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Submitted by Dominique Fonseca Rodrigues Lacet (dominique.lacet@unesp.br) on 2021-01-03T13:14:41Z No. of bitstreams: 1 TESE_DEFESA_REPOSITORIO.pdf: 2606995 bytes, checksum: 50f88c505761dee5aeebf70fce978cd7 (MD5) Approved for entry into archive by Tais de Almeida (tais.almeida@unesp.br) on 2021-01-05T12:22:28Z (GMT) No. of bitstreams: 1 lacet_dfr_dr_bot.pdf: 2606995 bytes, checksum: 50f88c505761dee5aeebf70fce978cd7 (MD5) Made available in DSpace on 2021-01-05T12:22:28Z (GMT). No. of bitstreams: 1 lacet_dfr_dr_bot.pdf: 2606995 bytes, checksum: 50f88c505761dee5aeebf70fce978cd7 (MD5) Previous issue date: 2020-12-18 O linfoma de Hodgkin (LH) possui uma composição celular única representada por uma minoria de células neoplásicas - células de Hodgkin e Reed-Sternberg (células HRS) - em um fundo inflamatório. Além da histologia, o diagnóstico também é definido pela imunoistoquímica (IHQ), com a maioria dos casos de LH clássico (LHc) expressando CD30, CD15 e PAX-5. A imunoexpressão do antígeno CD20 é variável e alguns estudos sugerem que ela pode representar uma intersecção entre a fisiopatologia do LH e o prognóstico clínico dos pacientes. Além disso, as investigações sobre o seu microambiente têm tido especial destaque nas investigações científicas da hematopatologia, vislumbrando aplicações terapêuticas. Objetivo: Investigar a imunoexpressão de CD20 e de marcadores do microambiente tumoral no LHc, visando analisar as interfaces entre esses parâmetros e os aspectos clínico-morfológicos de interesse da onco-hematopatologia. Métodos: Estudo retrospectivo com 184 pacientes com diagnóstico anatomopatológico de LHc. Dados clínicos foram revisados a partir dos prontuários médicos. Estudo morfológico e imunofenotípico com CD20, CD30, CD15, PAX-5, CD3, CD4, CD8, CD21, CD68, CD34, CD56, CD138, PD-1 e pesquisa de EBV por IHQ (LMP-1) e hibridização in situ cromogênica (CISH) foram realizados. Os dados foram tabulados e valor de p foi considerado significante quando menor que 0,05. Resultados: O fenótipo CD20-positivo foi encontrado em 45 (25,9%) do total de 174 pacientes com material disponível. Pacientes CD20-positivos nas células neoplásicas tendem a se curar antes, particularmente aqueles com menos de 10,5 células/CGA (p=0,037). À morfologia, a chance de um caso ser CD20-positivo é maior quando se tem granuloma (p=0,034, IC 95% 1,166-50,301). Em relação ao microambiente, o tempo até a cura foi menor nos pacientes CD20-positivos, sobretudo naqueles com mais de 25% de extensão de positividade (p=0,0183). O tempo até a cura (p=0,0309) e a taxa de óbitos (p=0,016) foram menores nos pacientes PD-1 negativos. Dentre os pacientes com presença de plasmócitos no microambiente, aqueles com menor número tendem a se curar antes (p=0,0374). Maior densidade vascular está associada a menor frequência de sintomas B (p=0,036) e à presença de recidiva da doença (p=0,004). Conclusões: Há uma associação direta da positividade para CD20 nas células neoplásicas e no micromabiente do LHc a uma melhor evolução clínica. Há também melhor prognóstico naqueles pacientes com ausência de imunoexpressão de PD-1, menor número de plasmócitos e menor densidade vascular. O microambiente é, certamente, cenário para estudos cada vez mais robustos sendo que os achados desse trabalho destacam os linfócitos B não neoplásicos, os plasmócitos, os linfócitos expressores de PD-1 e a densidade vascular, estão relacionados a marcadores de agressividade. Hodgkin lymphoma (HL) has a unique cellular composition, containing a minority of neoplastic cells – Hodgkin and Reed-Sternberg (HRS) cells – in an inflammatory background. Beyond histology, the diagnosis is also defined by the immunophenotype, with most cases of classical HL (cHL) expressing CD30, CD15 and PAX-5. The CD20 immunoexpression is variable and it may represent an intersection between the pathophysiology of LH and the clinical prognosis of patients. In addition, investigations into its microenvironment have been given special importance in the hematopathology scientific investigations, for the purpose of therapeutic applications. Objective: To investigate the CD20 immunoexpression and the tumor microenvironment markers in LHc, in order to analyze the interfaces between these parameters and the clinical-morphological aspects of interest in