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Background Ureaplasma parvum is usually part of the normal genital flora. Rarely can it cause invasive infections such as genitourinary infections, septic arthritis, or meningitis. Case presentation Here we present the first description of chronic ureterocystitis in a 56-year-old immunocompromised patient, complicated first by reactive arthritis and secondarily by contralateral septic arthritis due to U. parvum infection. U. parvum was detected in synovial fluid and in a urine sample. Treatment consisted of double-J stenting and targeted antibiotic therapy. Evolution showed resolution of urinary symptoms and clinical improvement of arthritis despite functional sequelae. Conclusions Given the high prevalence of U. parvum colonisation, this diagnosis should remain a diagnosis of exclusion. However, because of the difficulty in detecting this microorganism, it should be considered in unexplained subacute urethritis or arthritis, including reactive arthritis, especially in immunosuppressed patients. Real-time PCR positivity in the absence of a differential diagnosis should not be overlooked.

ObjectiveImmunoglobulin A vasculitis (IgAV) and nephropathy (IgAN) share common immunological mechanisms. Liver cirrhosis is well known to be associated with IgAN. Here, we aimed to describe the presentation and outcome of IgAV patients with underlying cirrhosis.MethodsWe conducted a French nationwide retrospective study of adult patients presenting with both IgAV and cirrhosis. Baseline characteristics were compared to those of the 260 patients included in the French nationwide IgAV registry (IGAVAS).ResultsTwenty patients were included, and 7 (35%) were female. The mean ± SD age was 62.7 ± 11 years. At baseline, compared with IGAVAS patients, patients with underlying cirrhosis were older (62.7 ± 11 vs 50.1 ± 18, P < 0.01) and displayed more constitutional symptoms (weight loss 25% vs 8%, P = 0.03). Patients with underlying cirrhosis were also more likely to exhibit elevated serum IgA levels (5.6 g/L vs 3.6 g/L, P = 0.02). Cirrhosis and IgAV were diagnosed simultaneously in 12 patients (60%). Cirrhosis was mainly related to alcohol intake (n = 15, 75%), followed by nonalcoholic steato-hepatitis (n = 2), chronic viral hepatitis (n = 1), hemochromatosis (n = 1), and autoimmune hepatitis (n = 1). During follow-up with a median of 17 months (IQR 12–84), 10/13 (77%) exhibited IgAV remission at Month 3. One patient presented a minor relapse. Six patients died, but no deaths were related to IgAV.ConclusionWe report the first case series of IgAV patients with underlining cirrhosis, to our knowledge, which was mainly alcohol related. The liver disease did not seem to affect baseline vasculitis characteristics. Physicians should investigate the existence of liver cirrhosis at IgAV diagnosis, especially in the context of alcohol abuse.

Immune thrombocytopenia (ITP) is defined by a decreased platelet count (PC) leading to an increased risk of bleeding. Common hemorrhagic symptoms include bruising, purpura and petechiae, whereas se...

Urea cycle disorders (UCDs) are inborn errors of metabolism in which the clinical picture is mostly due to ammonia intoxication. UCD onset may be observed at any age. Acute decompensations of UCDs include neuro-psychiatric symptoms such as headache, confusion, convulsions, ataxia, agitation or delirium, as well as digestive symptoms, namely nausea and vomiting along with abdominal pain. Acute decompensations may lead to an irreversible coma in the absence of specific therapy. The first step is to measure promptly ammonemia in such patients, and start appropriate therapy on an emergency basis.

