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La insuficiencia cardiaca (IC) es una patología de gran impacto a nivel mundial por sus elevadas cifras de morbilidad-mortalidad. A pesar de que la ecocardiografía es la prueba de elección para su diagnóstico y estratificación de riesgo, presenta importantes limitaciones y es incapaz de predecir el riesgo en pacientes con FEVI preservada. El estudio de la deformación miocárdica mediante rastreo de patrones, permite estimar el porcentaje de elongación o acortamiento de cada segmento miocárdico durante el ciclo cardíaco. Ha demostrado ser un parámetro capaz de identificar la disfunción miocárdica subclínica, asociándose con el riesgo de mortalidad y episodios adversos en subgrupos seleccionados de pacientes. La presente Tesis Doctoral tuvo como objetivo evaluar la relación entre la Deformación Global Longitudinal del Ventrículo izquierdo (DGL) y el riesgo de episodios adversos (muerte, ingresos cardiovasculares y descompensaciones recurrentes por IC) y determinar si esta relación es independiente de las variables clínicas y ecocardiográficas con valor pronóstico reconocido. Se trata de un estudio observacional y prospectivo, sobre una cohorte no seleccionada de pacientes con IC crónica estable, reclutados en el Hospital Clínico Universitario de Valencia entre 2017 y 2019 a los que se realizó un estudio ecocardiográfico basal con cuantificación de la DGL. El seguimiento clínico y registro de eventos se realizó mediante consulta de la historia clínica electrónica o contacto telefónico. Se incluyeron un total de 262 pacientes, en su mayoría (66%) hombres con FEVI deprimida (59%), siendo la causa isquémica la etiología predominante (34,4%). La mediana de seguimiento fue de 2,86 años, registrándose una mortalidad total del 29,77%. 33,20% de los pacientes presentaron al menos un episodio de insuficiencia cardíaca con repercusión clínica significativa (con o sin ingreso), para un registro total de 219 episodios recurrentes. El análisis de supervivencia por cuartiles de DGL mediante las curvas de Kaplan Meier mostró un mayor riesgo de mortalidad en los pacientes con DGL más patológico. La relación entre la DLG y los episodios adversos se analizó mediante regresión binomial negativa ajustada por los principales predictores de riesgo asociados a la IC. La DGL del ventrículo izquierdo mostró una relación independiente, positiva y no lineal, con los 4 eventos evaluados. Al analizar el comportamiento de la DGL en pacientes con FEVI preservada y reducida, no se observaron criterios de heterogeneidad, por lo que no parece haber un comportamiento diferencial de la variable predictora en ambos subgrupos. En conclusión, los resultados muestran que la DGL presenta una relación positiva con el riesgo de mortalidad, descompensaciones recurrentes de IC e ingresos de causa cardiovascular, sin evidenciarse criterios de un comportamiento diferencial en pacientes con FEVI preservada o reducida, lo que podría aportar información pronostica complementaria que sea de utilidad para la toma de decisiones, estrategias terapéuticas y de seguimiento clínico en beneficio de los pacientes. Heart failure (HF) is a globally significant pathology of considerable importance. Despite echocardiography being the preferred diagnostic and risk stratification tool, it has notable limitations and is incapable of predicting the risk in patients with preserved left ventricular ejection fraction (LVEF). Myocardial deformation analysis using strain imaging allows the estimation of the percentage of elongation or shortening of each myocardial segment throughout the cardiac cycle. It has proven to be a parameter capable of identifying subclinical myocardial dysfunction and is associated with the risk of mortality and adverse events in selected patient subgroups. The objective of this doctoral thesis was to evaluate the relationship between Global Longitudinal Strain (GLS) of the left ventricle and the risk of adverse events (death, cardiovascular hospitalizations, and recurrent decompensations due to HF). Additionally, it aimed to determine if this relationship is independent of clinically and echocardiographically recognized prognostic variables. This study was conducted as an observational and prospective investigation on an unselected cohort of stable chronic HF patients recruited at the Hospital Clínico de Valencia between 2017 and 2019. Baseline echocardiographic assessment with quantification of GLS was performed. Clinical follow-up and event recording were conducted through electronic medical records or telephone contact. A total of 262 patients were included in the study, predominantly male (66%) with reduced LVEF (59%), and with ischemic cardiopathy being the predominant etiology (34.4%). The median follow-up duration was 2.86 years, with a total mortality rate of 29.77%. Among the patients, 33.20% experienced at least one episode of clinically significant heart failure with or without hospitalization, resulting in a total of 219 recurrent episodes. Survival analysis using Kaplan-Meier curves based on GLS quartiles demonstrated a higher risk of mortality in patients with more pathological GLS values. The relationship between GLS and adverse events was analyzed using negative binomial regression adjusted for the main risk predictors associated with HF. Left ventricular GLS exhibited an independent, positive, and non-linear relationship with all four evaluated events. Upon analyzing the behavior of GLS in patients with preserved and reduced LVEF, no criteria of heterogeneity were observed, suggesting that there is no differential behavior of the predictive variable in both subgroups. In conclusion, the results demonstrate a positive relationship between GLS and the risk of mortality, recurrent HF decompensations, and cardiovascular hospitalizations. This provides complementary prognostic information that could be valuable for decision-making, therapeutic strategies, and clinical follow-up, ultimately benefiting the patients.

