Search

En la present tesi s'analitzen diversos aspectes relacionats amb la valoració personal que realitza de l'pacient hospitalitzat en unitats d'aguts de psiquiatria com són l'autoestima, estigma interioritzat, la resistència a l'estigma i la valoració de l'experiència de l'hospitalització i està situat en un moment crucial de el procés de recuperació de l'pacient com és l'alta hospitalària. Objectiu general: Estudiar la relació que hi ha entre l'autoestima, l'estigma interioritzat, resistència a l'estigma i la valoració de l'experiència de l'pacient a l'alta de les unitats d'aguts de psiquiatria hospitalària. Per poder dur a terme aquesta investigació ens plantegem la realització de dos estudis on els objectius van ser: Estudi 1: Validar un instrument fiable i vàlid que permeti mesurar l'experiència de l'pacient durant l'ingrés hospitalari en les unitats d'aguts de psiquiatria. Estudi 2: Analitzar l'autoestima, l'estigma interioritzat, la resistència a l'estigma i l'experiència de l'ingrés hospitalari a l'alta, en pacients que han ingressat en unitats d'aguts de psiquiatria. En el primer estudi es va realitzar una adaptació trans-cultural d'una escala francesa, Satispsy 22, que mesura la satisfacció de l'pacient ingressat en sales d'aguts de psiquiatria. Així mateix, duem a terme un estudi de les propietats mètriques de l'escala tant de la seva fiabilitat com de la seva validesa inclòs una anàlisi factorial confirmatori. En el segon estudi es va realitzar una anàlisi descriptiva de la mostra (n = 311) així com una anàlisi de regressió logística, anàlisi de correlacions i anàlisi de la variància entre les variables d'estudi. Els resultats del primer estudi van mostrar una escala en espanyol Satispsy-22-I amb bones propietats mètriques, equivalents a la versió original. Els resultar-de el segon estudi van revelar, entre altres, que l'autoestima correlaciona negativament amb l'estigma interioritzat i positivament amb la resistència a l'estigma. També va mostrar que aquells que van puntuar amb baixa autoestima també puntuaren pitjor a la valoració de l'experiència de l'ingrés. Com a conclusions podem dir que, la versió espanyola de Satispsy-22 (Satispsy-22-E) es pot descriure com una eina vàlida, amb bones propietats psicomètriques, per avaluar la satisfacció de l'pacient en sales d'hospitalització de psiquiatria aguda. Els resultats de l'escala van mostrar que la preocupació dels pacients en relació a l'experiència de l'ingrés hospitalari es centra en les dimensions ""Sentiments durant la Hospitalització"" i ""Activitats"". Així mateix, aquells pacients que van presentar baixa autoestima també van mostrar puntuacions més baixes en satisfacció. Addicionalment, els resultats també van mostrar que la satisfacció no actua com una variable predictora de l'autoestima. Vam comprovar que els pacients amb baixa autoestima a l'alta presentaven nivells més alts d'estigma interioritzat i més baixos de resistència a l'estigma. Igualment, l'estigma interioritzat, l'alienació, l'auto-assignació d'estereotips i la resistència a l'estigma van mostrar capacitat predictiva de l'autoestima. En la presente tesis se analizan diversos aspectos relacionados con la valoración personal que realiza del paciente hospitalizado en unidades de agudos de psiquiatría como son la autoestima, estigma interiorizado, la resistencia al estigma y la valoración de la experiencia de la hospitalización y está situado en un momento crucial del proceso de recuperación del paciente como es el alta hospitalaria. Objetivo general: Estudiar la relación que existe entre la autoestima, el estigma interiorizado, resistencia al estigma y la valoración de la experiencia del paciente al alta de las unidades de agudos de psiquiatría hospitalaria. Para poder llevar a cabo esta investigación nos planteamos la realización de dos estudios donde los objetivos fueron: Estudio 1: Validar un instrumento fiable y válido que permita medir la experiencia del paciente durante el ingreso hospitalario en las unidades de agudos de psiquiatría. Estudio 2: Analizar la autoestima, el estigma interiorizado, la resistencia al estigma y la experiencia del ingreso hospitalario al alta, en pacientes que han ingresado en unidades de agudos de psiquiatría. En el primer estudio se realizó una adaptación trans-cultural de una escala francesa, Satispsy 22, que mide la satisfacción del paciente ingresado en salas de agudos de psiquiatría. Así mismo, llevamos a cabo un estudio de las propiedades métricas de la escala tanto de su fiabilidad como de su validez incluido un análisis factorial confirmatorio. En el segundo estudio se realizó un análisis descriptivo de la muestra (n = 311) así como un análisis de regresión logistica, análisis de correlaciones y análisis de la varianza entre las variables de estudio. Los resultados del primer estudio mostraron una escala en español Satispsy-22-E con buenas propiedades métricas , equivalentes a la versión original. Los resultaros del segundo estudio revelaron, entre otros, que la autoestima correlaciona negativamente con el estigma interiorizado y positivamente con la resistencia al estigma. También mostró que aquellos que puntuaron con baja autoestima también puntuaren peor en la valoración de la experiencia del ingreso. Como conclusiones podemos decir que, la versión española de Satispsy-22 (Satispsy-22-E) puede describirse como una herramienta válida, con buenas propiedades psicométricas, para evaluar la satisfacción del paciente en salas de hospitalización de psiquiatría aguda. Los resultados de la escala mostraron que la preocupación de los pacientes en relación a la experiencia del ingreso hospitalario se centra en las dimensiones “Sentimientos durante la Hospitalización” y “Actividades”. Asímismo, aquellos pacientes que presentaron baja autoestima también mostraron puntuaciones más bajas en satisfacción. Adicionalmente, los resultados también mostraron que la satisfacción no actúa como una variable predictora de la autoestima. Comprobamos que los pacientes con baja autoestima al alta presentaban niveles más altos de estigma interiorizado y más bajos de resistencia al estigma. Igualmente, el estigma interiorizado, la alienación, la auto-asignación de estereotipos y la resistencia al estigma mostraron capacidad predictiva de la autoestima. In this thesis, various aspects related to the personal assessment carried out by the hospitalized patient in acute psychiatric units are analyzed, such as self-esteem, internalized stigma, resistance to stigma and the assessment of the hospitalization experience and is located in a crucial moment in the patient's recovery process, such as discharge from the hospital. Objective: To study the relationship between self-esteem, internalized stigma, resistance to stigma, and the assessment of the patient's experience at discharge from acute hospital psychiatric units. In order to carry out this research, we planned to carry out two studies where the objectives were: Study 1: Validate a reliable and valid instrument that allows the measurement of the patient's experience during hospital admission in acute psychiatric units. Study 2: To analyze self-esteem, internalized stigma, resistance to stigma and the experience of hospital admission at discharge, in patients who have been admitted to acute psychiatric units. In the first study, a cross-cultural adaptation of a French scale, Satispsy 22, was carried out, which measures the satisfaction of patients admitted to acute psychiatric wards. Likewise, we carried out a study of the metric properties of the scale, both its reliability and its validity, including a confirmatory factor analysis. In the second study, a descriptive analysis of the sample (n = 311) was performed, as well as a logistic regression analysis, correlation analysis, and analysis of variance between the study variables. The results of the first study showed a Satispsy-22-E scale in Spanish with good metric properties, equivalent to the original version. The results of the second study revealed, among others, that self-esteem correlates negatively with internalized stigma and positively with resistance to stigma. It also showed that those who scored with low self-esteem also scored worse in the assessment of the admission experience. As conclusions we can say that the Spanish version of Satispsy-22 (Satispsy-22-E) can be described as a valid tool, with good psychometric properties, to assess patient satisfaction in acute psychiatric hospital wards. The results of the scale showed that the concern of patients in relation to the experience of hospital admission is centered on the dimensions ""Feelings during Hospitalization"" and ""Activities"". Likewise, those patients who presented low self-esteem also showed lower satisfaction scores. Additionally, the results also showed that satisfaction does not act as a predictor of self-esteem. We found that patients with low self-esteem at discharge had higher levels of internalized stigma and lower levels of resistance to stigma. Likewise, internalized stigma, alienation, self-assignment of stereotypes and resistance to stigma showed predictive capacity for self-esteem. Universitat Autònoma de Barcelona. Programa de Doctorat en Psiquiatria

La Síndrome X Fràgil (SXF) és la segona causa més comuna de discapacitat intel·lectual de base genètica, per darrere de la trisomia 21, i la primera causa de discapacitat intel·lectual hereditària. En el cas dels homes, al comptar tan sols amb un cromosoma X, el fet de ser portadors de la mutació completa de el gen FMR1 provoca una absència total de la proteïna FMRP mentre que, en el cas de les dones, comporta una disminució parcial ja que el cromosoma amb el gen FMR1 sa serà capaç de sintetitzar certa quantitat de FMRP. Tot això implica que la clínica en homes sol expressar-se de forma més greu que en les dones. Aquest fet ha influït en què la gran majoria d'investigació científica s'hagi centrat en descriure el fenotip neurocognitiu dels homes afectes i que el nombre d'investigacions realitzades en dones sigui significativament inferior. La present tesi s'estructura en base a 4 articles. Aquests representen el nucli de la investigació que té com a objectius principals estudiar la relació entre diferents àrees del perfil neurocognitiu i la conducta adaptativa en noies amb el diagnòstic de SXF; així com el risc de patir assetjament escolar en el paper de víctima i la seva relació amb el seu nivell d'adaptació funcional. Tots ells compten amb una mostra de 26 noies amb SXF i 14 noies de grup control aparellades per edat i capacitat intel·lectual total, amb edats entre els 7 i els 16 anys. El Síndrome X Frágil (SXF) es la segunda causa más común de discapacidad intelectual de base genética, por detrás de la trisomía 21, y la primera causa de discapacidad intelectual hereditaria. En el caso de los varones, al contar tan solo con un cromosoma X, el hecho de ser portadores de la mutación completa del gen FMR1 provoca una ausencia total de la proteína FMRP mientras que, en el caso de las mujeres, conlleva una disminución parcial ya que el cromosoma con el gen FMR1 sano será capaz de sintetizar cierta cantidad de FMRP. Todo esto implica que la clínica en varones suele expresarse de forma más grave que en las mujeres. Este hecho ha influido en que la gran mayoría de investigación científica se haya centrado en describir el fenotipo neurocognitivo de los varones afectos y que el número de investigaciones realizadas en mujeres sea significativamente inferior. La presente tesis se estructura en base a 4 artículos. Éstos representan el núcleo de la investigación que tiene como objetivos principales estudiar la relación entre diferentes áreas del perfil neurocognitivo y la conducta adaptativa en chicas con el diagnóstico de SXF; así como el riesgo de sufrir acoso escolar en el papel de víctima y su relación con su nivel de adaptación funcional. Todos ellos cuentan con una muestra de 26 chicas con SXF y 14 chicas de grupo control emparejadas por edad y capacidad intelectual total, con edades comprendidas entre los 7 y los 16 años. Fragile X Syndrome (FXS) is the second most common cause of genetic-based intellectual disability, after trisomy 21, and the leading cause of inherited intellectual disability. In males, since they have only one X chromosome, the fact of being carriers of the complete mutation of the FMR1 gene causes a total absence of the FMRP protein while in females, it leads to a partial decrease, since the chromosome with the unaffected FMR1 gene will be able to synthesize a certain amount of FMRP. All this implies that the clinical manifestations in males tend to be more severe than in females. This has influenced the fact that the majority of scientific research has focused on describing the neurocognitive phenotype of affected males and that the number of investigations carried out in females is significantly lower. The present thesis is structured on the basis of 4 articles. These represent the core of the research whose main objectives are to study the relationship between different areas of the neurocognitive profile and adaptive behavior in girls diagnosed with FXS; as well as the risk of suffering bullying in the role of victim and its relationship with their level of functional adaptation. All of them have a sample of 26 girls with FXS and 14 girls of control group matched by age and total intellectual capacity, with ages between 7 and 16 years old. Universitat Autònoma de Barcelona. Programa de Doctorat en Psiquiatria

