be neglected. Finally some DMARDs have an approval only in combination with Methotrexate and should not be used in monotherapy. As well approval for the use of other conventional DMARDs like Leflunomide for use in combination with bDMARDs and JAKi is lacking. This review would like to provide assistance for correct use of DMARD treatment, in particular.

ZusammenfassungDie radiologische Progression beschreibt das Ausmaß der Gelenkzerstörung im Verlauf einer rheumatoiden Arthritis. Zur Quantifizierung der radiologischen Progression werden Scoring-Methoden (z. B. van der Heijde Modifikation des Sharp-Score) eingesetzt. In verschiedenen Studien zu biologischen- bzw. target-synthetischen Disease Modifying Anti-Rheumatic Drugs gelang nur unzureichend eine Differenzierung der radiologischen Progression. Zudem finden die Scores oft keinen routinemäßigen Einsatz in der klinischen Entscheidungsfindung. Durch die computerbasierte Analyse von Handröntgenaufnahmen ist eine valide Quantifizierung der radiologischen Progression und die zuverlässige Bewertung von Therapieeffekten möglich. Somit stellen die computerbasierten Methoden eine vielversprechende Alternative in der Quantifizierung der radiologischen Progression dar.

Was ist neu? Kardiovaskuläres Risikoprofil von Patienten mit entzündlichen Gelenkerkrankungen Patienten mit entzündlichen Gelenkerkrankungen leiden häufiger an kardiovaskulären Erkrankungen als die Normalbevölkerung. Trotz der Feststellung dieses erhöhten Risikos vor mehr als einem Jahrzehnt konnte die kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität in dieser Patientengruppe noch nicht gesenkt werden. Auch im Jahr 2021 bleibt das kardiovaskuläre Risikomanagement von Patienten mit entzündlichen Gelenkerkrankungen ein relevanter Aspekt für Hausärzte, klinisch tätige Rheumatologen und Forschende. Kardiovaskuläre Risikobewertung Gängige Berechnungen des kardiovaskulären Risikos für die Normalbevölkerung schätzen das Risiko für Patienten mit entzündlichen Gelenkerkrankungen oft falsch niedrig ein. Obwohl die Entzündung immer wieder als unabhängiger Risikofaktor bestätigt wird, fehlt es derzeit noch an einem validierten Entzündungsparameter, der in Risikoberechnungen integriert werden kann. Zudem muss der Einfluss weiterer krankheitsspezifischen Faktoren – etwa die Krankheitsaktivität oder die Therapie – auf das kardiovaskuläre Risiko untersucht werden. Aktuell existiert noch keine eigenständige kardiovaskuläre Risikobewertung für Patienten mit entzündlichen Gelenkerkrankungen. Medikamentöse Beeinflussung des kardiovaskulären Risikos Krankheitsmodifizierende antirheumatische Medikamente reduzieren das kardiovaskuläre Risiko. Dieser Effekt konnte in aktuellen Studien besonders für Biologika bestätigt werden. Tumornekrosefaktor-α-Inhibitoren senken beispielsweise die Rate der kardiovaskulären Ereignisse um 15 %. Auch Methotrexat, das wahrscheinlich am häufigsten eingesetzte Medikament, kann einen positiven Einfluss auf das kardiovaskuläre Risiko haben. Daten zu den relativ neuen Januskinase-Inhibitoren werden in den kommenden Jahren erwartet.

Zusammenfassung Hintergrund Patienten mit entzündlich-rheumatischen Erkrankungen haben ein erhöhtes Infektionsrisiko. Nicht nur die Erkrankung selbst, sondern auch die antirheumatische Therapie spielt dabei eine wichtige Rolle. Ziel dieser Arbeit war die Untersuchung der Häufigkeit unkomplizierter Infektionen und die Suche nach einem möglichem Underreporting derartiger Ereignisse. Geklärt werden sollte die Sichtweise der Patienten in Bezug auf das Infektionsrisiko sowie die Frage, ob unterschiedliche Therapien im klinischen Alltag messbar zu unterschiedlichen Infektionsraten führen. Material und Methoden Zwischen 2013 und 2014 erfolgte im Raum Halle-Leipzig eine anonymisierte Patientenbefragung von 590 ambulant betreuten Patienten mit einer mindestens 2 Jahre andauernden rheumatologischen Erkrankung. Ergebnisse Die Rate beantworteter Fragebögen betrug 78%. Daten von 432 Patienten (68% weiblich; Durchschnittsalter 55±14 Jahre) wurden ausgewertet (48% rheumatoide Arthritis). 66% der Patienten berichteten durchschnittlich 2 unkomplizierte Infektionen pro Jahr. Am häufigsten traten Atemwegsinfektionen auf (40%). 82% der Infektionen wurden ärztlich behandelt, davon jede fünfte von einem Rheumatologen. Mindestens 12% aller Infektionen wurden nicht ärztlich erfasst. Eine Biologica-Therapie erhöhte weder die Häufigkeit noch den Schweregrad von unkomplizierten Infektionen signifikant, verglichen mit konventionellen DMARDs. Die Mehrheit der Patienten unter bDMARDs sahen in dieser Therapie keine Nachteile. 58% verneinten, durch die Einnahme von Biologica häufiger unter Infektionen zu leiden. Mehr als 60% der Patienten sahen keinen Zusammenhang zwischen den Infektionen und ihrer aktuellen Medikation. Lediglich 16% der Patienten hielten eine erhöhte Infektanfälligkeit für bedenklich. Schlussfolgerung Unkomplizierte Infektionen sind bei ambulant betreuten Rheumatikern häufig, verursachen aber offenbar wenig Probleme. Infektionen spielen im Bewusstsein der Patienten im Vergleich zu anderen unerwünschten Nebenwirkungen nicht die wichtigste Rolle. Ein vermehrtes Auftreten von unkomplizierten Infektionen unter bDMARDs konnte nicht gezeigt werden.

Osteoimmunologie beschreibt die Wechselwirkungen zwischen dem Immunsystem und dem Knochenstoffwechsel. Besonders bei rheumatischen Erkrankungen sind die Auswirkungen der Osteoimmunologie gut ersichtlich, da viele entzundliche rheumatische Erkrankungen mit lokalen Knochenerosionen und Osteoporose einhergehen. Die Zellen des Immunsystems, welche die chronische Entzundung aufrechterhalten, fuhren gleichzeitig zu einer Stimulation der Osteoklastogenese und somit der Knochenresorption. Osteoblasten hingegen werden in ihrer Funktion unterdruckt und damit bleiben die knochenregenerativen Prozesse aus. Die Aufschlusselung der zugrundeliegenden Mechanismen der Knochendestruktion ist aktuell Gegenstand intensiver Forschung und konnte zu neuen therapeutischen Strategien fuhren, um die Knochengesundheit bei Patienten mit rheumatischen Erkrankungen aufrechtzuerhalten. Dieser Artikel gibt einen kurzen Uberblick uber das Feld der Osteoimmunologie und fokussiert insbesondere auf den Einfluss des Immunsystems auf die Knochenresorption. Osteoimmunology describes the interaction between the bone and immune systems. Rheumatic diseases in particular are prototypical osteoimmunological diseases as the chronic inflammatory processes lead to profound local and systemic bone destruction. Cells of the immune system, which drive chronic inflammation, also stimulate osteoclastogenesis and bone resorption and concomitantly inhibit osteoblast function and bone regeneration, thus leading to bone loss. Understanding the underlying mechanisms of osteoimmunology is of great scientific and medical interest and will aid in identifying new targets to maintain bone health in affected patients. This review gives an overview of the field of osteoimmunology with a focus on mechanisms leading to enhanced bone resorption.

Rheumatologische Erkrankungen gehoren zu den weltweit haufigsten Ursachen fur eine krankheitsbedingte signifikante Einschrankung der Lebensqualitat und Lebenserwartung und verursachen signifikante volkswirtschaftliche Kosten. Gerade bei der rheumatoiden Arthritis, beim systemischen Lupus erythematodes, beim Sjogren-Syndrom und der ankylosierenden Spondylitis sind neurologische Begleiterkrankungen sehr haufig. Dabei sind alle Bereiche vom ZNS uber das periphere Nervensystem bis hin zur Muskulatur betroffen. Am haufigsten sind sicherlich neben einer krankheitsbegleitenden Depression Polyneuropathien in sehr unterschiedlicher Auspragung. Subklinisch sind nach Studien z. B. bis zu 85% der Patienten mit einer rheumatoiden Arthritis von einer PNP betroffen. Daruber hinaus konnen in der Therapie rheumatologischer Erkrankungen verwandte Medikamente wie vor allem monoklonale Antikorper zu neurologischen Nebenwirkungen inklusive der Entwicklung einer progressiven multifokalen Leukoenzephalopathie fuhren. Vor diesem Hintergrund ist es wichtig, rheumatologische Erkrankungen in die Differenzialdiagnose bei neu aufgetretenen neurologischen Erkrankungen einzubeziehen.