Antecedentes. Los pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES) tienen alto riesgo de compromiso cardíaco con elevada mortalidad, por lo que el diagnóstico subclínico podría mejorar su sobrevida. Se ha observado que el strain (deformación) miocárdico longitudinal (SGL) puede ser de utilidad para la evaluación de la función cardíaca en estos pacientes. Objetivos. Evaluar la función miocárdica mediante el análisis del strain longitudinal bidimensional (2D), comparar el strain longitudinal entre pacientes con LES y controles, y determinar la correlación con el índice de actividad del LES. Material y métodos. Se estudiaron a 44 pacientes con LES (50 ±13 años) y 50 controles (49 ±12 años) pareados por edad y sexo, a quienes se les realizó un ecocardiograma transtorácico bidimensional. Se valoró el strain longitudinal mediante el método de speckle tracking, y la actividad del LES se estimó mediante el Systemic Lupus Erythematous Disease Activity Index (SLEDAI). Se definió como LES activo con una puntuación ≥ 4. Resultados. El strain longitudinal global2D fue menor en pacientes con LES que los controles (– 17,3% ± 1,9% vs. – 20%, ± 1,9%; p=0,00). No hubo diferencias en la fracción de eyección de ventrículo izquierdo entre ambos grupos, ni en 2D (p=0,650), ni en 3D (p=0,718). En los pacientes lúpicos, el SLEDAI varió entre 0 y 10, y el 63,8% estuvieron inactivos. Se halló correlaciones negativas significativas entre el puntaje de SLEDAI y la FEVI bidimensional (r de Pearson=-0,372, p=0,017); no se encontró correlación entre el puntaje de SLEDAI y el strain longitudinal global 2D (rho de Spearman=- 0,091 p =0,582). Conclusiones. El strain longitudinal global 2D se encontró disminuida en aquellos afectados con LES, lo que sugiere que podría ser una herramienta útil para evaluar la función cardíaca en estos pacientes.

Background. Patients with systemic lupus erythematosus (SLE) are at high risk of cardiac compromise with high mortality. The subclinical diagnosis may improve their survival. Longitudinal myocardial deformation (strain) has been found to be useful in evaluating cardiac function in these patients. Objectives. Our aims were to evaluate myocardial function by analyzing the two-dimensional (2D) global longitudinal strain, to compare the longitudinal strain in SLE patients with controls, and to determine the correlation with SLE activity index. Material and Methods. 44 patients with SLE (50.0 ± 13 years) and 50 controls (49 ± 12 years) matched by age and sex, underwent transthoracic echocardiogram. Longitudinal strain was assessed using the speckle tracking method and SLE activity was estimated using the Systemic Lupus Erythematous Disease Activity Index (SLEDAI). A score of 4 or more, was defined as active SLE. Results. 2D global longitudinal strain was lower in patients with SLE than controls (- 17.3% ± 1.9% vs. -20%, ± 1.9% p = 0.00). The left ventricular ejection fraction (LVEF) had no specific differences in both groups in 2D (p = 0.650) or three-dimensional (3D) (p = 0.718). In lupus patients, SLEDAI ranged from 0 to 10, and 63.8% were inactive. Negative correlations were found between the SLEDAI score and 2D LVEF (Pearson's r = -0.372, p = 0.017); no correlations were found between the SLEDAI score and the 2D global longitudinal strain (Spearman's rho = - 0.091 p = 0.582). Conclusions: 2D global longitudinal strain was found to be decreased in the SLE group. This technique might can be a useful tool to assess cardiac function in these patiens. Antecedentes. Los pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES) tienen alto riesgo de compromiso cardíaco con elevada mortalidad, por lo que el diagnóstico subclínico podría mejorar su sobrevida. Se ha observado que el strain (deformación) miocárdico longitudinal (SGL) puede ser de utilidad para la evaluación de la función cardíaca en estos pacientes. Objetivos. Evaluar la función miocárdica mediante el análisis del strain longitudinal bidimensional (2D), comparar el strain longitudinal entre pacientes con LES y controles, y determinar la correlación con el índice de actividad del LES. Material y métodos. Se estudiaron a 44 pacientes con LES (50 ±13 años) y 50 controles (49 ±12 años) pareados por edad y sexo, a quienes se les realizó un ecocardiograma transtorácico bidimensional. Se valoró el strain longitudinal mediante el método de speckle tracking, y la actividad del LES se