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RESUMO Objetivo: Avaliar se há associação entre o balanço hídrico nas 48 horas após a extubação e a falha da extubação. Métodos: Este é um estudo de coorte prospectiva que incluiu os pacientes admitidos à unidade de terapia intensiva de um hospital terciário no sul do Brasil entre março e dezembro de 2019. Incluíram-se os pacientes que necessitaram de ventilação mecânica por pelo menos 24 horas e foram extubados durante o período do estudo. O desfecho primário foi falha da extubação, considerada como necessidade de reintubar dentro das primeiras 72 horas após a extubação. O desfecho secundário foi um desfecho combinado de falha da extubação ou necessidade de ventilação não invasiva terapêutica. Resultados: Foram incluídos 101 pacientes. Observou-se falha da extubação em 29 (28,7%) deles. Na análise univariada, pacientes com balanço hídrico negativo acima de 1L no período de 48 horas após a extubação tiveram menor taxa de falha da extubação (12,0%), em comparação a pacientes com balanço hídrico negativo nas 48 horas após a extubação menor que 1L (34,2%; p = 0,033). A duração da ventilação mecânica e o balanço hídrico negativo nas 48 horas após a extubação inferior a 1L se associaram com falha da extubação na análise multivariada quando corrigido pelo Simplified Acute Physiology Score 3. Quando avaliou-se o desfecho combinado, apenas o balanço hídrico nas 48 horas pós-extubação inferior a 1L manteve associação, quando corrigido pelo Simplified Acute Physiology Score 3 e duração da ventilação mecânica. Conclusão: O balanço hídrico nas 48 horas após a extubação se associa com falha da extubação. São necessários mais estudos para avaliar se evitar um balanço hídrico positivo nesse período poderia melhorar os desfechos do desmame. ABSTRACT Objective: To assess whether there is an association between 48-hour postextubation fluid balance and extubation failure. Methods: This was a prospective cohort study that included patients admitted to the intensive care unit of a tertiary hospital in southern Brazil from March 2019 to December 2019. Patients who required mechanical ventilation for at least 24 hours and who were extubated during the study period were included. The primary outcome was extubation failure, considered as the need for reintubation in the first 72 hours after extubation. The secondary outcome was a combined outcome with extubation failure or the need for therapeutic noninvasive ventilation. Results: A total of 101 patients were included. Extubation failure was observed in 29 (28.7%) patients. In univariate analysis, patients with a negative 48-hour postextubation fluid balance higher than one liter had a lower rate of extubation failure (12.0%) than patients with a negative 48-hour postextubation fluid balance lower than 1L (34.2%; p = 0.033). Mechanical ventilation duration and negative 48-hour postextubation fluid balance lower than one liter were associated with extubation failure when corrected for Simplified Acute Physiology Score 3 in multivariate analysis. When we evaluated the combined outcome, only negative 48-hour postextubation lower than 1L maintained an association when corrected for for Simplified Acute Physiology Score 3 and mechanical ventilation duration. Conclusion: The 48-hour postextubation fluid balance is associated with extubation failure. Further studies are necessary to assess whether avoiding positive fluid balance in this period might improve weaning outcomes.

