Search

Patients with multiple pregnancies are at greater risk of preterm labor and delivery which is associated with increased risk of perinatal morbidity and mortality. We report a case of delayed-interval delivery of a twin pregnancy with the survival of the second fetus. The patient was hospitalized at 24 weeks and 3 days gestational age (GA) due to premature rupture of the membrane of the first amniotic sac. At 26 weeks of GA, the first fetus was born vaginally and died due to prematurity. To keep the second fetus in utero and minimize the complications, emergency McDonald cerclage was performed, and tocolysis, magnesium sulfate, betamethasone, and antibiotics were administrated. Despite our treatment at 28 weeks and 2 days gestational age, the second fetus was born via cesarean section due to breech presentation. At 10 months of corrected age, she exhibited normal development. She is now 6 years old and does not have sequel. / Çoğul gebeliği olan hastalar preterm doğum açısından artmış risk altındadır ve bu da artmış perinatal morbidite ve mortalite riskini beraberinde getirir. Bu vakada ikiz gebelikte birinci bebeğin erken doğumu sonrasında kaybedilmesi ve ikinci bebeğin gecikmiş aralıkla doğumu ile ilgili bir olgu sunulmuştur. Hasta birinci fetüsün amniotik kese membranının erken rüptürü nedeniyle 24 hafta 3 günlük gebe iken hastaneye yatırılmıştır. Gebeliğin 26. haftasında, ilk fetüs vajinal yolla makat doğmuş ve prematürite komplikasyonları nedeniyle kaybedilmiştir. İkinci fetüsün intrauterin tutulması ve komplikasyonlarının en aza indirilmesi için acil McDonald serklaj yapılmış ve tokoliz, magnezyum sülfat, betametazon ve antibiyotikler uygulanmıştır. Hasta 28 hafta 2 günlük gebe iken tedaviye rağmen suyu gelmesi üzerine makat geliş nedeniyle sezaryen ile doğurtulmuştur. Düzeltilmiş yaştan sonraki 10. ayda normal gelişim gösteren bebek şu anda 6 yaşında olup sağlıklıdır., NA

Purpose:To compare IVF results of Klinefelter Syndrome (KFS) with normal karyotype infertile men with non-obstructive azoospermia (NOA).

İVF programında, yüksek antitiroid antikoru olan kadınlarda metilprednizolon tedavisinin gebelik oranlarına etkisi- Retrospektif vaka-kontrol çalışması.Son çalışmalarda anti-tiroid antikor pozitifliğinin asiste reprodüktif tedavide düşük gebelik oranları ile ilişkili olduğu saptanmıştır. Metilprednisolon tedavisi, lokal inflamasyonu azaltmak ve gelişmekte olan embriyo için uygun immun tolerans sağlamak için tavsiye edilmiştir. Önceki çalışmalarda prednizolon ile birlikte asetilsalisilat ya da tiroid hormon tedavi kombinasyonu araştırılmıştır. Bu çalışmanın amacı sadece metilprednisolon tedavisinin, İVF-ET tedavisi alan antitiroid antikor pozitifliği olan kadınlardaki gebelik oranlarının artışına etkisini araştırmaktır. Çalışmamızın bir alt grubu olarak tiroid hormon replasmanı alan hastalar ikincil kontrol grubu olarak ele alınmıştır.Bu retrospektif, vaka-kontrol çalışmada, antitiroid antikor normal sınırların üstünde olan 158 hasta, anti-T > 64 IU/ml ve anti TPO > 57 IU/ml olanlar, araştırmaya dahil edildi ve 3 gruba ayrıldı. Grup 1: 16mg/gün metilprednisolon tedavisi oosit toplanışından itibaren 14 gün verilen ve eğer gebelik var ise 21 gün daha 4mg/gün olarak devam edilen (n=44). Grup 2: levotiroksin-devamli + 16 mg/gün metilprednisolon tedavisi oosit toplanışından embriyo transferine kadar (ortalama 3.7 gün) alt kontrol grubu olarak alındı (n=41). Grup 3: 16 mg/gün metilprednisolon tedavisi oosit toplanışından embriyo transferine kadar (ortalama 3.6 gün) kontrol grubu olarak verilen (n=73).Araştırma sonucunda şu bulgulara ulaşıldı; Prednisolone kullanmak gebelik hizini %32 den %43 e arttirmasina ragmen, bu %11 artış istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır (p=0.20). Ortalama standart olarak sadece 3.7 gün metilprednisolon alan hastalar bile normalden daha fazla gebe gebe kalıyor olabilir. Anti T seviyesi, grup 1'de 115,2 ± 121,5 ten 86,85 ± 88,2 ye düşerken, %26 anlamli bir azalma oluşturmuştur (p=0,047). Grup3 te ise 214,3±380,6 