Introduction La maladie de Fabry est une maladie de surcharge lysosomale liee a l’X, responsable d’atteintes renales, cerebrales et cardiaques severes, pour laquelle des traitements efficaces sont disponibles. Le diagnostic des formes atypiques peut etre difficile mais marque un tournant de la prise en charge des patients. Observation Une insuffisance renale (proteinurie 1 g/L, creatininemie 110 μmol/L) etait decouverte en 2015 chez une patiente suivie pour des troubles du rythme rapportes a une cardiopathie hypertensive sur HTA diagnostiquee a 30 ans. Ses autres antecedents etaient une goutte, un syndrome d’apnees du sommeil, et une intolerance au glucose controlee sous regime seul. La PBR montrait des lesions de hyalinose segmentaire et focale (HSF), et un traitement medical par antiproteinuriques etait introduit. Malgre cela, l’evolution etait defavorable, avec une insuffisance renale terminale necessitant une bi-greffe en 2015. Du fait d’un arbre genealogique evocateur, une recherche de cause genetique d’HSF etait effectuee a l’hopital Necker, sur une puce NGS d’interet renal. Cette exploration permettait de decouvrir des mutations pathogenes sur le gene GLA, ainsi que sur le gene responsable de la maladie d’Alport COL 4A5. En dehors de l’HTA ancienne, la patiente ne presentait pas d’autre symptome faisant evoquer une maladie de Fabry ou d’Alport. Une relecture en microscopie electronique a transmission (MET) de la PBR initiale montrait une accumulation majeure de globotriaosylsphingosine (lyso-Gb3) dans les podocytes sans argument pour un syndrome d’Alport. La biochimie confirmait le diagnostic de maladie de Fabry, avec un abaissement de l’activite de la galactosidase acide et une augmentation du lyso-Gb3 plasmatique. Le diagnostic de maladie de Fabry etait alors retenu, et un traitement par enzymotherapie propose ainsi qu’un depistage familial. Discussion La maladie de Fabry est un trouble du metabolisme des glycosphingolipides due a des mutations perte de fonction du gene GLA situe sur le chromosome X et codant pour l’alpha-galactosidase A lysosomale. Elle a une prevalence estimee a 1/40 000 naissances en 2015. La perte d’activite de cette enzyme conduit a l’accumulation de globotriaosylceramide (Gb3) dans les lysosomes. Les femmes sont vectrices mais peuvent egalement avoir des atteintes severes comme dans notre observation selon la lyonisation. Les formes atypiques, notamment chez la femme, peuvent avoir une presentation ou manquent les signes peripheriques des formes classiques (cornee verticillee, angiokeratomes, anhydrose, acroparesthesies…). L’atteinte renale se manifeste par une proteinurie generalement inferieure a 3 g/j, une hematurie microscopique, une degradation de la fonction renale allant jusqu’a l’insuffisance renale terminale. Les mecanismes physiopathologiques sont multiples et ne sont pas totalement elucides. L’accumulation progressive de Gb3 dans les lysosomes entraine une perte de fonction des cellules qui les contiennent–podocytes, cellules epitheliales, cellules des tubules distaux et de l’anse de Henle- entrainant une glomerulosclerose, une atteinte vasculaire et une atteinte de l’interstitium. L’atteinte renale dans la maladie de Fabry peut se manifester histologiquement par une HSF dite secondaire par reduction nephronique. La PBR a un interet diagnostique quand la maladie est meconnue, pronostique et therapeutique permettant d’evaluer l’efficacite du traitement. Le diagnostic est confirme par la biochimie et la genetique. Comme notre observation le souligne, la microscopie optique peut etre insuffisante pour poser le diagnostic de maladie de Fabry et doit etre completee par la microscopie electronique qui montre alors des empilements des membranes denses separees par des zones plus claires realisant des structures en bulbe d’oignon ou corps zebres. Leur distribution dans les tissus depend du sexe du patient ainsi chez la femme la distribution de la surcharge dans les cellules est irreguliere. L’enzymotherapie peut permettre d’ameliorer les lesions renales mais peut etre inefficace si les lesions sont trop avancees. Conclusion La maladie de Fabry peut avoir des presentations atypiques, notamment chez la femme. La PBR peut permettre de faire le diagnostic, mais la sensibilite de la microscopie optique est insuffisante, et le recours systematique a la microscopie electronique devrait etre considere en cas de PBR. Le diagnostic de maladie de Fabry devrait etre envisage devant toute nephropathie inclassee. Le recours a la genetique devant un arbre genealogique evocateur permet a l’heure de la genomique de corriger des diagnostics.