Die systemische Osteoporose ist gekennzeichnet durch einen Ruckgang von Knochenmasse und Knochenstruktur und fuhrt zu einem erhohten Frakturrisiko. Das Risiko fur eine Osteoporose wird beeinflusst vom Lebensalter, dem Geschlecht und weiteren Risikofaktoren. Die rheumatoide Arthritis als chronisch entzundliche Erkrankung der Gelenke fuhrt neben der systemischen Osteoporose zusatzlich zu einer lokalen, periartikularen Osteoporose und auch im fortgeschrittenen Stadium zur Gelenkdestruktion. Daher ist eine moglichst fruhe Diagnostik und ggfs. Therapie wichtig. In dem vorliegenden Beitrag sollen die notwendigen Schritte zur Diagnostik und zum Ausschluss von Differenzialdiagnosen aufgezeigt werden. In einem weiteren Beitrag wird die Therapie der Osteoporose geschildert. Systemic osteoporosis is characterised by a decrease in bone mass and bone structure and leads to an increased risk of fracture. The risk of osteoporosis is influenced by age, gender and other risk factors. Rheumatoid arthritis as a chronic inflammatory disease of the joints leads, in addition to systemic osteoporosis, to local, periarticular osteoporosis and even in advanced stages to joint destruction. It is therefore important to diagnose and, if necessary, treat the disease as early as possible. The present paper aims to show the necessary steps for diagnosis and exclusion of differential diagnoses. In a further contribution the therapy of osteoporosis will be described.

Zusammenfassung Anamnese Eine 80-jährige Patientin stellte sich mit einer ausgeprägten Lymphadenopathie und Gewichtsverlust vor. Vorbekannt war eine seit 6 Jahren bestehende rheumatoide Arthritis. Es bestand eine basistherapeutische Behandlung mit Methotrexat (MTX) 10 mg 1-mal/Woche. Untersuchungen und Diagnose Anhand einer Lymphknotenbiopsie konnte eine klonale Vermehrung sowohl von EBV-positiven B- als auch T-Zellen nachgewiesen werden. Eine neu aufgetretene Anämie (Hb 10 g/dl), eine monoklonale Gammopathie vom Isotyp IgM sowie der Nachweis von 40 % EBV-positiven Plasmazellen im Knochenmark waren vereinbar mit der Diagnose eines IgM-Myeloms. Wir interpretierten dies als biklonale Epstein-Barr-Virus-induzierte MTX-assoziierte lymphoproliferative Erkrankung (MTX-LPD). Therapie und Verlauf Unmittelbar nach Absetzen von Methotrexat konnte eine relevante klinische Besserung beobachtet werden. In der Verlaufskontrolle nach 4 Monaten war die Gammaglobulin-Konzentration im Serum deutlich reduziert (von 51,1 auf 34,7 %) und eine erneute Immunelektrophorese des Serums war ohne Nachweis einer monoklonalen Gammopathie. Folgerung Anhand dieses Falls lässt sich die Assoziation einer RA mit lymphoproliferativen Erkrankungen bestätigen – hier als Assoziation einer RA mit einer biklonalen MTX-LPD bzw. einem Multiplen Myelom. Eine Therapie mit MTX sowie die Reaktivierung einer EBV-Infektion stellen dabei wichtige Einflussfaktoren dar.

ZusammenfassungIn der rheumatologischen Praxis wird eine monoklonale Gammopathie (MGUS) häufig als Zufallsbefund entdeckt. Meist handelt es sich um einen Laborbefund ohne Krankheitswert, diese Fälle werden als monoklonale Gammopathien unklarer Signifikanz (MGUS) bezeichnet. Für mehrere rheumatisch-entzündliche Systemerkrankungen ist ein erhöhtes Risiko für MGUS bekannt. Aus einer MGUS kann sich ein multiples Myelom, eine primär systemische Amyloidose oder eine andere lymphatische Neoplasie entwickeln. Die relevanten Krankheitsdefinitionen werden genannt und es werden Algorithmen aufgezeigt, um eine monoklonale Gammopathie weiter abzuklären und abhängig vom Progressionsrisiko Verlaufskontrollen vorzunehmen. Die Erkenntnisse darüber, ob rheumatologische Therapien Einfluss auf das Progressionsrisiko haben, sind bislang begrenzt.

In der Vergangenheit wurde der endoprothetische Ersatz des Handgelenkes nahezu ausschlieslich bei alteren, „low-demand“ Patienten und bestehender rheumatoider Arthritis durchgefuhrt. Ein jungeres Lebensalter, insbesondere im Zusammenhang mit einer posttraumatischen Arthrose gilt z. T. immer noch als Kontraindikation. Dieses Dogma hat sich inzwischen mit den guten mittelfristigen Erfahrungen im Umgang mit der 4. Prothesengeneration deutlich geandert. Fur die derzeit verfugbaren Implantate werden Standzeiten von 86 % nach 10 Jahren (Motec) 1 , 78 % uber 15 Jahre (Universal 2) 2 , oder 94 % fur 8 Jahre (ReMotion) berichtet 3 . Hierbei liesen sich auch fur die vermeintlich schwierigere Klientel der Jungeren ein zuverlassiger Erhalt eines fur die taglichen Dinge ausreichenden Bewegungsumfanges, eine zuverlassige Schmerzbefreiung und ein Zugewinn fur die Griffstarke darstellen. Alternativ garantiert auch die Arthrodese des Handgelenkes keineswegs immer eine hohe Patientenzufriedenheit und niedrige Komplikationsrate. Dennoch reichen die bisherigen Publikationen, insbesondere aufgrund ihrer geringen Fallstarke, weiterhin nicht aus, um den kunstlichen Handgelenkersatz uber die Anwendung in wenigen Spezialzentren hinaus generell empfehlen zu konnen. Weiterhin lasst sich nicht beantworten, warum diesbezuglich die OP-Frequenz im Widerspruch zu den deutlich verbesserten Ergebnissen eher wieder abzunehmen scheint 4 . In the past, the endoprosthetic replacement of the wrist was performed almost exclusively in older, low-demand patients and existing rheumatoid arthritis. A younger age and thus post-traumatic arthrosis (PTOA) applies e. g. still as a contraindication. This dogma has meanwhile changed significantly with the good medium-term experience in dealing with the 4th generation of prostheses. For the currently available implants, survival rates of 86 % after 10 years (Motec), 78 % over 15 years (Universal 2) or 94 % for 8 years (ReMotion) are reported. In this way, even for the supposedly more difficult clientele of the younger generation, reliable preservation of a range of motion sufficient for everyday things, reliable pain relief and an increase in grip strength could be represented. Alternatively, wrist arthrodesis does not always guarantee high patient satisfaction and a low complication rate. Nevertheless, the previous publications, especially due to their low drop size, are still insufficient to generally recommend artificial wrist replacement beyond use in a few special centers. Furthermore, there is no answer as to why the op frequency has dropped discordantly with the good results.

Zusammenfassung Ziel der Studie Bei der Behandlung von Patienten mit rheumatoider Arthritis sind Haus- und Fachärzte, Pflegedienste, Ergo- und Physiotherapeuten sowie verschiedene andere Berufsgruppen beteiligt. Ziel dieser Studie ist eine Beschreibung dieser interprofessionellen Kooperationen in der alltäglichen Versorgungspraxis aus hausärztlicher Sicht. Methodik Mittels einer Querschnittserhebung wurden von Februar bis September 2017 die Kooperationen von Hausärzten (n=121 in 68 Praxen) in Hessen und Rheinland-Pfalz mit verschiedenen anderen Versorgern erfasst. Diese Querschnittserhebung war in die prospektive Kohortenstudie PANORA (Prävalenz von Anti-CCP-Antikörpern bei Patienten mit neuen Beschwerden am Bewegungsapparat) integriert. Der verwendete Fragebogen für Hausärzte enthielt geschlossene Fragen zu Soziodemografie, Häufigkeit, Gewichtung und Bewertung der bestehenden Kooperationen. Die erhobenen Daten wurden deskriptiv ausgewertet. Ergebnisse Bei Betrachtung der von Hausärzten übernommenen Aufgaben, gaben mehr als 70% der Ärzte an bei der Betreuung ihrer Patienten mit rheumatoider Arthritis „oft“ die Koordination der Medikamente, Gespräche über die Diagnose und Laborkontrollen durchzuführen. Die häufigste Kooperation mit der größten Wichtigkeit und einer geringen Zufriedenheit ergab sich mit den Rheumatologen. Als zweithäufigste Kooperation und hoher Wichtigkeit wurde die Kooperation mit den Physiotherapeuten bewertet. Die höchste Zufriedenheit wurde mit der Zusammenarbeit mit Pflegediensten beschrieben. Schlussfolgerung Die vorliegende Studie zeigt, dass Hausärzte bei der Versorgung von Patienten mit rheumatoider Arthritis in jedem Stadium der Versorgung verschiedene Versorgungsaufgaben übernehmen und dabei unterschiedlich häufig mit anderen Versorgern zusammenarbeiten. Insbesondere die Zusammenarbeit mit den Rheumatologen und den Physiotherapeuten ist den Hausärzten wichtig. Jedoch wurde die Kooperation mit Rheumatologen als unzureichend und verbesserungswürdig beurteilt.