den 251,1±444,3 ve istatistiki anlamlı olarak %14 arttığı izlenmiştir (p=0.027).Anti TPO, prednisolone uzun süreli kullanan grupta 658,9±1060,8 den 539,3±907,8 ye % 18 azalmiştir (p=0.007). Grup 3 ise 313,3±682,1 ten 741,6±1343,6 istatistiki olarak %136 anlamlı arttığı izlenmiştir (p=0.000)Prednisolonun uzun süreli kullanımı olup(grup 1) gebe kalmış hastaların Anti TPO düzeyleri, grup 3'ün gebe kalamiyan grubuyla karşılaştırıldığında % 82 anlamli bir düşüş izlenmiştir. Bu bulgu prednizolon uzun süreli kullanımının Anti TPO seviyesini düşürerek gebe kalmaya yardimci oluyor olabilir.Prednisolonun uzun süreli kullanımı olup(grup 1) gebe kalmış hastaların Anti TPO seviyeleri, Anti T seviyeleri ile karşılaştırıldığında, prednisolonu uzun süre almamış ve gebe kalmamış hastaların değerlerine göre % 51.2 daha fazla baskılanmış bulunmuştur. Bu bulgu belki de asil gebelik arttirici etkinin Anti T'den ziyade Anti TPO daki azalmadan kaynaklandığını göstermektedir.Ovülasyon indüksiyonu tekniklerinin indüklediği olası immün mekanizmaların antitiroid antikor düzeylerini yükselttiği ve bu antikorların implantasyonu etkilediği görülmektedir. Bu araştırma sadece kortikosteroidlerle immünterapinin, tiroid otoantikorları yüksek olan İVF-ET tedavisi alan hastalarda oto antikorlari duzeyini azaltarak klinik gebelik oranlarını arttırır hipotezini desteklemektedir.Anahtar Kelimeler: Tiroid otoantikoru, Metilprednisolon, İnfertilite, İn vitro fertilizasyon. Effects of methylprednisolone therapy on pregnancy rates in women who has high level of antithyroid antibody on in vitro fertilization programme-A retrospectivecase-control study.In recent studies, antithyroid antibody positivity is found to be related with low pregnancy rates in assisted reproductive therapy. Methylprednisolone treatment is adviced to reduce the local inflamation and achieve moderate immune tolerance for developing embryo. In some studies methylprednisolone, acetylsalicylic acid and tyroid hormone combination treatment is investigated. The aim of this study is to investigate the effect of only methylprednisolone therapy on pregnancy rate in women who are positive for antithyroid antibody and undergo in IVF-ET. In our study, patients who are under thyroid hormone therapy included as a subgroup.A retrospective, case-kontrol study. 158 patients whose antithyroid antibodies are above normal limits; anti-T > 64 U/ml and anti TPO > 57 U/ml were included and divided into three groups. Group 1: 16 mg/day methylprednisolonetreatment wasgiven from oocyte retrieval for 14 days and continued 21 days with 4 mg/day if there is a pregnancy (n=44), Group 2: continuous levotyroxin+16 mg/day methylprednisolone from oocyte retrieval to embryo transfere (3.7 days) was given as a subgroup (n=41), Group 3: 16 mg/day methylprednisolone treatment was given from oocyte retrieval to embryo transfer day (3.7days) as a control group (n=73).As a result of this study it is observed that; using methylprednisolone increased pregnancy rates from 32% to 43%, but this 11% was not statisticaly significant (p=0.20). Patients who use methylprednisolone only 3.7 days may conceive more than normal. In group 1 Anti T levels were decreased from 115,2 ± 121,5 to 86,85 ± 88,2, and statisticaly significant 26% decrease was observed (p=0,047)*.In group 3, from 214,3±380,6 to 251,1±444,3 statisticaly significant 14% increase was observed (p=0.027).Anti TPO levels decreased 18% from 658,9±1060,8,to 539,3±907,8 in group 1 (p=0.007). In group 3 136% increase from 313,3±682,1 to 741,6±1343,6 was found statisticaly significant(p=0.000).If pregnant patients? Anti TPO levels in group 1, compared with patients who aren?t conceived in group 3, a 82% significant decrease was observed. This finding suggests that using prednisolone for long time may increases pregnancy rates with decreasing Anti TPO levels.If pregnant patients? Anti TPO levels in group 1, compared with Anti T levels it is found to decreased 51.2%, more than patients who aren?t take prednisolone long time and aren?t conceived. This finding can be considered as a proof of decrease of Anti TPO levels is more helpful than decrease of Anti T levels.It seems that probable pregnancy induced immune mechanisms increase antithyroid antibody levels and these antibodies effect implantation. This study suggests that immunotherapy with only corticosteroids could improve the clinical pregnancy rates with reducing levels of autoantibody in patients whose antibody levels are high undergo IVF-ET.Key words: thyroid autoantibody, methylprednisolone, infertility, in vitro fertilization 77