Les demències constitueixen un grup de malalties d'origen multicausal, principalment associades a l'envelliment com a principal factor de risc. Les demències presenten en algun moment de la seva evolució trastorns psicològics i de comportament, com les al·lucinacions, deliris, l'agitació o la conducta agressiva que és motiu freqüent de consulta mèdica. Aquests símptomes poden obeir a múltiples causes i sol rebre tractaments diversos. La implementació de mesures no farmacològiques en aquests pacients ha estat irregularment valorada en la seva efectivitat real fins època molt recent. En el seu conjunt, les teràpies no farmacològiques per al tractament dels símptomes psicològics i conductuals (SPCD) tenen com a principals avantatges el fet que centren el seu objectiu en les causes ambientals o psicològiques de la conducta i eviten les limitacions dels psicofàrmacs. Existeixen nombroses teràpies no farmacològiques que han demostrat nivells variables d'eficàcia en les demències. Les teràpies no farmacològiques solen incidir sobre l'estat emocional del pacient, la reducció de la seva percepció de confusió i en les seves respostes conductuals. L'aplicació dels diferents tipus de teràpia sol produir millores en el rendiment cognitiu, el control de la conducta, la socialització, l'estat emocional i la capacitat funcional. L'estimulació multisensorial o Snoezelen, consisteix en l'aplicació d'estimulació visual, tàctil, auditiva i olfactòria (en càmera o en aplicació de 24 h). S'ha mostrat efectiva en SPCD especialment en depressió, apatia, agitació, conducta motora sense finalitat i en millora del contacte social. Atès que aprofita la via de comunicació sensorial en pacients amb una capacitat comunicativa severament afectada, resulta una teràpia útil especialment en demències en fase avançada. En institucions, millora també el benestar dels cuidadors en la seva aplicació en mode de 24 h. En el present treball es van avaluar inicialment 14 pacients ancians afectes de demència institucionalitzats a l'Hospital Sagrat Cor de Martorell (Barcelona). Els participants en l'estudi tenien un diagnòstic de demència amb un grau moderat a sever (Escala CDR> = 2) i amb MMSE inferior a 12 punts. Presentaven trastorns de conducta en forma d'agitació, agressivitat o conducta motora sense finalitat (valorada mitjançant les subescales 3 i 10 de l'Neuropsychiactric Inventory de Cummings). Es van excloure aquells amb història de retard mental, malaltia psiquiàtrica greu, traumatismes cranials associats a pèrdua de consciència i aquells amb història d'epilèpsia o malaltia somàtica concomitant severa. Els pacients van ser avaluats (MMSE, CDR, RAGE, MMSE-s, escala de Barthel, NPI-NH i CDD) abans d'iniciar les sessions de teràpia multisensorial (visita basal), al mes (temps intermedi de teràpia, 4 setmanes) i als dos mesos (visita final, 8 setmanes). Es va continuar l'avaluació durant 8 setmanes més on no hi va haver intervenció terapèutica, però on es va voler comprovar si el possible efecte terapèutic s'estenia més enllà de el temps efectiu de teràpia multisensorial. De la mateixa manera es va realitzar una avaluació intermèdia a les 4 setmanes d'haver finalitzat intervenció i a les 8 setmanes com a final del seguiment. La teràpia multisensorial es va realitzar cada tres dies en sessions de 40 minuts de durada (set sessions cada 4 setmanes, amb un total de 14 sessions de tractament per pacient). Les comparacions per valorar l'eficàcia de la intervenció multisensorial es van realitzar entre la valoració basal i la realitzada a les 8 setmanes d'intervenció. Per valorar l'efecte sense intervenció després aquest es van comparar les valoracions entre l'avaluació final de tractament (setmana 8 de estudi) i l'avaluació final sense intervenció (setmana 16 estudi). El resultat va ser favorable per la intervenció, fonamentalment per a la variable de conducta agitada, encara que amb tendència a empitjorar de nou amb el pas el temps una vegada cessada la intervenció activa. Las demencias constituyen un grupo de enfermedades de origen multicausal, principalmente asociadas al envejecimiento como principal factor de riesgo. Las demencias presentan en algún momento de su evolución trastornos psicológicos y del comportamiento, como las alucinaciones, delirios, la agitación o la conducta agresiva que es motivo frecuente de consulta médica. Estos síntomas pueden obedecer a múltiples causas y suele recibir tratamientos diversos. La implementación de medidas no farmacológicas en estos pacientes ha estado irregularmente valorada en su efectividad real hasta época muy reciente. En su conjunto, las terapias no farmacológicas para el tratamiento de los síntomas psicológicos y conductuales (SPCD) tienen como principales ventajas el hecho de que centran su objetivo en las causas ambientales o psicológicas de la conducta y evitan las limitaciones de los psicofármacos. Existen numerosas terapias no farmacológicas que han demostrado niveles variables de eficacia en las demencias. Las terapias no farmacológicas suelen incidir sobre el estado emocional del paciente, la reducción de su percepción de confusión y en sus respuestas conductuales. La aplicación de los distintos tipos de terapia suele producir mejoras en el rendimiento cognitivo, el control de la conducta, la socialización, el estado emocional y la capacidad funcional. La estimulación multisensorial o Snoezelen, consiste en la aplicación de estimulación visual, táctil, auditiva y olfatoria (en cámara o en aplicación de 24 h). Se ha mostrado efectiva en SPCD especialmente en depresión, apatía, agitación, conducta motora sin finalidad y en mejora del contacto social. Dado que aprovecha la vía de comunicación sensorial en pacientes con una capacidad comunicativa severamente afectada, resulta una terapia útil especialmente en demencias en fase avanzada. En instituciones, mejora también el bienestar de los cuidadores en su aplicación en modo de 24 h. En el presente trabajo se evaluaron inicialmente 14 pacientes ancianos afectos de demencia institucionalizados en el Hospital Sagrat Cor de Martorell (Barcelona). Los participantes en el estudio tenían un diagnóstico de demencia con un grado moderado a severo (Escala CDR >=2) y con MMSE inferior a 12 puntos. Presentaban trastornos de conducta en forma de agitación, agresividad o conducta motora sin finalidad (valorada mediante las subescalas 3 y 10 del Neuropsychiactric Inventory de Cummings). Se excluyeron aquellos con historia de retraso mental, enfermedad psiquiátrica grave, traumatismos craneales asociados a pérdida de conciencia y aquellos con historia de epilepsia o enfermedad somática concomitante severa. Los pacientes fueron evaluados (MMSE, CDR, RAGE, MMSE-s, escala de Barthel, NPI-NH y CDD) antes de iniciar las sesiones de terapia multisensorial (visita basal), al mes (tiempo intermedio de terapia, 4 semanas) y a los dos meses (visita final, 8 semanas). Se continuó la evaluación durante 8 semanas más donde no hubo intervención terapéutica, pero donde se quiso comprobar si el posible efecto terapéutico se extendía más allá del tiempo efectivo de terapia multisensorial. De la misma forma se realizó una evaluación intermedia a las 4 semanas de haber finalizado intervención y a las 8 semanas como final del seguimiento. La terapia multisensorial se realizó cada tres días en sesiones de 40 minutos de duración (siete sesiones cada 4 semanas, total de 14 sesiones de tratamiento por paciente). Las comparaciones para valorar la eficacia de la intervención multisensorial se realizaron entre la valoración basal y la realizada a las 8 semanas de intervención. Para valorar el efecto sin intervención tras este se compararon las valoraciones entre la evaluación final de tratamiento (semana 8 de estudio) y la evaluación final sin intervención (semana 16 del estudio). El resultado fue favorable para intervención, fundamentalmente para la variable de conducta agitada, aunque con tendencia a empeorar de nuevo con el paso del tiempo una vez cesada la intervención activa. Dementias constitute a group of diseases of multicausal origin, mainly associated with aging as the main risk factor. At some point in their evolution, dementias present psychological and behavioral disorders, such as hallucinations, delusions, agitation or aggressive behavior, which is a frequent reason for medical consultation. These symptoms can have multiple causes and usually receive various treatments. The implementation of non-pharmacological measures in these patients has been unevenly valued in its real effectiveness until very recently. As a whole, non-pharmacological therapies for the treatment of psychological and behavioral symptoms (BPSD) have as main advantages the fact that they focus their objective on the environmental or psychological causes of behavior and avoid the limitations of psychotropic drugs. There are numerous non-pharmacological therapies that have shown varying levels of efficacy in dementias. Non-pharmacological therapies usually affect the emotional state of the patient, reducing their perception of confusion and their behavioral responses. The application of the different types of therapy usually produces improvements in cognitive performance, behavior control, socialization, emotional state and functional capacity. Multisensory stimulation or Snoezelen, consists of the application of visual, tactile, auditory and olfactory stimulation (in camera or in 24-hour application). It has been shown to be effective in SPCD especially in depression, apathy, agitation, purposeless motor behavior, or wandering, and in improving social contact. Since it takes advantage of the sensory communication pathway in patients with severely impaired communication skills, it is a useful therapy especially in advanced stage dementias. In institutions, it also improves the well-being of caregivers in its application in 24-hour mode. In the present work, 14 elderly patients with dementia institutionalized in the Hospital Sagrat Cor de Martorell (Barcelona, Spain) were initially evaluated. The study participants had a dementia diagnosis with a moderate to severe grade (CDR Scale> = 2) and with an MMSE of less than 12 points. They presented behavioral disorders in the form of agitation, aggressiveness, or purposeless motor behavior (assessed using subscales 3 and 10 of the Cummings Neuropsychiactric Inventory). Those with a history of mental retardation, severe psychiatric illness, head trauma associated with loss of consciousness, and those with a history of epilepsy or severe concomitant somatic illness were excluded. The patients were evaluated (MMSE, CDR, RAGE, MMSE-s, Barthel scale, NPI-NH and CDD) before starting the multisensory therapy sessions (baseline visit), at one month (intermediate therapy time, 4 weeks) and at the two months (final visit, 8 weeks). The evaluation was continued for a further 8 weeks where there was no therapeutic intervention, but where it was wanted to check if the possible therapeutic effect extended beyond the effective time of multisensory therapy. In the same way, an intermediate evaluation was carried out 4 weeks after the end of the intervention and at 8 weeks as the end of the follow-up. Multisensory therapy was performed every three days in 40-minute sessions (seven sessions every 4 weeks, total of 14 treatment sessions per patient). Comparisons to assess the efficacy of the multisensory intervention were made between the baseline assessment and that carried out at 8 weeks of intervention. To assess the effect without intervention after this, the evaluations were compared between the final evaluation of treatment (week 8 of the study) and the final evaluation without intervention (week 16 of the study). The result was favorable for intervention, fundamentally for the agitated behavior variable, although with a tendency to worsen again with the passage of time once the active intervention ceased. Universitat Autònoma de Barcelona. Programa de Doctorat en Psiquiatria

El present treball de tesi per obtenir el títol de doctor en Psiquiatria i Psicologia Clínica per la Universitat Autònoma de Barcelona sorgeix de l’experiència clínica i investigadora de l’doctorand al llarg dels 20 anys que porta exercint com a coordinador de el Programa de Psiquiatria Transcultural de l’Hospital Universitari Vall d’Hebron. Durant aquest temps el doctorand ha participat com a investigador principal en nombrosos projectes de recerca en l’àmbit de la salut mental i les addiccions de població culturalment diversa; la qual cosa li ha permès prendre consciència de la necessitat d’estudiar si és pertinent realitzar una adaptació sociocultural, tant dels mètodes d’investigació com de l’aplicació pràctica dels resultats d’aquest tipus d’estudis, de tal manera que s’optimitzi la seva implementació en la pràctica clínica del “món real”. Basant-se en aquesta experiència investigadora, el doctorand desenvolupa el següent treball de tesi que té com a objectiu principal, determinar si hi ha diferències socioculturals inter, i intra, subgrups d’immigrants que influeixin significativament en l’aparició de trastorns mentals o per ús de substàncies i que justifiquin l’adaptació sociocultural de les intervencions en salut mental i addiccions basades en evidències al nostre medi. Per assolir l’objectiu plantejat s’inicia el treball de tesi amb un marc conceptual que s’ha dividit en 3 apartats. En el primer apartat s’ofereix una mirada a l’fenomen migratori, el general i l’experimentat a Catalunya. En el segon s’analitza la relació entre la migració i la salut mental, així com la importància de l’context psicosocial i de l’estrès aculturatiu en aquesta complexa relació, i es conclou introduint el concepte de la competència cultural en salut mental. El marc conceptual d’aquest treball de tesi es completa amb un tercer apartat que aborda el tema de l’adaptació cultural de les intervencions basades en evidències com a potencial facilitador de la implementació d’aquestes intervencions en la pràctica clínica en salut mental, amb especial èmfasi en el que a el diagnòstic i el tractament es refereix. A continuació, s’exposa el plantejament d’aquest treball de tesi, les seves hipòtesis i els objectius. En els apartats posteriors s’introdueixen les qüestions d’índole metodològica, i els resultats amb els d’assolir els objectius d’aquest treball de tesi. En l’apartat de la discussió, el doctorand fa una extensa reflexió respecte a la pertinència de l’adaptació cultural de les evidències procedents de la seva pròpia experiència investigadora, fent referència a alguns estudis ja publicats que complementen als presentats en aquest treball de tesi i que apareixen a la fi de la feina a manera de ANNEXOS. El treball de tesi culmina en una sèrie de conclusions extretes dels resultats i que permeten fer una proposta de model d’intervenció culturalment adaptada en l’àmbit de l’atenció en salut mental i addiccions, que podria ser d’utilitat en l’atenció a la població culturalment diversa en el nostre medi. Aquest treball de tesi pretén contribuir a la implementació dels resultats de la recerca clínica en les condicions reals en què es desenvolupa la pràctica assistencial, marcada entre altres característiques per la creixent diversitat cultural; plantejant per a això un estudi sobre l’adaptació El presente trabajo de tesis para obtener el título de doctor en Psiquiatría y Psicología Clínica por la Universitat Autònoma de Barcelona surge de la experiencia clínica e investigadora del doctorando a lo largo de los 20 años que lleva ejerciendo como coordinador del Programa de Psiquiatría Transcultural del Hospital Universitari Vall d’Hebron. Durante este tiempo el doctorando ha participado como investigador principal en numerosos proyectos de investigación en el ámbito de la salud mental y las adicciones de población culturalmente diversa; lo cual le ha permitido tomar conciencia de la necesidad de estudiar si es pertinente realizar una adaptación sociocultural, tanto de los métodos de investigación como de la aplicación práctica de los resultados de este tipo de estudios, de tal manera que se optimice su implementación en la práctica clínica del “mundo real”. Basándose en esta experiencia investigadora, el doctorando desarrolla el siguiente trabajo de tesis que tiene como objetivo principal, determinar si existen diferencias socioculturales inter, e intra, subgrupos de inmigrantes que influyan significativamente en la aparición de trastornos mentales o por uso de sustancias y que justifiquen la adaptación sociocultural de las intervenciones en salud mental y adicciones basadas en evidencias en nuestro medio. Para alcanzar el objetivo planteado se inicia el trabajo de tesis con un marco conceptual que se ha dividido en 3 apartados. En el primer apartado se ofrece una mirada al fenómeno migratorio, el general y el experimentado en Catalunya. En el segundo se analiza la relación entre la migración y la salud mental, así como la importancia del contexto psicosocial y del estrés aculturativo en esta compleja relación, y se concluye introduciendo el concepto de la competencia cultural en salud mental. El marco conceptual de este trabajo de tesis se completa con un tercer apartado que aborda el tema de la adaptación cultural de las intervenciones basadas en evidencias como potencial facilitador de la implementación de dichas intervenciones en la práctica clínica en salud mental, con especial énfasis en lo que al diagnóstico y el tratamiento se refiere. A continuación, se expone el planteamiento de este trabajo de tesis, sus hipótesis y los objetivos. En los apartados posteriores se introducen las cuestiones de índole metodológica, y los resultados con los que alcanzar los objetivos de este trabajo de tesis. En el apartado de la discusión, el doctorando hace una extensa reflexión respecto a la pertinencia de la adaptación cultural de las evidencias procedentes de su propia experiencia investigadora, haciendo referencia a algunos estudios ya publicados que complementan a los presentados en este trabajo de tesis y que aparecen al final del trabajo a modo de ANEXOS. El trabajo de tesis culmina en una serie de conclusiones extraídas de los resultados y que permiten hacer una propuesta de modelo de intervención culturalmente adaptada en el ámbito de la atención en salud mental y adicciones, que podría ser de utilidad en la atención a la población culturalmente diversa en nuestro medio. Este trabajo de tesis pretende contribuir en la implementación de los resultados de la investigación clínica en las condiciones reales en que se desarrolla la práctica asistencial, marcada entre otras características por la creciente diversidad cultural; planteando para ello un estudio sobre la adaptación The present thesis work to obtain the title of Doctor in Psychiatry and Clinical Psychology at the Universitat Autònoma de Barcelona arises from the clinical and research experience of the doctoral candidate over the 20 years that he has been working as coordinator of the Transcultural Psychiatry Program at the Vall d’Hebron University Hospital. During this time the doctoral candidate has participated as principal investigator in numerous research projects in the field of mental health and addictions of culturally diverse population; which has allowed him to become aware of the need to study whether it is appropriate to make a sociocultural adaptation of both research methods and the practical application of the results of such studies, so as to optimize their implementation in the clinical practice of the “real world”. Based on this research experience, the doctoral student develops the following thesis work whose main objective is to determine whether there are inter- and intra-immigrant sociocultural differences that significantly influence the occurrence of mental or substance use disorders and that justify the sociocultural adaptation of evidence-based interventions in mental health and addictions in our environment. In order to achieve the proposed objective, the thesis work begins with a conceptual framework that has been divided into 3 sections. The first section offers a look at the migration phenomenon, the general one and the one experienced in Catalonia. The second section analyzes the relationship between migration and mental health, as well as the importance of the psychosocial context and acculturative stress in this complex relationship, and concludes by introducing the concept of cultural competence in mental health. The conceptual framework of this thesis is completed with a third section that addresses the issue of cultural adaptation of evidence-based interventions as a potential facilitator of the implementation of such interventions in clinical practice in mental health, with special emphasis on diagnosis and treatment. In the following, the approach of this thesis work, its hypotheses and objectives are presented. In the following sections, methodological issues are introduced, as well as the results with which to achieve the objectives of this thesis work. In the discussion section, the doctoral candidate makes an extensive reflection on the relevance of the cultural adaptation of the evidence from his own research experience, referring to some studies already published that complement those presented in this thesis work and that appear at the end of the work as ANNEXES. The thesis work culminates in a series of conclusions drawn from the results that allow us to make a proposal for a culturally adapted intervention model in the field of mental health care and addictions, which could be useful in the care of the culturally diverse population in our environment. This thesis aims to contribute to the implementation of the results of clinical research in the real conditions in which health care practice is developed, marked among other characteristics by the growing cultural diversity; proposing for this purpose a study on the adaptation to the needs of a culturally diverse population. Universitat Autònoma de Barcelona. Programa de Doctorat en Psiquiatria

