Search

ÖZET Doğal kauçuk maddesi olan lateks, içeriğinde bulunan protein yapısı nedeni ile alerjik reaksiyonlara yol açar. Lateks maddesi barındıran maddelerle temas etme, kontakt dermatit, kontakt alerji ve alerjik rinokonjonktivit, alerjik astım ve hatta anaflaksiye yol açabilmektedir. Lateks içeren maddelerle ortaya çıkan bu reaksiyonlar özellikle 1980 den sonra rapor edilmeye başlanmıştır. Özellikle bu yıllarda ortaya çıkan AİDS hastalığı nedeni ile, sağlık personelinin lateks içeren eldiven kullanımının artması ve hastalığın bulaşmasını engellemek için kondom kullanımının artması bu durumun ortaya çıkmasına neden olmuştur. Latekse bağlı gelişen alerjik reaksiyonlar sık sık maruz kalmaları nedeni ile önce sağlık personelinde ortaya çıkmıştır. Daha sonra ise sık operasyon geçiren hasta gruplarında bildirilmiştir. Ciddi alerjik reaksiyonlara yol açması hatta anaflaksi yapması nedeni ile konu bir çok açıdan incelenmiştir. Lateks duyarlılığını ortaya koymada ayrıntılı öykü alma, deri testi, RAST ve lateks ile uyarı testi yapma kullanılmıştır. Ancak uyarı testlerini yapma her yerde mümkün olmadığı ve standart olmadığı için öykü almak ve immünolojik testleri en uygun metodlar olarak kabul edilmiştir. Takip eden yıllarda, ciddi reaksiyonların ortaya çıktığı bu klinik duruma yatkınlık yaratan risk faktörleri araştırılmıştır. Sık aralıklarla karşılaşma, mukozal veya parenteral yolla karşılaşma, sık operasyon geçirme risk faktörleridir. Bunların yanı sıra en önemli risk faktörü atopik yapıya sahip olma, alerjik hastalıklara sahip olma veya deri testlerinde en az bir inhalen alerjene karlı duyarlılık saptanmasıdır. Dolayısı ile alerjik hastalarımız bu açıdan risk altındadır. 29Lateks maddesi, yaklaşık 40.000 tıbbi ve günlük kullanım ürünü içinde bulunmaktadır. Bu liste oldukça uzundur ve sık kullanımda olan maddeleri içermektedir. Liste içinde en dikkat çeken enjeksiyon yolu ile kullanılan ilaçları barındıran vial kapaklarıdır, iğne ile delmeler veya şişe içeriğinin kapak ile temas etmesi, bu tıpadan şişe içine lateks maddesinin inoküle olmasını sağlamaktadır. Bu şekildeki şişe içeriklerinin lateks içerdiği hem test yöntemi ile hem de insûlin kullanan diyabetik olgularda gösterilmiştir. Alerjik hastalar açısından önemli olması, bu kişilerin hem taşıdıkları atopik yapılan nedeni ile hem de parenteral yolla düzenli aralıklarla maruziyetlerinden dolayı risk grubunda olmalarıdır. Gerçekten de devam eden çalışmamızın ön verileri bize, ilk 6 aylık süre sonrası alerjik hastalıkları nedeni ile immünoterapi alan hastalarımızda duyarlılık oranının %25'e çıktığını göstermiştir. Klinik olarak lateks alerjisi tanımlamasaiar da deri testi veya RAST ile yeni pozitiflik geliştiği saptanmıştır. İmmünoterapi uygulamalarının devam etmesi ve olgu sayısının artması ile bu oran artabilir. Bu duyarlılığının klinik olarak önemini henüz bilmiyoruz. Ancak semptomatik olması durumunda ciddi sonuçlar doğurabilir. Hastalar hem immünolojik duyarlılık hem de semptomlar açısından izlenmelidir. Olanaklar el vermediği immünoterapi uygulanan şişe içeriklerinde, çoklu delmeler sonrası lateks alerjeni kontaminasyonu olup olmadığını ölçemedik. Literatürde de buna ait herhangi bir veriye rastlamadık. Pratikte klinik uygulama açısından, immöünoterapi alan hasta gruplarının lateks duyarlılığı ve semptomatik lateks alerjisi açısından izlenmesi uygun olacaktır soncuna vardık. 30 34