Introduction Les cytopenies au cours de la maladie lupique peuvent etre multifactorielles, notamment auto-immunes et toxiques. Le recours au G-CSF est volontiers prescrit dans le cadre de neutropenie chez les patients atteints de LES et est en general bien tolere. Pour autant celui-ci peut etre a l’origine d’exacerbations de la maladie, et occasionner des poussees severes. Observation Nous rapportons le cas d’une patiente de 36 ans ayant un lupus hematologique et cutaneo-articulaire, sur un terrain de seropositivite VIH, et dont l’evolution avait ete emaillee d’une poussee renale de classe V en 2015. La patiente avait presente des episodes d’œdemes angioneurotiques corticosensibles, avec C1inh et kininoformation normale, et positivite des Ac anti-C1q, DNA, Sm, survenus sous Cellcept® en decembre 2017, lequel avait relaye par azathioprine, ayant permis une remission de la maladie auto immune, malgre la persistance d’une anemie. Debut juin 2018, apparition d’une pancytopenie avec agranulocytose a 0,4 G/L de PNN. Le traitement associe alors hydroxychloroquinine 400 mg/j, Eviplera®, prednisone 10 mg/j et azathioprine 100 mg/j pour une patiente de 80 kg. Les donnees de la pharmacovigilance et le myelogramme sont en faveur d’une toxicite de l’azathioprine qui est arrete le 08/06/2018, et relaye par du Tacrolimus®. Le 12 juin, une injection de lenograstim est realisee en traitement de la neutropenie avec une bonne reponse des neutrophiles. Deux jours plus tard, apparaissent des arthromyalgies d’aggravation progressive, accompagnees d’episodes de fievre et sueurs. Le Tacrolimus® est arrete en attente de la tacrolemie, qui revient en zone therapeutique a 5 mg/L, l’evolution est favorable et les arthromyalgies regressent progressivement en 3 jours. Cependant, la neutropenie recidive jusqu’a 0,4 G/L le 23 juin motivant une reprise des injections de Granocyte® du 23 au 25 juin. Dans la nuit du 24 au 25 juin, reapparaissent des arthromyalgies diffuses intenses, associees a un erytheme du visage, mis sur le compte d’un syndrome pseudogrippal au lenograstim, qui est arrete. Il n’y pas d’atteinte renale. L’hydroxychloroquinine et Eviplera® sont poursuivis, la posologie de prednisone augmentee a 15 mg. La patiente rentre a domicile avec un rendez-vous de suivi. Reapparition des arthromyalgies, puis survenue le 5 juillet d’un episode d’angio-œdeme larynge sans detresse respiratoire mais necessitant l’hospitalisation de la patiente en unite de surveillance continue et l’administration de methylprednisolone I.V. avec relais oral a 1 mg/kg, et une injection de Firazyr®, sans amelioration. Ainsi, malgre la realisation de 3 boli de 1000 mg de methylprednisolone, persistance de la symptomatologie d’angio-œdeme labial recidivant, justifiant le recours au cyclophosphamide selon le protocole Eurolupus. A 6 semaines de traitement, les manifestations cutaneo-articulaires sont controlees et une decroissance cortisonique est debutee. Un episode de leuconeutropenie transitoire sous cyclophosphamide a necessite le report d’une perfusion a S4 ; le G-CSF n’a pas ete utilise. Discussion Le delai de survenue des arthromyalgies, de l’atteinte cutanee a type d’erytheme malaire puis d’angio-œdeme resistant aux corticoides, est en faveur d’une exacerbation de la maladie lupique, pour laquelle les donnees chronologiques rendent imputable le lenograstim. L’arret de l’azathioprine a pu favoriser celle-ci, mais le relais par tacrolimus et le delai de survenue de cette poussee corticoresistante ainsi que les symptomes arthromyalgiques des la premiere injection plaident en faveur de la responsabilite du lenograstim. Par ailleurs la persistance de manifestations d’œdeme angioneurotique menacantes a necessite le recours au cyclophosphamide malgre l’absence d’atteinte d’organe « noble », chez une patiente en periode d’activite genitale. Le role causal du lenograstim dans des poussees lupiques a deja ete rapporte dans la litterature, donnant volontiers lieu a des poussees severes comme l’illustre notre observation. Nous supposons que la reconstitution immunitaire suite a la sortie d’agranulocytose et la stimulation non specifique du systeme immunitaire liee au lenograstim (augmentation des lignees granuleuses mais aussi lymphocytaire et monocytaire), favorise par le deficit en C1q chez cette patiente sont les causes physiopathologiques de la poussee ; en effet, le role des PNN en interaction avec les monocytes, macrophages et lymphocytes dans la physiopathologie du lupus est bien etabli. Conclusion La balance benefice-risque du G-CSF, pierre angulaire de la prise en charge des neutropenies, doit etre soigneusement pesee dans le cadre d’une maladie lupique, devant le risque d’induction de poussees severes.