Mentre les alteracions cerebrals funcionals en el trastorn bipolar han estat àmpliament estudiades, els canvis que tenen lloc en les diferents fases de la malaltia i la recuperació estan menys documentats. El trastorn bipolar s’ha associat amb canvis cerebrals durant la realització de neuroimatge funcional, sobretot una reducció en l’activitat o hipoactivació en el còrtex prefrontal i d’altres regions corticals, i un augment d’activitat en estructures subcorticals com l’amígdala, hipocamp i ganglis de la base. Més recentment s’ha descobert que, a més d’aquesta sèrie de fallades a l’hora d’activar determinades regions, hi ha també un fracàs a desactivar l’àrea prefrontal medial, específicament en el node anterior de l’anomenada xarxa neuronal per defecte ( “default mode network” , DMN). En un primer estudi es van examinar les alteracions funcionals durant la realització d’una tasca de memòria de treball, en pacients amb episodi maníac versus controls sans. Per a això es van reclutar 29 pacients que complien criteris DSM-IV de trastorn bipolar tipus I, amb una puntuació de la Young Mania Rating Scale ≥18, aparellats amb 46 controls sans per edat, sexe i coeficient intel·lectual. A tots ells se’ls va realitzar RMN funcional amb el paradigma N-Back. Els pacients maníacs van presentar un fracàs en activar o hipoactivació comparats amb els controls sans en l’àrees responsables de la realització de la tasca de memòria de treball (còrtex prefrontal dorsolateral (DLPFC) i parietal entre d’altres) i un fracàs a desactivar al còrtex frontomedial i cingulado.Es disposa d’un primer article: Failure of de-activation in the medial frontal còrtex in mania: evidence for default mode network Dysfunction in the disorder. Pomarol-Clotet I, Moro N, Sarró S, Goikolea JM, Vieta E, Amann B, Fernandez-Corcuera P, Sans-Sansa B, Vaig muntar GC, Capdevila A, McKenna PJ, Salvador R. World J Biol Psychiatry. 2012 Dec; 13 (8): 616-26. doi: 10.3109 / 15622975.2011.573808. Epub 2011 May 23. PMID: 21.604.958 En un segon estudi es van examinar les alteracions funcionals durant la realització d’una tasca de memòria de treball, en pacients amb episodi maníac i posteriorment en fase de remissió (eutímia) versus controls sans. Per a això es van reclutar 26 pacients que complien criteris DSM-IV de trastorn bipolar tipus I, amb una puntuació de la Young Mania Rating Scale ≥15, aparellats amb 26 controls sans per edat, sexe i coeficient intel·lectual. A tots ells se’ls va realitzar una RMN funcional amb el paradigma N-Back tant en l’episodi maníac, com després de la remissió (eutímia). Es disposa d’un segon article: Longitudinal brain functional changes between mania and euthymia in bipolar disorder. Alonso-Llana S, Moro N, McKenna PJ, Sarró S, Romaguera A, Vaig muntar GC, Maristany T, Goikolea JM, Vieta E, Salvador R, Pomarol-Clotet I .Bipolar Disord. 2019; 21 (5): 449-457. https://doi.org/10.1111/bdi.12767. Epub 2019 abril 25. PMID: 30848539. Silvia Alonso-Llana and Noemí Moro ShareAlike equally to this work. La remissió de la mania (eutímia) es va associar amb la normalització en la hipoactivación del DLPFC i còrtex parietal, però no es va trobar una normalització de la fallada en desactivació del còrtex frontomedial i cingulat. Amb la presentació de la tesi doctoral per compendi d’aquestes 2 publicacions, es complementa l’estudi inicial amb un estudi longitudinal que permet comparar les alteracions funcionals en diferents fases de la malaltia (episodi de mania i remissió) .Les troballes del nostre segon treball suggereixen que els canvis cerebrals funcionals en el trastorn bipolar es poden dividir en alteracions d’estat, presents a la mania (hipoactivación de l’DLPFC i còrtex parietal) però no en la eutímia i marcadors de tret, presents en les diferents fases de la malaltia (fallada en desactivació de l’còrtex frontomedial i cingulat). Mientras las alteraciones cerebrales funcionales en el trastorno bipolar han sido ampliamente estudiadas, los cambios que tienen lugar en las diferentes fases de la enfermedad y la recuperación están menos documentados. El trastorno bipolar se ha asociado con cambios cerebrales durante la realización de neuroimagen funcional, sobre todo una reducción en la actividad o hipoactivación en el córtex prefrontal y de otras regiones corticales, y un aumento de actividad en estructuras subcorticales como la amígdala, hipocampo y ganglios de la base. Más recientemente se ha descubierto que, además de esta serie de fallos a la hora de activar determinadas regiones, existe también un fracaso en desactivar el área prefrontal medial, específicamente en el nodo anterior de la llamada red neuronal por defecto (“default mode network”, DMN). En un primer estudio se examinaron las alteraciones funcionales durante la realización de una tarea de memoria de trabajo, en pacientes con episodio maníaco versus controles sanos. Para ello se reclutaron 29 pacientes que cumplían criterios DSM-IV de trastorno bipolar tipo I, con una puntuación de la Young Mania Rating Scale ≥18, apareados con 46 controles sanos por edad, sexo y coeficiente intelectual. A todos ellos se les realizó RMN funcional con el paradigma N-Back. Los pacientes maníacos presentaron un fracaso en activar o hipoactivación comparados con los controles sanos en la áreas responsables de la realización de la tarea de memoria de trabajo (córtex prefrontal dorsolateral (DLPFC) y parietal entre otras) y un fracaso en desactivar en el córtex frontomedial y cingulado.Se dispone de un primer artículo: Failure of de-activation in the medial frontal cortex in mania: evidence for default mode network dysfunction in the disorder. Pomarol-Clotet E, Moro N, Sarró S, Goikolea JM, Vieta E, Amann B, Fernandez-Corcuera P, Sans-Sansa B, Monté GC, Capdevila A, McKenna PJ, Salvador R. World J Biol Psychiatry. 2012 Dec;13(8):616-26. doi: 10.3109/15622975.2011.573808. Epub 2011 May 23. PMID: 21604958 En un segundo estudio se examinaron las alteraciones funcionales durante la realización de una tarea de memoria de trabajo, en pacientes con episodio maníaco y posteriormente en fase de remisión (eutimia) versus controles sanos. Para ello se reclutaron 26 pacientes que cumplían criterios DSM-IV de trastorno bipolar tipo I, con una puntuación de la Young Mania Rating Scale ≥15, apareados con 26 controles sanos por edad, sexo y coeficiente intelectual. A todos ellos se les realizó una RMN funcional con el paradigma N-Back tanto en el episodio maníaco, como tras la remisión (eutimia). Se dispone de un segundo articulo: Longitudinal brain functional changes between mania and euthymia in bipolar disorder. Alonso-Lana S, Moro N, McKenna PJ, Sarró S, Romaguera A, Monté GC, Maristany T, Goikolea JM, Vieta E, Salvador R, Pomarol-Clotet E .Bipolar Disord. 2019;21 (5):449–457. https://doi.org/10.1111/bdi.12767. Epub 2019 Apr 25. PMID: 30848539. Silvia Alonso‐Lana and Noemí Moro contributed equally to this work. La remisión de la manía (eutimia) se asoció con la normalización en la hipoactivación del DLPFC y córtex parietal, pero no se encontró una normalización en el fallo en desactivación del córtex frontomedial y cingulado. Con la presentación de la tesis doctoral por compendio de estas 2 publicaciones, se complementa el estudio inicial con un estudio longitudinal que permite comparar las alteraciones funcionales en diferentes fases de la enfermedad (episodio de manía y remisión).Los hallazgos de nuestro segundo trabajo sugieren que los cambios cerebrales funcionales en el trastorno bipolar se pueden dividir en alteraciones de estado, presentes en la manía (hipoactivación del DLPFC y córtex parietal ) pero no en la eutimia y marcadores de rasgo, presentes en las diferentes fases de la enfermedad (fallo en desactivación del córtex frontomedial y cingulado). While the functional brain alterations in bipolar disorder have been widely studied, the changes that take place in the different phases of the disease and recovery are less documented. Bipolar disorder has been associated with brain changes during the performance of functional neuroimaging, especially a reduction in activity or hypoactivation in prefrontal cortex and other cortical regions, and an increase in activity in subcortical structures such as amygdala, hippocampus and ganglia from the base. More recently it has been discovered that, in addition to this series of failures when activating certain regions, there is also a failure to deactivate the medial prefrontal area, specifically in the previous node of the so-called “Default Mode Network” (DMN). In a first study, functional alterations were examined during carrying out a working memory task, in patients with maniac episode versus healthy controls. For this, 29 patients who met DSM-IV criteria of type I bipolar disorder were recruited, with a score of the Young Mania Rating Scale ≥18, matched with 46 healthy controls by age, sex and intellectual coefficient. All of them were performed functional RMN with the N-Back paradigm. Maniac patients presented a failure to activate or hypoactivation compared with healthy controls in the areas responsible for carrying out the work memory task (dorso lateral prefrontal cortex (DLPFC) and parietal among others) and a failure to deactivate in the fronto medial cortex and cingulate. It has a first article: Failure of De-Activation in the Medial Front Cortex in Mania: Evidence for Default Mode Network Dysfunction in the Disorder. Pomarol-Clotet E, Moro N, Sarró S, Goikolea JM, Vieta E, Amann B, Fernandez-Corcuera P, Sans-Sansa B, Monté GC, Capdevila A, McKenna PJ, Salvador R. World J Biol Psychiatry. 2012 Dec; 13 (8): 616-26. Doi: 10.3109 / 15622975.2011.573808. EPUB 2011 May 23. PMID: 21604958 In a second study, functional alterations were examined during carrying out a working memory task, in patients with maniac episode and subsequently in the remission phase (euthymia) versus healthy controls. For this, 26 patients who met DSM-IV criteria of type I bipolar disorder were recruited, with a score of the Young Mania Rating Scale ≥15, paired with 26 healthy controls by age, sex and intellectual coefficient. All of them were performed a functional MRI with the N-Back paradigm in both the maniac episode, and after remission (euthymia). A second article is available: Longitudinal Brain Functional Changes Between Mania and Euthymia in Bipolar Disorder. Alonso-Lana S, Moro N, McKenna PJ, Sarró S, Romaguera A, Monté GC, Maristany T, Goikolea JM, Vieta E, Salvador R, Pomarol-Clott and .Bipolar Disord. 2019; 21 (5): 449-457. https://doi.org/10.1111/bdi.12767. EPUB 2019 Apr 25. PMID: 30848539. Silvia Alonso-Lana and Noemi Moro contributed equally to this work. The remission of mania (euthymia) was associated with normalization in the hypoactivation of the DLPFC and parietal cortex, but no normalization was found in the deactivation of the fronto medial and cingulate cortex. With the presentation of the doctoral thesis per compendium of these 2 publications, the initial study is complemented with a longitudinal study that allows to compare functional alterations in different phases of the disease (episode of mania and remission). The findings of our second work suggests that functional brain changes in bipolar disorder can be divided into state alterations, present in the mania (hypoactivation of the DLPFC and parietal cortex) but not in the euthymia and trait markers, present in the different phases of the disease (failure in deactivation of the fronto medial and cingulate cortex). Universitat Autònoma de Barcelona. Programa de Doctorat en Psiquiatria

La historia de la Psicología refleja el interés por las formas y estructura del ser humano, siendo cráneo y rostro las más estudiadas para discernir aspectos de la personalidad. Por su relevancia en numerosos trastornos psiquiátricos una conducta que ha sido objeto de numerosas investigaciones es la impulsiva, de la que han surgido distintas conceptualizaciones con cierta controversia etiológica. En este sentido, nada se ha investigado sobre la relación entre este constructo y la estructura craneofacial. No obstante, el psiquiatra francés Louis Corman (1901-1995) en sus observaciones sobre la estructura craneofacial, afirmaba que una mayor inclinación de la frente hacia atrás se relacionaba con rasgos impulsivos, observación que no ha recibido atención hasta la fecha. Por otro lado, las técnicas de neuroimagen están ayudando a clarificar que tipo de variaciones se producen en las regiones cerebrales implicadas en la impulsividad. Y aunque la investigación se ha centrado mayoritariamente en población clínica, los estudios con población sana parecen estar recibiendo mayor atención en la última década. Así, está investigación se constituyó sobre tres objetivos y cuatro hipótesis. En el primer objetivo se investigó la asociación entre la impulsividad y el grado de inclinación de la frente hacia atrás (GIF), bajo la primera hipótesis que a mayor GIF mayor impulsividad. El segundo objetivo estudió la asociación entre la impulsividad y el volumen de la materia gris (VMG) de toda la corteza cerebral. Se formuló una segunda hipótesis que a menor VMG en regiones fronto-temporales mayor impulsividad. El tercer objetivo investigó la asociación entre GIF y VMG de toda la corteza cerebral y se planteó la tercera hipótesis que a mayor GIF menor VMG en regiones fronto-temporales. Asimismo, sobre la hipótesis anterior, surgió una cuarta hipótesis para observar si un hipotético mayor GIF y menor VMG en regiones fronto-temporales, se asociaría a mayor impulsividad. Los resultados confirman ampliamente la primera hipótesis, al obtener una alta asociación positiva entre 16 de 17 factores de impulsividad analizados y GIF. La segunda hipótesis confirma disminuciones en el VMG de regiones de los lóbulos fronto-temporales, aunque también se han hallado incrementos en estos lóbulos y en regiones del lóbulo occipital. En la tercera hipótesis, mayor GIF se asoció con tres regiones cerebrales. Se halló una disminución del VMG en el lóbulo frontal (giro caudal medio frontal derecho) y en el temporal (corteza transversal temporal derecha). También hallamos disminuciones de VMG en una región parietal (giro post-central derecho). Ello confirma nuestra hipótesis aunque se esperaba un mayor número de asociaciones negativas en regiones frontales. Finalmente, en la cuarta hipótesis y en el factor de impulsividad no planeada, se confirma una asociación positiva con GIF a la vez que disminuciones de VMG en la región de la corteza transversal derecha (lóbulo temporal). En conclusión, a mayor GIF mayor impulsividad autoinformada en sujetos sanos. También deducimos que numerosas regiones cerebrales parecen estar implicadas en este constructo. Asimismo, en regiones posteriores del encéfalo, como el lóbulo occipital, no se han hallado correlaciones entre GIF y VMG, lo que parece indicar que GIF puede relacionarse con el tejido cerebral subyacente de regiones anteriores del encéfalo. En esta línea, confirmamos que GIF se asocia a un menor VMG en regiones temporales que influyen en la impulsividad no planeada, y aunque este factor también se ha relacionado con áreas frontales, en esta región no se ha encontrado una asociación conjunta con GIF. Finalmente, aunque se trata de unos resultados iniciales, abren una incipiente línea de investigación sobre la relación conjunta entre la estructura craneofacial, el tejido cerebral subyacente y aspectos de la personalidad. The history of Psychology reflects the interest in the forms and structure of the human being, being skull and face the most studied to discern aspects of personality. Due to its relevance in numerous psychiatric disorders, a behavior that has been the objective of numerous investigations is impulsiveness, from which different conceptualizations with a certain etiological controversy have emerged. In this sense, nothing has been investigated on the relationship between this construct and the craniofacial structure. However, the French psychiatrist Louis Corman (1901-1995), in his observations on the craniofacial structure, stated that a greater slant of the forehead backwards was related to impulsive features, an observation that has not received attention to date. On the other hand, neuroimaging techniques are helping to clarify what type of variations occur in the brain regions involved in impulsiveness. And while research has focused largely on the clinical population, studies of healthy populations appear to be receiving more attention in the last decade. Thus, this research was based on three objectives and four hypotheses. In the first objective, the association between impulsivity and the degree of backward slanted forehead (GIF) was investigated, under the first hypothesis that the greater the GIF the greater the impulsiveness. The second objective studied the association between impulsiveness and gray matter volume (GMV) of the entire cerebral cortex. A second hypothesis was formulated: the lower the GMV in front-temporal regions, the greater the impulsiveness. The third objective investigated the association between GIF and GMV of the entire cerebral cortex and the third hypothesis was that the higher the GIF the lower the GMV in front-temporal regions. Also, on the previous hypothesis, a fourth hypothesis emerged to observe whether a hypothetical higher GIF and lower GMV in front-temporal regions would be associated with higher impulsiveness. The results broadly confirm the first hypothesis, by obtaining a high positive association between 16 of the 17 impulsivity factors analyzed and GIF. The second hypothesis confirmed decreases in GMV in fronto-temporal lobe regions, although increases have also been found in these lobes and in occipital lobe regions. In the third hypothesis, increased GIF was associated with three brain regions. A decrease in GMV was found in the frontal lobe (right middle frontal caudal rotation) and in the temporal lobe (right temporal cortex). We also found decreases in GMV in a parietal region (right post-central rotation). This supports our hypothesis, although more negative associations were expected in frontal regions. Finally, in the fourth hypothesis and the non-planning impulsiveness factor, a positive association with GIF is confirmed as well as decreases in GMV in the region of the right lateral cortex (temporal lobe). In conclusion, the greater the GIF, the greater the self-reported impulsiveness in healthy subjects. We also infer that numerous brain regions appear to be involved in this construct. Also, in posterior regions of the brain, such as the occipital lobe, no correlations have been found between GIF and GMV, suggesting that GIF may be related to the underlying brain tissue of anterior regions of the brain. In this line, we confirm that GIF is associated with a lower GMV in temporal regions that influence non-planning impulsiveness, and although this factor has also been related to frontal areas, no common association with GIF has been found in this region. Finally, although these are initial results, they open an incipient line of research on the joint relationship between the craniofacial structure, the underlying brain tissue and personality aspects.

El proyecto de la tesis doctoral (mención internacional) es un trabajo trifásico de investigación que elabora críticamente el fenómeno de la somatización en entornos de atención primaria de salud entre inmigrantes y nativos (muestra total N = 3,006; inmigrantes N = 1,503 y nativos N = 1,503) en España. Los inmigrantes provienen de cinco regiones étnicas/geográficas: norteafricana, subsahariana, europea oriental, asiática y latinoamericana. El primer estudio explora la relación entre el diagnóstico psiquiátrico y los tipos/frecuencia de síntomas somáticos en los dos grupos de origen, y analiza si los inmigrantes son más propensos a presentar más síntomas somáticos que los pacientes nativos de atención primaria. El segundo estudio, adjunto a la tesis del doctorado, incluye la validación adicional de la “Barcelona Immigration Stress Scale” (BISS) para determinar los factores de riesgo post-migratorios que pueden condicionar la salud mental de los inmigrantes en el país de acogida. El tercer estudio proporciona un análisis pormenorizado de los factores predictivos de somatización en pacientes inmigrantes de atención primaria de salud y contrapartes nativas. El modelo biomédico explicativo de la somatización se contrasta con el modelo cultural, que incluye un paradigma sociocultural de la experiencia y la manifestación de los síntomas somáticos en la atención primaria. El análisis cuantitativo de nuestros datos clínicos ha permitido interpretaciones cualitativas de las diferencias observadas en la presentación de los síntomas somáticos entre los dos grupos. Sugerimos que la aplicación de criterios psiquiátricos en la atención primaria de salud puede concluir en diagnósticos rígidos que no permiten a los profesionales de salud entender el significado de los síntomas somáticos y puede llevar a un reconocimiento insuficiente de ellos o un diagnóstico no pertinente ante la especificidad cultural de las condiciones mentales. Nuestra investigación destaca significativas implicaciones clínicas que informan sobre los factores que influyen los procesos diagnósticos en entornos de atención primaria en una sociedad cada vez más multicultural. The current international PhD dissertation project is a three-fold research work that aims to critically elaborate on the phenomenon of somatization in primary health care settings among immigrants and natives (total sample N=3,006; immigrants N=1,503 and natives N=1,503) in Spain. The immigrants come from five ethnic/geographical regions: North African, Sub-Saharan, Eastern European, Asian and Latin American. The first study explores the relationship between psychiatric diagnosis and types/frequency of somatic symptoms in the two groups of origin, and further examines whether immigrants are more prone to exhibit more somatic symptoms than native-born Spanish primary health care patients. The second study, attached to the PhD dissertation, includes the further validation of the Barcelona Immigration Stress Scale (BISS) with a view to determine the post-migration risk factors that may condition the mental health of immigrants in the country. The third study provides a nuanced analysis of the predictive factors of somatization in immigrant primary health care patients and native counterparts. The biomedical explanatory model of somatization is contrasted against the culture-specific one, which includes a socio-cultural paradigm of the experience and manifestation of somatic symptoms in primary care. The quantitative analysis of our clinical data has allowed qualitative interpretations of the observed differences in the presentation of somatic symptoms between the two groups. We suggest that the application of psychiatric criteria in primary health care may conclude to rigid diagnoses that do not allow health professionals to understand the meaning-making of the somatic symptoms and may lead to under-recognition or mis-diagnosis of a wide range of culture-specific mental conditions. Our research highlights significant clinical implications informing the factors that influence how medical practitioners reach diagnoses in primary care settings in an increasingly multi-cultural society.