ÖZET SLE'da klinik aktivitenin saptanması, aktivasyonun derecesine göre tedavide kullanılacak ilaçların seçimi ve tedaviye verilen yanıtın değerlendirilmesi çok önemlidir. Halen bu amaçla rutin olarak anti-dsDNA ve kompleman düzeyleri kullanılmaktadır. Ancak bu göstergeler herzaman klinik ile uyumlu olmamaktadır. Bu nedenle klinik aktivasyon immün inflamatuvar reaksiyonlarda rol oynayan bazı mediyatörlerle ilişkilendirilmeye çalışılmaktadır. İnflamatuvar sitokinler bu mediyatörler içinde önemli bir yer tutar. Bu çalışmaya, hastalıklarının aktif döneminde olan 38 SLE ve 13 RA'li hasta alınmıştır. SLE'lu hastaların hastalık aktiviteleri SLEDAI indeksine göre belirlenmiştir. Seçilen hastaların serumlarındaki CRP düzeyleri nefelometrik olarak, proinflamatuvar sitokinlerden IL-6 ve TNF-a ile TNF-a solubl reseptör ( TNF-sR55 ve TNF-sR75) düzeyleri sandwich ELISA yöntemi ile ölçülmüştür. Bu parametrelerin her iki hasta grubu arasındaki karşılaştırmaları ve SLEDAI indeksi ile korelasyonuna bakılmıştır. TNF-a dışındaki tüm parametreler her iki hasta grubunda normalden yüksek bulunmuştur. TNF-a düzeyleri, gruplar arasında anlamlı farklılık göstermemiştir. CRP ve IL-6 düzeyleri RA'li hastalarda SLE'lu hastalardan anlamlı yüksek bulunmuştur. TNF-sR55 ve TNF-sR75 düzeyleri SLE'lu hastalarda daha yüksek saptanmasına karşın, sadece TNF-sR75 düzeyleri arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur. SLE'un klinik aktivite skoru olan SLEDAI ile CRP, IL-6, TNF-a, TNF-sR55 ve TNF-sR75 düzeyleri arasında ayrı ayrı anlamlı korelasyon bulunduğu gösterilmiştir. Bu bulgular, SLE ile RA'li hastaların AFP yanıtları arasındaki farkı açıklamaktadır. CRP sentezinin başlıca sorumlusu olan IL-6, RA'de daha yüksektir. 42SLE'lu hastalarda da IL-6, normalden daha yüksek düzeylerdedir. Ancak beklenen ölçüde yükselmemesinden, literatürdeki diğer yayınlarda belirtildiği gibi, IL-6'ya karşı oluşan Ab' ların sorumlu olabileceği düşünülmüştür. TNF-a düzeylerinin yüksek saptanmaması, anti sitokin Ab'larına, hastaların kullanmakta olduğu sitostatik ilaçlara veya en önemlisi kendi antagonisti olan solubl reseptörlerinin düzeylerinin yükselmesine bağlı olabilir. Çünkü TNF-a düzeyleri hem aktivite indeksi ile hem de TNF-sR55 ve TNF-sR75 düzeyleri ile korelasyon göstermiştir. TNP-sR^erinin aktif immün yetenekli hücrelerdeki ekspresyonları, TNF-a ile birlikte, SLE'da ön planda olan Th2 tip sitokinler tarafından uyarılmaktadır. Moleküler yapı olarak daha stabildirler ve beklemiş serumlarda bile güvenle ölçülebilirler. Bu nedenle SLE'daki immün inflamatuvar yanıtın izlenmesinde, TNF-sR düzeyleri önemlidir. Elde ettiğimiz veriler, hastalık aktivitesi ile çalışılan tüm parametrelerin korelasyon gösterdiğini ortaya koymuştur. Ancak literatürdeki diğer çalışmalardan elde edilen sonuçlar da göz önüne alındığında, TNF-sRlerinin özellikle TNF-sR75'in serum düzeylerinin hastalık alevlenmelerinde objektif bir gösterge olarak kullanılmaya aday olduğu ileri sürülebilir. 43 51