RESUMO Objetivo: Avaliar a utilidade do pico de fluxo da tosse para predizer o desfecho da extubação em pacientes que obtiveram sucesso no teste de respiração espontânea. Métodos: A busca cobriu as bases de dados científicos MEDLINE, Lilacs, Ibecs, Cinahl, SciELO, Cochrane, Scopus, Web of Science e literatura cinzenta. Utilizaram-se os critérios Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies para avaliar a qualidade da metodologia e o risco de viés dos estudos. A heterogeneidade estatística da razão de verossimilhança (LR) e razão de chance diagnóstica (RCD) do diagnóstico foram avaliadas com utilização de gráficos em floresta, teste Q de Cochran e um gráfico crosshair summary Receiver Operating Characteristic, utilizando um modelo com múltiplos pontos de corte. Resultados: Inicialmente obteve-se, nas bases de dados, um total de 3.522 referências; dentre estas, selecionaram-se para análise qualitativa 12 estudos que incluíram 1.757 participantes. Muitos estudos apresentavam um risco de viés incerto em termos da seleção de pacientes e do fluxo e tempo. Dentre os 12 estudos incluídos, sete tinham alto risco e cinco risco incerto para o item padrão de referência. O desempenho diagnóstico do pico de fluxo da tosse para o resultado da extubação foi baixo a moderado quando se consideram os resultados de todos os estudos incluídos, com +LR de 1,360 (IC95% 1,240 - 1,530), -LR de 0,218 (IC95% 0,159 - 0,293) e razão de chance diagnóstica de 6,450 (IC95% 4,490 - 9,090). Uma análise de subgrupos que incluiu somente estudos com valores de corte entre 55 e 65 L/minuto demonstrou desempenho ligeiramente melhor, porém ainda moderado. Conclusão: A avaliação do pico de fluxo da tosse, considerando valor de corte entre 55 e 65 L/minuto, pode ser útil como medida complementar antes da extubação. São necessários estudos com melhor delineamento para elucidar o melhor método e equipamento para registrar o pico de fluxo da tosse, assim como o melhor ponto de corte. Abstract Objective: This systematic review was designed to assess the usefulness of cough peak flow to predict the extubation outcome in subjects who passed a spontaneous breathing trial. Methods: The search covered the scientific databases MEDLINE, Lilacs, Ibecs, Cinahl, SciELO, Cochrane, Scopus, Web of Science and gray literature. The Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies was used to assess the methodological quality and risk of study bias. The statistical heterogeneity of the likelihood (LR) and diagnostic odds ratios were evaluated using forest plots and Cochran’s Q statistic, and a crosshair summary Receiver Operating Characteristic plot using the multiple cutoffs model was calculated. Results: We initially retrieved 3,522 references from the databases; among these, 12 studies including 1,757 subjects were selected for the qualitative analysis. Many studies presented an unclear risk of bias in the “patient selection” and “flow and time” criteria. Among the 12 included studies, seven presented “high risk” and five “unclear risk” for the item “reference standard.” The diagnostic performance of the cough peak flow for the extubation outcome was low to moderate when we considered the results from all included studies, with a +LR of 1.360 (95%CI 1.240 - 1.530), -LR of 0.218 (95%CI 0.159 - 0.293) and a diagnostic odds ratio of 6.450 (95%CI 4.490 - 9.090). A subgroup analysis including only the studies with a cutoff between 55 and 65 L/minute showed a slightly better, although still moderate, performance. Conclusion: A cough peak flow assessment considering a cutoff between 55 and 65L/minute may be useful as a complementary measurement prior to extubation. Additional well-designed studies are necessary to identify the best method and equipment to record the cough peak flow as well as the best cutoff.