Introducció: Les persones que pateixen malalties neurològiques com l’esclerosi múltiple (EM) i la malaltia de Parkinson (MP), poden constituir un grup de risc per la seguretat en la conducció de vehicles. Resulta difícil discriminar quines proves neuropsicològiques de les aplicades habitualment en el seu seguiment clínic es relacionen amb els tests de conducció estàndard aplicats en el nostre país. Amb aquesta finalitat vàrem portar a terme dos estudis. Estudi 1: Es van incloure 50 pacients amb diagnòstic de EM i 50 controls amb similar edat, sexe y nivell educatiu. Els pacients amb diagnòstic d’EM es varen dividir en dos grups en funció de la presencia de deteriorament cognitiu o l’absència del mateix. L’avaluació neuropsicologica es va realitzar mitjançant una extensa bateria normalitzada per a població espanyola. Per l’avaluació de la capacitat de conducció es va aplicar la prova ASDE i l’Useful Field of View (UFOV). Es va valorar la disfunció motora mitjançant l’Expanded Disability Status Scale (EDSS). Resultats: Les proves de conducció varen mostrar una baixa sensibilitat i una alta especificitat per a la detecció dels pacients a risc. Els pacients amb diagnòstic d’EM sense deteriorament cognitiu només varen mostrar diferencies respecte al grup control en les proves de conducció de velocitat de processament visual. En canvi, la presencia de deteriorament cognitiu associat a l’EM va mostrar diferencies en la majoria dels subtests de les proves de conducció. Les proves neuropsicològiques que varen permetre identificar als pacients amb EM i deteriorament cognitiu amb major risc per a la conducció van ser les que impliquen les funcions executives i la velocitat de processament de la informació (TMTA, dígits inversos del WAIS, número de errors del PASAT, clau de nombres del WAIS). El rendiment en aquestes proves juntament amb la disfunció motora va mostrar valor predictiu per al risc en la conducció entre el 47 y 48%. Estudi 2: Es van incloure 37 pacients amb diagnòstic de MP i 33 subjectes control, amb similar edat i nivell educatiu. Es van excloure els subjectes amb deteriorament cognitiu que obtinguessin una puntuació en el Mini-Mental State Examination (MMSE) ≤24. L’avaluació neuropsicològica es va realitzar mitjançant una extensa bateria normalitzada per a població espanyola. Per l’avaluació de a capacitat de conducció es va aplicar la prova ASDE i l’Useful Field of View (UFOV). Es va valorar la somnolència mitjançant l’escala Epworth Sleepiness (ESS). Les proves de conducció varen mostrar una baixa sensibilitat i una alta especificitat per a la detecció dels pacients a risc. El grup de pacients diagnosticats de MP va mostrar resultats significativament pitjors que els controls en les subproves de conducció en coordinació motora i velocitat de processament visual. La somnolència no es va relacionar amb les proves de conducció. En canvi, el rendiment en el domini visuoespaial (orientació de Línies del RBANS) i la memòria visual episòdica (Record demorat de la Figura del RBANS) va permetre en el 78% dels casos la identificació dels conductors poc segurs. Conclusions: Una part dels pacients amb EM i MP varen mostrar puntuacions de risc per una conducció segura. El deteriorament cognitiu associat a la EM és un factor de risc afegit, el 32% d'aquests pacients es van considerar amb risc elevat per a la conducció. En canvi, el 100% dels pacients sense deteriorament cognitiu va mostrar un baix risc per a la conducció. En els pacients amb diagnòstic de EP sense deteriorament cognitiu, el 19% van mostrar dificultats que podrien afectar a les seves capacitats per a la conducció. Els pacients amb EM i EP haurien de ser avaluats neuropsicológicament de manera més regular, amb la finalitat de poder detectar de manera precoç els dèficits cognitius que poguessin influir en la seguretat de la seva conducció. Introducción: Las personas que sufren enfermedades neurológicas como la esclerosis múltiple (EM) y la enfermedad de Parkinson (EP), pueden constituir un grupo de riesgo por la seguridad en la conducción de vehículos. Resulta difícil discriminar qué pruebas neuropsicológicas de las aplicadas habitualmente en su seguimiento clínico se relacionan con los tests de conducción estándar aplicados en nuestro país. Con este objetivo llevamos a cabo dos estudios Estudio 1: Se incluyeron 50 pacientes con diagnóstico de EM y 50 controles con similar edad, sexo y nivel educativo. Los pacientes con diagnóstico de EM se dividieron en dos grupos en función de la presencia de deterioro cognitivo o la ausencia de este. La evaluación neuropsicológica se realizó mediante una extensa batería normalizada para la población española. Para la evaluación de la capacidad de conducción se aplicó el ASDE y el Useful Field of View (UFOV). Se valoró la disfunción motora mediante la Expanded Disability Status Scale (EDSS). Las pruebas de conducción mostraron una baja sensibilidad y una alta especificidad para la detección de pacientes de riesgo. Los pacientes con diagnóstico de EM sin deterioro cognitivo sólo mostraron diferencias respecto a los sujetos control en las pruebas de conducción de velocidad de procesamiento visual. En cambio, la presencia de deterioro cognitivo asociado a la EM reveló diferencias en la mayoría de los subtests de las pruebas de conducción. Las pruebas neuropsicológicas que permitieron identificar a los pacientes con EM y deterioro cognitivo con mayor riesgo para la conducción fueron las que implican las funciones ejecutivas y la velocidad de procesamiento de la información (TMTA, dígitos inversos del WAIS, número de errores del PASAT, clave numérica del WAIS). El rendimiento en estas pruebas junto con la disfunción motora mostró un valor predictivo para el riesgo en la conducción entre el 47 y 48%. Estudio 2: Se incluyeron 37 pacientes con diagnóstico de EP y 33 sujetos control, con similar edad y nivel educativo. Se excluyeron los sujetos con deterioro cognitivo que obtuvieran una puntuación en Mini-Mental State Examination (MMSE) ≤24. La evaluación neuropsicológica se realizó mediante una extensa batería normalizada para la población española. Para la evaluación de la capacidad de conducción se aplicó el ASDE y el UFOV. Se valoró la somnolencia mediante la escala Epworth Sleepiness (ESS). Las pruebas de conducción mostraron una baja sensibilidad y una alta especificidad para la detección de pacientes de riesgo. El grupo de pacientes diagnosticados de EP mostró resultados significativamente peores que los controles en las subpruebas de conducción de coordinación motora y velocidad de procesamiento visual. La somnolencia no se relacionó con las pruebas de conducción. En cambio, el rendimiento en el dominio visuoespacial (orientación de Líneas del RBANS) y la memoria visual episódica (Recuerdo demorado de la Figura del RBANS) permitió en el 78% de los casos la identificación de los conductores poco seguros. Conclusiones: Una parte de los pacientes con EM y EP mostraron puntuaciones de riesgo para una conducción no segura. El deterioro cognitivo asociado a la EM es un factor de riesgo añadido, el 32% de estos pacientes se consideraron con riesgo elevado para la conducción. En cambio, el 100% de los pacientes sin deterioro cognitivo mostró un bajo riesgo para la conducción. En los pacientes con diagnóstico de EP sin deterioro cognitivo el 19% mostraron dificultades que podrían afectar a sus capacidades para la conducción. Los pacientes con EM y EP deberían ser evaluados neuropsicológicamente de manera más regular, con la finalidad de poder detectar de manera precoz los déficits cognitivos que pudieran influir en la seguridad de su conducción. Introduction Persons suffering from neurological disorders such as multiple sclerosis (ME) and Parkinson’s disease (PD) may constitute a risk group for the safety driving of vehicles. It is difficult to discriminate which neuropsychological tests from those usually used in the clinical follow-up of these patients are related to the standard driving tests applied in our country. To this purpose two studies were conducted. Study 1: Fifty patients diagnosed with MS and 50 healthy controls matched by age, sex, and educational level were included. Patients with MS were divided into two groups according to the presence or absence of cognitive impairment. Neuropsychological evaluation was carried out using an extensive battery of tests standardized for the Spanish population. Driving performance tests included the standard Spanish driving test (ASDE) and the Useful Field of View (UFOV). The Expanded Disability Status Scale (EDSS) was used to assess motor dysfunction. Driving tests showed a low sensitivity and a high specificity for the detection of patients at risk. Patients diagnosed with MS without cognitive impairment only showed differences as compared with controls in the visual processing speed. By contrast, patients with cognitive impairment in association with MS showed differences versus healthy controls in most subtests of the driving tests. Neuropsychological tests that allowed identification of patients with MS and cognitive impairment with greater driving risk were those assessing executive functions and information processing speed (TMTA, Digits Forwards of WAIS, number of errors in the PASAT test, and WAIS letter-number sequencing). The performance of these tests together with motor dysfunction showed a predictive value for unsafe driving between 47 and 48%. Study 2: A total of 37 patients diagnosed with PD and 37 healthy controls matched by age and educational level were included. Subjects with cognitive impairment as shown by a Mini-Mental State Examination (MMSE) score ≤ 24 were excluded. Neuropsychological evaluation was carried out using an extensive battery of tests standardized for the Spanish population. Driving performance tests included the ASDE and the UFOV. Daytime sleepiness was evaluated using the Epworth Sleepiness Scale (ESS). Driving tests showed a low sensitivity and a high specificity for the detection of patients at risk. The group of patients diagnosed with PD showed significantly worse results than healthy controls in motor coordination and visual processing speed of the driving tests. Somnolence was not related with driving tests. By contrast, performance of the visuospatial domain (Line Orientation of RBANS) and episodic visual memory (Figure Recall of RBANS) allowed in 78% of cases the identification of unsafe drivers. Conclusions: A group of patients with MS and PD showed risk scores for unsafe driving. Cognitive impairment associated with MS is an additional risk factor, and 32% of these patients were considered at high risk for driving. By contrast, 100% of patients without cognitive impairment showed a low risk for driving. In patients diagnosed with PD without cognitive impairment, 19% of them showed difficulties that may affect their driving capacities. Patients with MS and PD should be evaluated more regularly for an early detection of cognitive deficits that may affect safety driving.

L’olfacte i la seva relació amb la salut mental és una àrea de recerca de creixent interès. Les estructures cerebrals lligades a l’olfacte es solapen parcialment amb les àrees implicades en la fisiopatologia dels trastorns psiquiàtrics. Conseqüentment, l’estudi de la funció olfactòria ens permet avaluar d’una forma no invasiva i efectiva la integritat d’aquestes àrees cerebrals, el que pot contribuir a un millor coneixement dels mecanismes fisiopatològics dels trastorns psiquiàtrics i a una major comprensió de la seva fenomenologia clínica. En aquest context, en les darreres dècades s’han publicat nombrosos estudis sobre l’olfacte en les patologies psiquiàtriques. Tot i així, els trastorns d’ansietat han estat escassament abordats. En aquest treball ens proposem l’objectiu d’estudiar la funció olfactòria en el trastorn d’angoixa (TA), focalitzant-nos en qüestions fins ara no tractades en la literatura científica. En el primer article, es descriuen els resultats sobre la sensibilitat olfactòria (llindar de detecció), reactivitat a les olors i consciència olfactòria de 41 pacients amb TA i 41 controls sans. L’exploració s’ha dut a terme mitjançant l’avaluació psicofísica de l’olfacte amb el subtest de detecció olfactòria de l’Sniffin’ Sticks Test i amb l’administració de qüestionaris que recullen informació sobre les altres variables olfactòries (Escala sobre l’impacte afectiu de les olors, Escala relacional sobre l’olfacte i Escala de consciència olfactòria). Tanmateix, s’han obtingut dades sobre l’estat clínic dels participants. Les anàlisis indiquen que els pacients mostren una major sensibilitat olfactòria que els controls així com una major reactivitat a les olors i consciència olfactòria. La severitat del TA està associada positivament amb els qüestionaris olfactoris, però no amb el llindar de detecció. Les variables olfactòries estan interrelacionades en la majoria de casos. Aquestes troballes destaquen la importància de l’olfacte en el TA i les discutim tenint en compte el substrat neural comú entre el processament olfactori i la fisiopatologia del TA, alhora que les relacionem amb les característiques clíniques d’aquest trastorn. En el segon article, presentem les dades sobre les mateixes variables olfactòries estudiades en el primer treball, però amb una mostra ampliada de 60 pacients amb TA i 60 controls sans i afegint una nova variable: la síndrome d’hiperlaxitud articular (SHA). El TA ha estat consistentment associat a aquesta alteració del col.lagen. En la població general, la SHA s’ha relacionat amb una major sensibilitat i reactivitat en algunes modalitats sensorials. Partint d’aquesta base, aquest article té com a objectiu principal analitzar el possible rol de la SHA en la funció olfactòria en el TA. Els resultats confirmen la major sensibilitat, reactivitat i consciència olfactòria dels pacients versus els controls que ja vam trobar en el primer estudi. Els pacients que pateixen la SHA mostren un funcionament superior en tots els dominis olfactoris avaluats en comparació amb els pacients no hiperlaxos. Per altra banda, la SHA i l’ansietat apareixen com a variables predictores de la funció olfactòria. Aquests resultats donen suport de nou a un major funcionament olfactori en el TA i subratllen que tant la SHA com l’ansietat determinen les característiques olfactòries en aquest trastorn., Olfaction and its relation to mental health is an area of growing interest. Brain areas linked to olfaction partially overap with brain areas involved in psychiatric disorders. Consequently, the study of the olfactory function allow us to explore the integrity of these brain areas with a non-invasive and effective method. This may provide information regarding the pathophysiological mechanisms of psychiatric disorders and can help to a better understanding of these clinical phenomena. In this context, many studies on the olfaction in psychiatric disorders have been published in the last decades. However, the anxiety disorders have been scarcely approached. The present study aims to examine the olfactory function in panic disorder (PD) by focusing in questions not addressed until now in the scientific literature. In the first article, we show the results on the olfactory sensitivity (detection threshold), the reactivity to odors and the olfactory awareness of 41 patients with PD and 41 healthy controls. The psychophysical assessment of the olfactory sensitivity was performed by means of the Sniffin’ Sticks Test, specifically the detection threshold subtest. Several questionnaires were administered to collect information regarding the other olfactory variables (i.e. The affective impact of odors scale, The relational scale of olfaction and The odor awareness scale). Likewise, clinical symptoms rating scales were concurrently obtained. The analyses showed that PD patients displayed lower olfactory detecion thresholds (i.e. higher sensitivity) along with an enhanced reactivity to odors as well as a greater olfactory awareness compared to the healthy controls. The severity of PD was significantly associated with the olfactory questionnaires ratings, but not with the detection ability. Olfactory measures were intercorrelated in most cases. These findings highlight the importance of the olfactory function in PD and are discussed in the light of the common neural substates involved in the olfactory processing and the pathophysiology of PD, and also related to the clinical features of this disorder. In the second paper, we present the data on the same olfactory variables examined in the first work, but with an increased sample of 60 patients with PD and 60 healthy controls. Furthermore, we add a new variable in the study: the joint hypermobility syndrome (JHS). PD has been consistently associated to this collagen alteration. In non-clinical samples, JHS has been also related to an enhanced sensitivity and reactivity in some sensorial modalities. Based on this background, the main aim of this paper was to determine the role of JHS in olfactory features. The results confirmed the greater odor sensitivity, reactivity to smells and also the increased odor awareness of patients versus the healthy controls, that we previously found in the first study. Within the patients group, those suffering from JHS displayed higher functioning in all olfactory domains compared to the non-JHS ones. The JHS and anxiety measures emerged as predictor variables of the olfactory function. The present findings support again the increased olfactory function in PD and underline that both, JHS and anxiety, determine the olfactory characteristics in this disorder.