ÖZETGiriş ve Amaç: Alerjen spesifik immünoterapi mevsimsel ya da yıl boyu süren alerjik rinit (AR) ve duyarlı olunan alerjenle tetiklenen astıma sahip olgularda kullanılan bir tedavi yöntemidir. Bu tedavi yöntemi ile temel prensip olarak immünglobulin (Ig) E aracılı aşırı duyarlılık reaksiyonu klinik ve laboratuvar olarak doğrulanmış hastalarda alerjenin giderek artan subklinik dozlarda verilerek immün cevabın değiştirilmesi, dolayısıyla alerjene bağlı semptomların ve ilaç kullanımının azaltılması ya da tamamen ortadan kaldırılması hedeflenir. Kliniğimizde standardize alerjenlerle SIT uygulanmaktadır; ancak kendi SIT uygulamalarımızın etkinlik sonuçları bilinmemektedir. Bu çalışmanın temel amacı 18-65 yaş arası, en az bir yıldır, kliniğimizde alerjen SIT almakta olan erişkin hastalarda SIT'in alerji semptomları ve yaşam kalitesi üzerine etkisinin değerlendirilmesidir.Gereç ve Yöntem: Çalışmamız alerjik rinit ve/veya astım tanısı konmuş ve alerjen SİT alan hastaların SİT öncesinde ve sonrasında tedavi etkinliğini ve yaşam kalitesini incelemek amacıyla planlanan prospektif bir anket çalışmasıdır. Çalışmaya Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı, İmmünoloji ?Alerji Bilim Dalı polikliniğinde en az bir yıldır alerjen SİT almakta olan, Şubat 2011-Ağustos 2011 tarihleri arasında immünoterapi almak üzere başvurdukları günde, çalışmaya katılmayı kabul edip bilgilendirilmiş onam formunu imzaladıktan sonra anket formunu ve yaşam kalite ölçeklerini dolduran toplam 145 hasta katılmıştır. Çalışmada kullanılan anket formunda demografik veriler, tanı bilgileri, uygulanan immünoterapi ve medikal tedavi bilgilerinin yanı sıra etkinlik değerlendirme soruları yer almaktadır. Klinik etkinlik değerlendirme parametreleri astım semptom skoru, rinit semptom skoru, konjonktivit semptom skoru ve ilaç kullanım skorudur. Yaşam kalite ölçeği olarak valide edilmiş RQLQ (Rinokonjonktivit yaşam kalite ölçeği) ve AQLQ (Astım yaşam kalite ölçeği) kullanılmıştır.Bulgular: Çalışmaya katılan 145 hastanın 56`sı kadın (%38.6), 89`u erkekti (%61.4). Yaş ortalamasının 36.5 ? 10.3 yıl olduğu görüldü. Tanı özelliğine göre gruplandırıldığında 44 (%30.3) hastanın mevsimsel, 20 (%13.8) hastanın yıl boyu, 81 (%55.9) hastanın ise mevsimsel artış göstermekle birlikte yıl boyu süren yakınmaları vardı. Aile öyküsü alınabilen 142 hastadan 71'inde (%50.0) aile öyküsü pozitifti. SİT uygulanma süresi ortalama 3,2 ? 1.25 yıl olarak saptandı. Toplam reaksiyon sayılarına bakıldığında enjeksiyon sonrası 81 hastada (%55.9) reaksiyon görülürken, 64 hastada (%44.1) lokal ya da sistemik reaksiyon görülmedi.Tedavi etkinliğinin değerlendirilmesinde; SİT öncesi döneme göre SİT sonrası dönemde astım, rinit ve konjonktivit semptom skorlarında ve ilaç kullanım skorlarında azalma gözlendi. Bazı gruplarda semptom skorlarında rakamsal olarak belirgin düzelme olmasına rağmen hasta sayısının az olması nedeniyle bu azalma istatistiksel olarak anlamlı bir değere ulaşmadı. Hekim tarafından belirlenen VAS değerleri ile hasta tarafından belirlenen subjektif düzelme değerleri arasında olumlu yönde, güçlü bir korelasyon mevcuttu (r: 0,50-0,74). Yaşam kalitesinin değerlendirilmesinde kullanılan toplam RQLQ ve AQLQ skorunda SİT uygulaması öncesine göre SİT uygulaması sonrası belirgin düzelme saptandı. Bu düzelme tüm alt başlıklarda istatistiksel olarak anlamlıydı (p< 0,05).Sonuç: Subkutan alerjen spesifik immünoterapi, alerjik rinit ve astım tedavisinde doğru endikasyonda ve uygun şekilde kullanıldığında güvenilir ve etkin bir tedavi yöntemidir. Yaşam kalitesi ölçümlerinin yapılması SİT'in sekonder kazanımlarını değerlendirmek açısından önemlidir.Anahtar sözcükler: Alerjik rinit, astım, alerjen spesifik immünoterapi, etkinlik, yaşam kalitesi ABSTRACTObjective: Allergen spesific immunotherapy is a treatment modality used for seasonal and perennial allergic rhinitis and asthma. Gradually increasing quantities of