In der Diagnostik von rheumatologischen Erkrankungen im Bereich der peripheren Gelenke und des Achsenskelettes stellt das Rontgenbild weiterhin die primare bildgebende Diagnostik aufgrund der ubiquitaren Verfugbarkeit als auch der standardisierten Durchfuhrbarkeit dar. Die Rontgendiagnostik wird insbesondere zur Beurteilung der Manifestation einer rheumatologischen Erkrankung am Achsenskelett und an den peripheren Gelenken, zur Verifizierung des radiologischen Schweregrades und zur Quantifizierung der radiologischen Progression bei Patienten mit einer rheumatoiden Arthritis, Psoriasisarthritis, Arthrose und Osteoporose eingesetzt. Die Beurteilung des radiologischen Schweregrades ist uber verschiedene Scoring-Modelle moglich, wobei die krankheitsspezifischen Scores vor allem in klinischen Studien eingesetzt werden und in der klinischen Routine kaum Beachtung finden. Eine Aussage in Bezug auf Weichteilstrukturen bzw. zu intraossaren entzundlichen Veranderungen ist durch die Rontgendiagnostik nur in einem sehr begrenzten Umfang moglich, sodass hier auf additive bildgebende Verfahren, beispielsweise die Magnetresonanztomografie zuruckgegriffen werden muss. The diagnostic imaging of rheumatic diseases is still primary based on radiographs due to its advanced availability and its standardized acquisition. Radiographs were used to evaluate the manifestation of rheumatic disease regarding axial skeleton and peripheral joints, the radiographic severity and radiological progression in patients suffering from rheumatoid arthritis, psoriatic arthritis, osteoarthritis and osteoporosis. Different scoring models were used to quantify radiographic severity, whereas the scores were preferential used in clinical studies and play only a limited role in the clinical practice. Additionally, the evaluation of soft tissue and intraosseous inflammatory alterations is restricted by radiographs. In this context, additionally imaging for example magnetic resonance imaging is recommended for the further detailed evaluation.

ZusammenfassungDie rheumatologische Rehabilitation dient der Wiederherstellung einer eingeschränkten sozialen oder beruflichen Teilhabe bei Patienten mit entzündlich rheumatologischen Erkrankungen. Trotz deutlicher Fortschritte bei der medikamentösen Versorgung von Patienten mit entzündlich-rheumatischen Erkrankungen, insbesondere bei der rheumatoiden Arthritis und der Spondyloarthritis, finden sich trotz Verbesserungen weiterhin noch deutliche Einschränkungen der beruflichen Teilhabe bei Patienten mit diesen Krankheitsbildern. Dieser Übersichtartikel vermittelt den aktuellen Stand der rheumatologischen Rehabilitation in Deutschland und beschreibt aktuelle Problemfelder der rehabilitationsmedizinischen Versorgung sowie mögliche Lösungsansätze.

Was ist neu? Übergeordnete Prinzipien Das Prinzip des Treat-to-Target (Remission als Ziel) wie auch die Notwendigkeit, Glukokortikoide (GC) auszuschleichen, werden betont. Remission als Ziel des Treat-to-Target Das Therapieziel ist die Remission nach den EULAR-Kriterien (z. B. SDAI Konventionell synthetische krankheitsmodifizierende Medikamente Die parenterale Gabe von Methotrexat (MTX) hat eine bessere Pharmakokinetik als die perorale und kann u. U. helfen, die Umstellung auf ein biologisches (b) oder zielgerichtetes synthetisches (ts) krankheitsmodifizierendes Medikament (DMARD) zu verzögern oder unnötig zu machen. Glukokortikoide Klare Vorgaben zu Dosisreduktion und Absetzen: Startdosis bis max. 30 mg/d Prednisolon, Reduktion auf max. 5 mg/d innerhalb 8 Wochen, Gesamtdauer der GC-Therapie, wenn möglich, max. 3–6 Monate. Therapieanpassung und Evaluation Eine frühe Evaluation nach 6 Wochen dient zur Kontrolle der Adhärenz, Verträglichkeit und der Ausräumung von Kommunikationsproblemen. Nach 12 Wochen soll ein Ansprechen (mind. 50 %ige Verbesserung des Composite-Scores, z. B. des DAS28), nach 24 Wochen das Therapieziel erreicht sein. Zielgerichtete synthetische DMARD (JAK-Inhibitoren) sind im Therapiealgorithmus gleichwertig mit bDMARD. Deeskalation Eine Deeskalation kann erwogen werden. Voraussetzung ist eine anhaltende Glukokortikoid-freie Remission über mind. 6 Monate und die Beachtung des Prinzips der Shared Decision. Deeskalation erfolgt über Dosisreduktion oder Abstandsverlängerung von Injektionen. Ein komplettes Absetzen führt dagegen relativ häufig zu einem Verlust der Remission.

ZUSAMMENFASSUNGDank verbesserter Diagnostik und medikamentöser Therapie sind mehr Rheumapatienten berufstätig und dadurch auch in größerem Ausmaß von Berufs- und Wegeunfällen betroffen als noch vor einigen Jahren. Zur Abklärung der durch den Unfall verursachten Schädigung muss eine gutachterliche Prüfung auf Kausalität erfolgen. Durch eine inflammatorische Grunderkrankung hervorgerufene Veränderungen müssen als Mitursache einzeln geprüft und abgewogen werden. Das Wissen um die Beeinflussung systemischer Regelkreise und deren Auswirkungen auf ein mögliches Trauma sind für mit Gutachten Betraute eminent.

„Was ist neu?“ Wirkmechanismen der JAK-Inhibitoren JAK-Inhibitoren wirken intrazellulär und hemmen im Gegensatz zu den Biologika viele Zytokine. Pharmakokinetik JAK-Inhibitoren werden oral eingenommen. Angesichts der Halbwertzeit von einigen Stunden sind sie gut steuerbar. Zulassungslage Die JAK-Inhibitoren Baricitinib und Tofacitinib sind zugelassen für die Therapie der mittelschweren bis schweren aktiven RA bei erwachsenen Patienten nach erfolgloser Therapie mit DMARDs. Tofacitinib ist auch bei Colitis ulcerosa und in der Kombination mit MTX auch bei der Psoriasis-Arthritis (PsA) zugelassen. Wirksamkeit In der Kombination mit Methotrexat (MTX) ist Tofacitinib bei der rheumatoiden Arthritis (RA) so gut wirksam wie Adalimumab mit MTX, Baricitinib war in der Kombination mit MTX sogar bei einigen Endpunkten besser als Adalimumab mit MTX. Die JAK-Inhibitoren sind auch in der Monotherapie wirksam. Nebenwirkungen Das Nebenwirkungsprofil der JAK-Inhibitoren unterscheidet sich nicht wesentlich von dem von TNF- oder IL6-Rezeptor-Inhibitoren. Nur das Auftreten eines Herpes zoster ist während der JAK-Inhibition etwas häufiger. Perspektive JAK-Inhibitoren hemmen zahlreiche Zytokine, die auch bei verschiedenen anderen chronischen Krankheiten eine Rolle spielen. Daher ist mit Zulassungen für weitere Indikationen zu rechnen, z. B. Kollagenosen.

Nach schlechten Ergebnissen der ersten Prothesenmodelle in den 1970/-80er-Jahren mit kurzen Standzeiten und hohen Revisionsraten sind die aktuellen Langzeitergebnisse verschiedener Prothesentypen vielversprechend. Durch verbessertes Design und Implantationsmethoden erlauben „moderne“ Prothesen weitgehend physiologische Bewegungen, bei langeren Standzeiten. Mit im Mittel 20°–30° radiologisch gemessener Gesamtbewegung erreichen die sogenannten „Drei-Komponenten-Prothesen“ die fur den normalen Gang notwendige Bewegungsbreite. Aktuelle Diskussionen in der Literatur beziehen sich u. a. auf das Patientenalter als Einflussfaktor auf das Outcome. Aufgrund der verbesserten Revisionsoptionen und einer aktuell guten Studienlage dazu wird vielfach empfohlen, den Gelenkersatz des oberen Sprunggelenks auch bei jungeren Patienten als Therapieoption zu berucksichtigen. In der Literatur werden unabhangig vom Prothesenmodell ubereinstimmende Standzeiten von 78–94 % im 5-Jahres-Follow-up beschrieben. Untersuchungen mit groseren Fallzahlen und einer langeren Beobachtungszeit stehen noch aus. Trotz verbesserten Prothesendesigns sind die klinischen Ergebnisse der OSG-TEPs noch langst nicht so zufriedenstellend, wie die der Knie- und Huftendoprothetik. Hervorgehoben wird einheitlich, dass eine der Schwierigkeiten besonders in der sehr flachen Lernkurve liegt. In Deutschland werden jahrlich insgesamt nur ca. 2000 Prothesen implantiert. Daher sollte ein entsprechender Eingriff Zentren vorbehalten bleiben, die hohere Fallzahlen versorgen. While results of the first generations of implants in the 70/80th were rather poor due to short survivorship and high rates of revision current long-term results of different modern prostheses are more promising. Due to a progress in design and implantation modern prostheses enable a more physiological movement and survivorship. Modern three component models accomplish a radiological measured motion of 20°–30° and therefore the range of motion necessary for normal gait. Current discussions in literature are amongst others about the age of patients as influencing factor of the outcome. Due to facilitated options of revision and currently good results in literature it is stated that the procedure can be considered even in younger patients. Irrespective of the prosthesis there are described consistent survival rates between 78–94 % after 5 years. However, further research with higher case numbers and longer follow-ups must follow. Although implants improved clinical outcome of the total ankle replacement does not match those for knee and hip arthroplasty. It is consistently highlighted, that one of the main difficulties arising from a considerable learning curve. In Germany there are only about 2000 prosthesis implanted annually. Until case numbers increase total ankle replacement should remain reserved for specialized centres.