Introducción: el deterioro cognitivo tras un accidente cerebrovascular es frecuente. Alrededor del 55% de los pacientes que lo padece desarrollan déficits en la memoria episódica, un 40% en las funciones ejecutivas, y los déficits del lenguaje afectan a un 23% de ellos. La estenosis carotídea (EC) se identifica como etiología del 20-30% de los accidentes cerebrales isquémicos. El diagnóstico y el tratamiento quirúrgico de la EC han ocupado en los últimos años un papel relevante en la literatura médica. Sin embargo, la contribución de la EC por sí misma en la cognición de pacientes asintomáticos o sintomáticos es poco conocida. En este trabajo, proponemos: 1) estudiar si los pacientes con estenosis grave (>70%) de la arteria carótida, sin clínica cerebrovascular importante ni demencia, presentan un deterioro cognitivo superior a la población general; 2) describir qué funciones cognitivas se ven alteradas y analizar si existen diferencias cognitivas en base a la gravedad de la estenosis, el lado del que van a ser revascularizados o la presencia de clínica neurológica; 3) identificar el perfil clínico predictor de aquellos sujetos que desarrollará una mejor respuesta cognitiva tras la revascularización. Estudio 1 Método: se incluyeron 106 sujetos: 53 pacientes con EC grave sin demencia y 53 controles extraídos de la población general emparejados uno a uno según edad, sexo, nivel de escolaridad y dominancia manual. La evaluación cognitiva se realizó mediante la Repeatable Battery Assessment for Neuropsychological Status (RBANS). Resultados: Observamos que los pacientes con EC obtuvieron un rendimiento cognitivo inferior a los controles en atención, memoria verbal, capacidad visuoespacial y fluencia verbal. El análisis según el grado de EC mostraba que los pacientes con mayor grado de EC total presentaban peores puntuaciones en aprendizaje y memoria. Además, hallamos que los pacientes con EC izquierda presentaban un peor rendimiento en tareas cognitivas frontales que los pacientes con EC derecha. Estudio 2 Método: se incluyeron 70 pacientes candidatos a revascularización carotídea que fueron valorados en dos ocasiones, una semana antes de la cirugía y un año después de la intervención, mediante una extensa batería normalizada para la población española. Resultados: El 38.6% de los pacientes fueron clasificados como “respondedores” cognitivamente. Las variables preoperatorias relacionadas con un mejor resultado cognitivo fueron una menor edad, la ausencia de sintomatología neurológica previa y la no detección en las pruebas de neuroimagen de atrofia cerebral y lesiones de pequeño vaso. El rendimiento cognitivo de los pacientes tras 12 meses de la intervención se mantuvo estable en todas las áreas evaluadas excepto en lenguaje. Se observó un peor rendimiento a los 12 meses en los sujetos con sintomatología neurológica, en funciones visuoperceptivas y tareas ejecutivas respecto a los asintomáticos. Los pacientes revascularizados del lado izquierdo obtuvieron peores resultados cognitivos a los 12 meses de la revascularización en atención, tanto verbal como visual, y en fluencia fonética. Conclusiones: Los pacientes con EC grave presentan una función cognitiva basal inferior a la población general de las mismas características. El deterioro cognitivo hallado se asoció con el grado de EC. Aquellos pacientes con EC sin síntomas neurológicos, jóvenes y sin lesiones periventriculares de la sustancia blanca ni atrofia cerebral, presentaron una mejor respuesta cognitiva al año de ser revascularizados., Introduction: Cognitive decline after an acute cerebrovascular event is frequent, and it has been estimated that around 55% of stroke subjects develop episodic memory deficits, 40% executive function deficits and up to 23% language function deficits. Carotid artery stenosis (CAS) causes between 20% and 30% of ischemic cerebral infarctions. In recent years, diagnosis and surgical treatment of CAS has been a relevant focus of interest in the medical literature. However, the contribution of CAS per se to cognitive function in asymptomatic patients or in patients with transient ischemic attacks is poorly understood. The objectives of the studies reported in the present Doctoral Thesis were as follows: 1) to assess whether persons with severe CAS (> 70%) without cerebrovascular symptoms and without dementia showed a greater cognitive decline as compared to healthy individuals; 2) to describe which cognitive functions were altered and whether there were cognitive differences according to severity of stenosis, side of surgical repair, and presence or absence of neurological symptoms; and 3) to identify a predictive clinical and neuropsychological profile for patients which will present a improvement of their cognitive profileg after revascularization. Study 1 Method: 106 subjects were included: 53 patients with severe CAS and without dementia and 53 healthy controls matched by age, sex, education level and manual dominance. Cognitive assessment was performed using the Repeatable Battery Assessment for Neuropsychological Status (RBANS). Results: It was found that patients with CAS showed a lower cognitive performance than controls in attention, verbal memory, visuospatial capacity and verbal fluency. Analysis according to the degree of stenosis showed that patients with higher degree of total CAS showed lower scores on learning and memory. Also, patients with left CAS showed lower performance on frontal cognitive tasks as compared to patients with right CAS. Study 2 Method: 70 patients who were scheduled for carotid revascularization were evaluated on two occasions, one week before the intervention (baseline) and one year after the surgical procedure using a large battery of neuropsychological tests normalized for the Spanish population. Results: 38.6% of patients were classified as “responders” as they presented an improvement of at least one standard deviation in at least two tests after the surgical procedure. Predictive factors of positive response were younger patient’s age as well as absence of neurological symptoms, and no detection of cerebral atrophy and small-vessel lesions on imaging studies. Cognitive performance at 12 months after surgery remained stable in all areas evaluated, except for language. A worse performance in visuospatial functions and executive tasks at 12 months was observed in patients with neurological symptoms as compared with asymptomatic patients. Patients undergoing revascularization procedures of the left side showed worse cognitive performance at 12 months after the surgical procedure in verbal and visual attention as well as in verbal fluency. Conclusions: Patients with severe CAS showed a lower baseline cognitive status as compared with a general population of the same sociodemographic characteristics. Cognitive decline was associated with the degree of CAS. Patients without neurological symptoms, of younger age and without white matter periventricular lesions and cerebral atrophy showed a better cognitive response at one year after carotid artery revascularization.

Introducción En las últimas décadas, los investigadores de programas de trasplante cardiaco (TC) han tratado de identificar la existencia de factores psicosociales que pueden influir en el resultado clínico, antes y después del trasplante. Entre estos factores, los que han mostrado una mayor relevancia son: la morbilidad psiquiátrica, los trastornos relacionados con el consumo de sustancias, los rasgos de personalidad, las variables psicológicas y las estrategias de afrontamiento, el funcionamiento cognitivo, el apoyo familiar y social recibido y el cumplimiento de las pautas médicas. Objetivos Los principales objetivos de la presente investigación son: 1) describir y analizar los aspectos psiquiátricos y los factores psicosociales de una muestra de receptores de TC; 2) realizar un estudio evolutivo de los factores psiquiátricos y psicosociales a lo largo del proceso; 3) identificar factores predictores de psicopatología a los 12 meses del TC y 4) evaluar y cuantificar el incumplimiento de las pautas médicas durante el periodo post-TC. Métodos Se llevó a cabo un estudio de cohortes prospectivo, consistente en una evaluación durante la fase de lista de espera y en un seguimiento 12 meses después del TC. La muestra se obtuvo de los pacientes incluidos consecutivamente en el programa de TC del Hospital Clínic de Barcelona, entre 2006 y 2012. La evaluación basal pre-trasplante consistió en: registro de variables clínicas, escala de ansiedad y depresión en patología médica (HADS), entrevistas clínicas estructuradas del DSM-IV (SCID), cuestionario de estrategias de afrontamiento (COPE), inventario de factores de personalidad (NEO-FFI-R), cuestionario de funcionamiento familiar (Apgar) y escala de locus de control (MHLC). A los 12 meses del trasplante se evaluó: HADS, COPE, Apgar y MHLC. También se aplicó un instrumento de medición del incumplimiento de pautas, diseñado específicamente para este estudio. Resultados Se exponen los resultados de las distintas publicaciones llevadas a cabo. Se realizó la evaluación psicosocial basal a un total de 125 candidatos. Fueron 78 de estos pacientes los que se sometieron al trasplante y accedieron a realizar el programa de seguimiento. En la evaluación basal, un 32,1% de los pacientes presentaba un trastorno psiquiátrico. A los 12 meses de la cirugía se observaron menores puntuaciones en la escala HADS, menor necesidad de apoyo externo y deshago emocional, así como una mayor percepción de autocontrol del proceso. El Neuroticismo y la dimensión de afrontamiento Desvinculación medidos en el pre-trasplante, mostraron un valor predictivo para la aparición de psicopatología a los 12 meses. El valor porcentual medio de incumplimiento a los 12 meses del TC fue del 27,2%. Las puntuaciones elevadas del factor Responsabilidad del NEO-FFI-R se asociaron a un mejor cumplimiento. Conclusiones Ante la relevancia que desempeñan los factores psicosociales a lo largo de todo el proceso de TC, el abordaje psiquiátrico de los candidatos juega un papel importante. El Neuroticismo y las estrategias de afrontamiento de Desvinculación pueden servir como marcadores, para identificar pacientes susceptibles de intervenciones psiquiátricas y psicológicas específicas. Pese a la situación de gravedad clínica y la complejidad que implica el TC, la incidencia global de incumplimiento de pautas médicas es elevada., Introduction In the last decades, researchers of heart transplantation (HT) programs have attempted to identify the existence of psychosocial factors that might influence the clinical outcome before and after the transplantation. These are the factors that have shown a higher relevance: psychiatric morbidity, substance-related disorders, personality traits, psychological factors and coping strategies, cognitive function, family and social support and compliance with medical recommendations. Objectives The main objectives of this research are: 1) describe and analyse the psychiatric patterns and the psychosocial factors of a sample of HT recipients; 2) make an evolutional assessment of psychiatric and psychosocial factors throughout the process; 3) identify predictors of psychopathology 12 months after HT and 4) assess and quantify noncompliance with medical recommendations during the post-transplantation period. Methods A prospective cohort study was performed. Recipients were assessed during waiting list period and 12-month after HT. The sample was obtained from patients enrolled consecutively in HT program of Hospital Clinic of Barcelona between 2006 and 2012. Pre-transplant baseline assessment consisted in clinical form, Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS), Structured Clinical Interviews for Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (SCID), Coping questionnaire (COPE), personality inventory (NEO-FFI-R), Apgar-Family questionnaire and Multidimensional Health Locus of Control (MHLC). The follow- up assessment was performed one year after heart transplantation with HADS, COPE, Apgar and MHLC. A specific instrument designed for this study to assess noncompliance was also applied. Results Results of the different published papers of this research are exposed. Baseline psychosocial assessment was performed in 125 HT candidates. 78 of these patients underwent transplantation and accepted to continue the follow-up program. At baseline evaluation 32.1% of patients had a psychiatric disorder. Lower scores on HADS, less necessity of publicly venting of feelings and a trend to an internal locus of control were observed at 12-month after the surgery. Neuroticism and Disengagement coping dimension pre-HT were predictors of psychopathology in the follow-up assessment. The overall rate of incompliance of medical regimen 12 months after HT was 27.2%. Higher scores of NEO-FFI-R Conscientiousness factor were associated with better compliance. Conclusions Due to the relevance of psychosocial factors throughout HT process, the psychiatric approach of candidates has an important role. Neuroticism and Disengagement coping styles, can serve as markers to identify patients who may benefit from psychiatric and psychological interventions. Despite the complexity and severity that involves a HT, the overall incidence of noncompliance is high.

El traumatismo cráneo encefálico (TCE) moderado y severo produce una gran variedad de alteraciones que pueden ser físicas, cognitivas y conductuales. Los cambios conductuales y emocionales son una de las secuelas más devastadoras del TCE. Diferentes trabajos señalan la disminución que provocan en la calidad de vida del paciente; de sus capacidades vitales, laborales, relacionales y afectivas; pero también el gran impacto que tienen en la familia ya que generan situaciones de gran dependencia que exigen una reorganización con la consiguiente sobrecarga del cuidador principal. El presente estudio fue realizado con pacientes afectos de traumatismo cráneo encefálico moderado y severo y sus familiares, con el objetivo de valorar los síntomas conductuales, su evolución en el tiempo y la repercusión que estos tienen en la funcionalidad del paciente y en la sobrecarga del cuidador. Se estudió un grupo de 150 pacientes mediante mediciones transversales y también mediante un seguimiento longitudinal a un año de un sub-grupo de 50 individuos. Las valoraciones se realizaron mediante entrevista clínica utilizando criterios DSM-IV-TR; así como a partir de la administración de escalas neuroconductuales tales como el Inventario Neuropsiquiátrico (NPI) y la Escala Comportamental de Sistemas Frontales (FrSBe). Los resultados permiten afirmar que alrededor de un 90% de los individuos, desde los primeros seis meses del traumatismo y hasta ocho años después de la lesión, presentan algún grado de psicopatología. Los síntomas predominantes son la apatía, la irritabilidad, la desinhibición y las alteraciones de la alimentación. Síntomas de tipo psicótico como alucinaciones, delirios y comportamientos motores aberrantes fueron infrecuentes en nuestra población. La valoración subjetiva de los familiares indica que hasta en un 32% de los individuos aparecen cambios positivos en la personalidad como ser más cariñoso, amable, abierto, expresivo de las emociones y sociable; pero también ser menos impulsivo e irritable. Los factores de riesgo para desarrollar alteraciones conductuales fueron la duración de la amnesia postraumática y la historia de consumo de tóxicos. En nuestro estudio, el diagnostico clínico de cambio orgánico de la personalidad según criterios DSM-IV-TR se correlacionó con la psicopatología medida con la escala NPI. Un resultado consistente fue la repercusión negativa que tienen las alteraciones conductuales en los familiares de los pacientes con TCE moderado y severo. Debido a la elevada prevalencia de psicopatología en estos pacientes y a la sobrecarga que genera en los familiares, se recomienda hacer una búsqueda activa de los trastornos conductuales en los servicios de daño cerebral y a realizar una adecuada intervención como parte del proceso integral neurorrehabilitador., The moderate and severe traumatic brain injury (TBI) produces a variety of impairments that can be physical, cognitive and behavioral. Behavioral and emotional changes are one of the most devastating consequences of TBI. Different studies show that the behavioral disorders cause a decrease in the quality of life for patients, their life skills, but also their labor and social integration. They have a great impact on the family and caregiver burden because the high dependency situations that generate. This study was conducted with moderate and severe TBI patients and their families, with the aim of assessing the behavioral symptoms, their evolution over time and the impact they have on the functionality of the patient and caregiver burden. We studied a group of 150 patients with transverse measurements and also by a one-year longitudinal follow-up of a sub-sample of 50 subjects. The assessments were performed by clinical interview using DSM- IV -TR , as well as the administration of neurobehavioral scales such as the Neuropsychiatric Inventory ( NPI) and the Frontal Systems Behavior Scale (FrSBe). The results support that about 90 % of individuals, from the first six months after the injury and up to eight years after the injury, present some degree of psychopathology. The predominant symptoms are apathy, irritability, disinhibition and eating disorders. Psychotic symptoms such as hallucinations, delusions and aberrant motor behaviors were infrequent in our population. Subjective evaluation of the family members indicates that up to 32 % of individuals have some positive changes in personality as being more loving, kind , open, expressive of emotions and sociable, but also be less impulsive and irritable. Risk factors for developing behavioral disorders were the duration of posttraumatic amnesia and history of drug and alcohol consumption. In our study, the clinical diagnosis of organic personality change according to DSM -IV-TR correlated with psychopathology as measured by the NPI. A consistent finding was the negative impact that the behavioral disorders produce in relatives of patients with moderate and severe TBI. Due to the high prevalence of psychopathology in these patients and the burden generated to the family, it is recommended to actively search behavioral disturbances in brain injury services and appropriate intervention as part of comprehensive neurorehabilitation.

