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Ein Kollaps der Krankenhäuser und insbesondere der Intensivstationen konnte während der Covid-19-Krise in den vergangenen zwei Jahren vermieden werden. Allerdings hat die Pandemie grundlegende Probleme des deutschen Gesundheitssystems offengelegt. Es war nicht auf die Krise vorbereitet: Relevante Informationen zum Infektionsgeschehen standen weder zeitnah noch im erforderlichen Umfang zur Verfügung, da das deutsche Gesundheitswesen im internationalen Vergleich bei der Digitalisierung hinterherhinkt. Dazu kamen die Defizite in der Finanzierung der gesetzlichen Krankenkassen, der Reformbedarf der Krankenhausstruktur und vor allem der Mangel an Pflegepersonal. Unsere Autoren diskutieren im aktuellen Schnelldienst, wie sich das Gesundheitssystem in Zukunft resilienter und gleichzeitig leistungsfähiger gestalten ließe. Wie kann die Beitragsfinanzierung zur gesetzlichen Krankenversicherung auf eine stabile Grundlage gestellt werden? Ist es sinnvoll, den Wettbewerb zwischen den Krankkassen zu stärken, um nicht-medizinisch notwendige Behandlungen zu vermeiden? Unsere Autoren zeigen zudem, dass eine Strukturbereinigung im Krankenhaussektor, die die Anzahl der Kliniken verringert und medizinische Leistungen und Behandlungsangebote bündelt, Kosten sparen, das Pflegepersonal entlasten und Über­kapazitäten abbauen könnte. Ergänzend sollten ambulante Behandlungszentren aufgebaut werden, die auch kleiner OPs durchführen könnten. Notwendig ist es auch, relevante Informationen zeitnah zur Verfügung zu stellen. Die Einführung einer elektronischen Patientenakte und der Aufbau eines Forschungsdatenzentrums Gesundheit könnte es erlauben, umfassendere Daten aus dem Gesundheitssystem schneller zusammenzuführen und auszuwerten.

Der Risikostrukturausgleich (RSA) in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) ist ein "lernendes System" - seit seiner Einführung durch das Gesundheitsstrukturgesetz (GSG) von 1992 ist er mehrfach umfassend reformiert worden. Das GKV-FKG von 2020 sieht vor, dass er regelmäßig auf Performance und Weiterentwicklungsbedarf evaluiert werden soll. Die vorliegende Studie befasst sich mit einer möglichen Weiterentwicklung - der Berücksichtigung sozio-ökonomischer Versichertenmerkmale. Zur empirischen Untersuchung des Themas wird ein großer, an die GKV adjustierter, Datensatz (9,167 Mio. AOK-Versicherte) verwendet. Dieser Studienbericht ist wie folgt aufgebaut: In Kapitel 2 wird eine konzeptionelle Einordnung vorgenommen. In Kapitel 3 wird auf diesbezügliche internationale Erfahrungen eingegangen. Kapitel 4 bildet mit einer empirisch-statistischen Analyse anhand eines großen, an die GKV adjustierten, Datensatzes von AOK-Versicherten den Kern der vorliegenden Untersuchung. Schließlich wird in Kapitel 5 das Ergebnis der Studie diskutiert und es werden Empfehlungen für die Weiterentwicklung des RSA gegeben. Gutachten im Auftrag des AOK-Bundesverbandes

Das Solidaritätsprinzip prägt die gesetzliche Krankenversicherung (GKV). Bislang leisten rund vier von zehn Versicherten einen Solidarbeitrag, weil sie mehr einzahlen, als es ihren alters- und geschlechtsabhängigen Durchschnittsausgaben entspricht. Andersherum ist es bei sechs von zehn GKV-Versicherten. Insgesamt werden knapp 37 Prozent der GKV-Ausgaben aus solidarischer Umverteilung finanziert. Mit einer Bürgerversicherung sollen das Solidaritätsprinzip gestärkt und die Lasten den Befürwortern zufolge "gerechter" verteilt werden. Wendet man die bestehenden GKV-Regeln in einer Bürgerversicherung auf die gesamte Bevölkerung an, ließe sich der Beitragssatz zwar um 0,8 bis 1,0 Prozentpunkte senken und bislang gesetzlich versicherte Personen würden dauerhaft entlastet. Demografischer Wandel, medizinisch-technischer Fortschritt und Fehlanreize sorgen aber weiterhin für einen überproportional starken Anstieg der Ausgaben. Deshalb würde der Beitragssatz bereits nach rund sechs Jahren wieder das Ausgangsniveau erreichen - Tendenz weiter steigend. Trotz der veränderten Lastverteilung im Querschnitt würde das Solidaritätsprinzip nicht nachhaltig gestärkt. Während nämlich der Anteil der Nettozahler, der bei reduziertem Beitragssatz einen Solidarbeitrag entrichtet, in einer Bürgerversicherung nur leicht stiege, würde der Anteil der solidarisch finanzierten Ausgaben kaum das Ausgangsniveau in der bisherigen GKV erreichen. Mehr noch: Der solidarische Ausgleich in einer alternden Bevölkerung lässt sich nur zulasten der intergenerativen Solidarität organisieren. Denn die jeweils jüngeren Kohorten müssen bei steigenden Beitragssätzen immer höhere Solidarlasten schultern. Damit gerät das Solidaritätsprinzip selbst unter Rechtfertigungsdruck. Eine Begrenzung umlagefinanzierter Leistungsansprüche - ergänzt um kapitalgedeckte Finanzierungselemente - könnte dagegen helfen, solidarische Umverteilung auch intergenerativ gerecht zu organisieren. The principle behind Germany's statutory health insurance (SHI) system, into which all employees up to a certain income threshold are obliged to pay a percentage of their earnings, is one of solidarity. Currently about four out of ten statutorily insured persons make a solidarity contribution by paying in more than the average benefits accruing to those of their age and gender. The remaining sixty percent of SHI members contribute correspondingly less. In total, just under 37 percent of SHI expenditure is financed by this solidarity-based redistribution. The universal insurance scheme currently under discussion (commonly known as a Bürgerversicherung or 'citizens' insurance') aims to strengthen the principle of solidarity by drawing in those currently excluded and thus, according to its proponents, distribute the burden more "fairly". If the SHI system as it is now applied were extended to the entire population, the contribution rate could be reduced by 0.8 to 1.0 percentage points, thus permanently relieving the burden on those already statutorily insured. However, changing demographics, progress in medical technology and misaligned incentives are continuing to push up health care expenditure well beyond the general cost of living. Given this, the SHI contribution rate would return to its current level after only some six years - with an ongoing upward trend. Despite the change in the cross-sectional distribution of the burden, any increase in the solidarity effect would not be long sustained. In a universal insurance scheme the share of net contributors paying in at the reduced contribution rate would increase only slightly, and the proportion of SHI expenditure financed by redistribution would barely reach the level in the system as it is now. Moreover, with an ageing population, an overall balance in solidarity can only be achieved at the expense of intergenerational solidarity, as contribution rates rise and the younger cohorts shoulder ever higher solidarity burdens. This raises the question as to whether the solidarity principle is justified at all. By contrast, limiting benefit entitlements financed according to the SHI's current pay-as-you-go system - and supplementing them with funded elements - would help to establish solidarity-based redistribution on an intergenerationally fair footing.