Introdução: O desmame da ventilação mecânica (VM) é um processo complexo que envolve aspectos clínicos, contextuais e as características dos profissionais de saúde que atuam em cuidados intensivos. Em relação aos aspectos clínicos, estudos prévios mostram grande variabilidade de protocolos, estratégias e critérios empregados no processo de desmame da VM e extubação em Unidades de Terapia Intensiva (UTIs) neonatais e pediátricas. Além disso, o manejo deste processo pode ser influenciado por aspectos contextuais da estrutura e organização das UTIs e aspectos profissionais da equipe envolvida neste cenário. Este estudo caracterizou os aspectos clínicos do processo de desmame e extubação nas UTIs neonatais, pediátricas e mistas (neonatal e pediátrica) do Brasil, assim como os aspectos organizacionais associados com a atuação do fisioterapeuta na condução destes procedimentos. Material e Métodos: Estudo transversal do tipo Survey realizado por meio de questionário eletrônico enviado a 298 UTIs neonatais, pediátricas e mistas brasileiras, no período de janeiro a novembro de 2016. Dados sobre a prática do desmame e extubação foram coletados. Somente um representante de cada unidade respondeu ao questionário. Resultados: Foram avaliados 146 questionários respondidos pelos três tipos de UTIs (49,3% neonatais, 35,6% pediátricas e 15,1% mistas). Das UTIs participantes, 57,5% aplicaram protocolo de desmame da VM. As UTIs neonatais e mistas que o aplicavam, frequentemente, utilizaram a redução gradual padronizada do suporte ventilatório como principal método de retirada da VM (60,5% e 50,0%, respectivamente). Nas UTIs pediátricas, o método de retirada da VM mais comumente utilizado foi o Teste de Respiração Espontânea – TRE (53,0%). A PSV+PEEP foi o TRE mais aplicado em todas as UTIs com PSV = 10,03 ± 3,15 cmH2O e duração do teste que variou de 35,76 ± 29,03 minutos nas UTIs neonatais a 76,42 ± 41,09 minutos nas UTIs pediátricas. Parâmetros do TRE, modos de desmame e tempo considerado para falha de extubação variaram independentemente do tipo de UTI. Para os critérios de aptidão para extubação, a avaliação clínica e gasometria arterial são frequentemente utilizados, independentemente do tipo de UTI. Em relação aos profissionais envolvidos no processo de condução do desmame e extubação, frequentemente, o fisioterapeuta dirige este processo (66,7%). No entanto, o profissional responsável pela condução do desmame e decisão da extubação variou entre os tipos de UTIs. Os 03 tipos de UTIs frequentemente possuíam fisioterapeuta exclusivo da unidade. No entanto, a assistência fisioterapêutica 24 horas/7 dias por semana foi predominante nas UTIs pediátricas (56,0%). Além disso, quando o fisioterapeuta foi o único responsável pela decisão da extubação e os pacientes foram extubados com sucesso na primeira tentativa, ele estava presente na UTI em tempo integral (24 horas/7 dias por semana). Conclusão: Neste Survey, observou-se que a prática clínica na condução do desmame da VM e extubação, no Brasil, varia de acordo com o tipo de UTI. Além disso, as UTIs com assistência fisioterapêutica 24 horas/7 dias por semana estiveram mais associadas ao uso de protocolo de desmame, decisão e sucesso da primeira tentativa de extubação. Purpose: Weaning from mechanical ventilation (MV) is a complex process that involves clinical aspects, contextual aspects, and the characteristics of health professionals who work in an intensive care service. Regarding the clinical aspects, previous studies have shown great variability of protocols, strategies and criteria used in the process of weaning from MV and extubation in neonatal and pediatric intensive care patients. Furthermore, the management of this process can be influenced by contextual aspects of the intensive care units (ICUs) structure and organization, and professional aspects of the team involved in this scenario. The aim of this study was to describe clinical aspects of the weaning practices in neonatal, pediatric, and mixed (neonatal and pediatric) ICUs in Brazil, as well as the organizational aspects associated with the physiotherapist's performance to conduct this process. Methods: A cross-sectional survey was carried out by sending an electronic questionnaire to 298 neonatal, pediatric, and mixed ICUs in Brazil (January to November 2016). Data on weaning practices and extubation were collected. Only one representative of each unit answered to the questionnaire. Results: This study assessed questionnaires from 146 ICUs (49.3% neonatal, 35.6% pediatric and 15.1% mixed). 