onco-hematopathology. Methods: Retrospective study with 184 patients with pathological diagnosis of cHL. Clinical data were reviewed from medical records. Morphological and immunophenotypic study with CD20, CD30, CD15, PAX-5, CD3, CD4, CD8, CD21, CD68, CD34, CD56, CD138 and PD-1 were performed. EBV infection was tested by IHC (LMP-1) and in situ chromogenic hybridization (CISH). The data were tabulated and the p value less than 0.05 was considered significant. Results: The CD20-positive phenotype was found in 45 (25,9%) of the total of 174 patients with available material. Patients with CD20 positivity on neoplastic cells tend to heal earlier, particularly those with less than 10.5 cells/CGA (p=0.037).On morphology, there was a greater chance of having CD20 positivity when there was granuloma (p=0.034, 95% CI 1.166-50.301). Regarding the microenvironment, the time to cure was shorter in CD20-positive patients, especially in those with more than 25% of positivity (p=0.0183). The time to cure (p=0.0309) and the death rate (p=0.016) were shorter in PD-1 negative patients. Among patients with the presence of plasma cells in the microenvironment, those with fewer numbers tend to heal earlier (p=0.0374). Higher vascular density is associated with lower frequency of B symptoms (p=0.036) and presence of disease recurrence (p=0.004). Conclusions: There is a direct association of CD20 positivity in neoplastic cells and in microenvironment with a better clinical outcome. There is also a better prognosis in those patients with absence of PD-1 immunoexpression, fewer plasma cells and less vascular density. The microenvironment is certainly the setting for increasingly robust studies and the findings of this work highlight non-neoplastic B lymphocytes, plasma cells, PD-1 lymphocytes and vascular density, related to aggressive behavior.

O objetivo do presente estudo foi avaliar os desfechos pós-operatórios em pacientes candidatos a cirurgias eletivas do trato gastrointestinal após o uso de fórmula imunomoduladora no período perioperatório. Foram coletados os dados de 117 pacientes, sendo elegíveis à amostra 43 indivíduos, os quais foram divididos em dois grupos (suplementado e não suplementado) e avaliados de acordo com os resultados obtidos da triagem nutricional (NRS-2002), tempo de internação, presença de complicações pós-cirúrgicas infecciosas e não infecciosas de pacientes de cirurgias eletivas do trato gastrointestinal. Observou-se, ao final do estudo efeito benéfico de fórmula imunomoduladora em pacientes cirúrgicos classificados em risco nutricional pela NRS-2002, o que demonstra a importância do cuidado nutricional, uma vez que o mesmo pode prevenir o desenvolvimento da desnutrição e seus prejuízos relacionados ao desfecho. No que se refere à presença de comorbidades, diarreia, número de óbitos e adequação do suplemento não foram encontradas diferenças significativas.

Objetivo: caracterizar o perfil demográfico e clínico de pacientes com diagnóstico de COVID-19 em um hospital público de referência na cidade de Fortaleza-Ceará. Métodos: estudo do tipo transversal e documental, realizado no período de março a junho de 2020. A amostra contemplou os prontuários dos pacientes com diagnóstico da doença e com idade igual ou superior a 18 anos. As variáveis foram gênero, idade, comorbidades, indicação de ventilação mecânica invasiva (VMI), uso de hidroxicloroquina, dias de internação e desfecho clínico. Resultados: foram analisados 127 prontuários. A maioria dos pacientes era do gênero masculino, pertencentes à faixa etária de 36 a 60 anos, que apresentaram alguma condição de doença prévia e que permaneceram internados, em ambiente hospitalar, de 1 a 10 dias. A obesidade isolada e a tríade hipertensão arterial, diabetes mellitus e obesidade foram as comorbidades mais contempladas. A hidroxicloroquina foi utilizada em mais da metade dos pacientes, e a VMI foi administrada em menos de 50%. Quanto à alta ou ao óbito, perceberam-se valores próximos entre ambos os desfechos. Conclusão: foi evidenciado que, quanto ao gênero dos pacientes, à faixa etária e ao uso ou não do fármaco em relação ao desfecho final, não foram encontradas diferenças estatisticamente significantes entre eles; em contrapartida, quando observada a alta ou o óbito com as comorbidades, foi constatada uma diferença estatisticamente significante.