Weitgehend unbemerkt sowohl von den Kunden als auch von der Wissenschaft verändert sich die deutsche Sozialverwaltung. Wo seit der Gründung der Sozialversicherungsträger Papier das wichtigste Arbeitsmedium war, greift Schritt für Schritt die digitale Sachbearbeitung. Man könnte argumentieren, dass es sich hierbei lediglich um eine Veränderung des Mediums handelt, nicht aber um eine der Arbeit - schließlich rechnen z. B. Krankenkassen weiterhin medizinische Leistungen ab, nur eben auf anderem Wege. Die Digitalisierung ist jedoch weit mehr als nur die Veränderung des Arbeitsmediums. Sie hat gravierende Auswirkungen auf viele Bereiche der Unternehmensorganisation: Geschäftsprozesse verändern sich, der Bedarf an Mitarbeitern verändert sich, die Anforderungen an die IT verändern sich, um nur einige zu nennen. Das Bundesministerium für Arbeit und Soziales prognostiziert in seinem "Weißbuch Arbeit 4.0", dass sich im Zeitraum von 2014 bis 2030 der Personalbedarf im Bereich der öffentlichen Verwaltung durch die Digitalisierung um 372 000 bis 427 000 Stellen verringert.1 Dass diese Veränderungen dennoch weitgehend unbemerkt erfolgen, ergibt sich u. a. daraus, dass sie nicht in einem großen Schritt stattfindet, sondern vielmehr als eine Abfolge vieler Einzelmaßnahmen. Diese Einzelschritte der Digitalisierung und ihre Auswirkungen auf die Organisationen der deutschen Sozialversicherung werden im Folgenden vorgestellt.

Klaus-Dirk Henke, TU Berlin und Wolfram Richter, TU Dortmund, identifizieren in ihrem Kommentar gravierende Ordnungsdefizite beim Wettbewerb im deutschen Gesundheitswesen. Sie gehen solchen Defiziten im Bereich der GKV nach und benennen konkrete Mängel, die von der Politik behoben werden sollten.

VORWORT Der Fortschritt der Medizin, aber auch ein geändertes Verbraucherverhalten der Patienten haben die Angebotspalette im Bereich der Krankenbehandlungen in den letzten Jahren sehr ausgeweitet. Dies hat sich auch in der sozialgerichtlichen Judikatur der jüngsten Vergangenheit sowohl in Deutschland als auch in Österreich niedergeschlagen. Die entscheidende Frage im Recht der gesetzlichen Krankenversicherung ist nun die, ob und inwieweit die gesetzliche Krankenversicherung verpflichtet ist, das Leistungsspektrum entsprechend auszuweiten. Die neunten Deutsch-Österreichischen Sozialrechtsgespräche widmeten sich daher im Jänner 2007 diesem wichtigen Themenfeld. Der vorliegende Tagungsband dokumentiert die bei dieser Tagung gehaltenen Referate. Die Herausgeber schulden der Oberösterreichischen Gebietskrankenkasse für die maßgebende Unterstützung der Tagung und dieses Tagungsbandes Dank. INHALTSVERZEICHNIS Korbinian Höfler Der Krankheitsbegriff und der Anspruch auf Krankenbehandlung im deutschen Krankenversicherungsrecht 1 Martin E. Risak Der Krankheitsbegriff und der Anspruch auf Krankenbehandlung nach österreichischem Recht 19 Kati Wild / Herbert Matschiner Der Anspruch auf Krankenbehandlung im Hinblick auf so genannte Außenseitermethoden und neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden - Die Rechtslage im deutschen Krankenversicherungsrecht 37 Reinhard Resch Der Anspruch auf Krankenbehandlung im Hinblick auf so genannte Außenseitermethoden und neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden - Die Rechtslage in Österreich 57 Vitus Gamperl Leistungspflicht der Kasse zur Erhöhung der Lebensqualität? Leistungen der so genannten Lifestyle-Medizin im deutschen Krankenversicherungsrecht 75 Walter J. Pfeil Leistungen der so genannten Lifestyle-Medizin im österreichischen Krankenversicherungsrecht 89 Klaus Engelmann Der Anspruch auf Krankenbehandlung im Hinblick auf das Wirtschaftlichkeitsgebot - Die Rechtslage im deutschen Krankenversicherungsrecht 109 Matthias Neumayr Der Anspruch auf Krankenbehandlung im Hinblick auf das Wirtschaftlichkeitsgebot - Die Rechtslage im österreichischen Krankenversicherungsrecht 147