Introduction La sitosterolemie est une maladie genetique rare due a une deregulation dans l’absorption de cholesterol resultant d’une accumulation de sterols d’origine vegetale. Elle peut s’associer des xanthomes, une anemie hemolytique stomatocytique, une thrombopenie (avec macroplaquettes), une (hepato) splenomegalie, parfois des arthrites, une fibrose retroperitoneale, une coronaropathie precoce (atherosclerose), une insuffisance hepatique, une hypercholesterolemie de degre variable. Quelques cas de cytopenies liees a une sitosterolemie sont rapportes dans la litterature. Nous rapportons le cas d’une patiente de 18 ans presentant une anemie hemolytique et une thrombopenie d’evolution tres favorable sous traitement adapte. Observation Une patiente âgee de 18 ans, aux antecedents d’anemie par carence martiale, de panaris et cellulite faciale ayant complique un abces dentaire, etait admise pour l’exploration de cytopenies. Il existait une consanguinite parentale. L’examen clinique montrait un IMC a 18 kg/m2, un ictere cutaneomuqueux et une hepatosplenomegalie. La patiente n’avait pas d’adenopathie peripherique. L’hemoglobine etait a 64 g/L avec un VGM a 79,3 fL et des reticulocytes plasmatiques a 368 G/L. Les plaquettes etaient a 89 G/L et les leucocytes a 3,9 G/L (PNN : 2,33 G/L, L : 0,2 G/L, Eo : 0,7 G/L, M : 1,2 G/L). Le bilan hepatique montrait des ALAT a 445 UI/L, des ASAT a 502 UI/L, des phosphatases alcalines a 328 UI/L et une gamma-GT a 309 UI/L. La bilirubine totale etait a 302 μmol/L (libre 162 μmol/L). Les LDH etaient a 687 UI/L (N 0,5). Le frottis sanguin montrait des stomatocytes et des macroplaquettes. Le test de Coombs etait negatif. Les vitamines B9 et B12 plasmatiques etaient normales. L’echographie abdominale montrait une fleche hepatique a 14 cm, une splenomegalie homogene une lithiase vesiculaire avec signe de Murphy et pas de dilatation des voies biliaires. Les explorations conventionnelles etaient negatives (recherche d’hemopathie, maladie de Gaucher…). La chromatographie des esters du cholesterol a montre des concentrations plasmatiques elevees de sitosterol et du campesterol, respectivement a 112 (N Conclusion La sitosterolemie (ou phytosterolemie) est une maladie rare, autosomique recessive, liee a des mutations des genes ABCG5 ou ABCG8. Le phenotype clinique de notre patiente etait incomplet. Le traitement consiste en la prise d’ezetimibe associee a l’eviction des phytosterol alimentaire. Nous rapportons le cas d’une patiente de 18 ans dont l’evolution favorable sous traitement, avec normalisation des cytopenies, est remarquable, grâce a une bonne observance.

Introduction L’acidose metabolique a trou anionique eleve est courante en pratique medicale. Elle est le plus souvent liee a l’acide lactique, aux corps cetoniques, a l’insuffisance renale ou a diverses intoxications. Certaines causes rares sont dues a l’accumulation d’acides organiques. Parmi celles-ci, nous decrivons une acidose pyroglutamique liee a une molecule tres frequemment utilisee. Observation Mme G, 67 ans, aux antecedents d’ACFA anticoagulee, HTA, asthme et ethylisme chronique, se presente aux urgences en fevrier pour un tableau de rectorragies et anemie, associe a un surdosage en AVK pour lequel elle recoit un traitement symptomatique. Des gaz du sang effectues revelent une acidose metabolique (pH 7,33 ; HCO3- 14 mmol/L ; PaCO2 mmHg ; trou anionique 26 mmol/L) sans cause recherchee. Depuis, elle se dit de plus en plus asthenique avec une anorexie (ne consomme que des yaourts) et des selles molles. Elle consomme regulierement du paracetamol a raison de 3 a 4 g/jour. En juillet, elle est adressee aux urgences pour une suspicion d’insuffisance respiratoire aigue. Le bilan retrouve un syndrome inflammatoire biologique ainsi qu’une acidose metabolique severe a trou anionique augmente (pH 7,19 ; PaCO2 14 mmHg ; bicarbonates 5,6 mmol/L ; TA 33 mmol/L). Les lactates sont normaux (1,7 mmol/L) ainsi que la chloremie (99 mmol/L) sans autre trouble ionique associe. La cetonemie est non-significative. Une diarrhee glairosanglante apparait parallelement, dont les prelevements sont positifs a Clostridium difficile, justifiant une antibiotherapie par Metronidazole. La patiente recoit une hyperhydratation IV dont du NaHCO3 1,4 %. Les explorations sont poursuivies, avec un dosage des anions indoses negatifs (ethanol, methanol, acide salicylique, ethylene glycol). La paracetamolemie faite a H36 est negative. Une chromatographie des acides organiques urinaires est des lors effectuee, confirmant un pic eleve d’acide pyroglutamique. Dans ce contexte, on evoque une acidose pyroglutamique induite par la prise repetee de paracetamol acutisee par la denutrition et l’episode infectieux. Le paracetamol est definitivement arrete. L’evolution clinique et biologique sans traitement specifique est par la suite lentement