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症例は78歳，男性．遠位弓部大動脈瘤に対してステントグラフト内挿術予定であったが，待機中に喀血が出現した．CT検査の結果，動脈瘤の肺内破裂と診断し緊急手術を行った．瘤の急速拡大と炎症反応から感染性大動脈瘤と診断し，また術中所見における瘤の形態も仮性動脈瘤であった．術後6日目に感染に伴う縫合不全により吻合部出血が発生し心停止をきたした．集中治療室で開胸心マッサージを行い，用手的に出血を制御した状態で手術室を準備した．手術では超低体温循環停止下に壁側胸膜を用いて吻合部の修復を行った．抗生剤治療とリハビリテーションに長期間を要したが，感染の再燃はみられず改善した．吻合部出血は感染性大動脈瘤の術後合併症としてきわめて重篤であり，一刻を争う事態となる．よってこの致死的出血に対する対処法を常に念頭に置いて術後管理にあたることが重要であると考えられた．

20歳時に脳梗塞の既往をもち,プロテインC欠乏を伴った修正大血管転位症,左側房室弁閉鎖不全の20歳男性に対しCarpentier-Edwards牛心膜弁により人工弁置換術を施行した.周術期はヘパリンで厳格な抗凝固療法を行い,その後ワーファリンへの移行を行った.血液検査上,ワーファリン移行時に-過性のα2プラスミンインヒビター・プラスミン複合体(PIC),トロンビン・アンチトロンビンIII複合体(TAT)の上昇がみられた.これに対してヘパリンの増量を行ったがAPTTの十分な延長が得られず,潜在的凝固優位状態が示唆された.しかし,臨床的な血栓症の発症は認めなかった.術後経過は良好で2年経過した現在までに血栓性イベントはなく経過しており,PT-INR2.5～3.5でワーファリンを調節している.周術期抗凝固療法,遠隔期血栓イベントを考慮した人工弁選択の点から,文献的考察を加えて報告する.

症例は38歳,女性.脳膿瘍および下腿膿瘍を合併した感染性心内膜炎により当院へ入院した.入院後の頭部CT検査で脳膿瘍,感染性脳動脈瘤を認めたが,心エコー検査で僧帽弁に径8mmの可動性疣贅を認めたために,準緊急的に疣贅切除術と僧帽弁形成術を施行した.術前にみられた発熱と下腿痛(筋内膿瘍)はすみやかに消失し,脳動脈瘤,脳膿瘍も退縮した.感染活動期に積極的に僧帽弁形成術を行い,全身症状の著明な改善を認めた貴重な経験であり,若干の文献的考察を加えて報告する.

動脈スイッチ手術(ASO)後の狭小大動脈弁輪を有する大動脈弁閉鎖不全症(AR)に対しては冠動脈パターン,大動脈-肺動脈関係など各症例の特徴に応じた弁輪拡大法の選択が不可欠である.ASO術後遠隔期のARに対するKonno法による弁輪拡大を用いた大動脈弁置換術(AVR)の1例を報告する.症例は4歳の女児,完全大血管転位症(TGA)II型の診断により生後10日目にASOを施行した.術後4年後に発症したIII度のARに対し主肺動脈切離後,肺動脈後壁から心室中隔へKonno切開を行い,大動脈弁輪を拡大し21mm SJM弁によりAVRを施行した.術後5年の現在良好に経過している.

1994～1999年の間に単独冠動脈バイパス術を施行され術後の冠動脈造影を完了している症例中,再造影の承諾が得られた60症例に対して冠動脈造影を施行した.術後の平均観察期間は84ヵ月,バイパス総数134本,吻合総数162ヵ所であった.84ヵ月時の左内胸動脈グラフト:静脈グラフトの開存率は0.85:0.82で両群に有意差はなかった.また,吻合部位別にみた場合の開存成績は,前下行枝:回旋枝:右冠動脈それぞれ0.84:0.78:0.76であり,前下行枝へのバイパス開存成績が優れているものの3者間に有意差はなかった.標的冠動脈の狭窄度が75%以下:90%以上で分類した場合のグラフト開存成績は0.69:0.86と有意差(p=0.0003)を認めるが,この差は急性期の開存成績の差に起因するものであった.60症例中10例に心症状の再発を認め,うち6例はグラフト不全に起因するものであったが,残り4例は右冠動脈の新規病変に起因するものである.また,12例(20%)は無症状ながら今回造影時に新規の冠動脈病変を指摘され,PCIを施行されている.

先天性心疾患における術前形態診断は手術術式の決定にきわめて重要である.今回われわれは肺静脈還流異常(TAPVR)12例,arch anomaly 4例に対し,16列MDCTを用いた3次元立体再構築画像を評価し,外科的有用性を検討した.イオパミロン370(1.5ml/kg)により造影,心拍非同期で撮影し1mm幅で得られた画像を3次元立体再構築した.術前TAPVR症例では全例で病型診断,肺静脈閉鎖(PVO)合併の有無と部位診断が可能であった.また,aspleniaに合併したTAPVR Type IIIおよびType I aの2症例ではMDCTにより特異な共通肺静脈幹の形態と心房との位置関係が正確に診断可能で,心房内アプローチによる修復を選択し良好な結果を得た.また,術後のPVOの診断においては吻合部狭窄や末梢肺静脈(PV)狭窄の有無の診断が可能であり,2例でsutureless in situ pericardial repairを施行した.Arch anomaly症例では大動脈縮窄症(CoA)や大動脈離断症(IAA)診断はもとより,大動脈弓低形成の程度や比較的希な分枝異常(孤立性の鎖骨下動脈などの合併),気管,食道などの周囲との位置関係が容易に診断され,手術術式決定に不可欠であった.以上から肺静脈還流異常や大動脈弓部異常を伴う先天性心疾患の外科治療において,MDCTを用いた術前形態診断はきわめて有用であり,今後症例によっては心臓血管造影などの侵襲的検査法を回避しえる可能性が期待された.