estimó mediante el Systemic Lupus Erythematous Disease Activity Index (SLEDAI). Se definió como LES activo con una puntuación ≥ 4. Resultados. El strain longitudinal global2D fue menor en pacientes con LES que los controles (– 17,3% ± 1,9% vs. – 20%, ± 1,9%; p=0,00). No hubo diferencias en la fracción de eyección de ventrículo izquierdo entre ambos grupos, ni en 2D (p=0,650), ni en 3D (p=0,718). En los pacientes lúpicos, el SLEDAI varió entre 0 y 10, y el 63,8% estuvieron inactivos. Se halló correlaciones negativas significativas entre el puntaje de SLEDAI y la FEVI bidimensional (r de Pearson=-0,372, p=0,017); no se encontró correlación entre el puntaje de SLEDAI y el strain longitudinal global 2D (rho de Spearman=- 0,091 p =0,582). Conclusiones. El strain longitudinal global 2D se encontró disminuida en aquellos afectados con LES, lo que sugiere que podría ser una herramienta útil para evaluar la función cardíaca en estos pacientes. &nbsp

[ES] Las enfermedades cardiovasculares (ECV) son la principal causa de mortalidad en el mundo que, sólo en 2016, provocaron 17,9 millones de muertes, representando el 31% de la mortalidad a nivel global; y se espera que aumente a 23,6 millones de muertes en 2030, además de que el coste de las ECV para la sanidad puede ascender 47 trillones de dólares en los próximos 25 años. Ante esta situación, la evaluación de la mecánica del miocardio es esencial para poder conocer perfectamente la progresión de la enfermedad cardiovascular y obtener un diagnóstico precoz adecuado. Actualmente, existen múltiples modalidades de imágenes no invasivas para analizar la deformación del corazón, como la speckle tracking echocardiography (STE) o las imágenes de resonancia magnética cardíaca (RMC). La técnica RMC marcada (tagging) permite la evaluación de la deformación cardiaca global y regional, y ha sido ampliamente validada, considerándose el método gold-standard (método de referencia). Sin embargo, su gran tiempo de adquisición y procesamiento posterior lo hace completamente inviable para tener una aplicación clínica. Por este motivo, en los últimos años, se ha desarrollado un nuevo método de post-procesado para el análisis de la deformación miocárdica, basado en las características de la imagen de RMC, denominado feature-tracking. Este método emplea las secuencias de cine-RMC estándar y por tanto presenta tiempos de adquisición mucho menores en comparación con la técnica tagging, ya que no requiere una adquisición de secuencias adicional. Sin embargo, al ser un método reciente, no existe un número suficiente de publicaciones científicas que hayan validado este método. Es por ello, que el objetivo de este Trabajo Fin de Grado es realizar un análisis comparativo de las técnicas RMC feature-tracking y RMC tagging para la evaluación de la deformación cardiaca, a partir de imágenes de RM cardíacas de sujetos sanos y de sujetos con infarto de miocardio. Para ello, se calcularán, mediante ambos métodos, parámetros de deformación miocárdica, tales como el strain circunferencial y radial, así como la torsión global miocárdica, obteniendo valores de deformación miocárdica a nivel circunferencial y radial y comparando dichos valores con los obtenidos para los mismos sujetos mediante el método de referencia tissue tagging. Para ello, se dispone de varias herramientas para obtener los parámetros objeto de estudio. Para el análisis de las imágenes de RMC tagging, se utilizará un plugin de Osirix (InTag, Creatis, Francia); y para el análisis basado en feature-tracking se empleará el software CVI42 (Circle Cardiovascular Imaging Inc, Canadá). El procedimiento seguido en el trabajo será, inicialmente, realizar la segmentación del miocardio en las imágenes de resonancia magnética cardíaca, según el modelo de 17 segmentos estandarizado por la American Heart Association (AHA), en el grupo de sujetos sanos (control) y en el grupo de pacientes con infarto de miocardio, proporcionados por el Servicio de Cardiología del Hospital Clínico Universitario de Valencia. A continuación, se realizarán los distintos análisis de la deformación miocárdica para la cuantificación de los parámetros objeto de estudio con los softwares anteriormente mencionados. Posteriormente, una vez se hayan recopilado todos los datos, se realizará el análisis estadístico de los parámetros obtenidos, empleando los softwares GraphPad Prism (GraphPad Software Inc., California) y