favorable permettant le retour au domicile. Discussion L’acide pyroglutamique (ou 5-oxoproline) est un acide organique, metabolite du cycle du gamma-glutamyl jouant un role dans le metabolisme du glutathion, molecule anti-oxydante impliquee dans de nombreux mecanismes metaboliques. Une diminution du glutathion a pour consequence une majoration de la 5-oxoproline par inhibition du retro-controle negatif (donc une activation) sur la gamma-glutamyl-transferase et donc la gamma-glutamylcysteine, elle-meme alors partiellement transformee en 5-oxoproline. L’acidose pyroglutamique est classiquement decrite chez les enfants [1] . Il s’agit alors d’une maladie metabolique hereditaire autosomique recessive par deficit en gluthation synthetase ou 5-oxoprolinase. Des cas acquis ont egalement ete decrits notamment lors de la prise de paracetamol [2] En effet, le paracetamol, meme a dose physiologique, peut entrainer une baisse du glutathion intracellulaire, en presence d’autres facteurs de risque comme la carence en glycine ou en cysteine (requise pour la formation du glutathion) que l’on observe dans des cas de malnutrition, ou comme l’epuisement chronique du stock de glutathion au cours de l’alcoolisme chronique ou dans les maladies hepatiques [2] . D’autres facteurs de risque sont decrits tels que les infections, l’utilisation de vigabatrine ou d’antibiotiques (flucloxacilline, netilmicine) [3] . Le sexe feminin est egalement associe a une augmentation du risque. Notre patiente avait donc de nombreux facteurs de risque : sexe, alcoolisme, malnutrition, abus de paracetamol, infection. Sur le plan therapeutique, le plus urgent est de cesser l’exposition au paracetamol et de traiter les facteurs de risque eventuels. L’administration de bicarbonates peut etre proposee. La prescription de N-acetyl-cysteine, par son role dans le metabolisme du glutathion, peut etre logiquement effectuee mais sans aucune preuve actuelle dans les acidoses pyroglutamiques acquises [1] . Conclusion En depit de son utilisation tres frequente, l’acidose pyroglutamique reste un effet secondaire meconnu du paracetamol.

Introduction Le « Fish odor syndrome » est une maladie metabolique rare responsable d’une odeur desagreable de poisson pourri liee a la presence de trimethylamine (TMA) dans les urines, la transpiration et la salive. Observation Une patiente de 45 ans etait adressee pour l’exploration d’une transpiration decrite comme « pestilentielle » a type d’odeur de « poisson pourri » apres l’ingestion de certains aliments, handicapant sa vie sociale depuis plus de 20 ans. Ses antecedents etaient marques par une hypothyroidie auto-immune et un vitiligo. L’examen clinique ne montrait pas d’organomegalie ou autres anomalies. Un test de charge en choline a montre un pic urinaire de trimethylamine (TMA) par spectro-RMN des urines, avec un ratio d’oxydation TMAO/(TMAO + TMA) a 21,2 % (N > 92 %). Le diagnostic etait confirme par la biologie moleculaire, avec la mise en evidence d’une heterozygotie composite c458C > T, p. Pro153Leu/c.118C > A, p.Leu40Met du gene codant la flavine mono-oxygenase 3 (FMO3). Un regime pauvre en choline etait prescrit, avec un bon resultat fonctionnel. Discussion Le fish odor syndrome est un symptome rare qui peut etre lie a une trimethylaminurie primaire ou secondaire. La trimethylaminurie primaire est due a une deficience en FMO3, comme dans le cas de notre patiente, de transmission autosomique recessive. Les trimethylaminuries secondaires sont decrites dans les defaillances hepatiques (hepatites virales, insuffisance hepatique) et renales, l’intoxication a la choline (traitement des maladies de Huntington et d’Alzheimer) et dans circonstances ou l’expression de FMO3 peut etre reduite de facon transitoire : petite enfance et phase premenstruelle. Le symptome malodorant peut etre extremement invalidant et conduire a un isolement social ou une depression. Le diagnostic doit imperativement etre confirme par la spectro-RMN des urines puis la genetique. Physiologiquement, la choline et ses precurseurs, contenus en grande majorite dans la viande, le poisson et les œufs sont transformes en TMA (malodorante) par le microbiote intestinal puis oxydes en TMA-N-oxyde (non odorant), par les enzymes hepatiques du complexe flavine mono-oxygenase FMO3. En cas de FMO3 deficiente, la TMA non oxydee reste preponderante. Le traitement repose sur l’exclusion des precurseurs de TMA, notamment la choline, associee a une supplementation en folates et en riboflavine, cofacteur de la FMO3. Une decontamination digestive sequentielle par antibiotiques peut etre utile. Conclusion Devant un phenomene de mauvaise odeur corporelle, le diagnostic de fish odor syndrome doit etre evoque. Comme cela est decrit dans notre observation, le traitement peut etre efficace et permettre aux patients de sortir de leur isolement social.