an allergen extract is administered to patients with a spesific IgE-mediated sensitization , to improve the symptoms associated with exposure to the causative allergen and reduce the medication use. It is currently the only treatment that alters the abnormal immune response underlying allergic disease. We aimed to analyse the data of our experience of SİT and its effects on quality of life.Materials and Methods: We prospectively collected data from 145 patients who received SIT for at least one year, between February-August 2011. They were asked to complete a questionnaire including questions of symptom severities, need for medical treatment and levels of recovery before and after SIT. The validated RQLQ and AQLQ was used to evaluate the improvement of quality of life scores.Results: A total of 145 patient (56 women and 89 men) with a mean age of 36.5±10.3 years were enrolled in the study. Among the study group %70.3 of patients had rhinitis and %28.3 of them had both rhinitis and asthma. 71 patients had a positive family history. Of all the study group, 81 patients had adverse reactions, 12 of them had both local and systemic, 69 patients had local, and 24 patients had systemic reactions after injections. The decreases in the symptom scores, medication scores and VAS scores were found statistically significant in most of the groups (p< 0,05). Quality of life assessment showed a significant improvement in all patients after SIT compared to pretreatment values.Conclusions: Allergen spesific immunotherapy is a safe end efficient treatment modality in allergic rhinitis and asthma if used properly and with a correct indication. Quality of life measures is an important way to assess the secondary outcomes of SIT.Key words: Allergic rhinitis, asthma, allergen spesific immunotherapy, efficacy, quality of life 84

100

ÖZET: Grass polenine bağlı mevsimsel alerjik rinokonjonktivitli hastalarda hem konvansiyonel immunoterapi hem de presezonal immunoterapi oldukça etkili tedavi metodudur. Her iki immunoterapi programıda gereken hastalarda güvenle kullanılabilir. 53 59

VII. ÖZET Alerjik rinit, nazal mukozanın IgE aracılığıyla gelişen enflamatuvar bir hastalığıdır. Başlıca semptomları; burun akıntısı, burun tıkanıklığı, hapşırma ve burunda kaşıntıdır. Alerjik rinit tüm dünyada oldukça yaygın görülen bir hastalıktır. Hayatı tehdit eden bir hastalık olmamakla birlikte yaşam kalitesini bozması, okul ve iş devamını olumsuz etkilemesi açısından önem taşımaktadır. Son yıllarda alerjik enflamasyonun tek bir hedef organı değil, tüm solunum sistemini içine alan bir klinik tablo şeklinde seyrettiği görüşü giderek yaygınlık kazanmakta ve ` birleşik hava yolları` kavramı kabul görmektedir. Alerjik rinitin en klasik sınıflaması; mevsimsel, yıl boyu ve mesleksel rinit olarak bilinmektedir. Mevsimsel ve yıl boyu ayırımı alerjene maruz kalınan zaman dilimi esas alınarak yapılan bir sınıflandırmadır. MAR, polenler ve mantar sporları gibi dış ortam alerjenlerinin, yıl boyu alerjik rinite ise ev tozu akarları, hamamböceği, küf mantar sporları ve ev hayvanlarından kaynaklanan alerjenler gibi iç ortam alerjenlerinin neden olduğu kabul edilmektedir. Polenlerin alerjiye neden olabilmesi için çevrede yaygın olarak bulunmalı, konsantrasyonu çok olmalı, çapları 35 mikrondan küçük, kuru, ve yuvarlak biçimde olmalı, rüzgarlarla uzak mesafelere taşınabilmeli, antijenik gücünün fazla.olması gereklidir. Genetik