ZusammenfassungDurch den zunehmenden Einsatz von Biologika hat sich das klinische Erscheinungsbild der rheumatoiden Arthritis (RA) in der täglichen Praxis verändert. Patienten mit einer isolierten atlanto-axialen Instabilität sind seltener geworden. Dafür rücken Patienten mit therapierefraktären Schmerzsyndromen der oberen Halswirbelsäule (HWS) und komplexen rheumatischen Deformitäten mit neurologischen Problemen vermehrt in den klinischen Fokus. Biologika können die Manifestation einer rheumatischen Instabilität an der HWS bei vielen Patienten verhindern, haben aber keinen Einfluss auf den klinischen Verlauf bei bereits bestehender biomechanischer Instabilität oder hartnäckigen Schmerzsyndromen aufgrund von knöchernen Destruktionen. Hier ist die operative Therapie für die meisten Patienten die einzig sinnvolle Behandlungsoption. Für die Fusion des atlanto-axialen Gelenkes stehen verschiedene Techniken mit hoher Fusionsrate und geringer eingriffsbedingter Morbidität zur Verfügung. Dabei sind die Besonderheiten der RA zu berücksichtigen (Knochendestruktion, Erweiterung der Vertebralisfurche, Biologikatherapie). Bei komplexen zervikalen Instabilitäten sind langstreckige Fusionen vom Okziput bis in die obere BWS notwendig. Die verbesserten operativen Techniken ermöglichen auch bei dieser schwierigen Patientengruppe eine sichere und komplikationsarme operative Versorgung.

Zusammenfassung Hintergrund Mit Einführung der Biologika hat sich die Therapie der rheumatoiden Arthritis (RA) hinsichtlich der Wirksamkeit und Kosten grundlegend gewandelt. Ziel dieser Studie ist es, die der S1-Leitlinie der DGRh entsprechende Versorgung von RA-Patienten mit krankheitsmodifizierenden Medikamenten (disease-modifying anti-rheumatic drugs; DMARDs) anhand von Routinedaten der gesetzlichen Krankenversicherung zu analysieren. Methodik Die Abrechnungsdaten der Techniker Krankenkasse wurden retrospektiv für die Jahre 2011 – 2014 analysiert. Im Rahmen von Subgruppenanalysen wurden Verschreibungs- und Versorgungsunterschiede einzelner in der Leitlinie empfohlener Wirkstoffe wie konventionelle DMARDs und Biologika analysiert. Ergebnisse Die Studienpopulation umfasste 55 538 RA-Patienten (29,7 % inzidente, 70,3 % prävalente; 22,3 % M05: Seropositive chronische Polyarthritis, 77,7 % M06: Sonstige chronische Polyarthritis). Lediglich 21 616 Versicherte (38,9 %) bekamen mindestens einmal innerhalb eines Jahres nach der Erstdiagnose ein in der Leitlinie empfohlenes konventionelles DMARD oder Biologikum verordnet. Bei den inzidenten Patienten lag die Versorgungsquote mit krankheitsmodifizierenden Medikamenten unterhalb der prävalenten Patienten (31,5 vs. 42,1 %). 60,9 % der M05-Patienten und nur 29,7 % der M06-Patienten erhielten einen Einzelwirkstoff nach Index-Diagnose. Wenn ein Basistherapeutikum verordnet wurde, dann wurde dies durchschnittlich innerhalb eines Quartals nach Erstdiagnose verschrieben. Die führende Rolle in der Verschreibung von Basistherapeutika für die Indexmedikation übernimmt der Rheumatologe. Dennoch zeigte sich, dass nur 68,3 % der Patienten mindestens einmal innerhalb eines Jahres nach der Erstdiagnose einen rheumatologisch tätigen Facharzt konsultierten. Schlussfolgerung Mittels einer großen Stichprobe konnten Unterschiede in der leitliniengerechten Verordnung von krankheitsmodifizierenden Arzneimitteln für verschiedene Subgruppen sowie eine Unterversorgung bei nicht vom internistischen Rheumatologen behandelten Patienten aufgezeigt werden.

Objective A novel inflammation-based score, C-reactive protein (CRP)-to-albumin ratio (CAR), has been shown to have an association with the inflammatory status in several diseases. We aimed to analyse the association between CAR and disease activity in patients with early rheumatoid arthritis (RA) and to determine the cut-off value of CAR in early and established RA. Methods A total of 177 patients with RA and 111 age and gender-matched healthy controls were included in this study. Cases with a disease duration of less than 1 year were classified as early RA. Serum albumin, CRP, erythrocyte sedimentation rate (ESR), Disease Activity Score-28 (DAS-28-ESR), Clinical Disease Activity Index (CDAI) and Health Assessment Questionnaire (HAQ) scores were recorded. Results CAR was 2.44 (0.21–30.83) in the RA group and 0.45 (0.21–10.47) in the control group (p

A new conceptual framework has enabled the flexible development of rheumatological patient educational programs for different healthcare settings. On this basis, a 5‑h basic training program for patients with rheumatoid arthritis (RA) was developed to be used in specialized centers. Rheumatologists and psychologists were first trained and then the efficacy of the patient training program was evaluated based on the causal model of patient education.The externally randomized waiting control group study with 249 RA patients included 3 measurement points. The impact of the 5‑h basic training on disease and treatment-related knowledge as well as health competence of RA patients was examined. Secondary questions included attitudinal parameters, communication competence, effects on the disease and satisfaction with the educational program. Data were analyzed on an intention to treat basis by means of covariance analyses for the main target variables, adjusted for baseline values.The analyses showed that the training program was effective. Even 3 months after training, participants reported more knowledge and health competence than the waiting control group, with small to medium-sized effects (d = 0.37 and 0.38, respectively). With the exception of disease communication, no other effects of training were observed in the secondary objectives.The basic training program provides a good foundation to develop further interventions to improve attitudinal and disease parameters. It can serve as a central component for rheumatological healthcare for patients with RA at various levels.HINTERGRUND: Ein neues Rahmenkonzept hat die flexible Ableitung und Nutzung von rheumatologischen Schulungsprogrammen für unterschiedliche Versorgungsbereiche ermöglicht. Auf dieser Grundlage wurde eine 5‑stündige Basisschulung für Patienten mit rheumatoider Arthritis (RA) entwickelt, es wurden rheumatologische Fachärzte und Psychologen trainiert, und dann wurde die Wirksamkeit nach dem Wirkmodell der Patientenschulung evaluiert.Mit dem Studiendesign einer extern randomisierten Wartekontrollgruppenstudie mit 3 Messzeitpunkten wurde geprüft, wie sich die 5‑stündige Basisschulung auf das Erkrankungs- und Behandlungswissen sowie auf die Gesundheitskompetenz von RA-Patienten (n = 249) auswirkt. Weitere Fragen betrafen Einstellungsparameter, Kommunikationskompetenz, Erkrankungsauswirkungen und die Zufriedenheit mit der Schulung. Die Auswertungen erfolgten auf Intention-to-treat-Basis mit Kovarianzanalysen für die Hauptzielgrößen unter Berücksichtigung des Ausgangswertes.Die Analysen zeigen, dass die Basisschulung RA wirksam ist. Noch 3 Monate nach der Schulung verfügten die Schulungsteilnehmer über mehr Wissen und Gesundheitskompetenz als die Wartekontrollgruppe mit kleinem bis mittelgroßem Effekt (d = 0,37 bzw. 0,38). In den Nebenzielgrößen zeigten sich mit Ausnahme der Krankheitskommunikation keine weiteren Schulungseffekte.Die Basisschulung bietet eine gute Grundlage, auf der weitere Interventionen zur Verbesserung von Einstellungs- und Erkrankungsparametern aufbauen können. Sie eignet sich damit als zentraler Baustein für die rheumatologische Versorgung auf verschiedenen Ebenen.

ZusammenfassungRheumatologische Erkrankungsbilder nehmen in Ihrer Relevanz immer weiter zu. Die Kombination aus einem optimalen Behandlungsbeginn innerhalb von 12 Wochen nach Beschwerdebeginn und dem Mangel an Rheumatologen stellt eine große Herausforderung für alle Beteiligten dar. Ein möglicher Ansatzpunkt ist die koordinierte Kooperation von Patienten, Primärversorgern (Internisten, Orthopäden, Dermatologen) und den niedergelassenen Rheumatologen mithilfe einer zentralen Koordinationsstelle. Das erfolgreich etablierte rheinland-pfalzweite Netzwerk ADAPTHERA konnte zeigen, dass durch Risikostratifizierung eine zeitnahe Diagnose der Rheumatoiden Arthritis möglich ist und dabei die Ressource „Rheumatologe“ geschont wird. Die durch den Innovationsfonds des Gemeinsamen Bundesausschusses geförderte Proof-of-Concept Folgestudie Rheuma-VOR fußt auf dem gleichen Prinzip, jedoch stehen nun 3 entzündlich-rheumatische Erkrankungen (Rheumatoide Arthritis, Psoriasis Arthritis und Spondylarthritis) im Fokus. Zudem wurde das Projekt auf die Bundesländer Rheinland-Pfalz, Niedersachsen und dem Saarland ausgeweitet. Das Ziel ist die Steigerung der Versorgungsqualität in den 3 Bundesländern bei gleichzeitiger Reduktion der Wartezeiten.

