Search

ÖZET Bu çalışmada göğüs travmalı çocuklarda, triajın ve mortalitenin önceden saptanmasında kullanılan travma puanlama sistemlerinin etkinliğini karşılaştırmayı amaçladık. Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Çocuk Cerrahisi Kliniği' nde Ağustos 1983-Nisan 2000 yıllan arasında tedavi edilmiş göğüs travmalı 208 çocuk retrospektif olarak incelendi. Hastalar; yaş, travma tipi, travma nedeni, pediatrik travma puanı (PTP), yaralanma şiddet puanı (YŞP), yeni yaralanma şiddet puanı (YYŞP), düzeltilmiş travma puanı (DTP), travma ve yaralanma şiddet puanı (TYŞP), hastanede yatış süresi (HYS) ve hastalığın sonucu parametrelerine göre incelendi. Hastalarımızın yaş ortalaması 7.5, erkek/kız oranı 2.5/1 'di. Kunt ve motorlu taşıtların neden olduğu travmalar, en çok rastlanan travma tipi ve nedeni olarak bulundu. Toplam 14 hastada (%6.7) komplikasyon gelişti; 23 hasta (%11.1) öldü. Ortalama PTP 7.3, DTP 9.6, YŞP 21.4, YYŞP 24.1, TYŞP-künt 86.6, TYŞP-delici-kesici 97.4 ve HYS 7.1 olarak bulundu. YŞP, PTP ve DTP'nin sınır değerleri sırasıyla; 19, 8 ve 10 olarak bulundu. YŞP ve YYŞP ölüm oranını belirlemede en iyi sistem olarak bulunurken (p= 0.0002), triajda DTP'nin PTP'ye göre daha güvenilir olduğu saptandı. Anahtar kelimeler: Çocuk göğüs travması, travma puanlama sistemleri, çocuk travma sonuçlan ?m j- ABSTRACT Trauma scoring systems in children with thoracic trauma: usage and comparison. The aim of this study is to compare the efficacy of trauma scoring systems on triage and mortality in children with thoracic trauma. The records of 208 children with thoracic trauma admitted to the Department of Pediatric Surgery at Balcah Hospital of Çukurova University Medical School from August 1983 through April 2000 are reviewed retrospectively. The patients were analyzed according to their age, mechanism of injury, cause of injury, pediatric trauma score (PTS), injury severity score (ISS), new injury severity score (NISS), revised trauma score (RTS), trauma and injury severity score (TRISS), length of hospital stay (LOS), and the final outcome. The average age was 7.5 years and the male:female ratio was 2.5:1. Blunt injury and motor vehicle accidents were predominant. Complication(s) developed in 14 (6.7%) children. There were 23 (11.1%) deaths. The average of PTS was 7.3; whereas RTS 9.6, ISS 21.4, NISS 24.1, TRISS- blunt 86.6, TRISS- penetrating 97.4. and LOS 7.1 days. The limit values of ISS, PTS, and RTS were respectively 19, 8, and 10. ISS and NISS are found the best predictors of mortality (p= 0.0002) and RTS seems to be more reliable than PTS for field triage. Key words: Pediatric thoracic trauma, trauma scoring system, pediatric trauma outcome VI 69

146 ÖZET Orofaringiyal yutmanın incelenmesine yönelik olarak geliştirilen elektrofizyolojik yöntemler ile 75 normal erişikin ve Parkinson hastalığı (30), Pseudobulber felç (20) ve Amyotrofik lateral skleroz (22) olmak üzere 3 ayrı hastalık grubu incelenmiştir. Bu yöntemler kullanarak normal erişkinlerde yutmanın fizyolojisi ve hastalık grubunda disfajinin fizyopataolojisinin ortaya konulması amaçlanmıştır. Ayrıca hastalık grublarında disfajinin klinik özellliklerinin saptanmasına çalışılmıştır. Kullanılan yöntemler, orofaringiyal yutma olayına katılan submental-suprahiyoid kaslar, larinks ve üst özofagiyal sfinkterin yutma sırasında elektrofizyolojik olarak kayıtlanmasına yöneliktir. Yutma sırasında; Larinks ve hyoid kemiği yukarı çeken submental kasların EMG aktivitesi yüzeyel elektrodlar ile kayıtlanmış (SM-EMG), larinksin yutma sırasında yukarı ve aşağı devinimleri piezoelektrik laringiyal sensor aracılığı ile kaydedilmiş ve üst özofagiyal sfinkter kası krikofaringeal kasın EMG aktivitesi iğne elektrod yardımı ile incelenmiştir CP-EMG). Bu yöntemler sayesinde yutma sırasında larinksin yukarı hareketi ve bu pozisyonda kalış süresi, submental kasların aktivite süresi, formu ve amplitüdü ile krikofaringiyal sfinkterin yutma şurasında açık kalma süresi, açılma ve kapanma