NTRAS TOPLAZM K SPERM ENJEKS YONU UYGULANAN KÖTÜ YANITLIOLGULARDA ORAL KONTRASEPT F VE M KRODOZ ALEVLEND RMELPROTOKOLDE H PERST MÜLASYONA BAŞLAMA GÜN DEĞ Ş KL KLER N NNDÜKS YON PARAMETRELER VE GEBEL K HIZINA ETK LERDR. GÜVEN GÜNAYDINÖZETToplam yüz kırk altı kötü yanıtlı olgunun dahil edildiği bu prospektif randomizekontrollü çalışmada olgular başvurularına göre bilgisayar yardımı ile oluşturulmuş birrandomizasyon tablosuna uyularak dört gruba dağıtıldı. 37 olguya bir önceki siklus oralkontraseptif bittikten sonra hiç ara vermeden (1. grup), 49 olguya oral kontraseptif bittikten 2gün sonra (2. grup) ve 32 olguya oral kontraseptif bittikten 4 gün sonra (3. grup) mikrodozGnRH agonist, 40 mikrogram günde 2 kez olacak şekilde başlandı. Bu üç grupta GnRHagonisti başlandıktan bir gün sonra yüksek doz rekombinant gonadotropin ile kontrollü overhiperstimülasyonu yapıldı. 28 olguluk ayrı bir gruba da (4. grup) GnRH agonist ile uzun lutealbaskılama ve yüksek doz rekombinant gonadotropin ile kontrollü over hiperstimülasyonuuygulandı.Bu çalışmanın sonunda kötü yanıtlı olgularda mikrodoz alevlendirme protokolüuygularken kombine estrogen ve progesteron ön tedavisini takiben dört gün ara verildiktensonra indüksiyona başlamanın siklus iptalini ve progesteron kaçağını arttırmadan maksimumve hCG günü estradiol düzeylerinde artışa ve hCG günü endometriumda kalınlaşmaya nedenolduğu fakat bunun siklus ve transfer başına gebelik hızı ile eve çocuk götürme hızlarındaistatistiksel anlamlı bir değişmeye yol açmadığı sonucuna varılmıştır. EFFECTS OF DIFFERENT INITIATION DAY OF HYPERSTIMULATION IN ORALCONTRACEPTIVE AND MICRODOSE FLARE UP PROTOCOLS ON INDUCTIONPARAMETERS AND PREGNANCY RATES IN POOR RESPONDERS UNDERGOINGINTRACYTOPLASMIC SPERM ENJECTIONDR. GÜVEN GÜNAYDINSUMMARYOne hundred and forthy six poor responder patients were included in this prospectiverandomised controlled study and allocated in four groups by a computer generatedrandomization protocol. All patients received oral contraceptive pills for at least 21 days priorto ovarian stimulation. 37 patients were treated with microdose flare up regimen withstimulation started on the first day of their menstrual cycle (group 1), 49 patients were treatedwith microdose flare up regimen with stimulation started on the third day of their menstrualcycle (group 2) and 32 patients were treated with microdose flare up regimen with stimulationstarted on the fifth day of their menstrual cycle (group 3). Microdose GnRH agonistadministered 40 micrograms s.c. b.i.d. followed by high dose recombinant gonadotropininjections. Another group of 28 patients (group 4) received long luteal supression and highdose recombinant gonadotropins.In poor responders microdose flare-up regimes following oral contraceptivepretreatment sparing 4 days before stimulation resulted in increased maximum and hCG dayestradiol levels and endometrial thickness at hCG day without increasing cycle cancellationand premature progesterone surge rates but not increased pregnancy rates per cycle andtransfer and take home baby rates when compared with cases whom stimulation startedwithout sparing in the first day of cycle following oral contraceptive pretreatment. 64