Bei Destruktion des Ellenbogens im Rahmen rheumatischer Erkrankungen kann das Ellenbogengelenk endoprothetisch ersetzt werden. Durch die verbesserte medikamentose Therapie rheumatischer Erkrankungen sind allerdings die Implantationszahlen gesunken. Aktuell werden 10-Jahres-Uberlebensraten der Prothesen zwischen 81 und 90 % erreicht. Weiterhin wird allerdings die Prothetik am Ellenbogen aufgrund langfristig eingeschrankter Standzeiten und hoher Komplikationsraten nur zuruckhaltend eingesetzt. Kontinuierliche technische Verbesserungen der verfugbaren Prothesen und Verbesserungen der Operationstechnik konnten in Zukunft Komplikationen wie die aseptische Lockerung und Infektionen zuruckgehen lassen.

Die Handchirurgie bei rheumatoider Arthritis hat sich nicht zuletzt aufgrund der Biologika und der Biosimilars erheblich verandert. Es wird der Stellenwert bewahrter und innovativer operativer Verfahren in der modernen Therapie der Rheumahand herausgearbeitet. Auserdem erfolgt eine Einordnung lokaler Interventionsmoglichkeiten in diesen Kontext. Es erfolgen eine Auswertung, Bewertung und Diskussion von Literatur und Expertenempfehlungen. Bei konsequentem Einsatz der modernen Rheumamedikamente laufen die Destruktion und Deformation des Handgelenks und der Hand langsamer und weniger schwer ab. Der Handchirurg kann deswegen gezielter, auf weniger Einzelpathologien fokussiert operieren. Bis heute haben dabei viele der von den Pionieren der modernen Handchirurgie beschriebenen Techniken weiterhin ihre Berechtigung. Ein groser Teil der Uberlegungen zur Korrektur der gestorten Biomechanik und zur Wiederherstellung von Stabilitat und Beweglichkeit hat unverandert Gultigkeit. Die Kombination von arthroskopischer Synovialektomie und Radiosynoviorthese am Handgelenk scheint vielversprechend zu sein. Die moderne Therapie der Rheumahand ist eine multidisziplinare Herausforderung. Rheumatologe, Nuklearmediziner und Handchirurg konnen gemeinsam viel erreichen. Eine konsequente medikamentose Therapie, im Bedarfsfall ein fruhzeitiges operatives Eingreifen und eine systematische Einbindung des Nuklearmediziners in die Therapiekonzepte ermoglichen es, langfristig die Funktion der Hand als unser „Hauptwerkzeug“ im Alltag zu erhalten.

Zusammenfassung Hintergrund Die Versorgung der rheumatoiden Arthritis (RA) in Deutschland hat sich in den letzten Jahrzehnten deutlich verändert. Anhand unterschiedlicher Datenquellen wurde der Zugang zu internistisch-rheumatologischen Fachärzten, zur Versorgung mit antirheumatischen Therapien und Impfungen, die Auswirkung von Komorbidität auf die Versorgung und die Krankheitslast der Patienten untersucht. Methoden In dieser Übersichtsarbeit werden aktuelle, publizierte Daten aus der Kerndokumentation der Rheumazentren und dem PROCLAIR Projekt zur Versorgungssituation der RA vorgestellt und verglichen. Ergebnisse Die Behandlungsergebnisse bei rheumatologisch betreuten Patienten mit RA haben sich in den letzten 20 Jahren eindrucksvoll verbessert. Dies zeigt sich in einem deutlichen Rückgang der Krankheitsaktivität, einer Verbesserung des Funktionsstatus und einem Anstieg der Erwerbstätigkeit. Bundesweit werden ungefähr zwei Drittel der RA-Patienten internistisch-rheumatologisch (mit-)betreut. Ein geringerer Erreichungsgrad wurde bei älteren Menschen, bei seronegativer RA und bei Patienten mit gleichzeitig bestehenden Komorbiditäten beobachtet. Die Verordnungshäufigkeit von disease-modifying antirheumatic drugs (DMARDs) ist abhängig vom Zugang zu einer internistisch-rheumatologischen Betreuung und reicht von 20% bei ausschließlich hausärztlich Versorgten bis zu 90% bei RA-Patienten, die in der Kerndokumentation erfasst werden. Die patientenberichtete Krankheitslast ist, unabhängig von der Spezialisierung der Versorger, hoch. Fazit Die fortlaufende Entwicklung neuer Therapiestrategien zur Behandlung der RA hat zu einer erheblichen Verbesserung der Krankheitssituation rheumatologisch betreuter RA-Betroffener geführt. Auf Bevölkerungsebene bestehen weiterhin Versorgungsdefizite bei ausschließlich hausärztlich betreuten Patienten und bei einzelnen Bevölkerungsgruppen. Die bei einem Teil der Patienten immer noch hohe Krankheitslast sollte Ansporn sein, die Versorgung weiter zu optimieren.

ZusammenfassungIn Österreich wurde vergleichsweise spät im Jahre 2009, das „Biologikaregister für entzündlich rheumatische Erkrankungen e. V.“, kurz BioReg, gegründet, mit den auch in anderen Ländern verfolgten Zielen, jene PatientInnen, die mit Biologika behandelt werden, hinsichtlich Tolerabilität und Effektivität zu dokumentieren. Aus dem Vereinsmodell ergibt sich die Freiwilligkeit der Teilnahme von Verschreibern, vergleichbar dem deutschen RABBIT Register. Mit Ende Mai 2017 waren insgesamt 2132 PatientInnen in die Datenbank eingeschlossen, davon waren 1157 PatientInnen mit Rheumatoider Arthritis (RA), 497 mit Spondylitis ankylosans (SpA), 401 mit Arthritis psoriatica (PsA) und 77 PatientInnen mit sonstigen rheumatischen Erkrankungen (SERE). Österreichs Rheumatologen initiieren – im Vergleich zu europäischen Kollegen – eine bDMARD-Therapie bereits bei RA Patienten mit hoch moderater Krankheitsaktivität. Der Behinderungsgrad der Patienten unter Biologika-Therapie kann insgesamt niedrig gehalten werden, was natürlich auch für den Erhalt der Berufsfähigkeit von Bedeutung ist. Außergewöhnliche Nebenwirkungen wurden bisher nicht beobachtet, die in BioReg aufgetretenen Nebenwirkungen entsprechen den bereits aus Studien bekannten. Die Häufigkeit der Anwendung der einzelnen Präparate ist durchaus mit der in Deutschland vergleichbar, auch die Retentionsraten sind nicht wesentlich unterschiedlich. Register, wie auch BioReg, zeigen den „heimlichen“ Normalfall der Behandlung von Patientinnen und Patienten mit entzündlich rheumatischen Erkrankungen und liefern damit einen wesentlichen Beitrag zur Qualitätssicherung.

ZusammenfassungFettsäuren werden im menschlichen Organismus nur in begrenztem Umfang synthetisiert, die mehrfach ungesättigten ω-3- und ω-6-Fettsäuren müssen mit der Nahrung aufgenommen werden. Aus Arachidonsäure (AA) entstehen im Stoffwechsel Eicosanoide mit proinflammatorischer Wirkung, aus Eicosapentaensäure (EPA) wenig- bis antiinflammatorische wirkende Eicosanoide. Der AA / EPA-Quotient ist ein Biomarker der Entzündungsbereitschaft. Eine erhöhte Zufuhr von EPA bei gleichzeitiger Einschränkung von AA führt zu antiinflammatorischen Effekten, die sich z. B. bei Morbus Crohn und rheumatoider Arthritis positiv auswirken.

Zusammenfassung. Das Felty-Syndrom ist eine komplizierte und seltene Form der rheumatoiden Arthritis mit Splenomegalie und Neutropenie, das von A. R. Felty im Jahr 1924 erstmals beschrieben wurde und dessen Diagnose klinisch gestellt wird. Das Felty-Syndrom geht mit hoher Entzündungs- und regelmässig hoher Krankheitsaktivität einher. Die Prognose ist aufgrund der hohen Inzidenz von Infekten schlecht. Die Ursache ist noch unklar; diskutiert werden eine chronische Entzündungsreaktion und eine entsprechende individuelle Disposition. Differenzialdiagnostisch müssen maligne Erkrankungen des Blutes ausgeschlossen werden. Die Therapie der Wahl ist Methotrexat, bei fehlendem Ansprechen können andere DMARDs (Disease-Modifying Anti-Rheumatic Drugs) in Erwägung gezogen werden; die Therapie mit Steroiden in der akuten Infektsituation ist kontrovers. Weitere Therapieoptionen wurden bisher nur in kleinen Fallstudien beschrieben. Von TNF-α-Inhibitoren wurde in einer Kleinstudie mit sechs Patienten über Unwirksamkeit berichtet. Der CD-20-Antagonist Rituximab (Mabthera®) hat in einer Studie mit acht Patienten bei der Mehrheit (n = 5) einen Anstieg der neutrophilen Granulozyten gezeigt. Als Wirkmechanismus wird eine Einflussnahme auf Anti-G-CSF-Antikörper diskutiert.