özellikleri saptanabilmiştir. Bu amaçla deneklere başlıca 3 mi su olmak üzere değişik volümlerde su yutturulmuş, ayrıca kuru yutma da değerlendirilmiştir. Orofaringiyal yutma olayında başlıca 2 ilkesel olay sözkonusudur. Bunlardan birincisi lokmanın ağız boşluğundan farinkse gönderilmesi ve buradan üst özofagiyal sfinkterin açılıp lokmanın özofagusa geçirilmesidir, ikinci olay yutulan materyalin normalde açık olan ve farinks ile paylaşılan hava yoluna yani larinkse kaçmasının önlenmesi ve solunum yolunun korunmasıdır. Bu yöntemlerin beraber kullanılması ile bu fizyolojik olayların zamansal ilişkileri incelenebilmiştir: Orofaringiyal yutmanın başlangıcında ilk olarak SM-EMG aktivesi ortaya çıkmaktadır ve bu aktivitenin zirvesine yakın larinks yukarı hareket etmeye başlar. Larinksin yukarı doğru çekilmesi kendini laringiyal sensorde bir defieksiyon halinde gösterir. Larinksin yukarı çıkmaya başlaması ile birlikte krikofaaringiyal sfinkter kasındaki devamlı tonik aktivite kesilir, pause meydana gelir ve sfinkter açılır. Larinks yukarı pozisyonda ve kapalı durumda iken SM-EMG aktivitesi halen devam etmektedir. Bu sırada yutulan materyal açılmış olan üst özofagiyal sfinkterden özofagusa geçer. Materyalin özofagusa geçişi ile birlikte sfinkter kapanır, pause biter ve rebound bir EMG artışı meydana gelir. Aynı zaman diliminde larinks yukardan aşağı doğru inmeye başlar ve bu iniş kendini sensor 2. bir dalga yada defieksiyon ile147 gösterir. Bu sırada giderek azalan SM-EMG aktivitesi sonlanır. 3 mi su yutma sırasında larinksin yukarı pozisyonda kalışı ortalama 571 ms, total SM-EMG sûresi 895 ms ve krikofaringiyal sfinkter pause sûresi 453 ms sürmektedir. Normal erişkinlerde yaş artışı ile birlikte özellikle 60 yaşın sonrasında orofaringiyal yutma işlevinde asıl patern değişmemekle birlikte bazı değişiklikler olduğu saptanmıştır. Yaşlılarda larinksin yukarda kalış süresi ve submental kasların aktivitesi sûresi uzamakta, buna karşılık bu kasları amplitüdünde azalma olmaktadır. Yutulan materyalin miktarı ve kıvamı da orofaringiyal yutma üzerine etkiler yapmaktadır. Bolus miktarının artışına bağlı olarak larinksin yukarda kalış sûresi uzamakta, submental-suprahyoid kasların aktivite sûre ve amplitûdü artmakta ve üst özofagjyal sfînkterin açık kalma süresi uzamaktadır. Bu bulgular periferik sensoriyel girdüerinf medeüller yutma merkezindeki santral programı etkilediğini gösterir. Yukarda tanımlanan yöntemler kullanılarak, disfaji limiti olarak adlandırdığımız bir su yutma testi geliştirilmiş, bu yöntemle normallerde bir kerede yutulabilen su volümü saptanmıştır. Bu miktar 20 mi sudur. Yöntemin hastalara uygulanması ile olgulardaki disfajinin objektif saptanması ve şiddetinin belirlenmesi mümkün olmuştur. Yöntemin hasta grublarına uygulanması ile normal erişkin grubundan farklı özellikte bulgular elde edilmiş ve fziyopatolojik yaklaşımlar yapılabilmiştir. Parkinson hastalığında larinksin yukarda kalış süresi, submental kasların aktivite sûresinde patolojik derecelerde uzama saptanmıştır. Yutmanın başlatılmasında güçlük ile ilişkili olarak larinksin submental kasların aktivasyonu ile yukarı çekilmesi zorlaşmış ve yavaşlamıştır. Disfaji ve hipersalivasyon ile hastalığın şiddeti arasında ilişki olduğu ve hipersalivasyonun orofaringiyal yutmanın bozukluğuna ve yutma frekansında azalmaya bağlı olarak ortaya çıktığı belirlenmiştir. Pseudobulber felç olgularında yutmanın tetiklenmesinde güçlük, submental kas aktivitesinde ve larinksin yukarda kalış süresinde artış ile birlikte krikofaringiyal sfînkterin açık kalma süresinde belirgin azalma ve bu süre içinde anormal motor aktiviteler, sfînkterin erken kapanması gibi bu kasta hipertonusiteyi gösteren bir çok anormal bulgular elde edilmiştir. Elektrofizyolojik bulgular orofaringiyal yutma ile ilgili submental kaslar, larinks ve krikofaringiyal sfinkter arasında koordinasyonun bozulduğunu ve bunun disfajide önemli bir faktör olduğunu göstermiştir. PBF'deki bu bozuklukların dolayısı ile disfajinin