Objective: to evaluate the clinical outcome of elderly patients admitted to intensive care units who had nosocomial infection, correlating the findings with sociodemographic and clinical variables. Method: descriptive research, performed with 308 elderly patients. The collection was made from medical records and covers the years 2012 to 2015. Uni-/bivariate analyses were performed. Results: a statistical association was found between the clinical outcome types and the variables age, length of stay, presence of previous comorbidities, main diagnosis, respiratory and urinary tract infections, use of central venous and indwelling urinary catheters, mechanical ventilation, and tracheostomy. The survival curve showed higher mortality among the elderly from the age of 80 on. Conclusion: the clinical outcome of the elderly who acquire infection in the intensive care unit is influenced by sociodemographic and clinical variables that increase mortality rates. RESUMEN Objetivo: evaluar el desenlace clínico de ancianos que adquirieron infección intrahospitalaria durante internación en Unidades de Terapia Intensiva, correlacionando los hallazgos con variables sociodemográficas y clínicas. Método: investigación descriptiva, realizada con 308 pacientes ancianos. Datos recolectados de historias clínicas, considerando los años de 2012 a 2015. Se realizaron análisis uni/bivariados. Resultados: se registró asociación estadística entre los tipos de desenlace clínico y las variables: faja etaria, tiempo de internación, presencia de comorbilidades previas, diagnóstico principal, infección del tracto respiratorio y urinario, uso de catéteres vesicales de demora y venoso central, ventilación mecánica y traqueotomía. La curva de supervivencia evidenció mayor mortalidad entre ancianos a partir de los 80 años. Conclusión: el desenlace clínico de ancianos que adquieren infecciones en Unidades de Terapia Intensiva es influenciado por variables sociodemográficas y clínicas, que incrementan las tasas de mortalidad. RESUMO Objetivo: avaliar o desfecho clínico de idosos que adquiriram infecção hospitalar hospitalizados em Unidades de Terapia Intensiva, correlacionando os achados com variáveis sociodemográficas e clinicas. Método: pesquisa descritiva, realizada com 308 pacientes idosos. A coleta deu-se em prontuários e contempla os anos de 2012 a 2015. Realizaram-se análises uni-/bivariadas. Resultados: registrou-se associação estatística entre os tipos de desfechos clínicos e as variáveis: faixa etária, tempo de internação, presença de comorbidades prévias, diagnóstico principal, infecção do trato respiratório e urinário, uso de cateteres vesical de demora e venoso central, ventilação mecânica e traqueostomia. A curva de sobrevivência evidenciou maior mortalidade entre idosos a partir de 80 anos. Conclusão: o desfecho clínico de idosos que adquirem infecção na Unidade de Terapia Intensiva é influenciado por variáveis sociodemográficas e clínicas, que incrementam as taxas de mortalidade.

O Ângulo de Fase Padronizado (AFP) é medida derivada da Bioimpedância Elétrica (BIA) ajustado por sexo e idade. O AFP é capaz de avaliar a integridade das membranas celulares e tem sido estudado recentemente como possível indicador do estado nutricional (EN) e fator prognóstico em pacientes com câncer. Entretanto, poucos trabalhos avaliaram o comportamento do AFP como indicador do estado nutricional e desfechos clínicos adversos em pacientes oncológicos. Objetivo: Avaliar a associação entre o AFP com as variáveis do estado nutricional no pré-operatório e desfechos clínicos em pacientes cirúrgicos oncológicos. Métodos: Estudo longitudinal-prospectivo realizado com pacientes cirúrgicos oncológicos, admitidos no Instituto Alfa de Gastroenterologia, do Hospital das Clínicas de Belo Horizonte, Minas Gerais. A avaliação do estado nutricional dos pacientes foi realizada antes da cirurgia (pré-operatório) e os desfechos clínicos foram avaliados nos momentos pós-operatório até a alta hospitalar. Os dados sobre o estado nutricional (EN) foram obtidos no pré-operatório imediato, por meio da Avaliação Global