Zusammenfassung Hintergrund Das Spektrum an Hautveränderungen bei Rheumatoider Arthritis (RA) wurde in zahlreichen Übersichtsarbeiten mit dem Ziel der lückenlosen Zusammenstellung aller beobachteten Hautveränderungen dargestellt, was für den klinischen Alltag oft wenig hilfreich war und größtenteils nicht auf prospektiven Studien an größeren Patientenkollektiven basierte. Patienten/Material und Methoden Es erfolgte eine Pubmed-Datenbankrecherche nach deutsch- und englischsprachigen, epidemiologischen, retrospektiven sowie prospektiven Studien an großen Patientenkollektiven zu Hautveränderungen bei Patienten mit RA. Diese berücksichtigen zum Teil auch Krankheitsaktivitätsscores, neuere diagnostische Parameter (anti-CCP-Antikörper) sowie neuere Medikamente (TNF-α -Blocker). Ergebnisse Rheumaknoten sind mit einer Prävalenz zwischen 20–30% die häufigste relativ spezifische kutane Manifestation einer RA. Aktuelle Untersuchungen weisen darauf hin, dass sie häufiger bei längerer Erkrankungsdauer, Nachweis von Rheumafaktoren und Anti-CCP-Antikörper sowie unter Therapie mit Methotrexat, Leflunomid und TNF-α-Antagonisten auftreten. Eine zweite spezifische jedoch seltene Gruppe an Hautmanifestationen umfasst die ‚granulomatösen und neutrophilen Dermatitiden bei Immunkomplexerkrankungen’. Von überschätzter Bedeutung scheint hingegen das Auftreten der ‚rheumatoiden Vaskulitis’ zu sein. Die meisten „vaskulitischen“ Befunde bei Patienten mit RA lassen sich im Rahmen von Begleiterkrankungen wie chronisch-venöser Insuffizienz, arterieller Verschlusskrankheit oder Diabetes einordnen. Schlussfolgerung Trotz zunehmend frühzeitiger Therapie der RA und dem Einsatz neuerer Medikamente wird kein Rückgang der Prävalenz von Rheumaknoten beobachtet. Deren sogar höhere Prävalenz unter Methotrexat, Leflunomid und TNF-α-Antagonisten könnte ein Hinweis dafür sein, dass Rheumaknoten durch die gegenwärtige medikamentöse Therapie nicht signifikant beeinflussbar sind. Anders als Rheumaknoten scheinen die ‚granulomatösen und neutrophilen Dermatitiden bei Immunkomplexerkrankungen’ und die ‚rheumatoide Vaskulitis’ durch die neueren Medikamente besser beeinflussbar zu sein. Wir haben den Versuch unternommen, eine Zusammen- und Gegenüberstellung der Kriterien für die spezifischeren RA-assoziierten Hautveränderungen zu erarbeiten. Tatsächlich lässt sich beginnend mit Rheumaknoten bis hin zur ‚rheumatoiden Vaskulitis’ ein fließender Übergang der klinisch-histologischen Charakteristika darstellen, der in erster Linie den Akuitätsparametern der RA sowie der Reaktionslage des Patienten zuzuschreiben ist.

ZusammenfassungDie Versorgung traumatisierter Patienten hat durch Standardisierung zu einer Verbesserung im Outcome dieser Menschen geführt. Dennoch gibt es Personengruppen, die als Hochrisiko-Patienten bei Verletzungen und deren Therapie gelten. Patienten mit Erkrankungen aus dem rheumatischen Formenkreis müssen dazu gezählt werden. Mögliche krankheitsbedingte Instabilitäten, wie die der oberen Halswirbelsäule, aber auch Frakturen bei scheinbar inadäquaten Traumata (wie Rippenfrakturen bei Drehbewegungen, Chance-Frakturen der Wirbelsäule bei Stürzen vom Stuhl) müssen bei der diagnostischen Abklärung im Rahmen des präklinischen und klinischen Schockraummanagements traumatisierter Personen berücksichtigt werden. Zusätzlich muss eine genaue Medikamentenanamnese erfolgen, um die möglichen Interaktionen und Wechselwirkungen mit der erforderlichen Therapie einschätzen zu können. Allen voran hier die immer neuen Basistherapeutika, deren Nebenwirkungsprofil und Interaktionen unter diesen Extrembedingungen nicht immer allen Therapeuten bekannt sind.

ZusammenfassungZahlreiche Fortschritte in der Grundlagenforschung, in der Diagnostik und Therapie in den letzten Jahren führen dazu, dass Patienten mit einer entzündlichen Gelenkerkrankung eine Remission bzw. niedrigstmögliche Krankheitsaktivität, Lebensqualität, einen Erhalt ihrer Arbeitsfähigkeit als auch das Beibehalten der sozialen Integration beibehalten. Diese Erfolge werden schrittweise versucht, auf andere Autoimmunerkrankungen zu übertragen. Es zeigt sich gerade auf dem Gebiet der Medikamentenentwicklung jedoch immer wieder, dass es sich um pathogenetisch unterschiedlich verursachte Erkrankungen handelt und Therapieerfolge nicht immer gleichermaßen erreichbar sind. Jedoch sind inzwischen zahlreiche Medikamente zur Behandlung der entzündlichen Gelenkerkrankungen verfügbar, weitere werden derzeit intensiv in klinischen Studien geprüft bzw. sind zur Zulassungsentscheidung bei den Aufsichtsbehörden registriert. So sind auch in den nächsten Jahren weitere Therapiemöglichkeiten zu erwarten. Die rheumatoide Arthritis ist ein Beispiel dieser Erfolgsgeschichte, so dass inzwischen sogar die Frage diskutiert wird, ob diese Erkrankung präventiv zu behandeln und somit die Manifestation der Erkrankung zu stoppen ist. Diese Übersicht vermittelt eine Auswahl aktueller Forschungsergebnisse und Medikamentenentwicklungen bei entzündlichen Gelenkerkrankungen.

Zusammenfassung„Rheumatiker“ haben ein erhöhtes Frakturrisiko. Die chirurgische Versorgung eines akuten Traumas bzw. der eingetretenen Traumafolgen ist aufgrund der schlechten ossären und weichteiligen Gewebestrukturen anspruchsvoll. Das Risiko für perioperative Komplikationen ist erhöht. Die Behandlung von „Rheumatikern“ nach Trauma ist komplex und erfordert eine individuelle multimodale Rehabilitation in spezialisierten Einrichtungen, welche die muskulo-skelettale und systemische Manifestation der Grunderkrankung und der additiv vorliegenden Traumafolgen adressieren kann.

ZusammenfassungDie Akromegalie ist eine seltene Erkrankung, welche in den meisten Fällen aus einer hypophysären Überproduktion von Wachstumshormon (GH – Growth Hormone) resultiert. Der in der Folge anhaltende IGF-1(Insulin like Growth Factor-1)-Exzess bewirkt zahlreiche morphologische und metabolische Veränderungen des Organismus inklusive Organomegalie, arterieller Hypertonie und Diabetes mellitus. Insbesondere die kardiovaskuläre Morbidität nimmt zu, diese ist auch hauptverantwortlich für vermehrte Sterblichkeit der Betroffenen. Wiewohl nicht prognoseentscheidend, manifestiert sich die Erkrankung gleichfalls am Bewegungsapparat. Drei Komplikationen sind relevant: eine Arthropathie größerer Gelenke, lumbale Wirbelsäulenveränderungen sowie das Karpaltunnelsyndrom. Die Behandlung dieser Komplikationen unterscheidet sich nicht von der Therapie anderer Krankheitsmanifestationen: entscheidend ist die Beseitigung des GH-/IGF-1-Exzesses. Je früher die Diagnose gestellt und die Behandlung eingeleitet wird, desto besser ist die Prognose, sind doch ossäre/artikuläre Veränderungen in vielen Fällen irreversibel.

ZusammenfassungDie Erfolge der modernen Hüftendoprothetik sind unbestritten und ermöglichen vielen Patienten eine weiterhin aktive Lebensgestaltung. Gerade Patienten mit rheumatischer Grunderkrankung, die verhältnismäßig häufiger und in jüngerem Lebensalter betroffen sind, profitieren hiervon. Obwohl die technische Durchführung der Endoprothetik hierbei ähnlichen Gesetzen unterliegt wie bei arthrotischer Grunderkrankung sind doch krankheitsspezifische Besonderheiten zu beachten. Aus dem Blickwinkel einer auf Rheumachirurgie spezialisierten Klinik werden Besonderheiten der Endoprothetik rheumatischer Hüften anhand eigener Erfahrungen und der Literatur diskutiert. Hierbei wird sowohl auf die Primärversorgung als auch die Revisionschirurgie eingegangen. Revisionsgründe wie aseptische und septische Lockerungen, Luxationen, Materialversagen und periprothetische Frakturen werden erläutert. Besonders betrachtet wird die z. T. schwierige Differenzialdiagnose zwischen septischen und aseptischen Lockerungen. Im Rahmen einer Schubsituation der Grunderkrankung und gleichzeitiger Immunsuppression kann die Abgrenzung zu einem periprothetischen Infekt schwierig sein. Hier ist aufgrund der rasch ansteigenden Komplikationsrate besonders bei multilokulären Infekten eine schnelle Differenzierung und schnelle adäquate Therapieeinleitung erforderlich.