65 ÖZET Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Aile Planlaması, İnfertilite ve Üreme Sağlığı Merkezi Tüp Bebek Ünitesine Ocak 2003- Haziran 2004 tarihleri arasında infertilite yakınmasıyla başvuran ve değerlendirilmeleri sonucu IVF işlemi için karar alman 35 yaş ve üstü 72 hasta çalışmamıza dahil edilmiştir. Çalışma grubunu oluşturan 34 hastanın KOH protokolünde GnRHAnt'i ve kontrol grubunu oluşturan 38 hastada da GnRHa'u kullanılmıştır. Çalışmaya başlamadan önce tüm hastalar değerlendirilerek üçüncü gün bazal FSH değeri >10 IU/ml, bazal E2 değeri >60 pg/ml, önceki IVF sutlusunda hCG günü E2 değeri =17 mm, 17-15 mm, 14-10 mm follüküllerin adedi, OPU ile elde edilen oosit sayısı, OPU ile elde edilen oositlerden elde edilen Mü oosit sayısı, İCSİ(İntra Sitoplazmik Sperm İnjeksiyonu) yapılan oosit sayısı, 2PN(Pronukleus) embriyo sayısı, İCSİ yapıldıktan sonraki ikinci ve üçüncü günde bakılan grade I ve II embriyo sayısı, embriyo transfer adedi, OPU işleminden66 sonra elde edilen oositler içinde MU oosit buluması yüzdesi, implantasyon hızı, fertilizasyon hızı, klivaj hızı, gebelik hızı, klinik gebelik oranı ve eve bebek götürme hızı gibi verilere bakılarak birbirleriyle karşılaştırılmıştır. Anlamlı çıkan sonuçlar tablo XVI' da özetlenmiştir. Tablo XVI: Çalışmanın Anlamlı Sonuçlarının Özeti67 Sonuç olarak; induksiyon boyunca analog ortalama %30 lehine giden verilerimiz aynı oranda gebeliklere de yansımış fakat istatistiksel olarak anlam oluşmamıştır. Anlamlılık için daha fazla sayıda vaka almak gereklidir. Bunun için yapılan güç analizinde analog lehine olan farkın istatistiksel olarak anlam kazanması için; bu oranlar aynı kalıp hasta sayısı analog grubunda 121, antagonist grubunda 148 olmak üzere toplam 269 olması gerekmektedir. Gebelik oranlan ise tablo XVII' de gösterilmiştir. TabloXVII: Çalışmanın Gebelik Sonuçları AZ:Anlamsız 68 SUMMARY 72 patients, 35 years of age or over, who have applied to Gazi University Faculty of Medicine Obstetrics and Gynecology Department Contraception-İnfertility-Reproductive Health Center IVF Unit between January 2003-June 2004 with the complaint of infertility and accepted for IVF. Patients who fulfills inclusion criterias below has been taken randomly to our study. At COH protocol, GnRHAnt was used in 34 patients in the study group and GnRHa was used in 38 patients in the control group. Patient inclusion criterias were; under age of 35, day three basal FSH500 pg/ml, >4 oocyte development in COH, both ovaries present, no previos ovarian surgery or cystectomy and no known diagnosis of advanced endometriosis. Clinical and epidemiological properties such as age, infertility period, cause of infertility, BMI, gravida, parity, abortus, ectopic pregnancy, basal FSH and estradiol levels have been evaluated. Each group has been compared by evaluating total gonadotropin dose used during COH or following embryo transfer, by the period of ovulation induction, by the number of days coasted, by the E2 level in the serum during 4-6, 7-8, 9-10, 11-12, 13-14 days of the induction, by the maximum E2 level, by the maximum LH level, by the number of follicles >=17 mm, 17-15 mm and 14-10 mm on the day of hCG, by the number of oocytes obtained by OPU, by the MJJ oocyte number obtained from the oocytes retrieved by OPU, by the number of oocytes undergone to ICSI, by the number of 2PN embryo, by the number of grade 1 and 2 embryo number checked on the third day of ICSI,by the number of embryo transfer, by the percentage of MU oocyte in the oocytes retrieved by OPU, by implantation rate, by69 fertilization rate, by cleavage rate, by pregnancy rate, by clinical pregnancy rate and by take- home baby rate. Significant results are summarized in table XVI. Table XVI: Results70 Results of our data were in favour of analogues in mean of 30 %, also these results reflected in analog group to pregnancy rate, but not statistically significant. Power analysis showed that analogue group should have 121 and antagonist group 148, overall 269 patients to be statistically significant. Pregnancy results are shown in table XVII. TabloXVII: Pregnancy Results NS:Not significiant 85

