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Resume Objectifs Les objectifs principaux etaient la description des modalites de fonctionnement des revues de la mortalite morbidite (RMM), l’analyse des causes de deces evitables ou de complications graves, ainsi que l’elaboration de themes d’actions a mettre en œuvre afin d’eviter que l’evenement indesirable ne se reproduise. Methodes Nous avons mis en place un comite de coordination des RMM constitue d’un representant de chaque specialite exercee au sein de notre etablissement. Chaque representant etait charge d’organiser des reunions de service au cours desquelles le cas de patients ayant eu une complication grave ou dont le deces etait potentiellement evitable etait analyse. Resultats Le comite de coordination des RMM de l’etablissement s’est reuni 3 fois par an afin d’ameliorer la methodologie de l’analyse des dossiers patients. Au sein de chaque service, une frequence moyenne de 3 reunions par an a ete observee (1 a 12 pour les valeurs extremes), aux cours desquelles 1 a 3 dossiers ont ete analyses. Au cours d’une periode de 30 mois d’activite, parmi les 35 817 patients admis a l’institut, 341 (1%) sont decedes. Le taux de deces evitable variait selon les departements (mediane 27%, extremes de 6 a 65%). Parmi les patients analyses en RMM (n = 92, 27 % ; extremes de 6 a 70 % des deces hospitaliers selon les services), un taux important d’infections nosocomiales (30%) a ete note. La pathologie la plus frequente a l’origine des deces inattendus a ete la pathologie cardiaque. Discussion Les ameliorations principales a apporter ont concerne la strategie medicochirurgicale, la technique operatoire, le respect des indications lors des prescriptions medicamenteuses et la surveillance du patient.