ZUSAMMENFASSUNGDie Gruppe der entzündlich-rheumatischen Gelenkerkrankungen bzw. der entzündlich-rheumatischen Systemerkrankungen, die die Gelenke mitbetreffen können, umfasst über 400 verschiedene Krankheitsbilder. In der sozialmedizinischen Leistungsbeurteilung spielt naturgemäß die Ausprägung der Gelenkschädigungen eine wichtige Rolle. Allerdings muss auch die sogenannte entzündliche Aktivität beachtet werden, die zu einer allgemeinen Leistungsminderung führen kann. Im Falle von sogenannter „Organbeteiligung“ (z. B. Augen, Haut, Innere Organe) kann dies zu Auswirkungen auf das Leistungsvermögen führen. Des Weiteren spielen äußere Einflüsse, wie Klimafaktoren, Schichtarbeit etc. eine Rolle in der Beurteilung. Letztlich muss bei jedem Patienten im Einzelfall die Gesamtbeurteilung des Leistungsvermögens all diese Faktoren berücksichtigen.

ZusammenfassungTrotz verbesserter Therapiemöglichkeiten bedeutet die Diagnose „Rheumatoide Arthritis“ nach wie vor für den Patienten eine erhebliche physische und psychische Belastung. Zu den Krankheitssymptomen wie Schmerzen, lang anhaltende Morgensteifigkeit, Funktionsstörungen, Müdigkeit kommen die Notwendigkeit einer medikamentösen Dauertherapie und in vielen Fällen auch Operationen. Häufig leiden die Patienten unter Verunsicherung, Ängsten und Zweifeln, bei den jüngeren Patienten eher im Hinblick auf Berufswahl, Familienplanung oder Freizeitaktivitäten, bei den älteren Patienten im Hinblick auf Verlust von Mobilität und Selbstständigkeit. Hinsichtlich der Frage der operativen Intervention findet sich oft eine ambivalente Haltung der Patienten. Einerseits besteht bei persistierenden Schmerzen und Funktionseinschränkungen der Wunsch nach Besserung, andererseits bestehen Ängste hinsichtlich möglicher Komplikationen. Die meisten rheumaorthopädischen Operationen werden elektiv durchgeführt, sodass vor der geplanten Operation genügend Zeit bleibt, um den Patienten bestmöglich auf den Eingriff vorzubereiten. Schon bei der Indikationsstellung müssen zusätzliche Funktionsstörungen bei polyartikulärem Befall berücksichtigt werden, ggf. muss eine sinnvolle Reihenfolge von Operationen gemeinsam mit dem Patienten festgelegt werden. Risiken, individuelle Besonderheiten z.B. durch Voroperationen/Vorerkrankungen, der Umgang mit den Medikamenten, Alternativen zum Eingriff, postoperative Behandlung und das zu erwartende Ergebnis des Eingriffs sollten mit dem Patienten im Vorfeld ausführlich besprochen werden. Hilfreich für solche Gespräche ist es, wenn der Patient schriftlich entsprechende Informationen für den Arzt mit sich führt. Auch psychische Vorerkrankungen oder Belastungen sollten miteinbezogen werden, da das Outcome erheblich vom Vorhandensein positiver Copingmechanismen profitiert.

Zusammenfassung Zielsetzung Diese Studie untersuchte , welche Eigenschaften medikamentöser Therapieoptionen für Patienten mit rheumatoider Arthritis (RA) in Deutschland am wichtigsten sind, und ob sich die Präferenzen unterscheiden, wenn die Patienten konventionelle Antirheumatika oder Biologika erhalten. Methodik Über Rheumatologen wurden deutschlandweit Erwachsene mit mittelschwerer und schwerer RA rekrutiert, 50 % nur mit konventionellen krankheitsmodifizierenden Antirheumatika (Biologika-naiv), 50 % mit Biologika behandelt. Die finale Befragung erfolgte mit einer wahlbasierten Conjoint-Analyse (CBCA). Die verwendeten 6 Attribute mit je 4 Ausprägungen wurden basierend auf qualitativen Interviews (21 Patienten) und einer quantitativen Vorstudie (62 Patienten) entwickelt. Ergebnisse An der Hauptstudie nahmen 180 Patienten teil (113 mit mittelschwerer, 67 mit schwerer RA; 90 Biologika naiv, 90 Biologika behandelt). Unabhängig ob Biologika-behandelt oder naiv, war den Patienten bei der RA-Therapie die Vermeidung langfristiger negativer gesundheitlicher Auswirkungen (durch Krankheitsfortschritt oder Therapie) wichtiger als möglichst geringe Einschränkungen durch Nebenwirkungen (rel. Wichtigkeit 32,8 % bzw. 19,3 %). Es folgten verzögerter Krankheitsfortschritt (13,9 %), Schmerzlinderung (13,5 %), Art und Häufigkeit der Verabreichung (13,3 %), erleichterte Bewältigung von Alltagsaufgaben (7,2 %). Biologika-naive Patienten bevorzugten die Tabletteneinnahme 1x täglich gegenüber allen anderen Darreichungsformen, Biologika-erfahrene Patienten bevorzugten eine Injektion s. c. alle 2 Wochen. Schlussfolgerung Die CBCA liefert valide Daten, welche Eigenschaften der medikamentösen RA-Therapie für Patienten in Deutschland wichtig sind. Werden Patientenpräferenzen mitberücksichtigt, sind positive Effekte auf Therapietreue und subjektives Wohlbefinden möglich sowie Effekte auf den Gesamterfolg der RA-Therapie denkbar.

ZusammenfassungZur arthroskopischen Synovialektomie der Metacarpophalangealgelenke (MCP-Gelenke) sind bisher kaum Arbeiten erschienen. Sie berichten jedoch über vielversprechende Ergebnisse. Ziel der vorliegenden Arbeit ist die Auswertung der subjektiven Ergebnisse nach arthroskopischer Synovialektomie bei Patienten mit rheumatoider Arthritis. Von 2009 bis 2013 wurden 137 arthroskopische Synovialektomien der MCP- und der proximalen Interphalangealgelenke (PIP) bei 77 Patienten mit rheumatoider Arthritis durchgeführt. Nach Berücksichtigung der Ausschlusskriterien verblieben 41 Patienten, bei denen ein oder mehrere MCP-Gelenke oder zusätzlich ein PIP-Gelenk behandelt wurden. Telefonisch konnten 39 Patienten mit 76 MCP-Gelenken nach durchschnittlich 22,7 (9–42) Monaten retrospektiv zu Schmerzreduktion, Funktionsverbesserung und Zufriedenheit mit dem Eingriff befragt werden. 37 Patienten mit 74 operierten Gelenken waren mit dem Eingriff zufrieden und würden ihn erneut durchführen lassen. Die Verringerung des Ruhe- und Bewegungsschmerzes war signifikant, ohne dass hierbei ein Zusammenhang mit dem präoperativen Röntgenstadium festzustellen war. Intraoperativ konnte in allen Fällen eine Synovialitis bestätigt werden. Die Ergebnisse der vorgelegten Arbeit zeigen, dass mit der arthroskopischen Synovialektomie der MCP-Gelenke bei rheumatoider Arthritis eine hohe Patientenzufriedenheit erreicht werden kann. Voraussetzung für die Indikation ist ein intakter Bandapparat der MCP-Gelenke ohne biomechanische Veränderungen.

ZusammenfassungRegelmäßige Kontrollen der Leberwerte sind ein fester Bestandteil der rheumatologischen Routine. Erhöhte Transaminasen sind dabei ein häufiger Befund, für den viele verschiedene Gründe in Frage kommen. Als Erstes muss die Möglichkeit einer unerwünschten Wirkung eines der rheumatologischen Medikamente erwogen werden. Am häufigsten sind dies NSAR, vor allem Diclofenac, gefolgt von den DMARD Methotrexat oder Leflunomid. Die Kombination der letztere beiden verursacht besonders häufig Transaminasenanstiege. Der aktive Metabolit von Leflunomid muss dann unter Umständen mit Colestyramin aus dem enterohepatischen Kreislauf ausgewaschen werden. Leberwerterhöhungen durch Sulfasalazin sind selten, schwere nekrotisierende Hepatitiden als Teil einer systemischen Medikamentenreaktion können jedoch auftreten. Unter den biologischen DMARD sind es v. a. die TNF-alpha-Hemmer Infliximab und Adalimumab welche Hepatitiden verursachen können. Bei Patienten mit ankylosierender Spondylitis waren aber auch unter Etanercept Leberwertanstiege beobachtet worden. Als weitere Substanz kann der Interleukin-6-Rezeptor Antikörper Tocilizumab zu einem Anstieg der Transaminasen führen, selten auch zu schweren Leberreaktionen. Schließlich gibt es noch eine ganze Reihe von anderen Ursachen für Anstiege der Leberwerte bei Rheumapatienten, die von einer Reaktivierung oder Neuinfektion einer Virushepatitis, dem Auftreten einer Autoimmunhepatitis bis zu Begleiterkrankungen der Leber reichen. Dies alles macht ein systematisches differentialdiagnostisches Vorgehen notwendig.