71 VI ÖZET Biz bu randomize prospektif çalışmamızda Endometrial Hiperplazi tedavisinde bugüne kadar pek araştırılmamış dProvera tedavi protokolüne dGnRHa eklenmesi ile ne gibi bir avantaj sağlanabileceğini araştırdık. Kliniğimize anormal uterin kanama nedeni nedeni ile başvuran ve endometrial hiperplazi tanısı almış 29 hastada; 18 hastadan oluşan bir gruba dProvera, 11 hastadan oluşan diğer gruba ise dProvera+dGnRHa tedavi protokolü uygulandı. Her iki grubun demografik özellikleri benzer idi. FSH, LH, E2' nin tedavi öncesi ve 6 aylık tedavi sonrasındaki değerlerinin değişim oranları dProvera tedavi protokolü uygulanan grup ile, dProvera+dGnRHa tedavi protokolü uygulanan grup karşılaştırıldığında, tedaviye dGnRHa eklenmesi sırası ile %38, %26, %30 ek olarak istatistiksel anlamlı azalma saptanmıştır (p>0,05). Yalnız dProvera tedavi protokolü uygulanan hasta grubunda sekretuar endometrium ve atrofik endometrium %44 oranında saptanmıştır. `dProvera+dGnRHa` tedavi protokolünün uygulandığı hasta grubunda ise 6 aylık tedavi sonundaki endometrial biyopsi sonuçları %100 atrofik endometrium olarak saptanmıştır. Tedaviye dGnRHa eklenmesi ile iyileşme %44'ten %100'e çıkarılmıştır (p

57 ÖZET Bu çalışmada, değişik etiyolojiye sahip infertil çiftlerde, PTFirı sperm parametreleri üzerine etkisi araştırılmış ve swim-up sonrası homolog IUI yapılarak elde edilen gebelik sonuçlan verilmiştir. Hasta grubu 62 çiftten oluşmuş ve bunlara toplam 88 IUI işlemi uygulanmıştır. GnRH-a, hMG veya CC ile ovulasyon indüksiyonu sonrası, beklenen ovulasyon gününde alınan semende sperm parametrelerine bakılmış ve PTFli ve PTFsiz Tyrode mediumlanyla swim-up yapılarak, 3 grup arasında sperm parametreleri karşılaşünlmıştır. PTF kullanımıyla diğer 2 gruba göre canlı sperm sayılan anlamlı ölçüde artmıştır (p O.001). Total sperm sayısı ise, yıkama öncesine göre azalırken (p < 0.001), PTFsiz gruptan fazla olduğu bulunmuştur (p < 0.001). PTF ile ve PTFsiz swim-up yapıldığında, +4 sperm sayılan yıkama öncesine göre anlamlı ölçüde artmaktadır (p < 0.001). Bu artışın PTF kullanıldığında, kullanmamaya göre daha belirgin olduğu görülmüştür (p < 0.001). Toplam 11 klinik gebelik elde edilmiş ve bunların 8'i sağlıklı çocukların doğumu ile sonuçlanmıştır. Bu bulguların ışığında, PTFin sperm parametrelerini olumlu yönde etkileyerek, fertilizasyon hızını ve gebelik hızını arttırabileceği bulunmuştur. PTF ile swim-up yaparak elde edilen ileri motil spermlerin inseminasyonu, basit, ucuz ve noninvazif bir tedavidir ve seçilmiş hastalarda yardımcı üreme teknikleri öncesi tercih edilmelidir. 58 SUMMARY In this study, the effects of pentoxifylline (PTF) on various sperm parameters were investigated in infertile couples with different etiologies and pregnancy rates were determined after homologous intrauterine insemination (IUI) following swim-up procedure. A total number of 88 IUI procedures were performed in 62 couples. After ovulation induction with GnRH-a, hMG and/or CC, husband sperm parameters after ejaculation were analyzed (T) at the expected ovulation time; then swim-up procedure was performed by using Tyrode's medium with (II) or without PTF (İH), and finally the semen parameters were compared among these 3 groups. The motile sperm counts were increased significantly by using PTF, when compared with other 2 groups (p < 0.001). After the swim-up procedure, total sperm counts were decreased in all groups; however, the decrease in total sperm count was significantly lower in PTF (+) group compared to PTF (-) group (p < 0.001). Swim-up procedure had increased the sperm counts `4+` both in PTF (+) and PTF (-) groups significantly (p < 0.001). This increase was observed to be more significant in PTF (+) group compared to PTF (-) group (p < 0.001). A total number of 1 1 pregnancies were achieved and eight of these had resulted with the birth of healthy babies. We can conclude that; PTF and swim-up have positive effects on sperm parameters and when used in combination with ovulation induction regimes pregnancy rates may further increase. Thus the proposed assisted reproductive technology is a cheap, simple and noninvasive modality that may be used before IVF regimes. 72