faktörler, hava kirliliği, sigara, ve viral enfeksiyonlar gibi birçok ekstrensek faktör bu alerjenlerin immun sistem tarafından tanınmasına katkıda bulunur. Hava kirliliğinin giderek artması, sigara içilmesi, ozon, sülfür ve azot oksitlerin solunum yolu epitelinde yaptığı hasarlar daha çok alerjenin immün sistemle karşılaşmasına neden olmaktadır. Alerjik rinit tanısından deri prick testi büyük önem taşımaktadır. Fakat kesin tanı koymada tek başına yeterli değildir, özellikle çok sayıda alerjene karşı cilt testi pozitifliği gösteren kişinin hastalığında hangi alerjenin rol alıp almadığı göstermek için o polenin ekstratı ile NPT yapılması uygun olur. Akdeniz havzasında yaygın olarak bulunan Cupresseceae türü ağaçların polenlerine karşı oluşan kışın görülen alerjik rinit nedenleri arasında selvi polen alerjisi son yıllarda özellikle güney avrupa ülkelerinde hızlı bir artış gösterdiği birçok yayında gösterilmiştir. Ege bölgesinde yer alan İzmir'in doğal bitki florası içinde özellikle park ve bahçelerde yaygın olarak cupressus sempervirens türü ağaçlar 39-bulunmaktadır. İzmir'de Kasım 1998 ve Ekim 1999 tarihleri arasındaki yapılan ölçümlerde cupressaceae/ Taxaceae türünün atmosferde yüksek konsantrasyonda bulunduğu fakat polen alerjik derecesinin düşük olduğu gösterilmiştir(39). Havadaki toplam polen miktarını oluşturan ağaçlar arasında 4' üncü sırada yer almaktadır. Selvigiller bütün yıl polenisazyon yapmalarına rağmen cup arizonica avrupada ekim ayından itibaren polenisazyonu başlar ve giderek artar şubat veya mart ayında polenisazyonu biter. Cup sempervirens ise avrupada ocakta polenisazyona başlar nisanda polenisazyonu biter. Izmirde Kasım 1998 ve Ekim 1999 tarihleri arasındaki yapılan ölçümlerde cupressaceae/ Taxaceae türünün polenisazyonunun ocak ayında düşük seviyelerde olduğu şubat ayından itibaren arttığı ve mart ayında yükselerek nisan mayıs aylarında en yüksek seviyelere ulaştığı ağustosa kadar azalarak devam ettiği görülmüştür. Avrupada yapılan yayınlarda selvi polen alerjisinin ülkelere ve bölgelere göre değişmesine rağmen % 10 - 20 arasında değişmektedir. Avrupa'nın bazı bölgelerinde % 30 kadar çıkmaktadır. Epidemiyolojik bilgiler selvi polen duyarlılığının yıllar içinde artacağını göstermektedir. Yaptığımız çalışmada alerjik rinit ve/veya astım şikayetleri ile kliniğimizi başvuran 455 hastada, cup sempervirens ekstresi ile yapılan deri prick testin sonuçlarına göre % 12.5 selvi (cup sempervirens ) polen duyarlılığı saptanmıştır. Bu hastalarda sadece bir tanesi selvi polenine karşı monosensitif olarak saptandı. Hastaların geriye kalanında selvi poleni duyarlılığı yanında ağaç polenleri, ot polenleri, yabani ot polenlerine karşı duyarlı olduğu saptandı. Cup sempervirens poleni duyarlığı avrupadaki ülkelerde görülenlere benzer bulunmuştur fakat hastaların çoğu polisensitize olduğu için alerjik rinit veya astım semptomlarından cup sempervirens poleni sorumlu olduğu söylenemez. Özellikle cup sempervirens polen ekstratı ile yapılan nasal provakasyon testinde hastalarda hiçbir semptom ve rinometrik değişiklik oluşmamıştır. Bu polisensitize olan hastaların duyarlı oldukları zeytin veya ot polen karışımları ile yapılan nazal provakasyon testi sonuçlarına bakıldığında selvi ve/veya ardıç deri prick testi pozitif ve zeytin poleni deri prick pozitif 6 hastanın 5' inde zeytin poleni ekstratı ile yapılan nazal provakasyon testi pozitif saptandı, selvi ve/veya ardıç deri prick