Subjetiva (AGS), circunferência do braço (CB), dobra cutânea tricipital (DCT), área muscular do braço (AMB), percentual de perda de peso (PPP) e a funcionalidade, pela dinamometria. O AFP foi obtido por meio da BIA e calculado segundo a seguinte equação: AFP=AF medido - AF médio (para idade e sexo)/desvio-padrão da população, segundo idade e sexo. Dados sobre os desfechos clínicos e glicemia capilar foram coletados em prontuário médico e corridas de leito. Foram realizadas análises descritivas e bivariadas; concordância entre métodos por meio do coeficiente kappa e modelos de regressão logística simples foram utilizados para avaliar a associação entre o AFP, estado nutricional e desfechos clínicos nessa população. Para comparar as médias da glicemia capilar, segundo a categorização do AFP, utilizou-se o Teste Ancova. Para todas as análises foi adotado um nível de significância de 5%; (p0,05). Conclusão: Nossos achados sugerem que o AFP pode ser considerado instrumento útil e mais precoce que parâmetros tradicionais, capaz de auxiliar na avaliação e classificação do estado nutricional de pacientes oncológicos, no ambiente hospitalar. Este também mostrou-se bom indicador prognóstico, capaz de predizer complicações infecciosas e apresentou uma tendência significativa de associação, em relação à hiperglicemia hospitalar avaliada. Futuros estudos poderão confirmar esses achados e se o AFP, utilizado em combinação com outras ferramentas de diagnóstico nutricional nesses pacientes, aumentaria a sensibilidade em detectar estados nutricionais mais debilitados. The Standardized Phase Angle (AFP) is measured derived from electrical bioimpedance (BIA) adjusted for sex and age. AFP is able to assess the integrity of cell membranes and has recently been studied as a possible indicator of nutritional status (NS) and a prognostic factor in patients with cancer. However, few studies have evaluated the AFP's behavior as an indicator of nutritional status and adverse clinical outcomes in cancer patients. Objective: To evaluate the association between the AFP and the variables of the nutritional status preoperatively and clinical outcomes in cancer surgical patients. Methods: A longitudinal-prospective study of cancer surgical patients admitted to the Alfa Institute of Gastroenterology, Hospital das Clinicas in Belo Horizonte, Minas Gerais. The evaluation of the nutritional status of patients was performed before surgery (pre-operative) and clinical outcomes were evaluated postoperatively times until hospital discharge. The data on the nutritional status (NS) were obtained immediately preoperatively through the Subjective Global Assessment (SGA), arm circumference (AC), triceps skinfold (TSF), arm muscle area (AMA), percentage of weight loss (PPP) and functionality, the grip strength. The AFP was obtained by BIA and calculated according to the following equation: measured AFP = AF - AF average (for age and sex) / standard deviation of the population by age and sex. Data on clinical outcomes and blood glucose were collected from medical records and bed races. Descriptive and bivariate analyzes were performed; agreement between methods using the kappa coefficient and simple logistic regression models were used to evaluate the association between AFP, nutritional status and clinical outcomes in this population. To compare the mean blood glucose of the second categorization AFP, we used the ANCOVA. For all analyzes it was adopted a significance level of 5%; (p 0.05). Conclusion: Our findings suggest that the AFP can be considered useful and earlier than traditional parameters, able to assist in the evaluation and classification of the nutritional status of cancer patients in the hospital. This also proved to be good prognostic indicator, capable of predicting infectious complications and showed a significant association tendency in relation to hyperglycaemia evaluated hospital. Future studies will confirm these findings and AFP, used in combination with other diagnostic tools in these patients nutritional, increase the sensitivity to detect more impaired nutritional status.