oluşmasında; kortikobulber liflerin lezyonu sonucu yutma148 merkezininde dahil olduğu alt beyin sapı kranial çekirdekler üzerinde kortikal ve subkortikal etkilerin değişmesi ve kortikobulber liflerin inhibitor kontrolünden kurtulan alt beyin sapı kranial çekirdeklerin kas gruplarında serbest kalış fenomeni olarak hiperreflexi yada hipertoni halinin meydana gelmesi gibi iki temel fizyopatolojik durumun rol oynadığı düşünülmüştür. ALS olgularından elde edilen elektrofizyolojik bulgular krkofaringiyal sfinkter ile ilişkili patolojik özelliklerin disfajinin ortaya çıkmasında ve/veya artışında önemli rolü olduğunu göstermiştir. Bu sfinkter ile ilgili diğer patolojik özellik normalde yutma sırasında larinks ve submental kaslarla olan koordinasyonun bozulması kaybolmasıdır. Bu komplex bir organisyon gerektiren yutmanın bozulmasına ve disfajiye yolaçacaktır. Ayrıca yutmanın tetiklenmesi güçleşmiş, larinksin yukarı pozisyonda kalışı ve submental kasların aktivite süresi uzamıştır. ALS de disfaji meydana gelmesinde 2 değişik patogenezin birlikte veya ayrı ayrı rol oynamaktadır. Bunlardan birisi, kortikobulber liflerin tutulmasına bağlı suprabulber parezi nedeniyledir. İkinci mekanizma ise dil, farinks, larinks çizgili kaskannın ilerleyici 2. motor nöron tutuluşu ile ilgilidir. Bulgularımız kortikobulber tutuluşun ağırlıklı olarak olguların çoğunda disfajiden ön planda sorumlu olduğunu düşündürmüştür. 2. motor nöron tutuluşunun bulunması disfaji'nin daha kötüleşmesine katkıda bulunmaktadır. Yutmaya ilişkin bu elektrofizyolojik yöntemler nörojenik disfajinin değerlendirilmesinde yararlı bulunmuştur. Disfajiye aday veya disfajiden kuşkulanılan olgular bu yöntemlerle ortaya konabilir. Disfaji limiti bu olguların izlenmesinde ve disfajinin derecesinin saptanmasında kullanılabilecek bir yöntemdir. Özellikle ALS ve psedobulber felç olgularında krikofaringiyal sfinkterin EMG'si ile elde edilen bulgularla sfinkter myotomisi gibi tedavi seçenekleri değerlendirilebilir. Sonuç olarak bu elektrofizyolojik yöntemler ile disfaji fizyopataolojisine ve sağaltım yöntemlerine ışık tutalabilir. Ayrıca disfajinin erken tanınması özellikle aspirasyon ve pnömoni gibi yaşamı tehdit eden komplikasyonlara karşı önlem alınmasında ve yaşam kalitesinin arttırılmasında önemlidir. 153

Spinoserebellar ataksiler (SCA) 40'tan fazla alt tipin olduğu, ön planda serebellum ve bağlantılarını olmak üzere santral ve periferik sinir sisteminde farklı bölgeleri, değişik derecelerde tutabilen; ilerleyici nörodejeneratif bir hastalıktır. Etkilenen yapılara bağlı olarak oral motor koordinasyonda bozulma, bolusun farinkse iletiminde gecikme; faringeal refleksin kortikobulber düzeyde kontrolünde bozukluk; yutma hızında ve kapasitesinde azalma; yutmanın solunumla koordinasyonunda bozulma; havayolu koruyucu mekanizmalarda yetersizlik ve aspirasyon görülebilmektedir. Bu çalışmada, SCA'lı bireylerde disfaji doğasının ortaya konması, klinik ve genetik verilerin ışığında disfaji yönünden riskli grupların belirlenmesi, serebellum ve bağlantılarının yutma fizyolojisindeki yerinin araştırılması amaçlanmıştır. Bu amaçla spinoserebellar ataksi tanısı almış, disfaji yakınması olan ya da olmayan 33 SCA tanılı olgunun 40 yutma elektromiyografi (EMG) testi incelendi; veriler olguların klinik, disfajiye yönelik sorgulama ve muayene sonuçları eşliğinde gruplandırıldı ve 26 sağlıklı gönüllünün verileriyle karşılaştırıldı. Objektif disfaji tanısında ve disfaji şiddetinin belirlenmesinde duyarlılığı ve özgüllüğü yüksek, non invazif, kantitatif bir yöntem olan disfaji limiti (DL) kullanıldı. Önceki çalışmalardakine benzer şekilde SCA olgularında yüksek oranda (%80) orofaringeal disfaji saptandı. Çalışmamızda en sık ve en ağır nörojenik orofaringeal disfaji, beyin sapında yaygın ve şiddetli nörodejenerasyon yaptığı bilinen SCA2'de, en az ise SCA6 saptandı. Yutma EMG testeri ile SCA grubunda hem yutma, hem solunum, hem de bu ikisi arasındaki koordinasyondaki patolojiler kantitatif olarak ortaya