pozitif ve ot polen deri prick pozitif 1 1 hastanın T sinde ot polen karışımı ekstratı ile yapılan nazal provakasyon pozitif saptandı. Bizim çalışmamızda selvi 40-polen duyarlılığı olan hastalarda semptomların selvi poleninden çok diğer polenlerle ilişkili olabileceğini desteklemektedir. Sonuç olarak deri prick ve rast sonuçlarına göre cupressus sempervirens duyarlılığı olan hastalara cupressus sempervirens ekstratı ile yapılan nazal provakasyon testleri negatif bulunduğu için izmir bölgesinde cupressus sempervirens polenleri mevsimsel alerjik rinit semptomları oluşturmamaktadır. Fakat bu konuda kesin bir yargıya varmak için her yıl İzmir bölgesinin polen haritasının düzenlenmesi ve daha fazla kişiyle yapılmış çalışmalara gerek vardır. -41 46

ÖZET Eozinofilik özofajit özofagusa eozinofil infiltrasyonu ile karakterize bir hastalıktır. Primer olabileceği gibi sekonder olarak da gelişebilir. Sekonder sebepler arasında tıbbın en yaygın hastalıklarından birisi olan gastroözofagealreflü hastalığı, yine özellikle ülkemizde sıkça görülen paraziter hastalıkların yanı sıra ilaç etkileri, infeksiyon hastalıkları, kollajen bağ dokusu hastalıkları sayılabilir. Primer eozinofilik özofajit ise sıklıkla epizodik disfaji, bulantı gibi şikayetlere yol açar ve sıklıkla yapılan üst gastrointestinal sistem endoskopilerinde normal mukoza görünümüne yol açtığı için atlanabilir. Ancak biopsi alınırsa tam konulabilir. Gerek hekimlerin bu hastalığı sık görmedikleri için hatırlamamaları, gerekse hastaların değişik bulguları olmaları nedeniyle hekim hekim dolaşmaları sebebiyle geç ve yanlış tanı almaları nadir değildir. Son yıllarda özellikle çocukluklarda bu hastalığın giderek daha sık görüldüğü bildirilmektedir. Çocuklarda yapılan araştırmaların çoğu gıda alerj enleri iledir. Bu güne kadar erişkinlerde aeroalerj enlerin rolü ile ilgili bir vaka takdimi ve bir deneysel çalışma dışında literatürde başka çalışma bizim bilgilerimize göre yoktur. Alerjik hastalıkların giderek arttığı göz önüne alınırsa ileride bu hastalığın erişkinlerde de daha sık gözlenmesi olasıdır. Bizim amacımız solunum yolu alerjisi olan bireylerde polen mevsiminde eozinofil infiltrasyonu olup olmadığını tespit etmekti. Bu amaçla yaş ortalamaları 38,39±10,28/yıl olan 38 alerjik hasta ve yaş ortalamaları 40,83±12,18/yıl GÖRH olan 24 hasta ve yaş ortalaması 40,76+10,72 olan 13 kontrol hastası çalışmaya alınmıştır. Eozinofile rastlanma yüzdesi alerjisi olan bireylerde % 19,0; GÖRH' da % 20,8, hem alerjisi hem de GÖRH olan bireylerde %35,3 idi ve aralarındaki fark önemsizdi. (p=0,323; p>0,05). Alerjik bireylerde kan eozinofil sayılan hem daha yüksekti, hem de diğer gruplardan farklı olarak kandaki eozinofil sayısı ile özofagusda eozinofil görülmesi açısından arada pozitif korelasyon mevcuttu. Üst özofagusda ortalama eozinofil sayılan alerjisi olan bireylerde 5,5±9,7; GÖRH' da 1,4±1,5; hem alerjisi hem de GÖRH olanlarda 1,6±2,3 saptandı. Alt özofagusda ortalama eozinofil sayılan, alerjisi olan bireylerde 2,2±2,5; GÖRH'da 4,6+5,8; hem alerjisi hem de GÖRH olanlarda 3,3±4,4 saptandı. Her ne kadar aradaki farklar istatiski açıdan önemsiz olsa da alerjisi olan hastalarda üst özofagusda, GÖRH olan hastalarda ise alt özofagusda eozinofil sayılarının daha yüksek olması aeroalerj enlerin daha çok üst özofagusu, GÖRH'nın ise daha çok alt özofagusu etkilediği ve aeroalerj enlerin etyopatogenezde önemli olabilecekleri sonucuna ulaşıldı. 51