57.5% of the ICUs surveyed apply weaning protocols. In neonatal and mixed ICUs using weaning protocols the standardized gradual reduction of ventilator support was the most used method of liberation from MV (60.5% and 50.0%, respectively). In pediatric ICUs using weaning protocols the spontaneous breathing trial (SBT) was the most common (53%). During SBT the most common ventilation mode in all ICUs was PSV+PEEP with PSV=10.03 ± 3.15 cmH2O and the trial lasted from 35.76 ± 29.03 minutes in neonatal ICUS to 76.42 ± 41.09 minutes in pediatric ICUs. The SBT parameters, weaning modes, and time considered for extubation failure varied regardless of ICU age profile. Clinical evaluation and arterial blood gas are frequently criteria used to assess readiness for extubation, regardless of ICU age profile. Regarding the professionals involved in the process of weaning and extubation, the physical therapist frequently conducted this process (66.7%). However, the professional responsible for conducting weaning and extubation decision varied regardless of ICU age profile. The three ICUs age profile frequently had an exclusive physical therapist. However, physiotherapeutic care 24 hour/7 days per week was predominant in pediatric ICUs (56.0%). Moreover, when the physical therapist was 24 hours/7 days per week, he was responsible for the extubation decision and the patients were successfully extubated on the first try. Conclusion: In Brazil, the clinical practice towards weaning from MV and extubation occur according to the ICU age profile. The ICUs with physical therapy assistance 24 hours/7 days per week were more associated with the use of weaning protocol, extubation decision and success of the first attempt of extubation. Dissertação (Mestrado)

Background and aim: Studies on weaning strategies have yielded conflicting results regarding the superiority of different methods. The aim of this RCT was to compare the efficacy of gradual pressure support (PS) reduction without an initial spontaneous breathing trial (SBT) with PS-supported SBT. Methods: Patients mechanically ventilated for >24 h were randomized to weaning by gradual reduction of PS without an initial SBT versus once daily SBT (PS 7 cm H2O). The primary outcomes were the rates of successful weaning trial and time to successful extubation. The secondary outcomes were the ICU and hospital length of stay, hospital mortality and the occurrence of ventilator-associated pneumonia (VAP). Results: Of the 120 patients (61 males, median age 35 years), 58 were assigned to PS and 62 to the SBT group. The median (IQR) duration of ventilation prior to weaning was 80.2 (50.5â175.6) h. The baseline characteristics were similar in the two groups except the PaO2/FiO2 ratio, which was significantly higher in SBT group. The rates of successful weaning trial (89.7% versus 69.4%) were significantly higher in the PS group. The median duration of weaning (66 h versus 81.5 h, P = 0.05) and the median duration of ICU stay (8 days versus 9.4 days, P = 0.027) were lower in the PS group. There was no difference in hospital stay, mortality rates or occurrence of VAP in the two arms. On multivariate analysis, the duration of ventilation prior to weaning, baseline SOFA score and the weaning method were predictors of successful extubation. Conclusions: Gradual reduction of PS without an initial SBT was found to be associated with better outcomes compared to once daily PS-supported SBT. Resumo: Antecedentes e objetivo: Os estudos sobre estratégias de desmame tiveram resultados controversos em relação à superioridade de métodos diferentes. O objetivo deste RCT foi comparar a eficácia da redução gradual da pressão de suporte (PS) sem uma prova de respiração espontânea (SBT) inicial com a PS apoiada pela SBT. Métodos: Os pacientes ventilados mecanicamente por >24 horas foram aleatorizados para desmame por redução gradual da PS sem uma SBT inicial versus a SBT uma vez por dia (PS-7 cm H2O). Os principais resultados foram as taxas de sucesso do teste de desmame e o tempo até a extubação bem sucedida. Os resultados secundários foram o tempo em que estiveram na UCI e no hospital, mortalidade hospitalar e ocorrência de pneumonia associada ao ventilador (VAP). Resultados: Dos 120 pacientes (61 homens, média de idade de 35 anos), 58 foram atribuídos ao grupo de PS e 62 ao grupo de SBT. A duração média (IQR) da ventilação antes do desmame foi de 80,2 (50,5â175,6) horas. Os parâmetros basais foram semelhantes nos dois grupos, exceto a taxa PaO2/FiO2, que foi significativamente superior no grupo de SBT. As taxas de testes de desmame bem-sucedido (89,7% versus 69,4%) foram significativamente