Introduction Le syndrome de Marfan et l’homocystinurie classique ont des signes cliniques en commun mais une prise en charge et un pronostic bien differents. Observation Un homme âge de 44 ans etait vu en medecine interne pour lombalgies. Le patient etait suivi depuis 16 ans pour un syndrome de Marfan, diagnostique a l’âge de 30 ans sur une ectopie cristallinienne bilaterale et une morphologie evocatrice : le patient pesait 76 kg pour une taille de 1,90 m. Dans ses autres antecedents, on notait une lombosciatique S1 droite et une myopie bilaterale. Le patient rapportait des lombalgies anciennes de rythme mecanique et un defaut de concentration depuis l’enfance, responsable de difficultes scolaires puis professionnelles. Il avait un pectum exacavatum, un flessum des coudes, des pieds creux, des vergetures fessieres, des varicosites des membres inferieurs, mais pas de scoliose, d’hyperlaxite, ni d’arachnodactylie. Les radiographies du rachis lombaires etaient normales et le bilan biologique ne montrait pas de syndrome inflammatoire. Le diagnostic d’homocystinurie etait evoque et le dosage d’homocysteinemie revenait eleve a 150 μmol/L (N 21). Les dosages plasmatiques des vitamines B12 et B9 etaient normaux. L’analyse genetique montrait une mutation heterozygote du gene de la CBS : une mutation non-sens (c.572C > T) et une deletion ponctuelle (c.689delT). Un traitement par vitamine B6 etait introduit mais ne permettait pas de normaliser l’homocystinemie. Un regime hypoprotidique controle en methionine etait alors mis en route avec supplementation en acides amines. L’objectif principal etait de prevenir la survenue d’evenement thromboembolique chez ce patient indemne d’antecedent vasculaire. Discussion L’homocystinurie doit etre evoquee devant toute luxation du cristallin, ou aspect marfanoide puisque un traitement specifique permet de limiter la progression de cette maladie et de reduire le risque thromboembolique [1] , cause principale de morbi-mortalite chez ces patients. L’atteinte vasculaire arterielle ou veineuse peut manquer dans l’homocystinurie et cette maladie autosomique recessive, bien que moins frequente que le syndrome de Marfan (1/20 0000 naissances), doit donc etre recherchee devant des manifestation oculaires (luxation cristallin, myopie, glaucome), osseuses (osteoporose, arachnodactylie), neuropsychologiques (retard mental, troubles de la personnalite) et vasculaires (thrombose veineuse, infarctus du sujet jeune, accident vasculaire cerebral) evocatrices [2] . Dans notre observation, la plainte mnesique rapportee par le patient ne pouvait etre expliquee par le syndrome de Marfan. Dans l’homocystinurie classique, le defaut de CBS est responsable d’un defaut de degradation de l’homocysteine en cysteine sur la voie de la trans-sulfuration et d’une augmentation de la methionine. En cas de forme non sensible a la vitamine B6, une prise en charge nutritionnelle est necessaire avec mise en place d’un regime appauvri en methionine, l’administration de cofacteurs pour activer differentes voies metaboliques et la substitution en acides amines essentiels. Conclusion Ce cas original du fait de l’âge du patient illustre la presentation particuliere de l’homocystinurie par deficit en CBS qu’il faut savoir evoquer meme en l’absence d’atteinte vasculaire chez tout patient suspect de syndrome de Marfan. Le traitement specifique permet de reduire le risque de complications vasculaires.