L’ansietat és una emoció que involucra canvis fisiològics, psicològics i comportamentals. Quan l’ansietat és excessiva i per tant desadaptatitva, es caracteritza per sentiments de tensió, de preocupació i, s’acompanya de diferents sensacions corporals desagradables que produeixen gran malestar; minvant així l’autonomia personal del que la pateix. La etiologia dels trastorns d’ansietat encara és poc clara. No obstant, estudis clínics i neurofisiològics han descrit alguns factors de predisposició ansiosa que resulten ser claus en el desenvolupament i manteniment d’aquests trastorns. Entre aquests factors de predisposició destaquen l’ansietat tret, la consciència corporal i la interocepció, que han estat àmpliament descrits com a trets de vulnerabilitat i marcadors potencials per a la hipocondria, l’ansietat i la somatització. A més a més vàries regions cerebrals hi tenen també un rol clau, especialment les que conformen l’anomenat cervell emocional (ex.: amígdala, còrtex cingulat anterior, insula i hipocamp). Per últim destacar també la Síndrome d’Hiperlaxitud Articular, una anomalia col·làgena generalitzada que està associada a irregularitats en la reactivitat autonòmica i descrita com a factor de risc pels trastorns d’ansietat. A més a més, troballes recents han destacat la possible associació entre la consciència corporal i la hiperlaxitud articular, com també determinades zones cerebrals que podrien mediar l’expressió clínica d’ansietat a través de la laxitud articular. Per tal de comprendre millor la etiologia de l’ansietat i els símptomes somàtics i, així ajudar a millorar el tractament dels trastorns d’ansietat, explorem trets biològics i neurofisiològics d’ansietat en una població que presenta diferents graus de laxitud articular i d’ansietat no clínica. Realitzem doncs dos estudis diferents: (1) explorar l’associació entre la consciència corporal, l’ansietat estat i la laxitud articular i, (2) identificar correlats neuronals d’ hiperlaxitud articular, ansietat tret i ansietat social. En el primer estudi, tots els participants van ser examinats a través d’una exploració clínica d’ hiperlaxitud articular, van realitzar tasques per mesurar la capacitat interoceptiva i van completar qüestionaris per mesurar les tendències ansioses (ansietat estat) i la consciència corporal. També, alguns participants van realitzar una tasca de processament emocional mitjançant tècniques de ressonància magnètica funcional. En el segon estudi, tots els participants van ser examinats a través de la mateixa exploració clínica per l’hiperlaxitud articular, van completar qüestionaris per mesurar tendències ansioses (ansietat tret i social) i van formar part d’un paradigma emocional mitjançant tècniques de ressonància magnètica funcional. Els resultats obtinguts mostren que l’ansietat estat correlaciona positivament amb la capacitat interoceptiva (elevada percepció dels batecs del cor) i negativament amb dos de les subescales de mesura de consciència corporal: capacitat de regular l’atenció i confiança vers les sensacions corporals. Per altra banda, l’ hiperlaxitud articular s’associa amb puntuacions més elevades en ansietat estat i s’observa que la capacitat interoceptiva fa de mediadora en l’associació obtinguda entre hiperlaxitud articular i ansietat estat. De la mateixa manera, els participants hiperlaxes presenten una reactivitat discretament més elevada en arees involucrades en el processament interoceptiu (insula, tronc encefàlic) durant un paradigma d’estimulació afectiva que els participants no hiperlaxes. Els resultats també mostren associacions significatives entre l’ansietat tret i l’ansietat social, i entre l’ansietat tret i la laxitud articular. Els anàlisis ROI no mostren cap associació entre la resposta BOLD i les mesures d’ansietat. No obstant, quan estudiem les puntuacions de laxitud articular en el contrast emocional (cares plorant vs. cares neutres), els anàlisis ROI mostren una associació positiva de la resposta BOLD a l’hipocamp com a resposta del paradigma emocional. A més a més, les anàlisis exploratòries no corregides mostren que les puntuacions en laxitud articular correlacionen positivament amb l’increment de la resposta BOLD en altres àrees importants pel processament afectiu: còrtex cingulat anterior i mitjà, girus fusiforme, àrea parahipocampal, còrtex orbito frontal i cerebel. Activitat discretament més elevada en àrees involucrades. Presentem el primer estudi de neuroimatge sobre l’associació entre diferents tendències ansioses (ansietat estat-tret, ansietat social i laxitud articular) que també explora la interocepció en una població no clínica. Els nostres resultats tenen el potencial de millorar els coneixements dels mecanismes a través dels quals la vulnerabilitat pels trastorns d’ansietat i els símptomes somàtics apareixen en persones amb ansietat tret, capacitat interceptiva i hiperlaxitud articular., Anxiety is an emotion state that involves behavioural, psychological and physiological changes. Importantly at its excessive expression, anxiety is usually approached as a mind-body multisystem condition specifically characterized by feelings of tension, worried thoughts and physical changes that can lead to significant distress. he aetiology of anxiety disorders (ADs) still remains unclear. However clinical and neurophysiological studies have described some important predisposing factors. Accordingly trait anxiety, body awareness and interoception have been widely used as vulnerability traits and potential markers for hypochondriasis, anxiety and somatization. In addition several brain regions have a key role in the development and maintenance of ADs, mostly those conferring the so called emotional brain (e.g.: amygdala, anterior cingulate cortex, insula and hippocampus). Besides Joint Hypermobility Syndrome (JHS), which is an inherited generalized collagen condition associated with abnormal autonomic reactivity, has shown to be a risk factor for developing ADs. Importantly, recent findings have point out a possible association between body awareness and JHS as well as specific brain regions that are likely to mediate the clinical expression of anxiety through JHS. In order to better understand the aetiology of anxiety and somatic symptoms and thus help improving the treatment of ADs, we explore biological traits and neurophysiological substrates of anxiety and somatic symptoms in a general population with different ranges of joint hypermobility (JH) as well as different ranges of non-clinical anxiety. Hence we conducted two different studies to: (1) explore the association between body awareness, sate anxiety and JH and (2) identify neural correlates of JH and trait/social anxiety. In the first study, all participants underwent a clinical examination for hypermobility, undertook tests of interoceptive sensitivity and completed questionnaire measures of state anxiety and body awareness. Also, some participants performed an emotional processing task during fMRI. In the second study, all participants were assessed with a structured clinical examination for hypermobility, completed validated questionnaire measures of anxiety tendency (i.e.: trait and social anxiety) and underwent a functional emotional paradigm using fMRI techniques. Results showed that state anxiety negatively correlates with the attention regulation subscale and the trusting body sensations subscale of the body awareness self-reported measure. Also state anxiety positively correlated with higher accuracy of interoceptive sensitivity. JH was associated with higher state anxiety and demonstrated higher interoceptive accuracy than non-JH. Still, our mediation analysis revealed that interoceptive sensitivity mediated the association found between JH and state anxiety. Likewise, JH individuals were found to present a discrete but stronger neural reactivity to affective stimuli in brain areas known to be involved in emotional processing (particularly in anxiety) and interoception (i.e.: insula, brainstem), when compared to non-hypermobile participants. Results also show a significant association between trait anxiety and social anxiety, and between trait anxiety and JH. Our ROI analyses showed no associations with BOLD signals and the anxiety measures. However when studying JH scores, ROI analyses showed a positive association between BOLD signals in the hippocampus as a response to crying faces compared to neutral faces. Additionally, the whole brain analysis showed that hypermobility scores were positively associated with an increased BOLD signal in some other key affective processing areas, such as the middle and anterior cingulate cortex, the fusiform gyros, the parahippocampal region, the orbitofrontal cortex and the cerebellum. We present the first neuroimaging study of the relationship between anxiety tendencies (state-trait anxiety, social anxiety and hypermobility) that also examines interoceptive sensitivity in a non-clinical sample. Our findings have the potential to increase our understanding of the mechanisms through which vulnerability to anxiety disorders and somatic symptoms arises in people with trait anxiety, enhanced interoception and/or JH.

Objetivo: El propósito de este estudio fue conocer las posibles variables predictivas psicopatológicas y cognitivas asociadas a la mala respuesta al tratamiento con metilfenidato (MPH) en niños con Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH). Métodos: La muestra estuvo constituida por setenta y siete pacientes ambulatorios con TDAH de entre 5 y 14 años de edad, sin historia previa de medicación y sin comorbilidad psiquiátrica. Fue un estudio abierto donde todos los sujetos recibieron tratamiento con MPH, durante 4 semanas. Los criterios de respuesta elegidos a priori consistían en (1) Clinical Global Impression-Severity scale ≤ 3 y (2) Children‟s Global Assessment Scale > 70 a las 4 semanas. Las variables psicopatológicas se evaluaron mediante cuestionarios contestados por los padres en The Child Behavior Checklist y síntomas de labilidad emocional en la Conners‟ Parent Rating Scale ítems “llora con facilidad”, “malhumorado y resentido” y “cambios de humor rápido” con puntuaciones ≥ 2. Las pruebas neuropsicológicas utilizadas incluyeron la Wechsler Intelligence Scale for Children y el Conners‟ Continuous Performance Test para medir las variables cognitivas. Mediante un análisis de regresión lineal multivariado, se compararon variables sociodemográficas, características clínicas y función cognitiva en situación basal según la buena o mala respuesta al MPH. Resultados: Cincuenta y dos sujetos (67,5%, 40 varones, edad media 9,27 ± 2,46) cumplieron criterios de buena respuesta, con mejoría significativa en las puntuaciones Clinical Global Impression-Severity scale y Children‟s Global Assessment Scale (p < 0,001). Veinticinco sujetos (32,5%, 19 varones, edad media 7,76 ± 1,5) obtuvieron mala respuesta. Los resultados de las variables psicopatológicas obtenidos en la The Child Behavior Checklist mostraron que los problemas de ansiedad (OR = 6,36, p = 0,016), agresividad (OR = 5,50, p = 0,024), externalización (OR = 5,50, p = 0,024), los problemas totales (OR = 3,96, p = 0,046) y la DESR severa (OR = 4,12, p = 0,048) se asociaron significativamente al grupo de niños con mala respuesta al MPH. Los resultados en la Conners‟ Parent Rating Scale mostraron que la presencia del síntoma ―malhumorado y resentido‖ (OR = 6,56, p = 0,015) y la simultaneidad de los tres síntomas de labilidad emocional grave (OR = 6,96, p = 0,013), se asociaron significativamente al grupo de niños con mala respuesta. En relación a las variables cognitivas, las puntuaciones medias basales no mostraron diferencias significativas entre el grupo de buena respuesta (Capacidad Intelectual Total = 93,31) y el grupo de mala respuesta (Capacidad Intelectual Total = 86,96). Tampoco mostraron diferencias significativas las puntuaciones medias del Conners‟ Continuous Performance Test. En relación a los datos sociodemográficos, las variables con diferencias significativas fueron la edad y el antecedente de institucionalización. Conclusiones: Los datos del estudio demuestran que el MPH es efectivo para el tratamiento del TDAH. Sin embargo, esta efectividad se reduce cuando se trata de niños con TDAH con graves problemas de conducta y de las emociones, percibidos por los padres, en especial la disregulación emocional y la labilidad emocional. Además se demuestra que para los niños de menor edad, la efectividad del MPH es menor. Implicaciones clínicas: Este estudio evidencia que los niños con TDAH y disregulación emocional, presentan menor efectividad al tratamiento con MPH. Además apoya la idea de que un enfoque dimensional en el proceso diagnóstico puede ayudar a determinar la respuesta al MPH. Por otro lado, demuestra que la edad es una variable predictiva de respuesta al MPH., Objective: The purpose of this study was to determine the possible psychopathological and cognitive predictors associated with poor response to treatment with methylphenidate (MPH) in children with Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD). Methods: The sample consisted of seventy-seven outpatients with ADHD aged 5 to 14 years old with no history of medication without psychiatric comorbidity. This was an open study and all subjects received treatment with MPH for 4 weeks. Response criteria chosen a priori were to (1) Clinical Global Impression-Severity scale ≤ 3 and (2) Children‟s Global Assessment Scale > 70 at 4 weeks. Clinical variables were assessed using questionnaires completed by parents as The Child Behavior Checklist and emotional lability scores ≥ 2 and Conners‟ Parent Rating Scale items “cries easily or often”, “angry and resentful” and “mood changes quickly and drastically”. Neurophychological test used for measure cognitive variables were Wechsler Intelligence Scale for Children and Conners‟ Continuous Performance Test. Using a multivariate linear regression analysis, demographic variables, clinical characteristics and cognitive function at baseline were compared according to the good or poor response to MPH. Results: Fifty-two subjects (67.5%, 40 males, mean age 9.27 ± 2.46) met good response criteria, with significant improvement in Clinical Global Impression-Severity scale and Children‟s Global Assessment Scale (p < 0.001) scores. Twenty five subjects (19 males, mean age 7.76 ± 1.5) had poor response. Psychopathological variables results obtained in The Child Behavior Checklist showed that anxiety problems (OR = 6.36, p = 0.016), aggression (OR = 5.50, p = 0.024), externalizing problems (OR = 5.50, p = 0.024), total problems (OR = 3.96, p = 0.046) and severe dysregulation (OR = 4.12, p = 0.048) were significantly associated with poor response to MPH. Conners‟ Parent Rating Scale results showed that “angry and resentful” symptom (OR = 6.56, p = 0.015) and severe emotional lability three symptoms simultaneously (OR = 6.96, p = 0.013) were significantly associated with poor response to MPH. Regarding cognitive variables, mean baseline scores did not show significantly differences between good response group (Total Intellectual Capacity = 93.31) and poor response group (Total Intellectual Capacity = 86.96). Furthermore, Conners‟ Continuous Performance Test did not show significantly differences in both groups. The age and the institutionalization were significantly associated with poor response to MPH. Conclusions: The study data shows that MPH treatment is effective in ADHD disorder. However, this effectiveness decrease in ADHD children with emotion dysregulation based on parent-reported problems in The Child Behavior Checklist and emotional lability in the Conners‟ Parent Rating Scale. Furthermore, the study shows that MPH treatment is less effective with early childhood and with institutionalization background. Clinical Implications: This study shows evidence that children with ADHD and Emotional Dysregulation exhibit poor response to MPH. Additionally; it supports the idea that a dimensional diagnostic process can help to determine MPH response. Furthermore, the age is considered as a predictor of treatment response.

El dèficit de consciència (insight) i la inadequada atribució dels símptomes és un fenomen freqüent en l’esquizofrènia, relacionat amb baixa adherència al tractament i pitjor evolució. Es postula que en el dèficit d’insight es troben implicades les alteracions neuropsicològiques de l’esquizofrènia, tot i que no s’han trobat variables cognitives que es relacionin de manera consistent i estable. L’alteració de la memòria és un dèficit nuclear en l’esquizofrènia i és essencial per una adequada consciència del trastorn. Tot i això, ha estat poc estudiada i no s’han contemplat els diferents processos de memòria. Actualment, existeixen models d’exploració de memòria que poden distingir processos més dependents del lòbul frontal (memòria estratègica i prospectiva) que del temporal (memòria associativa). L’objectiu d’aquest estudi ha estat aportar evidència d’una relació significativa entre el dèficit d’insight i l’alteració de processos de memòria frontal en l’esquizofrènia. Aquestes troballes podrien tenir aplicació per tal de dissenyar propostes de rehabilitació cognitiva dirigides a millorar l’insight. S’han estudiat 54 pacients diagnosticats de trastorn psicòticsegons criteris DSM IV, en fase aguda ja estabilitzats. La simptomatologia clínica es va valorar amb l’escala PANSS i l’insight amb l’escala SUMD. Es va administrar una bateria neuropsicològica amb mesures de:QI estimat, memòria estratègica, prospectiva i associativa, funcions executives, visuoespacials i visuoconstructives i mesures considerades de control per no haver presentat prèviament relació amb l’insight. Es van realitzar correlacions entre mesures d’insight i neuropsicològiques i es van crear dos grups de subjectes en funció de puntuacions de l’escala SUMD, aquells amb ‘insight’ (< 3) i ‘no insight’ (>3), per comparar el nivell d’execució en proves cognitives (U de Mann-Whitney o t-Student). Finalment per tal de poder detectar les variables que millor explicaven l’insight, es va realitzar una anàlisi de regressió logística amb les diferents dimensions. El rendiment neuropsicològic de la mostra no presentava un nivell elevat de deteriorament, les majors alteracions es trobaven en funcions executives i memòria. El dèficit d’insight es distribuïa de la següent forma; 52,8%fallava en reconèixer la presència del trastorn mental, 39,6% no identificava els efectes de la medicació, 47,2% no reconeixia les conseqüències socials associades al trastorn, 39,6%no era conscient de la presència dels símptomes i 45,3%no atribuïa els símptomes a un trastorn mental.Pel que fa a la relació entre l’insight i mesures neuropsicològiques, es va evidenciar una correlació significativa entre la dimensió de consciència de conseqüències socials i la memòria estratègica i es van detectar diferències significatives entre els grups amb ‘insight’ i ‘no insight’ respecte el rendiment en memòria estratègica en les dimensions de consciència de trastorn mental i de conseqüències socials, amb millor rendiment en el grup ‘insight’.D’altra banda, es van detectar diferències significatives entre grups pel que fa ala capacitat d’inhibició en la dimensió d’atribució, amb pitjor capacitat d’inhibició en el grup ‘insight’. Es van poder identificar diferents models explicatius per les diferents dimensions d’insight. Models que van detectar una implicació de la memòria estratègica i prospectivaen la majoria de dimensions com a factors protectors d’insight conservat. La gravetat de la simptomatologia positiva i desorganitzada, així com bon rendiment en una prova de memòria i una visuoespacial, es van identificar com a factors de risc del dèficit d’insight. Aquests resultats indiquen que és necessari l’anàlisi dels perfils de memòria en l’estudi de la relació entre l’insight i variables cognitives en pacients psicòtics, especialment d’aquells amb major implicació frontal (memòria estratègica i prospectiva). També suggereixen que la relació entre l’insight i variables cognitives no és lineal, sino que està moderada per la simptomatologia positiva entre d’altres variables clíniques. Finalment, cal destacar la importància de l’estudi independent de les diferents dimensions de l’insight donat el caràcter multidimensional d’aquest., Unawareness of mental disorder(insight) and inappropriate symptom attribution are common phenomenon in schizophrenia and they are related to low treatment compliance and worse evolution. It has been postulated that lack of insightis related to neuropsychological alterations in schizophrenia, although consistently related cognitive variables have not been found yet. Memory alteration is a nuclear deficit in schizophrenia while it is essential for appropriateawareness of disorder. However, it has not beenwidely studied and several memoryprocesses have not been considered. Currently, the processes that memory assessment models are able to distinguisharemore dependent of the frontal lobe (strategic and prospective memory) than of the temporal lobe (associative memory). The aim of this study was to provide evidence of the relation between lack of insightand alteration on frontal memory processes in schizophrenia. These findings could contribute to the design of cognitive rehabilitation programs addressed to improve insight. Fifty-four patients diagnosed from psychotic disease according to DSM-IV criteria were studied in already stabilized acute phase. Clinical symptomatology was assessed with PANSS scale and insight with SUMD scale. The administeredneuropsychological battery included the following measures: estimated QI, strategic, prospective and associative memory, executive functions, visuospatial and visuoconstructive functions and control measuresselected considering theirnot related with insight. Correlation analyses were performed between insight and neuropsychological measures. Subjects were divided in two groups depending on SUMD score (‘insight’3) in order to compare cognitive performance (Mann-Whitney U or Student-t). Finally, a logistic regression of the different insight dimensions was conducted in order to analyze which cognitive and clinical variables were involved. The neuropsychological performance of the sample did not show high deterioration level; the main alterations were evident in executive functions and memory. Lack of insightwas distributed as follows: 52.8% failed recognizing the presence of the mental disorder, 39.6% did not identify medication effects, 47.2% did not recognize social consequences related to the disease, 39.6% was not conscious of the presence of symptoms and 45.3% did not attribute symptoms to the mental disorder. Regarding the relation between insight and neuropsychological measures, it was evident a significant correlation between social consequences awareness dimension and strategic memory. In addition, regarding strategic memory, there were differences between ‘insight’ and ’lack of insight’ groups in mental disorder and social consequences dimensions, with better strategic memory on ‘insight’ compared to ‘lack of insight’ groups. Moreover, on attribution dimension, ’insight’ group showed worse inhibition ability than ‘no insight group’on attribution dimension. For insight dimensions, different explicative models could be identified. An involvement of strategic and prospective memory as conserved insight protective factor was detected in the majority of dimensions. The severity of the positive and disorganized symptomatology, as well as great performance in a memory and visuospatial task were identified as insight deficit risk factors. Results demonstrate that the analysis of memory profiles is necessary on the attempt to study the relation between insight and cognitive variables in psychotic patients, especially those with greater frontal implication as strategic and prospective memory. In addition, results suggest that the relation between insight and cognitive variables rather than being lineal, it is modeled by other clinical variables such as positive symptomatology. Finally, due to the multidimensional role of the insight, it is important to note the independent study of the different insight dimensions.