VORWORT Ein in mehr oder weniger zahlreiche Versicherungsträger gegliedertes, gesetzlich vorgeschriebenes Versicherungssystem wird wohl stets einen Finanzausgleich vorsehen; denn es dürfte eine nahe liegende und unmittelbar einleuchtende Forderung der Gerechtigkeit sein, dass die in diesem (Gesamt-)System Versicherten einerseits gleiche Leistungen erhalten sollten, andererseits aber auch in gleicher Höhe finanziell belastet werden. In einer Einheitskasse ist das kein grundsätzliches Problem insoweit, als eine einzige Versichertengemeinschaft und somit eine einzige Risikostruktur besteht. Bei mehreren Versicherungsträgern können sich unterschiedliche Risikostrukturen einstellen - mit der Folge einer im Quervergleich zwischen den Versicherungsträgern ungleichen und ungerecht empfundenen Beitragsbelastung. Dieses Problem kann sich verschärfen, wenn den Versicherungsträgern im Hinblick auf die Gewinnung von Mitgliedern der Wettbewerb untereinander eröffnet wird. Das Thema "Wettbewerb in der gesetzlichen Krankenversicherung" war Gegenstand der Deutsch-Österreichischen Sozialrechtsgespräche 2000 (der diesbezügliche Tagungsband ist im Manz-Verlag sowie im Verlag R. S. Schulz erschienen), und nachdem in der Bundesrepublik Deutschland die in der Gesetzlichen Krankenversicherung Versicherten ihren Versicherungsträger nahezu gänzlich ungebunden wählen können, hat sich unter dem Gesichtspunkt der versicherten Risiken eine erhebliche Entmischung ergeben; der Gesetzgeber hat sich veranlasst gesehen, dem traditionellen Finanzausgleich eine neue Dimension zu geben, und zwar durch den so genannten Risikostrukturausgleich. Die Deutsch-Österreichischen Sozialrechtsgespräche 2002 haben sich mit dem "Finanzausgleich in der Gesetzlichen Krankenversicherung" befasst; der vorliegende Tagungsband dokumentiert die Vorträge dieser Veranstaltung aus österreichischer und deutscher (Rechts-)Perspektive, so dass insgesamt wieder ein facettenreicher und rechtsvergleichender Tagungsband entstanden ist. Auch diese Tagung wurde gemeinsam vorbereitet und veranstaltet durch das Institut für Arbeitsrecht und Sozialrecht der Universität Linz und den Lehrstuhl für Staats- und Verwaltungsrecht, insbesondere Sozialrecht, der Universität Passau. Der Dank der Veranstalter geht an die Referenten; zur Seite gestanden haben uns wiederum die AOK Bayern - Die Gesundheitskasse - sowie der Fachverlag CW Haarfeld, Essen, dem wir die Fertigung dieses Bandes verdanken. INHALTSVERZEICHNIS Theo Öhlinger Beitragsbemessung und Finanzausgleich in der Gesetzlichen Krankenversicherung - grundsätzliche Vorgaben der Verfassung und ihre Ausformung in den bisherigen Gesetzen 1 Peter Axer Beitragsbemessung und Finanzausgleich in der Gesetzlichen Krankenversicherung 15 Jürgen Wasem/Stefan Greß Überlegungen zur Beitragsbemessung sowie zum Finanz- und Risikostrukturausgleich aus ökonomischer Sicht 51 Otfried Seewald Ethische Grundlagen von Beitragsbemessung und Finanzausgleich 63 Oskar Meggeneder Reformen der Gesetzlichen Krankenversicherung in ihrer Auswirkung auf die Finanzierung - Länderbericht Österreich 95 Werner Schneider Wettbewerb und Risikostrukturausgleich in der Gesetzlichen Krankenversicherung 121 Wolfgang Nopper Der Risikostrukturausgleich aus der Sicht einer Allgemeinen Ortskrankenkasse 137 Stefan Weber/Hans Unterhuber Der Risikostrukturausgleich aus der Sicht einer Betriebskrankenkasse 155

VORWORT Die „Deutsch-Österreichischen Sozialrechtsgespräche" haben sich bei ihrer diesjährigen Tagung, die am 27. und 28. Januar 2000 auf Schloß Neuburg, dem Tagungszentrum der Universität Passau, stattgefunden hat, mit dem Thema „Wettbewerb in der gesetzlichen Krankenversicherung" befasst. Dies ist auch der Titel des Tagungsbandes, mit dem die Beiträge der Referenten einem größeren Interessentenkreis vorgestellt werden. Mit dem Thema der Tagung sowie dieses Tagungsbandes ist ein Teilaspekt des „großen" Themas des Wettbewerbs im Gesundheitswesen angesprochen. Wettbewerb - dieser Begriff setzt Freiheit voraus einschließlich der Autonomie der Freiheit, über Bindungen selbst zu entscheiden. Es ist kein Zufall, dass dieser Begriff in der Zeit der Aufklärung als Leitidee des ökonomischen Idealismus erscheint. Die damaligen Verhältnisse in Staat und den mit ihm eng verbundenen Gesellschaftsschichten waren weitgehend durch ein hohes Maß an persönlicher Unfreiheit und ein umfassendes staatliches Regulierungssystem gekennzeichnet. Adam Smith hat diese Gegebenheiten scharfsinnig analysiert; sein Vorschlag (und praktisch auch der von David Ricardo) war die Forderung nach dem „freien Spiel der Kräfte"; der Staat habe nur bestimmte Rahmenbedingungen zu setzen - und die ökonomischen Probleme würden sich optimal lösen, nicht nur für das Wohlergehen des Staates selbst, sondern auch für jeden Einzelnen; darin steckt die Forderung nach einem im Wesentlichen staatsfreien Wettbewerb. Die Vorstellung, dass damit gleichsam eine Harmonie prästabilisiert werde, hat sich im Laufe des 19. Jahrhunderts nicht verwirklicht. Die soziale Entwicklung im Zeitalter des Liberalismus vor allem gegen Ende des 19. Jahrhunderts, hat zu einer staatlichen Regulierung geführt, die im 20. Jahrhundert sich nicht nur verstetigt, sondern in bemerkenswerter Weise ausgedehnt und verfeinert hat. Zu Beginn des 21. Jahrhunderts stellt sich wiederum die Frage nach dem Maß an Freiheit und Wettbewerb, auch im Bereich des Gesundheitswesen, einerseits und nach der Notwendigkeit staatlicher Regulierung andererseits, verschärft durch ökonomische Faktoren, die nicht zuletzt durch den zusammenwachsenden europäischen Markt und das Zusammenwachsen des Weltmarkts entstanden sind. Gelöst werden müssen diese Probleme (auch) in jedem einzelnen Staat. Die rechtsvergleichende Betrachtungsweise der "Deutsch-Österreichischen Sozialrechtsgespräche" verspricht auch im Hinblick auf die Frage des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung Erkenntnisse, die über die Betrachtung nur eines Regelungssystems hinausgehen. Diese Tagung wurde auch in diesem Jahr gemeinsam vorbereitet und veranstaltet durch das Institut für Arbeitsrecht und Sozialrecht der Universität Linz und den Lehrstuhl für Staats- und Verwaltungsrecht, insbesondere Sozialrecht, der Universität Passau; zur Seite gestanden haben in thematisch-inhaltlicher Hinsicht die AOK Bayern - Die Gesundheitskasse - sowie die Fachverlage CW Haarfeld GmbH, Essen, MANZ, Wien und R. S. Schulz, Starnberg. INHALTSVERZEICHNIS Franz Zehetner Wettbewerbsrecht unter besonderer Berücksichtigung der öffentlichen Unternehmen - eine Bestandsaufnahme 1 Armin Jungbluth Wettbewerbsrecht im Gesundheitswesen 25 Melanie Paulus Wettbewerb innerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung und im Verhältnis zur privaten Krankenversicherung - Rechtslage in Deutschland 33 Rudolf Mosler Wettbewerb innerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung und im Verhältnis zur privaten Krankenversicherung - Rechtslage in Österreich 45 Horst Dieter Schirmer Wettbewerb und ärztliches Berufsrecht in Deutschland 65 Wolfgang Mazal Wettbewerb und ärztliches Berufsrecht 85 Andreas Wagener Wettbewerb und Krankenanstalten in Deutschland 101 Konrad Grillberger Krankenanstalten und Wettbewerb in Österreich 109