Introduction Le rituximab est un anticorps therapeutique anti-CD20. Son champ d’application est en expansion, notamment en medecine interne ou il a par exemple demontre son efficacite dans les vascularites cryoglobulinemiques (CryoVas) [1] , [2] . Certains effets indesirables du rituximab sont desormais familiers mais l’expansion de son utilisation fait emerger des effets jusqu’alors inconnus. Nous presentons un cas de poussee paradoxale de cryoglobulinemie mixte suite a une perfusion de rituximab. Observation Une femme de 66 ans etait suivie depuis 2010 pour une maladie de Gougerot-Sjogren selon les criteres Europeens-Americains Consensuels associee a une cryoglobulinemie mixte de type II. Elle avait presente une premiere poussee cryoglobulinemique en avril 2014 avec atteinte cutanee et neurologique confirmee histologiquement, sans argument pour une evolution lymphomateuse. Un traitement d’attaque puis d’entretien par rituximab (4 perfusions de 375 mg/m2 hebdomadaire puis 500 mg en octobre 2014) ayant permis une remission et un sevrage cortisonique. Un purpura vasculaire isole etait reapparu en fevrier 2015. En avril 2015, 7 jours avant le traitement d’entretien a 12 mois, la patiente avait note une aggravation de son phenomene de raynaud, du purpura et l’apparition d’une mononeuropathie aigue du nerf median gauche (testing MRC 4/5). Biologiquement, lymphocytes CD19+ 21/mm3, creatinine 65 μmol/L, proteinurie 0,11 g/L, C3 0,77 g/L (N > 0,8), C4 indosable, facteur rhumatoide positif (7,2 UI/mL), cryoglobulinemie detectee a 2 reprises. Devant ce tableau de vascularite cryoglobulinemique, la perfusion de rituximab (500 mg) etait realisee le 8 avril. Des le lendemain, survenait une fievre concomitante de l’aggravation rapide du tableau cutane et de la mononeuropathie (MRC 3/5). Malgre la realisation de 3 boli de methylprednisolone (500 mg), apparaissait un tableau d’anasarque en lien avec un syndrome nephrotique impur (HTA, creatinine 150 μmol/L, albuminemie 26 g/L, rapport proteinurie/creatininurie 22 g/g). La ponction-biopsie renale confirmait une glomerulopathie membrano-proliferative cryoglobulinemique. L’evolution etait favorable apres 6 plasmaphereses : amelioration du deficit, regression du tableau d’anasarque, stabilisation de la fonction renale (creatinine a 110 μmol/L, proteinurie 0,88 g/g), et reascension du complement (C3 1,22 g/L, C4 0,02 g/L). Apres concertation avec le centre de reference et elimination d’une evolution lymphomateuse, un traitement d’induction par rituximab etait repris au decours immediat avec bonne tolerance. Conclusion L’association rituximab–corticosteroides, en passe de devenir le traitement de reference des vascularites cryoglobulinemiques [3] , peut neanmoins occasionner des complication serieuses. Une etude retrospective a rapporte 6 cas (27 %) de reactions systemiques paradoxales apres rituximab pour CryoVas VHC positives, dont 4 poussees cryoglobulinemiques severes. Comme dans notre observation, les facteurs associes etaient la dose elevee de rituximab, un taux eleve de cryoglobuline et un C4 bas. Le rituximab, etant une IgG1, est dans ce cas reconnu par l’IgM cryoglobulinemique a activite facteur rhumatoide, accelerant la cryoformation de complexes immuns a l’origine des lesions paradoxales. Cette observation souligne le polymorphisme des effets indesirables lies aux biotherapies, l’efficacite potentielle des plasmaphereses dans cette complication, et la possibilite de reaction paradoxale dans les cryoglobulunemies non VHC.