Submitted by Boris Flegr (boris@uerj.br) on 2021-01-06T20:52:51Z No. of bitstreams: 1 Caroline de Azevedo Martins Tese completa.pdf: 854558 bytes, checksum: 39f04cd821e07bb5eb58696f447affb6 (MD5) Made available in DSpace on 2021-01-06T20:52:51Z (GMT). No. of bitstreams: 1 Caroline de Azevedo Martins Tese completa.pdf: 854558 bytes, checksum: 39f04cd821e07bb5eb58696f447affb6 (MD5) Previous issue date: 2011-04-27 Human leptospirosis is an acute infectious disease with a broad clinical spectrum. It courses with metabolic and dyslipidemic alterations, involving total cholesterol and fractions, triglycerides and nonesterified fatty acids (NEFAs). The cellular mechanisms involved in its pathogenesis include the inhibition of the enzyme sodium-potassium adenosine triphosphatase and lipotoxicity. Both mechanisms are aggravated by the reduction of serum levels of albumin, a molecule that plays a fundamental role in the adsorption of lipid molecules. In this observational study, we determined the serum concentrations of bilirubin, creatinine and albumin, and, by High Performance Liquid Chromatography, the serum concentrations of long chain NEFAs (C16: C18) during the period of hospitalization of 27 patients with Weil's syndrome, five of whom progressed to death. Significant correlations were found between the length of hospitalization and serum concentrations of biochemical markers of severity (bilirubin, creatinine, albumin), NEFAs, oleic acid and linoleic acid, and the oleic acid: albumin molar ratio, with r (Pearson) of de -0,7981, -0,7699, 0,9014, -0,8795 -0,9816, -0,9694, -0,9821 respectively. The oleic acid :albumin molar ratio and oleic-plus-linoleic acid: albumin molar ratio were significantly higher in the patients who progressed to death, whereas in the cured patients this ratio decreased to levels that were similar to those found in the control group. Roc Curve analysis for the acid oleic: albumin molar ratio proved a good predictive test, with value of cutting 0.705 associated with greater specificity and prognostic sensitivity. Our results suggest that parenteral administration of human albumine may interfere positively in the rescue of biochemical balance of oleic acid: albumin molar ratio and oleic-plus-linoleic acid: albumin molar ratio and be a therapeutic tool for severe cases of leptospirosis. A leptospirose humana é uma doença infecciosa aguda de amplo espectro clínico e que cursa com alterações metabólicas e dislipidêmicas envolvendo colesterol total e frações, triglicerídeos e ácidos graxos não esterificados (AGNEs). Dentre os mecanismos celulares envolvidos na sua fisiopatologia encontram-se a inibição da enzima Na, K ATPase pela endotoxina GLP e a lipotoxicidade, ambos agravados pela redução dos níveis circulantes da albumina, molécula que exerce um papel fundamental na adsorção de moléculas lipídicas. Neste estudo observacional, determinamos as concentrações séricas de bilirrubina, creatinina e albumina e, pela técnica de cromatografia líquida de alta performance, a concentração sérica dos AGNEs de cadeia longa (C16: C18) de 27 pacientes com síndrome de Weil durante o período de internação hospitalar, dos quais cinco vieram a falecer. Verificamos correlações significantes (p

No presente artigo discutiremos como avaliar criticamente as informações obtidas. Para tanto, serão revistos conceitos que a epidemiologia clínica tem colocado à disposição da prática clínica baseada em evidências. A pesquisa clínica busca desenvolver meios diagnósticos e terapêuticos medindo associações, ou relações de causa/efeito, entre um fator em estudo e um desfecho clínico. Onde o fator em estudo é o sintoma, sinal propedêutico, teste laboratorial, exame de imagem, ou tratamento. E o desfecho clínico é o reconhecimento da doença, cura, morte ou limitação. É um erro básico de interpretação tomar os marcadores intermediários como desfechos clínicos. Os desenhos de estudo na área clínica apresentam quatro enfoques principais: diagnóstico, prognóstico, terapêutico, dano/ etiológico. Experimentos animais, estudos anatômicos, fisiológicos, genéticos, farmacológicos, análises econômicas são necessários à formação básica do médico, no entanto, não colaboram diretamente para a tomada de decisão clínica. Os desenhos de estudo são classificados de acordo com a presença de grupo controle, seguimento dos pacientes ao longo do tempo e presença de intervenção dos pesquisadores no sentido de modificar a evolução dos pacientes. A hierarquia da força de evidência científica está fundamentada nestas características e na susceptibilidade aos vícios decorrentes do tipo desenho de estudo. Revisões sistemáticas são consideradas de maior força do que os estudos primários que lhe deram origem, e quando envolvem ensaios clínicos randomizados são colocadas no topo da hierarquia. Desde 1998 é crescente a proporção de "diretrizes clínicas baseadas em evidências" quando comparada às revisões sistemáticas, ou às publicações sobre diretrizes em geral, embora as primeiras sejam ainda em número reduzido. A avaliação crítica do artigo deve responder uma questão clínica, e ser consistente quanto à adequação do desenho de estudo e ao controle dos vícios. Concluímos que se deve oferecer atualização metodológica aos profissionais interessados, e colocar a informação já avaliada à disposição de todos, elaborando e divulgando diretrizes baseadas em evidências. Evidence based health care begins with a clinical question and the search on data bases to retrieve the relevant information, that was the issue of two preceding articles of this series. At present it will be discussed how to critically appraise the medical literature using the clinical epidemiological methodology. Clinical research aims to develop diagnostic and therapeutic procedures measuring association and causality between the exposure and outcome. In this case the exposures are signs, symptoms, laboratorial or image exam, and therapy intervention. It is a mistake to take surrogate end-points instead of clinical outcomes. The main types of clinical study design are diagnostic, prognostic, therapeutic and harm/etiology. Experimental, physiologic and animal studies are useful for the medical undergraduate education, but do not contribute with clinical decisions. The study designs are classified according with the presence of a control group, patient's follow-up, and therapy interventions. The evidence hierarchy was done by the previous characteristics and the presence of systematic bias. Systematic reviews are stronger than the primary observational studies and are on the top when they revised randomized clinical trial. Since 1998 the proportion of evidence based practice guidelines was increasing compared with systematic reviews or other types of practice guidelines, although the former still are in a few numbers. The article critical appraisal must answer the clinical question, and need to have consistent study design and bias under control. In conclusion we ought to offer methodological actualization to interested physicians and put the information already critically assessed on evidence-based practice guidelines.