VORWORT Die Dynamik der Entwicklungen im Bereich der Krankenversicherung ist ungebrochen. Dabei gibt es „klassische“ Probleme, die vermehrte Bedeutung durch die geänderten demografischen und damit auch finanziellen Rahmenbedingungen sowie angesichts des medizinischen Fortschritts erlangen − beispielsweise die Frage nach dem Bedarf an Gesundheitsleistungen. Daneben treten zunehmend Fragestellungen in den Vordergrund der rechtswissenschaftlichen Diskussion, die bislang – jedenfalls auf den ersten Blick – eher dem privatrechtlich verfassten Bereich des Gesundheitswesens zugeordnet worden sind. Die Einführung von Regelungen, die bislang als typisch für die private Krankenversicherung betrachtet wurden und künftig auch das Bild der gesetzlichen Krankenversicherung bestimmen könnten, ist ein Beispiel dafür. Weiterhin zeigt sich in vermehrtem Maße, dass es sich beim Krankenversicherungsrecht auch um spezielles Wirtschaftsverwaltungsrecht handelt; verstärkt wird diese Erkenntnis durch Vorgaben des Europäischen Gemeinschaftsrechts. Demzufolge haben auch Rechtsfragen zum Vergaberecht sowie zum Kartellrecht große aktuelle Bedeutung erlangt. Die 10. Deutsch-Österreichischen Sozialrechtsgespräche, die Ende Januar 2008 in Passau/Schloss Neuburg veranstaltet wurden, haben die Fragen aufgegriffen. Der vorliegende Tagungsband dokumentiert die Referate. Die Herausgeber danken herzlich den Referenten aus Wissenschaft und Praxis! Ein weiterer wichtiger Dank gilt den Kooperationspartnern aus dem Bereich der Krankenversicherung, der AOK Bayern – die Gesundheitskasse, der Oberösterreichischen Gebietskrankenkasse sowie dem Fachverlag CW Haarfeld (Essen), der insbesondere durch die Erstellung des Tagungsbandes zur Bereicherung der sozialrechtlichen Diskussion beigetragen hat. Ohne diese Partner – zu nennen ist in diesem Zusammenhang auch die MANZ´sche Verlags- und Universitätsbuchhandlung (Wien), die den österreichischen Anteil der Sozialrechtsgespräche verlagsmäßig betreut – wären sowohl die Jubiläumstagung 2008 als auch die vorangegangenen Tagungen nicht realisierbar gewesen. INHALTSVERZEICHNIS Doris Hattenberger Vergaberecht und Krankenversicherung. Länderbericht Österreich 1 Andreas Neun Vergaberecht und Krankenversicherung. Länderbericht Deutschland 29 Helmut Platzer Elemente der privaten Krankenversicherung in der gesetzlichen Krankenversicherung. Entwicklung in Deutschland 47 Konrad Grillberger Elemente der privaten Krankenversicherung in der gesetzlichen Krankenversicherung. Entwicklung in Österreich 57 Stefan Keznickl Das Kartellrecht in der Krankenversicherung. Länderbericht Österreich 67 Thorsten Kingreen Das Kartellrecht in der Krankenversicherung. Länderbericht Deutschland 75 Thomas Eilmansberger Die Bedarfsprüfung im österreichischen Krankenanstaltenwesen 91 Franz Kiesl Die bedarfsorientierte Angebotsplanung als Eckpfeiler des österreichischen Gesundheitssystems 113

Im Herbst soll im Bundestag eine Reform der GKV verabschiedet werden und zum 1. Januar 2011 in Kraft treten. Philipp Rösler, Bundesgesundheitsminister, unterstreicht, dass die Reform den Einstieg in den Systemwechsel bedeutet: Denn mit der Festschreibung des prozentualen Beitragssatzes und der Weiterentwicklung der Zusatzbeiträge werden die Einkommensabhängigkeit der Finanzierung des Gesundheitssystems vermindert und ein transparentes Preissignal geboten, die Krankenkassen erhalten Beitragsautonomie. Jochen Pimpertz, Institut der deutschen Wirtschaft Köln, ist nicht so optimistisch. Seiner Ansicht nach ist das Reformmodell enttäuschend. Statt einer Abkehr von der einkommensabhängigen Beitragsfinanzierung steige zunächst nur der Beitragssatz. Mit dieser Anhebung des Beitragssatzes werden sowohl die Fehlanreize als auch die Fehlverteilungen infolge der Beitragsfinanzierung ausgedehnt. Friedrich Breyer, Universität Konstanz, vermisst ebenfalls die angekündigte weitreichende Reform des Finanzierungsmodells. Es gehe stattdessen in der Hauptsache um die Abwendung eines Defizits der Krankenkassen. Auch kehre nicht mehr Wettbewerb ins deutsche Gesundheitssystem ein. Wolfgang Greiner, Universität Bielefeld, sieht weiterhin Reformbedarf: »Wie in den vergangenen Jahren ist nach der Reform vor der Reform und man kann der Gesundheitspolitik nur raten, die Ausgabendynamik nicht nur durch dirigistische Eingriffe in die Preisstruktur, sondern auch durch sich selbst regulierende wettbewerbliche Findungsprozesse ablaufen zu lassen.« Gebhard Kirchgässner, Universität St. Gallen, kritisiert u.a. den Anstieg des Arbeitnehmerbeitrags. Damit werden die Krankenkassenprämien nicht von den Löhnen abgekoppelt, sondern die Differenz zwischen Brutto- und Nettolohn steige noch. Und auch Jürgen Wasem, Universität Duisburg-Essen, sieht vor allem eine »triste Kostendämpfung statt struktureller Reformen«.