Introduction Les amyloses sont des maladies de depot de fibrilles proteiniques, se revelant par l’infiltration d’un ou plusieurs organes et realisant a terme un tableau de maladie systemique. Il existe une trentaine de proteines reconnues comme des precurseurs amyloides potentiels. Les atteintes nephrologiques, cutanees, intestinales, salivaires et cardiaques sont preferentielles, mais tous les organes peuvent etre impliques. Il existe egalement, dans de rares cas, des formes pseudo-tumorales, uniques ou multiples, alors revelees par des complications compressives. Observation Nous rapportons deux cas d’amylose pseudotumorale reveles par une compression medullaire. Cas n o 1 : un homme de 69 ans, hemodialyse depuis 1991 sur une polykystose renale et ayant une hemiplegie droite secondaire a un AVC, presentait en 2012 une paresie pyramidale gauche progressive, cotee a 1/5, d’aggravation recente. Une IRM du rachis cervical montrait une masse extramedullaire intra-rachidienne epidurale, prenant le contraste, s’etendant de C2 a C6. Une laminectomie decompressive avec exerese macroscopiquement complete de la masse epidurale posterieure etait realisee en semi-urgence. L’anatomopathologie retrouvait un depot amyloide a β2-microglobuline. Le taux serique de cette proteine etait a 6,9 mg/L (norme inferieure a 2,5 mg/L). Le diagnostic retenu etait celui d’une amylose pseudotumorale a β2-microglobuline. L’evolution clinique montrait une amelioration du deficit moteur cotee a 4/5 a deux mois de la chirurgie. Le patient etait decede de detresse respiratoire aigue en soins de suite un mois plus tard. Cas n o 2 : un homme de 81 ans etait adresse pour chutes en medecine interne en fevrier 2014. Il presentait un deficit sensitivo-moteur flasque et asymetrique des membres inferieurs. L’IRM medullaire montrait une masse tumorale centree sur T4, T5 et T6 avec fracture de T5, epidurite, et compression medullaire, ainsi que des nodules sur la queue de cheval, evocateurs de meningite carcinomateuse. La ponction lombaire etait acellulaire, avec une proteinorachie a 1,13 g/L (norme inferieure a 0,4 g/L). Une biopsie de la lesion montrait un materiel amyloide exempt de cellules pathologiques. Un pic monoclonal IgM kappa etait objective, et la biopsie osteomedullaire montrait un lymphome B d’allure lymphoplasmocytique avec une population plasmocytaire anormale suspecte de myelome associe. L’ensemble du tableau etait fortement evocateur d’amylose AL. Malheureusement, le patient etait decede des complications d’une grippe avant le typage de l’amylose et qu’un traitement medicochirurgical puisse etre entrepris. Discussion Nous rapportons ici deux cas d’amyloses pseudo-tumorales, a β2-microglobuline et AL, revelees par une compression medullaire. Si la majorite des amyloses pseudo-tumorales rapportees recemment est d’origine AL, notre premier cas illustre la possibilite d’amyloidomes compressifs autres–ici a β2-microglobuline. Il est possible que l’amelioration des parametres dialytiques et un acces plus precoce a la greffe renale diminuent l’incidence de l’amylose a β2-microglobuline, quoiqu’il n’y ait pas de donnees epidemiologiques dans la litterature. L’imagerie, dominee par l’IRM, permettrait d’orienter le diagnostic. En anatomopathologie, l’amylose est revelee par un aspect en birefringence jaune-vert en lumiere polarisee apres la coloration par le rouge Congo. Un typage de l’amylose est ensuite realise, oriente par la clinique. Dans les cas d’amylose avec compression medullaire, le traitement devrait etre dans un premier temps chirurgical pour ameliorer le pronostic fonctionnel, comme le montre notre premier cas. Il n’y a, dans la litterature, pas de cas rapportes ayant effectue un traitement par radiotherapie. Il est ensuite necessaire de realiser un bilan d’extension d’amylose, notamment dans la forme AL, a la recherche d’une infiltration systemique. Puis, un traitement specifique consistant a limiter le taux circulant de la proteine amyloidogene doit etre envisage : optimisation des parametres dialytiques et transplantation renale precoce chez le dialyse, traitement d’une eventuelle hemopathie sous-jacente dans l’amylose AL. Conclusion L’amyloidome est une forme rare d’amylose. Quoique de meilleur pronostic et rarement associe a une infiltration systemique, le diagnostic d’amylose pseudo-tumorale est a evoquer pour entreprendre un traitement medicochirurgical adapte. La compression medullaire en est un mode de revelation rare, mais greve d’un pronostic fonctionnel severe en cas de retard a la prise en charge neurochirurgicale.