superiores no grupo de PS. A duração média de desmame (66 versus 81,5 horas, p = 0.05) e a duração média de tempo na UCI (8 versus 9,4 dias, p = 0,027) foi inferior no grupo PS. Não se registaram diferenças no tempo em que estiveram no hospital, taxas de mortalidade ou ocorrência de VAP nos dois grupos. Numa análise multivariada, a duração de ventilação antes do desmame, o índice SOFA basal e o método de desmame foram preditores de uma extubação bem sucedida. Conclusões: Descobriu-se que a redução gradual da PS sem uma SBT inicial estava associada com melhores resultados comparados com PS apoiada pela SBT uma vez por dia. Keywords: Mechanical ventilation, Weaning, Extubation, Respiratory failure, ICU, ARDS, Palavras-chave: Ventilação mecânica, Desmame, Extubação, Falha respiratória, UCI, ARDS

Introducao: A retirada da respiracao artificial, no ambiente hospitalar, nem sempre e facil, por isso essa decisao deve ser baseada no estudo do paciente, em relacao aos criterios clinicos, que ira elege-lo ao teste de respiracao espontânea. Obtendo sucesso nesta etapa, ou seja, ausencia de sinais que levem a interrupcao do teste, a equipe de intensivistas deve entao comecar a tentativa pelo desmame. Apesar da existencia de criterios na conducao do processo de desmame ventilatorio, os aspectos clinicos prevalecem para a tomada de decisoes, o que demonstra duvida no uso dos mesmos. Objetivo: (1) Analisar os criterios adotados para eleger os pacientes ao teste de respiracao espontânea, (2) verificar os criterios que levam a interrupcao do teste de respiracao espontânea, (3) analisar os parâmetros observados antes da extubacao e (4) relacionar os itens descritos anteriormente com o desfecho de cada paciente. Metodos: Foram coletados os dados de oito prontuarios de pacientes. Foram anotados os criterios de eleicao para o teste de respiracao espontânea, os parâmetros empregados para a interrupcao do teste de respiracao espontânea e os criterios observados antes da extubacao. Alem disso, foi observado o desfecho pos-extubacao com relacao ao sucesso do desmame, alta da Unidade de Terapia Intensiva (UTI), alta hospitalar e obito. Resultados: A maioria (87,5% a 100%) apresentaram criterios positivos para serem eleitos ao teste de respiracao espontânea. A minoria (12,5% a 0%) apresentou a presenca de criterios que levam a interrupcao do teste de respiracao espontânea. Dos pacientes extubados (50%), todos apresentaram parâmetros preditivos de extubacao (observados antes da extubacao) que foi associado a desfecho pos-extubacao positivo. Os pacientes nao extubados (50%) foram a obito durante o periodo de internacao hospitalar. Conclusao: Nao foi possivel observar associacao entre os criterios adotados para eleger os pacientes ao teste de respiracao espontânea e aqueles empregados para a interrupcao do teste de respiracao espontânea com o numero de individuos extubados.

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: É importante conhecer os fatores de risco para falha da extubação em crianças no pós-operatório cardíaco (POC), para evitar os efeitos indesejados inerentes ao procedimento de re-intubação (lesão da via aérea, necessidade de medicações, alterações cardiocirculatórias) e ao tempo prolongado de suporte ventilatório (risco de pneumonias, perda da força muscular ventilatória). O objetivo deste estudo foi avaliar os parâmetros da ventilação pulmonar mecânica (VPM), a mecânica ventilatória [índice de respiração rápida superficial (IRS), força dos músculos ventilatórios (PiMáx e PeMáx), relação carga/força (RCF)] e os gases sanguíneos antes e após a extubação de crianças no POC. MÉTODO: Estudo observacional, do tipo transversal prospectivo, realizado no período de março 2004 a março 2006, incluindo crianças no POC aptas para a extubação traqueal, em hospital universitário. Com o tubo traqueal in situ e em ventilação espontânea foram mensurados o volume-minuto expiratório (V E), a PiMáx e PeMáx. Foram calculados os índices ventilatórios IRS [(FR/VC)/Peso] e RCF = [15x[(3xMAP)/PiMáx]+0,03 x IRS -5)], a pressão média das vias aéreas [MAP={(PIP-PEEP)x[Ti/(Te+Ti)]}+PEEP] e o índice de oxigenação [IO=(FiO2 x MAP/PaO2)x100]. Os gases sanguíneos foram coletados 1h antes da extubação. O sucesso da extubação foi considerado quando após 48h não houve re-intubação. RESULTADOS: Participaram do estudo 59 