Mitte Juli haben sich die Regierungsparteien auf „Eckpunkte zu einer Gesundheitsreform 2006“ geeinigt. Eine Reform der Einnahmenseite hatten die Koalitionsparteien bereits im Koalitionsvertrag für das Jahr 2006 beschlossen. Wie ist der vereinbarte Kompromiss ökonomisch zu bewerten?

Seit zwölf Jahren gehört der Risikostrukturausgleich zu den Grundlagen eines auf Kassenwahlfreiheit gestützten Systems der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Der Mechanismus ist nicht zielgenau und daher einem ständigen Reformprozess ausgesetzt. Der Nutzen der Einnahmenreallokation wird aber auch grundsätzlich in Frage gestellt. Welche Wirkungen hatte der Risikostrukturausgleich auf Beitragssätze und Kassensystem? Welche Reformen wurden vorgeschlagen? Gibt es Gründe, seine Abschaffung zu befürworten?

In der privaten Krankenversicherung (PKV) kommt es immer wieder kalkulationsbedingt zu Prämienanpassungen, meist sind es Steigerungen. Den Versicherten stehen aber nur wenige Möglichkeiten zur Verfügung, bei gleichbleibenden Leistungen ihre Prämienbelastung zu reduzieren. Ein Wechsel der Krankenversicherung findet bei langlaufenden Versicherungsverträgen faktisch nicht statt, solange angesparte Altersrückstellungen nicht übertragbar sind. Auf Basis der Daten der vom DIW Berlin in Zusammenarbeit mit Infratest Sozialforschung erhobenen Längsschnittstudie Sozio-oekonomisches Panel (SOEP) kann die Entwicklung der Prämien der Versicherten in der PKV mit derjenigen in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) kontrastiert werden. In den vergangenen 20 Jahren haben sich die Prämien in der PKV im Durchschnitt mehr als verdreifacht. Sie sind damit nahezu doppelt so stark gestiegen wie in der GKV. Die durchschnittlich zu entrichtende absolute Prämie liegt aber immer noch deutlich unter dem Krankenversicherungsbeitrag vergleichbarer freiwillig Versicherter der GKV.

In 1996, free choice of sickness fund was given to those insured under the German Public Health Insurance System, thus significantly intensifying competition among funds. As funds must not charge risk-related premiums (community rating), there are substantial selection incentives, i.e. funds have incentives to engage in active risk selection to improve their risk pool. In this paper we argue that the distortions observed in the German Public Health Insurance market do not originate from active but from passive risk selection. Thus, the problem is not competition but its insufficient organization. Improved risk adjustment would mitigate this problem and would, additionally, allow for more competition on the market. Seit 1996 können die Versicherten in der gesetzlichen Krankenversicherung Deutschlands (GKV) ihre Krankenkasse frei wählen. Der Wettbewerb zwischen den Kassen wurde damit erheblich verstärkt. Wegen des Verbots risikoabhängiger Prämien (Diskriminierungsverbot) haben die Krankenkassen einen Anreiz, aktiv Risikoselektion zu betreiben ¿ sich also aktiv um eine Verbesserung ihres Risikopools zu bemühen. In diesem Beitrag wird argumentiert, dass die Wettbewerbsverzerrungen in der GKV nicht auf aktive, sondern auf passive Risikoselektion zurückzuführen sind. Das Problem liegt also nicht im Wettbewerb selbst, sondern in der schlechten Organisation des Wettbewerbs. Ein verbesserter Risikostrukturausgleich würde dieses Problem entschärfen und zudem eine weitere Stärkung des Wettbewerbs ermöglichen.

In Deutschland vollzieht sich ein grundlegender Wandel, der sowohl den Umfang als auch die Altersstruktur der Bevölkerung betrifft. Dieser Umbruch ist auf die steigende Lebenserwartung und den anhaltenden Geburtenrückgang zurückzuführen und hat nachhaltige Veränderungen vor allem für die umlagefinanzierten Versicherungssysteme zur Folge. In der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) bedeutet die Umlagefinanzierung, dass die heutigen Beitragszahler die Leistungen für die Kranken finanzieren. Im Gegensatz zu privaten Krankenversicherungen, die nach dem Äquivalenzprinzip finanziert werden, bemessen sich die Beiträge zu den gesetzlichen Krankenkassen bis zur Bemessungsgrenze nach dem Leistungsfähigkeitsprinzip, und zwar unabhängig vom Risikoprofil und damit auch unabhängig von den zu erwartenden Leistungsansprüchen des Beitragszahlers. In einer alternden Gesellschaft nimmt die Anzahl der Versicherten im Rentenalter in der GKV zu, das bedeutet, dass innerhalb der GKV eine intergenerationelle Umverteilung von den Erwerbstätigen zu den Rentner vorgenommen wird. Mehr Generationengerechtigkeit bei der Finanzierung der Gesundheitskosten erfordert deshalb eine stärkere Kapitaldeckung von Leistungen im medizinischen Bereich. Daneben ist es notwendig, stärkere Anreize für Investitionen in die Präventivmedizin zu setzen, um den Anstieg der Gesundheitsausgaben im Alter zu senken.

Im Sommer hat die Rürup-Kommission zwei Entwürfe zu einer Reform der Finanzierungsseite des Gesundheitssystems vorgelegt. In der politischen Diskussion ist seitdem eine Debatte entbrannt über die künftige Beitragsbemessung und den künftigen Versichertenkreis in der Gesetzlichen Krankenversicherung. Welche ökonomischen Auswirkungen haben die diskutierten Reformansätze im Hinblick auf Allokation und Distribution?

Zu den drängendsten Aufgaben der Gesundheitspolitik gehört eine durchgreifende Finanzierungsreform der Gesetzlichen Krankenversicherung. Welche Möglichkeiten einer nachhaltigen Finanzierung des Gesundheitswesens sind in der Diskussion?

In der wissenschaftlichen Diskussion über die Finanzierung des Gesundheitswesens befürworten viele Ökonomen einkommensunabhängige Kopfpauschalen. Welche Argumente sprechen für Kopfpauschalen? Welche Vorteile hätten einkommensabhängige Beiträge zur Krankenversicherung? Wie ist eine Finanzierung der Krankenversicherung aus dem Steueraufkommen zu beurteilen?

Zu den drängendsten Aufgaben der Gesundheitspolitik gehört eine durchgreifende Finanzierungsreform der Gesetzlichen Krankenversicherung. Welche Möglichkeiten einer nachhaltigen Finanzierung des Gesundheitswesens sind in der Diskussion?