konuldu. Disfaji limitinin disfaji tanısında ve izleminde yararlı olduğu; SCA grubunda ardışık su yutma anormalliklerinin oldukça sık olduğu ve DL normal olgularda diğer elektrofizyolojik testlerde patoloji olabileceği gözlendi. Bu olguların disfaji ve aspirasyon gelişimi açısından daha kısa aralıklarla takip edilmesinde yarar olduğu düşünülmektedir. Spinocerebellar ataxia (SCA) is a progressive neurodegenerative disease with more than 40 subtypes, which affects different parts of the central and peripheral nervous system in different degrees, but mainly the cerebellum and its connections. Depending on the affected structures, decreased oral-motor coordination, delayed pharingeal transfer of the bolus; failure of the pharingeal reflexes at the corticobulber level; decreased swallow speed and capacity; incoordination between swallowing and respiration; disruption of the airway protective reflexes and aspirations can be observed. In this study, we aimed to understand the nature of dysphagia in SCA patients, determine groups at risk, according to clinical and genetic data and the role of cerebellum and its connections in the physiology of deglutition. 40 swallowing electromyography (EMG) test results of 33 SCA patients with or without swallowing complaints were analyzed. The data were grouped according to patients questionair and examination results for clinical and swallowing involvement; and compared with data of 26 healthy volunteers. The dysphagia limit (DL), which is a highly specific, sensitive, non-invasive and quantitative method, was used for objective dysphagia diagnosis and severity rating. Similar to previous studies, a high prevalence of oropharingeal dysphagia in SCA patients was observed. In our study, the most frequent and severe neurogenic oropharyngeal dysphagia was found in SCA type 2, which is known to cause severe and extensive neurodegeneration in the brainstem; while least frequent dysphagia was found in SCA type 6. Swallowing EMG, enabled us to quantify pathologies regarding swallowing, respiration and the coordination between these two functions. Dysphagia limit was found to be a useful tool to identify dysphagia and follow up the progression. Though, sequential swallowing abnormalities were not uncommon in the SCA group and even in patients with a normal dysphagia limit, abnormalities regarding other electrophysiological tests of the swallowing EMG were observed. For those, we suggest repeating the tests with shorter intervals to assess the evolvement of dysphagia and aspiration. 93

Çalışmaya 32 Wallenberg Sendromu, 10 bulbus dışı beyinsapı infarktı tanılı hasta ve 26 sağlıklı gönüllü alındı. Bu hastaların yutma ve solunumları klinik ve elektrofizyolojik olarak değerlendirildi. Wallenberg Sendromu tanılı hastaların disfajisi bulbus dışı beyinsapı infarktı olgularına göre daha sık ve daha şiddetliydi. Solunum bozukluğu da Wallenberg Sendromu olgularında daha sıktı. Bu çalışmada uyanık Wallenberg Sendromu hastalarında subklinik spontan solunum patolojisinin olduğu saptandı. Sağlıklı gönüllülerin yutma ve solunumları normaldi. Sonuç olarak Wallenberg Sendromu gibi bulber lezyonlarda disfaji ve solunum bozukluğu bulbus dışı beyinsapı lezyonlarından daha sık ve şiddetlidir. Our study composed of 32 patients with Wallenberg Syndrome, 10 patients with brainstem infarction other than bulbus and 26 voluntary healthy people. Swallowing and respiration of patients were assessed clinically and electrophysiologically. Dysphagia was worse and more common in patients with Wallenberg Syndrome than patients with brain stem infarction other than bulbus. Respiratory dysfunction was more common in patients with Wallenberg Syndrome. In these patients, subclinical spontaneous respiratory pathology was also detected when they were awake. Swallowing and respiration were normal in voluntary healthy people. In conclusion, as seen in Wallenberg Syndrome, dysphagia and respiratory dysfunction are more common and aggressive in bulber lesions than brainstem lesions other than bulbus. 103