Els pacients amb esquizofrènia presenten un dèficit en àrees de la cognició social. Entre d'altres, diversos estudis han demostrat a) un dèficit en el reconeixement d'expressions facials relacionat amb un funcionament aberrant en l'amígdala cerebral i b) un dèficit a l'hora d'interpretar correctament els pensaments i les emocions dels altres que s'ha associat de forma teòrica amb la manca de consciència de malaltia i amb un funcionament anòmal en estructures prefrontals. En el moment actual hi ha encara una escassetat d'estudis en mostres de pacients en primer episodi psicòtic, que són necessaris per a aprofundir en el coneixement de les bases estructurals i funcionals de l'esquizofrènia evitant les variables de confusió del tractament i del curs deteriorant de la malaltia. El nostre treball es basa en l'estudi d'aquests dos dèficits de la cognició social a través d'un estudi de ressonància magnètica estructural i funcional en pacients en primer episodi psicòtic amb l'objectiu d'aprofundir en el coneixement de les bases estructurals i funcionals d'aquests dominis en l'esquizofrènia. El nostre estudi és el primer que avalua aquestes dues esferes mitjançant ressonància magnètica en un primer moment sense la influència del tractament, i en un segon moment un cop el tractament ha conduït a una estabilitat clínica, Els resultats de les imatges funcionals donen suport a un hipofuncionament de les estructures límbiques, incloent el complex amígdala-hipocamp, durant el reconeixement d'expressions facials en el grup de pacients durant el debut de la malaltia. Alhora, el nostre treball és el primer estudi que evidencia una milloria d'aquest funcionament després del tractament. Aquesta troballa, i els patrons d'activació davant de cada estímul emocional, suggereixen un model de relació activitat amigdalar / estímul emocional en el grup de pacients, diferent al patró del grup control. Aquest model explicaria les aparents contradiccions en la bibliografia prèvia. Els resultats de l'anàlisi estructural evidencien una relació entre manca de consciència de malaltia i estructures prefrontals, entre elles el còrtex prefrontal medial, recolzant així una connexió estructural amb els dominis de la Teoria de la Ment que tan extensament ha estat reportada de forma teòrica. En conjunt, el nostre estudi és el primer a aportar dades dels dèficits estructurals i funcionals en el reconeixement d'expressions emocionals en pacients no tractats durant el primer episodi psicòtic, així com els canvis funcionals després del tractament amb fàrmacs antipsicòtics. Per altra banda, l'estudi és el primer a aportar un coneixement de les estructures implicades en la manca d'insight en primers episodis psicòtics previ al tractament farmacològic. Los pacientes afectos de esquizofrenia presentan un déficit en diversas áreas de la cognición social. Entre otros, diversos estudios han mostrado un déficit en 1) el reconocimiento de expresiones faciales, relacionado con un funcionamiento aberrante en la amígdala cerebral y 2) un déficit en la inferencia e interpretación de los estados mentales de los demás, que se ha asociado de forma teórica con la ausencia de conciencia de enfermedad y con un funcionamiento anómalo en estructuras cerebrales prefrontales. En el momento actual existen aún pocos estudios con muestras de pacientes en primer episodio psicótico, que son necesarios para profundizar en el conocimiento de las bases estructurales y funcionales de la esquizofrenia evitando así las variables de confusión del tratamiento y del curso deteriorante de la enfermedad. Con el objetivo de profundizar en el conocimiento de las bases estructurales y funcionales de estos dos dominios de la cognición social en la esquizofrenia, estudiamos mediante resonancia magnética estructural y funcional a pacientes en primer episodio psicótico. Nuestro estudio es el primero en evaluar estas dos esferas mediante resonancia magnética funcional en un primer tiempo sin la influencia del tratamiento, y en un segundo tiempo una vez el tratamiento ha conducido a la estabilidad clínica. Los resultados de las imágenes funcionales muestran una hipoactividad de las estructuras límbicas, incluyendo el complejo amígdala-hipocampo, durante el reconocimiento de expresiones faciales en el grupo de pacientes antes de iniciar el tratamiento. Además, los resultados muestran un aumento en la actividad de la amígdala después del tratamiento. Este hallazgo, junto con los distintos patrones de activación durante cada uno de los estímulos emocionales presentados, permiten sugerir un modelo de relación entre actividad amigdalar y estímulo emocional, diferente en el grupo de pacientes que en grupo control. Este modelo explicaría las aparentes contradicciones en la bibliografía previa. Los resultados del análisis estructural evidencian una relación entre ausencia de conciencia de enfermedad y estructuras prefrontales, entre ellas la corteza prefrontal medial, apoyando así una conexión estructural con regiones implicadas en la Teoría de la Mente, que tan extensamente han sido referidas de forma teórica. En conjunto, nuestro estudio es el primero en mostrar déficits estructurales y funcionales en el reconocimiento de expresiones emocionales en pacientes aún no tratados durante el primer episodio psicótico, así como cambios funcionales después del tratamiento con fármacos antipsicóticos. Por otro lado, nuestro estudio relaciona estructuras cerebrales con la ausencia de insight en primeros episodios psicóticos previo al inicio del tratamiento. Patients with schizophrenia show a deficit in several areas of social cognition. Amongst them, previous studies have shown 1) an impairment in facial emotion recognition which has been related to abnormal amygdala activation and 2) a deficit on inference and interpretation of the emotions of others, which has been theoretically associated with a lack of insight and with a malfunction in prefrontal areas. At present there are still few studies with samples of first psychotic episode patients, which are necessary to deepen the understanding of structural and functional basis of schizophrenia avoiding the confounding effects of treatment and the course of illness. In order to study in depth the structural basis and functional domains of these two deficits in social cognition in schizophrenia we used structural and functional MRI in patients with first psychotic episode. Our study is the first to longitudinally evaluate these two areas using functional MRI in first episode subjects first, without the influence of treatment, and second, once the treatment has led to clinical stability. The functional neuroimaging results show an underactivation of limbic structures, including the amygdala, during the recognition of facial emotions in patients before starting antipsychotic drugs. At the same time, we found a trend to increase amygdala activation after antipsychotic drugs when clinical melioration was reached. These findings, together with the different patterns of activation during each emotional stimuli allow us to suggest a model of relation between amygdala activity and stimulus valence which is different for patients and controls. This model would explain the apparent contradictions in previous literature. Structural results show a relation between lack of insight and prefrontal brain structures, including medial prefrontal cortex, supporting a structural connection with regions involved in theory of mind. To sum up, our study is the first to show structural and functional deficits in the recognition of emotional expressions in untreated patients during the first psychotic episode, and related functional changes after treatment with antipsychotic drugs. On the other hand, our study links brain structures with the lack of insight in first psychotic episodes prior to initiation of treatment.

Cada vegada hi ha més preocupació en molts països pel baix nombre de metges que escullen psiquiatria com a especialitat a la fi de la llicenciatura. Això ha comportat un interès en la literatura especialitzada, amb estudis centrats en els següents objectius: analitzar les opinions i actituds dels estudiants de medicina cap a la psiquiatria; avaluar els factors que intervenen en l'elecció de psiquiatria com a futur professional; i, finalment, observar la influència de la formació en psiquiatria en aquestes opinions i actituds. En aquest sentit, diversos autors han observat ja, habitualment, actituds crítiques cap a la psiquiatria o cap a la funció del psiquiatre. Les queixes més freqüents són en relació a la manca de rigor científic de la psiquiatria, la ineficàcia del tractament, la baixa gratificació de l'assistència i el baix status social dels psiquiatres en relació a les altres especialitats. Per a una millor comprensió, hem classificat els possibles factors que influeixen en l'elecció de psiquiatria en factors extrínsecs, que depenen de zones geogràfiques o motius històrics que influencien el present, i intrínsecs, relacionats amb les característiques del subjecte i amb les tasques docents exercides pel mateix departament de psiquiatria. Tot i que alguns estudis assenyalen la dificultat per modificar les opinions i actituds crítiques cap a la psiquiatria durant la formació, cada cop és més evident que la formació millora l'opinió global cap a l'especialitat. Entre els canvis més habituals, es troben les opinions cap a la cura del malalt mental, l'eficàcia del tractament, la funció del psiquiatre, la satisfacció laboral o el futur de l'especialitat.Hem escollit l'ordre dels capítols d'aquesta tesi doctoral per compendi de publicacions seguint, com a criteri, l'ordre temporal en què van ser dissenyats i portats a terme els quatre estudis presentats. Entre el primer dels estudis, dissenyat i portat a terme l'any 1997, i l'últim, dissenyat i portat a terme l'any 2006, ha transcorregut gairebé una dècada. Això ha fet que, en l'intent de donar al cos d'aquesta tesi per compendi una visió global dels resultats i, donada la importància del moment històric en què són recollides les opinions i actituds en aquest tipus d'estudis, els treballs s'ordenessin sense tenir en compte si formen part fonamental o annexa del cos de la tesi segons l'avaluació de la subcomissió de postgrau (marc regulador RD 1393/2007). De tota manera, hem indicat aquesta última especificació a l'índex de capítols per a cadascun dels estudis presentats. Al primer capítol, presentem un estudi on es descriu l'opinió de 151 estudiants de medicina de segon cicle de la UAB, mitjançant un qüestionari de 33 ítems basat en el model de Balon i cols. de 1999, sobre diversos aspectes de la psiquiatria. A més a més, inclou una estimació, en forma de percentatge, de l'interès dels alumnes cap a les diverses especialitats, inclosa la psiquiatria. Als resultats s'observa que fins a un 40% dels estudiants consideren que la psiquiatria no està en expansió o que un 80% opina a favor de la seva eficàcia. Un terç dels alumnes resta pes a la funció del psiquiatre i, també, un terç opta per una psiquiatria que contempli tant aspectes biològics com psicològics i socials. A part d'aquestes dades, també s'observen algunes actituds crítiques, que poden haver influït en major o menor grau en l'elecció de l'especialitat, entre les quals destaquen la por al poc prestigi social de la psiquiatria i el status baix entre el col·lectiu mèdic. Malgrat aquestes opinions i actituds, el percentatge d'alumnes que mostren interès en psiquiatria com a possible especialitat es situa entorn al 6%, la sisena més escollida, per davant d'especialitats com oftalmologia, anatomia patològica, neurologia o dermatologia. Al segon capítol presentem un estudi que té per objectiu comparar les opinions i actituds cap a la psiquiatria de 151 estudiants de medicina de tres unitats docents de la UAB amb 479 estudiants de medicina nord-americans de cinc universitats diferents (Albany Medical College, Boston University School of Medicine, University of New Mexico School of Medicine, University of Pittsburgh School of Medicine i Wayne State University Detroit School of Medicine). Les opinions i actituds es recullen en ambdós grups mitjançant el mateix qüestionari de 33 ítems de Balon i cols. de 1999. Als resultats s'observa que, tot i que, en general, les opinions i les actituds d'ambdós grups són favorables, hi ha diferències al voltant de la percepció del model biopsicosocial d'emmalaltir, d'estar ben o mal remunerat econòmicament o de les pressions socials pel fet d'escollir psiquiatria. Finalment, es discuteix si aquestes diferències, juntament amb altres factors, poden o no ser les responsables del major nombre d'estudiants de la UAB (6%) que voldrien ser psiquiatres en un futur professional en comparació amb els Estats Units (4,5%). Al tercer capítol, presentem un estudi que prova d'esbrinar quins canvis a les actituds, opinions i tendències vocacionals dels estudiants de medicina cap a la psiquiatria es produeixen després d'haver fet l'assignatura. Amb aquesta finalitat, passem el mateix qüestionari de 33 ítems de Balon i cols. de 1999 a 48 estudiants de medicina de la UAB abans i després de completar l'assignatura. Els resultats comparatius abans-després mostren que es produeix una reducció significativa en el nombre d'estudiants que opinen que els psiquiatres abusen del seu poder legal, que la majoria de psiquiatres no tenen vocació per ser-ho, que aquells estudiants interessats en psiquiatria corren el risc d'ésser considerats estranys o peculiars, i que la psiquiatria es una frontera de la medicina en expansió. El percentatge d'estudiants que consideraren escollir psiquiatria com a futur professional va créixer del 4,2% al 10,4% després de l'assignatura. Aquests resultats mostren que les opinions i les actituds cap a la psiquiatria canvien amb el contacte de l'assignatura. La direcció d'aquest canvi és cap a una posició més "profunda" o realista, reduint, per tant, l'estigmatització prèvia. A més, en aquest estudi, l'increment en el percentatge d'estudiants que consideren esdevenir psiquiatres dóna a entendre que el procés docent en psiquiatria incrementa el nombre de tendències vocacionals cap a aquesta especialitat. Al quart i últim capítol, exposem un estudi on comparem les opinions, actituds i tendències vocacionals cap a la psiquiatria d'una mostra d'estudiants de primer amb una de cinquè curs de medicina. La mostra va incloure un total de 207 estudiants (117 de primer i 90 de cinquè) i les opinions es van recollir amb el mateix qüestionari de Balon i cols. de 1999. Als resultats s'observen diferències en relació a l'eficàcia i lloc de la psiquiatria entre les altres especialitats mèdiques, sobre algunes funcions i possibles abusos ètics del psiquiatre i, finalment, sobre algunes característiques de la carrera professional. Aquests resultats suggereixen que el procés d'aprenentatge mèdic pot modificar les opinions i actituds cap a la psiquiatria. Per acabar, a la discussió s'analitzen també els factors que poden influir en la vocació cap a la psiquiatria, com pot ser la sensació d'haver adquirit una bona preparació pràctica, la convivència amb pacients psiquiàtrics o el fet de percebre l'elecció de l'especialitat com un repte., In many countries there is an increasing concern regarding the low number of medical students who choose psychiatry at graduation, and specialised literature has focused on studies to: analyse opinions and attitudes of medical students towards psychiatry; assess factors that intervene in the choice of psychiatry as professional future; and, finally, observe how psychiatry training can affect these opinions and attitudes.In this respect many authors have already observed usual negative attitudes towards psychiatry or the psychiatrist's role. The most frequent complaints are related to the lack of scientific rigour of psychiatry, inefficacy of treatment, the low reward from patients, and the low social status of psychiatrists compared to other specialities. The possible factors influencing on the choice of psychiatry have been classified as extrinsic (factors depending on geographical areas, or historical reasons that affect the present), and intrinsic (factors related to the subject's characteristics and the educational task carried out by the psychiatry department). Although some studies point out the difficulty to modify negative opinions and attitudes towards psychiatry during training, it is becoming increasingly obvious that the global opinion of students towards psychiatry improves after training. For example, among the most usual changes are the opinions towards treatment of mentally ill patients, efficacy of treatment, the psychiatrist's role, work satisfaction, or the future of psychiatry. Chapters of this doctoral thesis were organised according to the timing of design and the completion of the four compiled studies. Almost a decade has passed between the design and completion of the first study, in 1997, and the last one, in 2006. In this field it is important to record the historical moment when opinions and attitudes are collected. In order to present a global vision of the results, the studies (chapters) were ordered without taking into account if they are a fundamental part or an annexed part of the thesis' body according to the evaluation of the postgraduate subcommittee (RD 1393/2007). Anyway, this last specification is pointed out in the index of the chapters containing the studies presented. In the first chapter, a study gathers the opinion about various aspects of psychiatry of 151 medical students of Universitat Autònoma de Barcelona having attended psychiatry lessons, by means of a 33-item questionnaire based on the model by Balon et al. of 1999. There is also an estimate of the percentage of students choosing the various specialities, including psychiatry. Results show that up to 40% of students do not consider psychiatry an expanding speciality, and that 80% of students agree with its efficacy. One third of students minimise the role of the psychiatrist and another third favour a psychiatry that considers biological aspects together with psychological and social aspects. On the other hand, we also observed some critical attitudes that they could have influenced to some extent the process of choosing psychiatry: the low social prestige and the low status of psychiatry among the medical staff. Despite these attitudes and opinions the percentage of students showing interest in becoming psychiatrists reaches 6% in our study, the sixth most chosen speciality, ahead of other specialities like ophthalmology, pathology, neurology or dermatology. In the second chapter, the attitudes and opinions of 151 medical students of the Universitat Autònoma de Barcelona (Spain) are compared with 479 medical students of five universities in the U.S. (Albany Medical College, Boston University School of Medicine, University of New Mexico School of Medicine, University of Pittsburgh School of Medicine, and Wayne State University Detroit School of Medicine). Attitudes and opinions were collected with the same 33-item questionnaire by Balon et al. 1999. Although in general attitudes and opinions in both samples are favourable, results show that there are some differences regarding the biopsychosocial perspective of illness, the perception of economic reward, or the social pressure if a student decided to choose psychiatry. Finally, we discuss whether the influences of these differences, together with some other factors, could be responsible for the higher proportion of vocational tendencies towards psychiatry among Spanish students (6%) compared to U.S. students (4.5%).In the third chapter we present a study about the changes in attitudes, opinions and vocational tendencies of medical students towards psychiatry before and after training in psychiatry. Data were collected with the same 33-item Balon et al.'s questionnaire from 48 medical students before and after training in psychiatry. Comparison results show that there is a significant reduction in the number of students who expressed that psychiatrists abuse their legal power to hospitalise patients, that most psychiatrists lack vocation, that those students expressing interest in becoming a psychiatrist could be considered by others as odd or peculiar, and that psychiatry is a rapidly expanding frontier of medicine. The percentage of students who considered becoming a psychiatrist grew from 4.2% to 10.4% after training. Results show that after psychiatry training attitudes and opinions towards psychiatry changed to a more "realistic" or "deep" position and reduced the previous stigmatisation. Furthermore, the increase in the percentage of students willing to become psychiatrists shows that psychiatry training increases the number of vocational tendencies towards psychiatry. In the fourth and last chapter, we compare the attitudes, opinions, and vocational tendencies towards psychiatry in a sample of first-year medical students with a sample of medical students in their fifth year. The sample included a total of 207 students (117 freshmen students and 90 in their fifth year) and opinions were collected by the questionnaire of Balon et al. 1999. Results show differences in relation to the efficacy and role of psychiatry with other medical specialities, to some functions and potential ethical abuse of the psychiatrists and, finally, to some features of the career. Results suggest that the medical learning process could change the opinions and attitudes towards psychiatry. Finally, we discuss and analyse factors that could influence vocational tendencies towards psychiatry, like the perception of being well prepared for attending patients, living together with a mentally-ill patient or viewing the process of choosing psychiatry as a challenge.