Können Kostendämpfungsgesetze, Budgetierungen, Positivlisten und weitere Regulierungen, das deutsche Gesundheitswesen effizienter gestalten, oder sollten die eingefahrenen Wege in der Gesundheitspolitik verlassen und mehr marktlicher Wettbewerb im Bereich der Gesetzlichen Krankenversicherung zugelassen werden? In seinem Beitrag schlägt Prof. Dr. Günter Neubauer, Universität Bundeswehr der München, vor, »sowohl Krankenkassen wie auch Verbände der Leistungserbringer als private Vereinigungen bzw. Unternehmen (zu etablieren). ... Es gelte, die staatliche Verantwortung auf eine Rahmenverantwortung zu reduzieren und den Versicherten und Patienten mehr direkte Mitwirkungsmöglichkeit zu eröffnen.« Prof. Dr. Peter Zweifel und Dr. Michael Breuer, Universität Zürich, bemängeln am bestehenden System besonders den Umstand, »dass zahlreiche dieser regulatorischen Eingriffe Folgeregulierungen darstellen, die allein deshalb notwendig werden, weil der Preis als Steuerungsmechanismus im Gesundheitswesen weitgehend außer Kraft gesetzt wurde.« Und auch Prof. Dr. Klaus-Dirk Henke, TU Berlin und zurzeit University of York, plädiert in seinen Ausführungen für einen allmählichen Systemwandel in der Finanzierung der Krankenversicherung und der Struktur ihrer Träger, der in einem »(Radikal-)Modell einer gesetzlichen Mindestversicherungspflicht für alle mit Wahl- und Wechselmöglichkeiten für den Einzelnen« enden sollte.

Die neue Bundesregierung hat am Beginn der neuen Legislaturperiode eine Reihe vom politischen Entscheidungen im Bereich der Alterssicherung getroffen. Welche Auswirkungen ergeben sich für die gesetzliche Rentenversicherung? Professor Winfried Schmähl nimmt eine erste Einschätzung vor1.

Der Koalitionsvertrag der neuen Regierungskoalition sieht vor, einen eventuellen Zusatzbeitrag defizitärer Krankenkassen nicht wie bisher als pauschale Prämie, sondern einkommensabhängig zu erheben. Die Autoren zeigen auf, in welchem Umfang unterschiedliche Einkommen dadurch belastet werden. Sie kommen zu dem Ergebnis, dass die Gruppe mit hohen Einkommen einen stärkeren Anreiz hat, die Krankenkasse zu wechseln. Ärmere Versicherte verlieren mit der Reform an Marktmacht. Since 2011 German health insurance funds have had to raise additional lump-sum contributions from members in case of insufficient allotment from the central health funds. The new German government plans to replace the lump-sum contributions with wage-related ones. Despite its contrary intentions, we argue that this reform would actually hurt poor members of health insurance funds and decrease their market power. Due to this reform and the well-known relationship between income and health, health insurances funds will increase their adverse competition for higher income households.

Seit mehr als zehn Jahren fordern viele politische Akteure eine Ausdehnung der Gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung und der Gesetzlichen Rentenversicherung auf alle Erwerbstätigen bzw. die gesamte Bevölkerung. Die verfassungs- und sozialrechtlichen Aspekte dieses Vorhabens werden in dieser Arbeit nunmehr in zweiter Auflage auf dem neuesten Stand von Literatur und Rechtsprechung umfassend behandelt. In der Rentenversicherung geht es im Wesentlichen um die Einbeziehung aller Selbständigen in die Versicherungspflicht. In der Kranken- und Pflegeversicherung ist die unterschiedliche Zuweisung zur gesetzlichen und zur privaten Krankenversicherung und das Wahlrecht der höher verdienenden abhängig Beschäf-tigten zu untersuchen, wie auch die An- oder gar Aufhebung der Beitragsbemessungsgrenze und die Beitragspflichtigkeit aller Einkommensarten. Gegenüber der ersten Auflage werden zudem die Rechtspositionen der privaten Versicherungsunternehmen und das Übergangsrecht intensiver behandelt.

Das Gesundheitssystem gerät durch steigende Ausgaben in der Gesetzlichen Krankenversicherung zunehmend unter Druck. Welche Rolle spielt dabei der medizinische Fortschritt?

Die gesetzliche Krankenversicherung schwimmt zurzeit im Geld: Ende des 3. Quartals 2012 verfügten Gesundheitsfonds und Krankenkassen zusammen über Finanzreserven von rund 23,5 Mrd. Euro. Das schafft Begehrlichkeiten - nicht nur bei Ärzten, Apotheken und Krankenhäusern, sondern auch beim Bundesfinanzminister. Eine klare Regelbindung bei der Beitragsgestaltung hätte diese ungeplante Entwicklung verhindert. Sie wäre vor allem aber auch dann hilfreich, wenn die aktuelle 'Schönwetterphase' hoher Überschüsse vorüber ist. An unexpected surplus in the German statutory health insurance central fund has led to unwise discretionary decisions which should be avoided in the future. First, the setting of the contribution rate, which is currently politically determined, should be replaced by a rule-based procedure to adjust contribution revenues to expected expenditures. Furthermore, in view of the European Fiscal Compact's debt criteria becoming effective in 2014, health care financing's dependence on the state budget should be reduced. However, reorganising health care financing is only one area of reform. It should be accompanied by implementing workable solutions for increased competition among health insurers as well as providers.