ZusammenfassungBildgebende Verfahren nehmen heute bei der Diagnosestellung und Therapiekontrolle der Rheumatoiden Arthritis (RA) eine unverzichtbare Rolle ein. Die Initiative REMISSIONPLUS hat seit 2006 über 10 Jahre das Ziel verfolgt, moderne bildgebende Verfahren wie die Arthrosonografie und die Magnetresonanztomografie (MRT) in den klinischen Alltag des Rheumatologen zu implementieren. Neben Schulungen (über 3 000 Rheumatologen in über 200 Veranstaltungen) wurden zahlreiche Bildgebungs- Studien durchgeführt. Erstmals werden jetzt zusammenhängend alle Niederfeld-MRT Daten aus der Initiative vorgestellt. Die Ergebnisse dieser multizentrischen Studie zeigen, dass die Niederfeld-MRT für RA Patienten eine komfortable Untersuchungsmethode darstellt und für den Rheumatologen die Möglichkeit bietet, effektiv und sehr genau Therapieeffekte (DMARD, Biologika) zu kontrollieren. Die MRT-Daten korrelierten hierbei signifikant mit Klinik und Labor. Mit der Methode ist es ferner möglich bei RA-Patienten subklinische Arthritiszeichen zu detektieren, zum anderen konnte fortschreitende radiologische Progression (Erosivität), trotz klinischer Remission („silent progression") erkannt werden. Diese Ergebnisse sind konventionell radiologisch nicht zu gewinnen, sodass der Einsatz der MRT neue Einblicke in die Pathogenese und konsekutiv neue Informationen für das Management der RA liefert. Die Bewertung dieser Vorteile und der Benefit für den Patienten im klinischen Alltag muss in weiteren Studien untersucht und diskutiert werden.

Prognostisch ungunstige Faktoren sollen in Therapieentscheidungen bei rheumatoider Arthritis (RA) einbezogen werden. Es gibt kaum Daten uber die Haufigkeit der einzelnen Faktoren bei Patienten in der Routineversorgung. Krankheitsaktivitat (Disease Activity Score DAS28), Erosionen, Antikorper gegen citrullinierte Peptide oder Rheumafaktoren (ACPA/RF), vorheriges Therapieversagen, Entzundungsmarker sowie Funktionseinschrankungen (FFbH 5,1, 64 % waren ACPA/RF+, 13 % hatten Erosionen und 37 % einen FFbH 5,1 von 33 % auf 52 % und FFbH von 41 % auf 66 %. In der Kerndokumentation waren zwischen 47 % (DMARD naiv) und 82 % (≥2 vorherige DMARD-Therapien) ACPA/RF+. 5 bis 11 % hatten unter Therapie einen DAS28 > 5,1. Der Anteil von Patienten mit FFbH < 70 stieg mit der Zahl der Vortherapien von 26 % auf 50 %. Der mit zunehmender Zahl abgesetzter DMARD-Therapien steigende Anteil von Patienten mit ungunstigen Prognosefaktoren unterstreicht deren Bedeutung im Hinblick auf einen schwer zu kontrollierenden Krankheitsverlauf.

Patienten mit Schizophrenie leiden haufiger an korperlichen Erkrankungen und haben auch eine geringere Lebenserwartung. Die Korperlichen Erkranken bei Schizophrenie ziehen sich uber ein breites Spektrum: metabolisches Syndrom, Diabetes mellitus, kardiale Herzkrankheit, polyzystisches Ovarsyndrom, Knochenbruche und schlechterer Zahnstatus. Hinsichtlich der rheumatoiden Arthritis durfte aber ein „Schutz“ bestehen. Bezuglich der atiologischen Faktoren wird von der Vulnerabilitat, dem Lifestyle, Medikamenten und anderen psychotropen Substanzen ebenfalls eine breite Palette diskutiert. Insbesondere hinsichtlich des Immunsystems durfte es hier vielversprechende neue Ansatze geben. Jedenfalls erscheint es wichtig, die somatischen Komorbiditaten der Schizophrenie in die Behandlungskonzepte mit einzubeziehen, um fur diese Patientengruppe ein besseres Behandlungs- und Therapieangebot stellen zu konnen.

ZusammenfassungDas Schultergelenk ist bei der rheumatoiden Arthritis häufig mitbefallen. Aufgrund seines komplexen Aufbaus führt der rheumatische Befall früh zu Funktionsstörungen, die aber subjektiv oft erst spät empfunden werden. Arthroskopische Eingriffe weisen eine geringe Komplikationsrate auf. Rotatorenmanschettenrekonstruktionen führen aufgrund der rheumatisch bedingten Veränderungen des Muskel- und Sehnengewebes häufig zu Rerupturen. Die endoprothetische Versorgung wird bei der rheumatisch stark veränderten Schulter durch die entzündlichen Gewebsveränderungen erschwert. Periprothetische Frakturen treten aufgrund der verminderten Knochenqualität auf und sind nur erschwert osteosynthetisch zu versorgen. Multipler Gelenkersatz erfordert hierbei mitunter individuelle Lösungsmöglichkeiten. Protheseninfekte an der Schulter sind schwerwiegende Komplikationen und bedürfen einer frühzeitigen Diagnosestellung und operativer Revision.

ZusammenfassungZwei Schwerpunkte der Therapie rheumatischer Erkrankungen stellen die medikamentöse Immunsuppression und die Operationen am Bewegungsapparat dar. Der dritten Säule der Behandlung, der konservativen Therapie, wird hingegen in Publikationen zu Unrecht deutlich weniger Beachtung geschenkt. Viele dieser Therapien entspringen der Erfahrungsmedizin und sind älter als die medikamentöse und operative Therapie. Vielfach konnte deren Wirksamkeit in Studien nachgewiesen werden. Wie bei der medikamentösen Therapie sprechen die Patienten auch auf die konservative Therapie sehr unterschiedlich an, sodass in der Praxis häufig mehrere Therapien einzeln oder in Kombination angewendet werden, um die für den Patienten wirksamen Therapien zu ermitteln. Jeder Rheumatologe sollte um die Potenz der konservativen Therapie wissen, um die Dosis der Medikamente reduzieren zu können, Operationen hinauszuschieben oder zu vermeiden und die Lebensqualität seiner Patienten zu verbessern.

ZusammenfassungEine qualitätsgesicherte und evidenzbasierte Patienteninformation ist ein wesentliches Instrument, um Rheumapatienten zu informierten Partnern ihrer Behandlung zu machen. Durch ein besseres Verständnis für die Erkrankung, den Krankheitsverlauf, die Prognose und die Heilungsaussichten wird eine gemeinsame Entscheidungsfindung („shared decision“) für die Festlegung der Therapieziele und die Wahl der geeigneten Therapie erst möglich und es ist zu erwarten, dass hierdurch die Compliance der Patienten und damit der Behandlungserfolg verbessert wird. Mit der strukturierten Patienteninformation für die rheumatoide Arthritis (StruPIRA) steht ein für den ambulanten Bereich konzipiertes Patientenschulungskonzept zur Verfügung, welches derzeit implementiert und evaluiert wird. Im Rahmen eines neuen Gesamtkonzeptes der Patientenschulung in der Rheumatologie der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie soll StruPI-RA modularer Grundbaustein auch für intensivere Patientenschulungen in stationären Umgebungen sein. Umgekehrt sollen aus Patientenschulungen zu weiteren Krankheitsbildern, wie Spondyloarthritiden, ähnlich aufgebaute StruPI-Grundmodule entwickelt werden, welche dann im ambulanten Bereich zur Durchführung von Patientenseminaren auch bei diesen Erkrankungen dienen sollen.

Die rheumatoide Arthritis führt bei den meisten Patienten im Verlauf der Erkrankung zu Fußdeformitäten mit daraus resultierenden typischen Beschwerden und Einschränkung der Mobilität. Im Rahmen der konservativen Therapie liegt neben der medikamentösen Behandlung, der physikalischen Therapie und Krankengymnastik sowie den lokalen Infiltrationstechniken der Schwerpunkt in der orthopädie-schuhtechnischen Versorgung. Die Pathophysiologie des Rheumafußes beinhaltet infolge der entzündlichen Veränderungen zunächst eine Auflockerung des Kapsel-Band-Apparates mit Instabilität und typischer Fußdeformität. Diese anfangs noch instabile Situation kann durch entsprechende Einlagenversorgungen korrigiert und konsolidiert werden. Im weiteren Verlauf der Erkrankungen kommt es dann zu Funktionsstörungen der Biomechanik des Rheumafußes, die durch entsprechende Schuhzurichtungen entlastet werden können. Bei der schweren Fußdeformität im Endstadium mit Kontrakturen und fixiertem Vor- und Rückfuß sind dann orthopädische Maßschuhe in Einzelanfertigung nach Erstellung eines Leistens für die Mobilität und Lebensqualität des Rheumatikers erforderlich.