No hemos encontrado en la literatura psiquiátrica examinada, estudios de casuística psiquiátrica ambulatoria en los que se haya evaluado su complejidad y gravedad con índices de carga asistencial, así como tampoco ningún estudio donde se clasifique esta casuística ambulatoria basado en variables predictivas de utilización de servicios. La mayor parte de la literatura examinada está relacionada con estudios de altas hospitalarias, aplicando las clasificaciones basadas en los GRD. La gravedad en la clínica psiquiátrica es un concepto poco estudiado y también una realidad clínica difícil de definir, delimitar, describir y calibrar. Hasta ahora, la forma más habitual de definirla se ha basado en la intensidad y la cualidad de los síntomas, así como en su impacto psicosocial (discapacidad). La gravedad de los trastornos mentales se ha estudiado principalmente en relación con trastornos con peor pronóstico, como la esquizofrenia, y en estudios de seguimiento desde unidades hospitalarias, pero no tanto en estudios ambulatorios y en una perspectiva general y comparativa de toda la gama de pacientes psiquiátricos ambulatorios. El Case-Mix o perfil del casos, es un constructo de uso creciente en el campo de la gestión de la salud y una nueva forma de clasificar a los pacientes en la medicina general, de acuerdo con su gravedad, las pautas de gestión clínica, el tratamiento y el consumo de servicios. Hemos abordado en el presente trabajo, y desde la perspectiva del Case-Mix, un sistema de clasificación de pacientes psiquiátricos ambulatorios, basado en escalas de gravedad psiquiátrica y de disfunción psicosocial. We have not found in the psychiatric literature examined, studies of outpatient psychiatric casuistry in which the complexity and severity of it have been evaluated with rates of care burden. We have not found any studies to classify this ambulatory casuistry based on predictive variables of service utilization. Most of the literature examined is related to studies of hospital discharges, applying the classifications based on the GRDs. Gravity in the Psychiatric Clinic is a concept little studied and also a clinical reality difficult to define, delimit, describe and calibrate. Until now, the most usual way to define it has been based on the intensity and quality of the symptoms, as well as their psychosocial impact (disability). The severity of mental disorders has been studied mainly in relation to disorders with worse prognosis such as schizophrenia, and in follow-up studies from hospital units, but not so much in outpatient studies and in a general and comparative perspective of all the range of outpatient psychiatric pathology. The Case Mix or Case Profile, is a construct of increasing use in the field of health management and is a new way of classifying patients in the general medical field, according to their severity, clinical management guidelines and treatment or consumption of services. We have addressed in the present work, and from the perspective of the Case-Mix, a classification system of ambulatory psychiatric patients, based on scales of psychiatric severity and psychosocial dysfunction.

El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) es un trastorno del neurodesarrollo caracterizado por síntomas de inatención, hiperactividad e impulsividad. Los modelos clásicos acerca de la neuroanatomía del trastorno apuntan a alteraciones en los circuitos fronto-estriado-cerebelares. Los estudios de neuroimagen estructural apoyan parcialmente estos modelos. Sin embargo, casi todos estos estudios se basan en el análisis de regiones seleccionadas a priori (procedimiento que se conoce como ROI, acrónimo inglés de regiones de interés: "region of interest"). Estudios más recientes basados en aproximaciones globales apuntan a que las alteraciones estructurales no se limitan a los circuitos fronto-estriado-cerebelares, sino que también afectan las regiones temporales, parietales y cinguladas.El objetivo de la presente tesis es el de redefinir y aplicar dos métodos de análisis estructural complementarios para identificar los circuitos cerebrales alterados en el TDAH así como para relacionar dichos circuitos con los diferentes subtipos clínicos. Para tal fin, presentaremos y discutiremos dos estudios de resonancia magnética estructural (Carmona et al. 2005; Tremols et al. 2008). Estos dos estudios representan una novedad y mejora de estudios de TDAH previos, por dos razones principales: a) la aplicación por primera vez un estudios basado en la morfometría de vóxeles para comparar el cerebro de niños con TDAH con el cerebro de niños controles no relacionados familiarmente; b) el diseño e implementación de un nuevo método, fácil de aplicar, de segmentación manual del núcleo caudado.Los resultados confirman los datos obtenidos en estudios previos acerca de menor volumen cerebral en niños con TDAH, y localizan esta reducción en determinadas regiones de sustancia gris. A parte de confirmar las alteraciones fronto-estriado-cerebelares hayamos reducciones en áreas parietales, cingulares y temporales. En concreto observamos decrementos volumétricos de sustancia gris en la corteza frontal inferior, el estriado dorsal, la corteza parietal inferior y la corteza cingulada posterior, regiones clásicamente relacionadas con problemas de inhibición, deficits de memoria de trabajo y alteraciones en tareas de atención visuoespacial, respectivamente. También observamos reducciones volumétricas en áreas típicamente emocionales, como la corteza orbitofrontal, el estriado ventral y las estructurales temporales mediales deficits que podrían explicar las disfunciones motivacionales así como las alteraciones en el procesamiento del refuerzo. Curiosamente, las reducciones de sustancia gris en áreas relacionadas con el procesamiento emocional son más pronunciadas en el subtipo hiperactivo-impulsivo, algo menos en el subtipo combinado y casi inexistentes en el subtipo inatento. Esta diferente afectación en función de los subtipos va en la línea de teorías neuroanatómicas actuales acerca del TDAH (Castellanos and Tannock 2002). También observamos déficits de sustancia gris en áreas sensorio-motoras (específicamente en la corteza perirrolándica y el área motora suplementaria), y en el cerebelo. Por un lado, los déficits en áreas sensorio-motoras probablemente reflejan los problemas de psicomotricidad fina que presentan muchos de los niños con TDAH. Sin embargo, el hecho de que estas reducciones sean especialmente prominentes en los subtipos combinado e inatento, sugieren la posibilidad de que estas alteraciones estén especialmente relacionadas con los déficits atencionales. En base a esto, hipotetizamos que las alteraciones en estas regiones producirían un déficit para integrar y actualizar la información procedente del mundo exterior y, a su vez darían lugar a un sesgo a favor del procesamiento de los estados internos resultando en inatención. Por otro lado, las reducciones cerebelares (extensamente observadas en la literatura del TDAH) parecen están relacionadas con los déficits cognitivos, los afectivos y los emocionales. Creemos que la implicación del cerebelo en estas disfunciones estaría vehiculada por el papel de esta estructural como moduladora del flujo de información entre los circuitos fronto-estriatales. Finalmente nuestros hallazgos son los primeros en demostrar alteraciones diferenciales en la cabeza y el cuerpo del núcleo caudado en el TDAH. Esta desigual implicación de las diferentes partes del núcleo caudado explicaría en parte la heterogeneidad de los estudios previos. Como conclusión, las reducciones volumétricas de sustancia gris en áreas cognitivas y emocionales apoyan la implicación de disfunciones en los circuitos fronto-estriatales llamados cool (cognitivos) y hot (emocionales) respectivamente. Hasta la fecha este es el primer estudio neuroanatómico que apoya la existencia de disfunciones tanto cognitvas como emocionales en niños con TDAH. Nuestros hallazgos constituyen la primera evidencia neuroanatómica a favor de los modelos de doble ruta porpuestos por Sonuga-Barke (Sonuga- Barke 2002; Sonuga-Barke 2003).REFERENCIAS: 1. Tremols V, Bielsa A, Soliva JC, Raheb C, Carmona S, Tomas J, et al. (2008): Differential abnormalities of the head and body of the caudate nucleus in attention deficit-hyperactivity disorder. Psychiatry Res. 163:270-278.2. Carmona S, Vilarroya O, Bielsa A, Tremols V, Soliva JC, Rovira M, et al. (2005): Global and regional gray matter reductions in ADHD: a voxel-based morphometric study. Neurosci Lett. 389:88-93.3. Castellanos FX, Tannock R (2002): Neuroscience of attention-deficit/hyperactivity disorder: the search for endophenotypes. Nat Rev Neurosci. 3:617-628.4. Sonuga-Barke EJ (2003): The dual pathway model of AD/HD: an elaboration of neuro-developmental characteristics. Neurosci Biobehav Rev. 27:593-604.5. Sonuga-Barke EJ (2002): Psychological heterogeneity in AD/HD--a dual pathway model of behaviour and cognition. Behav Brain Res. 130:29-36., Attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) is a neurodevelopmental disease characterized by symptoms of inattention, hyperactivity and impulsivity. Data from different studies point to ADHD abnormalities in fronto-striatal circuits. Structural neuroimaging studies partially support fronto-striatal abnormalities and suggest an important role of the cerebellum. However, nearly all these studies are based on the analysis of apriori selected regions of interest (known as ROI approaches). Recent studies, using more global approaches, found that ADHD structural abnormalities were not limited to fronto-striatal-cerebellar circuits, but also affect temporal, parietal and cingulate regions.The aim of the present dissertation is to refine and apply two complementary methods of structural neuroimaging, in order to identify the brain circuits altered inADHD and relate them to different clinical ADHD subtypes and to known ADHD neuropsychological deficits. For that purpose, two structural MRI studies will be presented and discussed (Carmona et al. 2005; Tremols et al. 2008). The differential contributions of these studies, which represent a novelty and an improvement of previous ADHD studies, are: a) the application for the first time ofvoxel-based morphometry analysis to compare ADHD children with non family related control children; b) the design and application of a new, easy to apply, manual method of caudate nucleus segmentation.The results confirm previous findings about smaller brain volume in ADHD children, and refine this reduction by attributing it to grey matter (GM) volume. We also confirm abnormalities in fronto-striatal-cerebellar circuits as well as in parietal, cingulate and temporal regions. Specifically, we observed reductions in inferior frontal cortex, dorsal striatum, inferior parietal cortex and posterior cingulate cortex; thus explaining inhibition problems, spatial working memory deficits and visuospatial attentional alterations. We also observed GM volume reductions in emotionally driven areas such as orbitofrontal cortex, ventral striatum and middle temporal structures; thus accounting for dysfunctional delayed reward and motivational deficits. Interestingly, GM volume reductions, related to emotional processes are more prominent in H-I subtype, more preserved in combined subtypes, and relatively undisrupted in inattentive subtypes, which is in agreement with previous ADHD theories (Castellanos and Tannock 2002). We have also found GM deficits in "sensori-motor" areas (specifically in perirolandic cortex and supplementary motor area), and in the cerebellum. On the one hand, deficits in sensori-motor areas probably reflect problems in fine motor coordination. However, the fact that these reductions are especially prominent in combined and inattentive subtypes brings up the possibility that they may be related to attentional dysfunctions.I hypothesized that deficits in these regions may produce a deficit when integrating and updating information from the external world and, in turn, produce a bias toward internal world focusing, thus, resulting in inattention. On the other hand, cerebellar reductions (which are extensively reported in ADHD literature) seem to be related to all cognitive, affective and sensorimotor deficits. The implication of cerebellum in all these dysfunctions may arise from its role as a modulator of the flow of information between fronto-strital circuits. Finally, our findings are also the first to show caudate head and body differential abnormalities in ADHD, which explain previous heterogeneous results, providing a new and reliable method to study striatal structures.As a conclusion, GM volume reductions in emotional and cognitive areas support the implication of both hot (emotional) and cool (cognitive) functions, which agrees with most neuropsychological accounts of ADHD. To our knowledge this is the first time that a neuroanatomical study provides support for the existence of both cognitive and emotional dysfunctions in ADHD children. If these findings are replicated, they will constitute critical evidence for Sonuga-Barke's theory (Sonuga- Barke 2002; Sonuga-Barke 2003) about the dual route model.REFERENCIAS: 1. Tremols V, Bielsa A, Soliva JC, Raheb C, Carmona S, Tomas J, et al. (2008): Differential abnormalities of the head and body of the caudate nucleus in attention deficit-hyperactivity disorder. Psychiatry Res. 163:270-278.2. Carmona S, Vilarroya O, Bielsa A, Tremols V, Soliva JC, Rovira M, et al. (2005): Global and regional gray matter reductions in ADHD: a voxel-based morphometric study. Neurosci Lett. 389:88-93.3. Castellanos FX, Tannock R (2002): Neuroscience of attention-deficit/hyperactivity disorder: the search for endophenotypes. Nat Rev Neurosci. 3:617-628.5. Sonuga-Barke EJ (2003): The dual pathway model of AD/HD: an elaboration of neuro-developmental characteristics. Neurosci Biobehav Rev. 27:593-604.6. Sonuga-Barke EJ (2002): Psychological heterogeneity in AD/HD--a dual pathway model of behaviour and cognition. Behav Brain Res. 130:29-36.