SPSS v.20 (IBM, Somers, NY). En primer lugar, se compararán los valores de los parámetros obtenidos mediante los 2 métodos con la finalidad de evaluar la concordancia/reproducibilidad entre ambos métodos. Para ello se realizará un análisis Bland-Altman y se obtendrá el coeficiente de correlación intraclase (ICC). En segundo lugar, se estudiará la reproducibilidad intraobservador e interobservador de cada uno de los métodos, emp, [EN] Cardiovascular diseases (CVD) are the main cause of mortality in the world, they have caused 17.9 million deaths in 2016, representing 31% of mortality globally; and it is expected to increase to 23.6 million deaths in 2030, in addition the cost of CVDs for health care can rise to 47 trillion dollars in the next 25 years. In this situation, the evaluation of the myocardial mechanics is essential to be able to perfectly understand the progression of cardiovascular disease and obtain an adequate early diagnosis. Currently, there are multiple non-invasive imaging modalities to analyse heart deformation, such as speckle tracking echocardiography (STE) or cardiac magnetic resonance imaging (CMR). The tagged RMC technique performs the evaluation of global and regional cardiac deformation and it has been widely validated, considering the gold-standard method (reference method). Nevertheless, its long acquisition and post-processing time makes it completely unfeasible for clinical application. For this reason, in recent years, a new post-processing method has been developed for the analysis of myocardial deformation, based on the characteristics of the RMC image, called feature-tracking. This method uses the standard cine-RMC sequences and therefore it has much shorter acquisition times compared to the tagging technique because it does not require an additional sequence acquisition. However, as it is a recent method, there is not enough scientific publications that have validated this method. For this reason, the objective of this Final Degree Project is to perform a comparative analysis of the RMC feature-tracking and RMC tagging techniques for the evaluation of cardiac deformation, from cardiac MRI images of healthy subjects and subjects with myocardial infarction. To do this, myocardial deformation parameters, such as radial and circumferential strain, as well as myocardial global torsion will be calculated using both methods, obtaining myocardial deformation values at the circumferential and radial level and comparing these values mentioned with those obtained for the same subjects using the tissue tagging reference method. Thus, several tools are available to obtain the parameters under study. For the analysis of RMC tagging images, an Osirix plugin will be used (InTag, Creatis, France); and for the analysis based on feature-tracking, the CVI42 software (Circle Cardiovascular Imaging Inc, Canada) will be employed. The procedure followed in the work will be, initially, to perform myocardial segmentation on cardiac magnetic resonance images, according to the 17-segment model standardized by the American Heart Association (AHA), in the group of healthy subjects (control) and in the group of patients with myocardial infarction, provided by the Cardiology Service of the Hospital Clínico Universitario de Valencia. Next, the different analysis of myocardial deformation will be carried out to quantify the parameters under study with the aforementioned software. Subsequently, once all the data has been collected, the statistical analysis of the parameters obtained will be carry out, using the GraphPad Prism software (GraphPad Software Inc., California) and SPSS v.20 (IBM, Somers, NY). Firstly, the values of the parameters obtained by the 2 methods will be compared in order to evaluate the agreement/reproducibility between both methods. For this, a Bland-Altman analysis will be performed and the intraclass correlation coefficient (ICC) will be obtained. Second, the intraobserver and interobserver reproducibility of each of the methods will be studied, using the ICC coefficient, the coefficient of variation and the Bland-Altman analysis. The study of the concordance of the feature-tracking technique with the tagging technique, considered gold-standard and the inter- and intra-observer reproducibility of both, will allow for concluding if the feature-tracking technique can be considered robust and reproducible and, therefore, provid