No presente artigo discutiremos como avaliar criticamente as informações obtidas. Para tanto, serão revistos conceitos que a epidemiologia clínica tem colocado à disposição da prática clínica baseada em evidências. A pesquisa clínica busca desenvolver meios diagnósticos e terapêuticos medindo associações, ou relações de causa/efeito, entre um fator em estudo e um desfecho clínico. Onde o fator em estudo é o sintoma, sinal propedêutico, teste laboratorial, exame de imagem, ou tratamento. E o desfecho clínico é o reconhecimento da doença, cura, morte ou limitação. É um erro básico de interpretação tomar os marcadores intermediários como desfechos clínicos. Os desenhos de estudo na área clínica apresentam quatro enfoques principais: diagnóstico, prognóstico, terapêutico, dano/etiológico. Experimentos animais, estudos anatômicos, fisiológicos, genéticos, farmacológicos, análises econômicas são necessários à formação básica do médico, no entanto, não colaboram diretamente para a tomada de decisão clínica. Os desenhos de estudo são classificados de acordo com a presença de grupo controle, seguimento dos pacientes ao longo do tempo e presença de intervenção dos pesquisadores no sentido de modificar a evolução dos pacientes. A hierarquia da força de evidência científica está fundamentada nestas características e na susceptibilidade aos vícios decorrentes do tipo desenho de estudo. Revisões sistemáticas são consideradas de maior força do que os estudos primários que lhe deram origem, e quando envolvem ensaios clínicos randomizados são colocadas no topo da hierarquia. Desde 1998 é crescente a proporção de "diretrizes clínicas baseadas em evidências" quando comparada às revisões sistemáticas, ou às publicações sobre diretrizes em geral, embora as primeiras sejam ainda em número reduzido. A avaliação crítica do artigo deve responder uma questão clínica, e ser consistente quanto à adequação do desenho de estudo e ao controle dos vícios. Concluímos que se deve oferecer atualização metodológica aos profissionais interessados, e colocar a informação já avaliada à disposição de todos, elaborando e divulgando diretrizes baseadas em evidências. Evidence based health care begins with a clinical question and the search on data bases to retrieve the relevant information, that was the issue of two preceding articles of this series. At present it will be discussed how to critically appraise the medical literature using the clinical epidemiological methodology. Clinical research aims to develop diagnostic and therapeutic procedures measuring association and causality between the exposure and outcome. In this case the exposures are signs, symptoms, laboratorial or image exam, and therapy intervention. It is a mistake to take surrogate end-points instead of clinical outcomes. The main types of clinical study design are diagnostic, prognostic, therapeutic and harm/etiology. Experimental, physiologic and animal studies are useful for the medical undergraduate education, but do not contribute with clinical decisions. The study designs are classified according with the presence of a control group, patient's follow-up, and therapy interventions. The evidence hierarchy was done by the previous characteristics and the presence of systematic bias. Systematic reviews are stronger than the primary observational studies and are on the top when they revised randomized clinical trial. Since 1998 the proportion of evidence based practice guidelines was increasing compared with systematic reviews or other types of practice guidelines, although the former still are in a few numbers. The article critical appraisal must answer the clinical question, and need to have consistent study design and bias under control. In conclusion we ought to offer methodological actualization to interested physicians and put the information already critically assessed on evidence-based practice guidelines.