Die steigende Nachfrage nach Gesundheitsleistungen und die abnehmende Zahl der Beitragszahler setzen das Gesundheitswesen unter wachsenden Finanzierungsdruck. In zahlreichen Regionen, wo der demographische Wandel besonders ausgeprägt verläuft, wird er die Tragfähigkeit des Systems gefährden. Daher stellt sich die Frage, wie auch zukünftig am Ziel der angemessenen und wohnortnahen medizinischen Versorgung der Bevölkerung festgehalten werden kann. Das am 1. Dezember 2011 vom Deutschen Bundestag beschlossene GKV-Versorgungsstrukturgesetz (GKV-VStG) weist dabei prinzipiell in die richtige Richtung: Eine Anpassung der Versorgungsstrukturen, vor allem an der Schnittstelle ambulant - stationär, und die Setzung flexibler Vergütungsanreize können helfen, regionale Über- und Unterversorgungen abzubauen. Auch die beabsichtigte Neudefinition der Aufgabenverteilung zwischen den im Gesundheitswesen Tätigen, insbesondere ein Ausbau der Delegation ärztlicher Leistungen, kombiniert mit (mobilen) Versorgungskonzepten, ist durchweg positiv zu beurteilen. Von einem rundum gelungenen Gesetz kann trotzdem nicht gesprochen werden: Die Richtung stimmt zwar, aber zu viele wichtige Fragen wurden off en gelassen und sollen erst im Nachgang durch noch zu erstellende Studien geklärt werden. Darüber hinaus wirkt das Gesetz als Ansammlung vieler Einzelthemen zu unterschiedlichen Problemfeldern - genannt seien beispielsweise die Auseinandersetzung mit innovativen Behandlungsmethoden oder die ebenfalls vorhandene Diskussion der Strukturen des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA). Ein roter Faden ist in diesem gesundheitspolitischen Sammelsurium nicht zu erkennen. Eine stärkere Fokussierung auf den stationären Sektor, der einen wichtigen Beitrag zur wohnortnahen Versorgung liefert, wäre wünschenswert gewesen. Damit die im Gesetz enthaltenen Lösungsansätze erfolgreich umgesetzt werden und so einen Beitrag dazu leisten können, dass die regionale Heterogenität der Versorgungsstrukturen wieder abgebaut wird und flächendeckend und dauerhaft eine angemessene Versorgung der Bevölkerung realisiert werden kann, sind vor allem drei Ergänzungen notwendig: Erstens müssen bundesweit einheitliche Mindestnormen für die regionale Versorgungsqualität definiert werden, zum Beispiel über zeitlich definierte Erreichbarkeitsmaße, weil die Krankenversicherungen bundesweit einheitlich finanziert werden. Ansonsten könnten sich Versorgungsregionen mit höheren Mindestnormen diese von anderen Regionen finanzieren lassen. Notwendig ist daher die Festlegung von klar abgegrenzten Versorgungsregionen, der bereitzustellenden Mindestkapazität ärztlicher Leistungen pro Versorgungsregion sowie der maximal akzeptablen Fahrzeit für die Patienten. Zweitens sollten für die Vergabe der im Krankenhausgesetz vorgesehenen Sicherstellungszuschläge klare Kriterien definiert werden. Es muss objektiv festgelegt werden, wann, an wen und in welcher Höhe diese Zuschläge zum Erhalt eines Krankenhausstandortes gewährt werden können. Schließlich sollte drittens die in den Eckpunkten zum Versorgungsgesetz vom April 2011 noch enthaltene, im Gesetz selbst aber nicht mehr zu findende Befragung der Bevölkerung durchgeführt werden. Durch die Befragung von Patienten oder sogar der Bevölkerung insgesamt könnten wichtige Informationen für die stärkere Regionalisierung und Flexibilisierung medizinischer Leistungen gewonnen und die gesellschaftliche Akzeptanz für die anstehenden Reformprozesse erhöht werden.

Aktuell weisen die Krankenkassen und der Gesundheitsfonds Überschüsse von über 20 Mrd. Euro auf. Für Daniel Bahr, Bundesminister für Gesundheit, eröffnen diese Überschüsse – neben der Abschaffung der Praxisgebühr – Spielräume für Prämien. Die zentrale Herausforderung an eine nachhaltige Gesundheitspolitik sei aber, durch wettbewerbsorientierte Strukturreformen die medizinische Versorgung in Deutschland langfristig finanzierbar auszugestalten. Nach Ansicht von Jürgen Graalmann, Bundesverband der AOK, wurde mit dem Koalitionsbeschluss der verteilungspolitische Spielraum weitestgehend ausgeschöpft. Die GKV-Überschüsse sollten nach Meinung von Hendrik Jürges, Bergische Universität Wuppertal, als Anlass zu einer wettbewerbsorientierten Neujustierung der Krankenversicherung genommen werden. Dagegen sei die Abschaffung der Praxisgebühr ein gesundheitspolitischer Irrweg. Besser wäre es, die Beitragssätze zu senken und langfristig den Kassenwettbewerb zu stärken. Wolfgang Greiner, Universität Bielefeld, sieht die derzeitigen Überschüsse der Krankenkassen als ein »Übergangsphänomen«. Zur Intensivierung des Preiswettbewerbs der Krankenkassen sollten auch Unterschiede im Leistungsumfang der Kassen angeboten werden. Mathias Kifmann und Maximilian Rüger, Universität Hamburg, schlagen vor, die Überschüsse als Startkapital für einen »Nachhaltigkeitsfonds Gesundheit« zu nutzen.

Die Entschlüsselung des menschlichen Erbgutes hat neben großen Hoffnungen auf ein besseres Verständnis und Behandlungsmöglichkeiten schwerer Krankheiten eine Reihe von ethischen, sozialen und ökonomischen Fragen aufgeworfen. Die ethischen und sozialen Aspekte umfassen Fragen der informationellen Selbstbestimmtheit (wem gehört die Geninformation, kann man Individuen verpflichten, Gentests zu machen, Recht auf Nichtwissen) und eventueller gesellschaftlicher Diskriminierung von genetischen Risikopatienten (Durnin et al., 2012; Feiring, 2009). In ökonomischer Hinsicht ist vor allem das Versicherungswesen von der Entwicklung von Gentests betroffen, allen voran Lebens-, Kranken- und Pflegeversicherungen. Wenn genetische Informationen dazu verwendet werden können, eine präzisere Risikoeinschätzung vor-zunehmen, kann dies je nach Ausgestaltung des Versicherungssystems zu erheblichen Belastungen für Risikopatienten führen. Auf der anderen Seite erhofft man sich durch eine bessere Informationslage bessere Behandlungs- und Präventionsleistungen, womit die gesamt-wirtschaftlichen Ausgaben in der Kranken- oder Pflegeversicherung sinken könnten. Der vorliegende Artikel analysiert, welche konkreten Auswirkungen von Gentests auf bestehende private und öffentliche Krankenversicherungssysteme zu erwarten sind.