Amyotrofik Lateral Skleroz (ALS) hastalığında disfaji ve dispne, spasyal seyir ile uyumlu olarak suprabulber (UMN) ve/veya santral patern jeneratorlerin rol aldığı bulber (AMN) tutuluş sonucu ortaya çıkmaktadır. Yutma-solunum resiprokal ilişkisi gözönüne alındığında ALS?de görülen yutma-solunum diskoordinasyonu beklenen fonksiyonel bozukluğu daha da arttırmaktadır. 2008-2013 yılları arasında kliniğimize başvuran r-El Escorial kriterlerine göre kesin/olası/mümkün ALS tanılı olguların, orofaringiyal yutmalarının ve eş zamanlı solunumlarının elektrofizyolojik olarak incelenmesi; normal bireylerle ve hastalığın tutuluşuna göre yapılan alt gruplamada gruplar arası farklılıkların tanımlanması amaçlanmıştır. Bu amaçla 93 ALS tanılı hasta gönüllü, 31 sağlıklı gönüllü çalışmaya dahil edilmiştir. Gönüllülerin disfajiye yönelik ayrıntılı klinik sorgu ve bakıyı içeren nörolojik muayeneleri yapılmış, ALSFR-r skorları hesaplanmış, kraniyel sinir innerve kas EMG verileri dikkate alınmış ve yutma, solunuma yönelik elektrofizyolojik (EF) çalışmalar yapılmıştır. EF çalışmalar disfaji limiti (DL), bardaktan su içme (BSİ), BSİ-solunum eş zamanlı değerlendirme (solBSİ), spontan solunum kaydı ve komutla apne testleridir. Bu testlerle gönüllülerin yutma sayısı, yutma süresi, hız, kapasite, yutma-solunum ilişkisi, yutma sırasında gözlenen apne süresi, apne süresince yapılan yutma sayısı, apne başlangıç bitiş paterni, spontan solunum sayısı, komutla apne yapabilme ve apne süresi hesaplanmıştır. Sonuç olarak yutma sırasında apnenin bölük olmasında, yani yutma solunum ilişkisinin bozulmasında, solunumdan çok disfajinin, özellikle de yutma hız, süre ve kapasitesindeki patolojilerin rolü olduğu saptanmıştır. Bu bulguların bulber AMN ve UMN tutuluşun birlikte görüldüğü olgularda belirgin olması, UMN patolojisine ek olarak bulber yutma merkezindeki santral patern jeneratörün tutuluşunun rolünü düşündürmektedir. Klinik pratikte aspirasyon riskinin erken belirlenmesinde değerli olabileceği ve özellikle apneyi bölen ile bölmeyen ALS gruplarına farklı rehabilitasyon önerileri sunabileceği düşünülmektedir. Dysphagia and dsypnea in Amyotrophic Lateral Sclerosis (ALS) is due to either suprabulbar/ upper motor neuron (UMN) and/or bulbar/lower motor neuron (LMN) involvement. With regard to their reciprocal relationship, swallowing-respiration discoordination ends up with additive dysfunction. The purpose of this study is to evaluate swallowing, respiration and both in synchrony electrophysiologically in definitive, possible, probable ALS patients according to r-El Escorial Criteria between the years of 2008-2013 years. 93 ALS, 31 normal subjects were involved. All subjects were questioned for dysphagia in detail and complete neurological examination were performed. The ALSFRS-r scores were calculated, cranial nerve EMG results were gathered, and electrophysiological studies specialised to swallowing and respiration were performed; known as dysphagia limit, sequential water drinking, sequential water drinking and respiration, spontanuous respiration study, and apnea test with command. Swallowing number, total swallowing time, velocity, capacity, relationship of swallowing and respiration, apnea time during swallowing, start and finish respiratory pattern, respiration number, capability of apnea with command and the duration of apnea in so were all calculated. In conclusion, the role of dysphagia -esp swallowing velocity, capacity, total swallowing time abnormalities- other than respiration found more predominant in division of apnea during swallowing. These features? existence in patiets with both UMN and LMN involvement rather than in ones with solely UMN involvement underlies the importance of bulbar central pattern generator. This may guide different rehabilitation strategies to different subtypes of the patients and may help us to determine early aspiraion risk especially in UMN patients. 85

90

89