妊娠後期に急性大動脈解離を発症し,緊急帝王切開2日後にBentall手術を行い救命しえたMarfan症候群の1例を経験した.症例は24歳女性,妊娠31週,これまでの妊娠期間中にとくに異常を認めなかったが,突然の胸背部痛にて当院救急受診となった.高身長,クモ状指,リストサイン陽性,視力障害および側弯症を認め,Marfan症候群と診断した.造影CT検査および心エコー検査で大動脈弁輪拡張症を伴うStanford A型急性大動脈解離の発症を認めた.これ以上の妊娠継続は不可能であると判断し,緊急帝王切開術を施行,1,706gの男児を娩出した.造影CTで偽腔灌流を認め,早期血栓閉塞が期待できなかったこと,また大動脈弁閉鎖不全症にて急性心不全を起こしかねないことより,可及的早期の心血管修復が必要であると考えられた.しかし,ヘパリン投与による帝王切開後の子宮・胎盤剥離面からの大量出血を危惧し,二期的手術の方針とした.帝王切開2日後にBentall手術を行い,術中・術後に子宮・胎盤剥離面からの出血に悩まされることもなく,母子ともに良好な結果を得た.

腎動脈下腹部大動脈瘤手術の脊髄虚血の合併はまれで,待機例で0.1～0.2%,破裂例ではその約10倍とされるが,われわれの調べえた限りでは本邦では破裂例の症例報告が散見するのみである.今回,待機的腎動脈下腹部大動脈瘤手術にて対麻痺合併症例を経験した.死亡率が高く,またリハビリテーション以外有効な治療法がないことからきわめて重篤な合併症である.脊髄虚血の予防は,できるだけ大動脈遮断時間を短くすること,radicular artery magnaが腎動脈以下にあったとしてもほかのradicular arteryや側副血行路から十分な血流を供給できるように術中後を通じ血圧を十分保つことが重要であると考えられる.

症例は70歳男性. 大動脈弁閉鎖不全症に対し大動脈弁置換術を行った. 体外循環終了約10分後に突然徐脈, 血圧低下から心停止をきたしたため体外循環を再開した. 経食道超音波心エコー図法にて急性冠状動脈閉塞を伴う Stanford A型大動脈解離と診断し, 低体温脳分離体外循環下に上行大動脈置換を施行した. しかし, 冠状動脈閉塞の解除ができず体外循環からの離脱が困難であったため, 大伏在静脈によるバイパス術を左冠状動脈前下行枝と右冠状動脈に追加し救命し得た. このように冠状動脈周囲に及ぶ血腫を伴う場合, 急性期に一過性の冠状動脈閉塞をきたすことがあり, 冠状動脈バイパス術の追加を常に念頭におき手術を進めるべきである.

僧帽弁逸脱症は腱索断裂を比較的高頻度に合併するが,感染性心内膜炎やMarfan症候群の合併なく急激に僧帽弁閉鎖不全を発症し,急性左心不全さらに,心停止にいたることは希である.今回,突然の急性左心不全にて発症し,救急外来受診直後心停止をきたした僧帽弁腱索断裂を伴う急性僧帽弁閉鎖不全症の43歳男性に対し,緊急手術を施行し良好な結果を得た.本症例では術中に先天性大動脈二尖弁による高度の閉鎖不全症の合併が判明し,これによる慢性左室容量負荷増大に加え,急性の腱索断裂が心停止をきたすほどの急性左心不全を招来した一因と考えられた.

体外循環時に起こる溶血と腎障害の関係を調べるため, 成人開心術19症例を対象群とハプトグロビン投与群に分け血漿総ヘモグロビン, 遊離ヘモグロビンの推移を比較検討し尿細管障害の指標である尿中NAG, γ-GTPの推移も比較検討した. 対象群では血漿遊離ヘモグロビンは術前に比べ人工心肺終了時, ICU入室時で有意に上昇した. ICU入室時の血漿遊離ヘモグロビンと尿中NAG, γ-GTPの間に相関関係を認めた. 一方ハプトグロビン投与群では血漿遊離ヘモグロビンの上昇が抑えられ, 尿中NAG, γ-GTPの上昇も抑えられた. 遊離ヘモグロビンが溶血性腎障害に関与し, ハプトグロビンは溶血性腎障害の防止に有効であると考えられた.

症例は63歳・男性, 起座呼吸を伴ううっ血性心不全のため当センターへ搬送された. 大動脈造影および経食道超音波心エコー図法にて, 大動脈四尖弁による大動脈弁閉鎖不全症と診断した. また冠状動脈造影で, すべての冠状動脈が右バルサルバ洞の同一口より起始し, 比較的まれな走行形態の単冠動脈であることが確認された. このきわめてまれな症例に対し大動脈弁置換術を施行したが, 選択的冠灌流を含む順行性の心筋保護法が不確実であったため, 逆行性持続冠灌流法にて手術を行い良好な結果であった.