Derzeit ist Deutschland europaweit das einzige Land mit einem Nebeneinander von zwei Systemen der Kranken-Vollversicherung. Die demographische Entwicklung verbunden mit einer fragwürdigen Akquisitionsstrategie, die Finanzkrise sowie die Einführung der Versicherungspfl icht hatten vor allem die privaten Versicherungen in Bedrängnis gebracht. Die Autoren plädieren hier für unterschiedliche Wege in Richtung eines einheitlichen Krankenversicherungssystems in Deutschland. The present division between statutory and private health insurance in Germany (GKV and PKV) is hard to justify. If it is the goal to include the whole population in the GKV eventually, one author states that the only legal way is to change its financing from wage-based contributions to a per-capita amount, which would generally reduce incentives to join the PKV. Possible reform alternatives for the financing of health insurance are analysed by another article according to the following principal questions: Are they able to raise sufficient funds and allocate them efficiently? How does that affect employment and distributive justice? These questions can be used to benchmark various insurance models, i.e. citizens insurance, citizens private insurance and premium models. Another article focuses on a non-profit private legal framework, e.g. a co-operative or a limited society.

This paper contributes to the analysis of policy measures that attempt to reduce health care expenditures of insurers. We examine the impact of a cash bonus program for preventive health behavior of a German health insurer on prevention eff ort and health care expenditures using a unique administrative dataset that covers all insurants of the health insurer between 2003 and 2008. We fi nd that the program has been successful in both increasing individual prevention eff ort and achieving net savings every year since its implementation in 2004. However, while the estimated eff ect on health care expenditures is statistically signifi cant in the fi rst year, the effects for the second, third, and fourth years turn insignifi cant. In the fi fth year, results for net savings are sensitive in terms of statistical signifi cance when accounting for dynamic selection into the treatment. Diese Studie untersucht die Wirkungen eines Bonusprogramms für gesundheitsbewusstes Verhalten auf das individuelle Präventionsverhalten und die Gesundheitsausgaben von teilnehmenden Versicherten einer deutschen gesetzlichen Krankenversicherung. Die Analyse stützt sich auf einen einzigartigen, administrativen Datensatz, der zwischen 2003 und 2008 die Gesundheitsausgaben aller Versicherten dieser Krankenkasse enthält. Die Ergebnisse zeigen, dass das Bonusprogramm seit der Einführung in 2004 jedes Jahr aufs Neue die individuellen Präventionsanstrengungen der Teilnehmer erhöht und die Gesundheitsausgaben reduziert hat. Während der Effekt auf die Gesundheitsausgaben im ersten Jahr statistisch signifikant ist, werden die Effekte für das zweite, dritte und vierte Jahr jedoch insignifikant. Die Ergebnisse hinsichtlich der Nettoprogrammeinsparungen sind im fünften Jahr sensitiv gegenüber der Berücksichtigung von dynamischen Selektionseffekten.

This paper provides fi eld evidence on (a) how price framing aff ects consumers' decision to switch health insurance plans and (b) how the price elasticity of demand for health insurance can be influenced by policymakers through simple regulatory efforts. In 2009, in order to foster competition among health insurance companies, German federal regulation required health insurance companies to express price differences between health plans in absolute Euro values rather than percentage point payroll tax differences. Using individual-level panel data, as well as aggregated health plan-level panel data, we find that the reform led to a sixfold increase in an individual's switching probability and a threefold demand elasticity increase. In diesem Papier zeigen wir, dass durch die Einführung des Gesundheitsfonds und der Zusatzbeiträge im Jahr 2009 die Wahrscheinlichkeit, bei einer Beitragserhöhung die Krankenkasse zu wechseln, deutlich angestiegen ist. Bis zum Jahr 2009 wurden Preisunterschiede zwischen Krankenkassen in Beitragssatzunterschieden ausgewiesen (als relative Unterschiede) während seit 2009 Preisunterschiede in absoluten Eurobeträgen dargestellt werden. Mit Daten des Sozio-oekonomischen Panels sowie aggregierten Daten ausgewählter Krankenkassen finden wir, dass diese Politikänderung zu einer stärkeren Wechselbereitschaft geführt hat und somit den Krankenkassenwettbewerb anfachen dürfte. Eine Preiserhöhung um einen Euro hat nach der Reform einen sechsmal so großen Einfluss auf die Wechselwahrscheinlichkeit wie vor der Reform.

Die Finanzierung der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) war im vergangenen Jahr 2010 ein zentrales Thema der politischen Debatte. Den Vorstellungen der Bundesregierung, die letztlich im November durch das GKV-Finanzierungsgesetz umgesetzt wurden, wurden in der Auseinandersetzung Modelle zur Weiterentwicklung der bestehenden Beitragsfinanzierung entgegengestellt. Das Diskussionspapier behandelt die finanziellen Auswirkungen einer solchen Weiterentwicklung. Ausgangspunkt ist das Modell einer integrierten Krankenversicherung, die gekennzeichnet ist durch eine Integration von GKV und PKV, der Verbeitragung aller Einkommensarten, eine Anhebung der Beitragsbemessungsgrenze und schließlich eine Rückkehr zur paritätischen Finanzierung. Dieses Modell wird ergänzt durch verschiedene Varianten eines Solidarbeitrags, d.h. eines Beitrags, der auf Einkommensbestandteile oberhalb der Beitragsbemessungsgrenze anzuwenden ist und der niedriger als der allgemeine Beitragssatz ist. Durch diesen Solidarbeitrag kann das Problem der regressiven Wirkung der Beitragsfinanzierung - der relativ geringeren Belastung höherer Einkommen aufgrund der Beitragsbemessensgrenze - gemildert werden. In dem Papier werden auf Grundlage von Daten des Sozioökonomischen Panels (SOEP) die fiskalischen Effekte und ausgesuchte Verteilungswirkungen unter Berücksichtigung sowohl des Grundmodells der integrierten Krankenversicherung als auch verschiedener Ausprägungen eines zusätzlichen Solidarbeitrags berechnet.

The incidence of a health risk may result in two different types of financial consequences: the creation of new needs and the loss of savings and/or income to meet those needs. Illness often requires the purchase of medical help. Although in Germany virtually the entire population is covered by statutory or private health insurance, over time these insurance schemes have become less generous as private out-of-pocket payments continue to rise and, in extreme cases, lead to financial hardship and even poverty. This paper describes the institutional regulations that cover the financial risks of becoming ill and the changes in these regulations since the 1980s. It begins with a structural overview of the German health insurance system, the benefits provided (both in-kind and in-cash) and the evolution of benefits since the 1980s. It then considers the related risk of permanent work-disability and the main institutional means of covering this risk. Here the discussion focuses solely on provisions dealing with loss of income and the changes therein since the 1980s. Aggregate data on short- and long-term illness are then presented to illustrate several effects resulting from changes in institutional rules. The paper concludes with a brief summary of major legislative changes, followed by conclusions and hypotheses about the consequences of occurring risks. (author's abstract)