crianças. Houve falha na extubação em 19% (11/59), mediana (IC25% e 75%): idade 36 (12-82) meses, peso 12 (8-20) kg, MAP 8 (6-9) e IO 2(2-5), tempo de VPM no POC 1(1-3) dias. A falha versus sucesso da extubação em mediana (IC 25% e 75%): IO [5(3-8) versus 2(2-4); p = 0,005], RCF [8(6-11) versus 5(4-6); p = 0,002] e tempo de VPM [3(2-5) versus 1(1-2) dias; p = 0,026]; média ± desvio-padrão: V E [1,7 ± 0,82 versus 3 ± 2,7 mL/kg/min; p = 0,003], PaO2 [64 ± 34 versus 111 ± 50 mmHg; p = 0,002] e PiMáx [53 ± 18 versus 78 ± 28 cmH2O; p = 0,002]. Através da curva ROC identificou-se 100% de sensibilidade e 80% de especificidade no ponto de corte do IO > 2 (área 0,74, p = 0,017) e da RCF > 4 (área 0,80, p = 0,002); 80% de sensibilidade e 60% de especificidade da PiMáx < -35 cmH2O (área 0,23; p = 0,004) como fatores de risco para falha da extubação. CONCLUSÔES: A falha da extubação de crianças no POC relacionou-se ao IO > 2, RCF > 4, tempo de VPM > 3 dias, V E < 1,7 mL/kg/min , PaO2 < 64 mmHg e PiMáx < - 53 cmH2O. A MAP, o diagnóstico de base, o IRS e os gases sangüíneos não estiveram relacionados com a falha da extubação. BACKGROUND AND OBJECTIVES: It is important to know the risk factors for extubation failure (EF) in children submitted to cardiac surgery in order to avoid inherent events due to reintubation (airways injury, usage of medications, cardiovascular changes) and because of prolonged ventilatory support (pneumonias, reduction of the ventilatory muscles strength). The objective of this study is to evaluate mechanical ventilation (MV) parameters, ventilatory mechanics [rapid shallow breathing index (RSBI), ventilatory muscles force [the maximum inspiratory pressure (MIP), the maximum expiratory pressure (MEP) and the load/force balance (LFB)] and blood gases before and after extubation in pediatric patients undergoing cardiac surgery. METHODS: Prospective (March 2004 to March 2006) observational cross sectional study, enrolling children submitted to cardiac surgery admitted to an university PICU hospital and considered able to be extubated. With the tracheal tube in situ and maintaining the children spontaneously breathing we evaluate: expiratory minute volume (V E), MIP and MEP. We calculated the RSBI [(RR/VT)/Weight)], LFB [15x [(3xMAP)/MIP] + 0.03 x RSBI-5], the mean airway pressure (MAP) [MAP={(PIP-PEEP)x[Ti/(Te+Ti)]}+PEEP] and the oxygenation index (OI) [OI=(FiO2 x MAP/PaO2)x100]. Arterial blood gas was collected one hour before extubation. If after 48 hours there was no need to reintubate the patient the extubation was considered successful (SE). RESULTS: 59 children were included. EF was observed in 19% (11/59). Median (QI25%-75%) for age, weight, MAP, OI, duration of MV after cardiac surgery (DMV) were respectively, 36 (12-82) months, 12 (8-20) kg, 8 (6-9), 2 (2-5), 1 (1-3) days. Median (QI25-75%) of EF in relation to SE for OI, LFB and DMV were respectively 5(3-8) versus 2(2-4), p = 0.005; [8(6-11) versus 5(4-6), p =0.002 and 3(2-5) versus 1(1-2) days, p = 0.026. Mean ± SD of EF in relation to SE for V E, PaO2 and MIP were respectively 1.7 ± 0.82 versus 3 ± 2.7 mL/kg/min, p = 0.003); 64 ± 34 versus 111 ± 50 mmHg, p = 0.002 and 53 ± 18 versus 78 ± 28 cmH2O; p=0.002. Concerning the risk factors for EF: OI > 2 (area under the ROC 0.74, p = 0.017) and LFB > 4 (area under the ROC 0.80, p = 0.002), achieved a sensibility of 100% and specificity of 80%; MIP < -35 cmH2O (area under the ROC 0.23; p= 0.004) achieved a sensibility of 80% and specificity of 60%. CONCLUSIONS: EF in children submitted to cardiac surgery is related to OI > 2, LFB > 4, DMV > 3 days; V E < 1.7 mL/kg/min, PaO2 < 64 mmHg and MIP < - 53 cmH2O. The kind of cardiac defect, MAP, RSBI and arterial blood gas were not related to EF. PUC-RS UNIFESP-EPM Hospital São Paulo PUC-RS Faculdade de Medicina UFRGS Hospital São Lucas Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica UNIFESP-EPM Faculdade de Medicina Hospital São Paulo Unidade de Cuidados Intensivos Pediátrica Pronto Socorro Infantil Sabará e Santa Catarina Hospital São Lucas UTIP Hospital São Paulo UCIP e Semi-Intensiva Hospital São Lucas UTIP Unidade de Terapia Intensiva Neonatal UNIFESP, EPM Hospital São Paulo UNIFESP, EPM Faculdade de Medicina Hospital São Paulo Unidade de Cuidados Intensivos Pediátrica Hospital São Paulo UCIP e Semi-Intensiva SciELO