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症例は75歳の男性で, 外側区の肝細胞癌に対し他医にてTAE, 経皮的エタノール注入療法をくり返し施行されていたが, 再発をくり返すため当院紹介となった. 再TAE施行するも腫瘍の縮小効果が得られず再入院となったが, 入院当日に黒色便と貧血を認め突然の上腹部痛, 嘔気が出現した. 腹部超音波, CT検査にて肝外側区域に胆管内腫瘍栓を認めその末梢胆管の拡張を認めた. 血管造影検査では外側区域に腫瘍濃染像を認め, 経皮経肝胆道造影では左胆管が造影されず総胆管末端に血腫によると思われる透亮像を認めた. 以上より肝細胞癌の胆管内腫瘍栓からの胆道内出血と診断した. 開腹すると左胆管内に腫瘍栓があり腫瘍栓からの出血と胆管内の凝血塊を認め, 肝左葉尾状葉切除, 総胆管血腫掻爬を施行した. 病理組織像はsar-comatous changeを伴う低分化型肝細胞癌であった.

1968年から1994年に経験した同時性多発胃癌447例を対象にその特徴と治療について検討した. 多発胃癌の頻度は6.7%であり, 単発胃癌に比べて高齢者, 男性に多く主病巣の特徴は早期癌, 分化型腺癌, 隆起型の割合が高かった. 主病巣と副病巣の関係は早期癌同士, 分化型同士が多く, 同一領域または隣接領域に存在するものが約9割を占めていた. 多発胃癌の副病巣は腫瘍径10mm以下で粘膜内癌の頻度が高く, 術前診断率は40%と低かった. 多発胃癌の進行度別5年生存率は単発胃癌と同程度であり, 残胃の癌の発生頻度 (4.7%) は単発胃癌 (1.7%) と有意差を認めたが, 5%に満たない値であった. 多発胃癌の治療は, 単発胃癌と同様に主病巣の深達度および占居部位に応じた切除範囲, また根治度A, Bを目指したりんぱ郭清でよいと考えられ, 術後, 残胃の厳重なfollow upが重要であると思われた.

はじめに: 肝腫瘍に対してグリソン鞘一括処理による系統的肝切除を行うためには, 腫瘍の局在区域を同定することが不可欠である. 今回, 肝細胞癌の術前局在区域診断能について検討した. 方法: 術前診断としてUS, CT, angiographyを施行し, さらにportal angio-echo (以下, PAE) を行った肝細胞癌111結節を対象とした. グリソン鞘一括処理による系統的肝切除の術中所見を正診として, 肝3区域分けを基本とした区域境界を3箇所に設定し, 境界別, 検査別の局在区域診断正診率とPAE誤診例について検討した. 結果: 局在区域診断正診率は, PAEが90.1%で他の検査との間で有意差を認めた. しかしながら, 区域境界別では中区域右区域の下領域境界ではPAEと他の検査間に有意差を認めず, また他のいずれの検査においてもこの境界の正診率が最も低くかった. PAE誤診例は11結節認めたが, 8結節が中区域右区域の下領域境界であった. 考察: portal angio-echoは肝細胞癌局在区域診断に有用である. しかしながら, 中区域右区域の下領域境界診断に関しては中区域切除標本の検討から, 右葉肝門側亜区域を支配するグリソン鞘3次分枝に多くの分岐形態を認めるため, この境界の局在区域診断には注意を払う必要があると思われた.

1996年までに切除した浸潤性膵管癌438例のうち, 5年以上長期生存した長期生存群17例と, 根治度A, B がえられたものの1年未満で癌再発死亡した早期 (再発) 死亡群29例を対象とし, 膵後方浸潤 (rp) の有無別に組織学的所見, 術式, 再発様式, quality of life (QOL) について比較検討した. rp (-) 例では, PL郭清を伴うD1+αが多かったが, ともに, 膵外神経叢浸潤 (p1) は陰性で, 長期生存群でりんぱ節転移n (+) が33%と少なかった. 早期 (再発) 死亡群では肝転移が75%であった. rp (+) 例では, PL郭清を伴うD1+αまたはD2が行われ, 長期生存群でn (+) が38%と少なく, 乳頭腺癌や高分化型管状腺癌が75%と多かった. 早期 (再発) 死亡群では肝転移, 後腹膜再発が68%, 40%で, 再発に伴うQOLの低下がみられた. 以上より, rp (-) 例ではD1+α以下の術式と効果的な肝転移対策, rp (+) 例ではPL郭清を伴うD2と局所制御のための補助療法, 効果的な肝転移対策が膵癌長期生存には必要と考えられた.

過去10年間の大腸sm癌外科切除104例の中で, 6例(5.8%)に術後転移再発を認めた. 局所・リンパ節再発は4例で, 直腸3例, 下行結腸1例であった. 組織型は中分化腺癌が3例, 高分化腺癌が1例で, 4例中3例はリンパ節転移陽性, 全例リンパ管侵襲陽性であり, 壁深達度細分類ではsm3であった. 3例に再切除を行い, 2例生存中である. 肝再発は2例で, 横行結腸1例, 上行結腸1例であった. 2例とも単発肝再発であり, 血中CEA値の上昇で, 肝再発を指摘しえ, 肝部分切除後無再発生存中である. 大腸sm癌の初回手術時の病理所見で中分化腺癌, リンパ節転移陽性例, リンパ管侵襲陽性例は, 局所・リンパ節再発のhigh risk groupとして, より入念な経過観察が必要である. 肝再発の予測は困難であるが, 肝転移を念頭においた術後の経過観察が重要であると思われた.

膵頭部癌に対する全胃幽門輪温存膵頭十二指腸切除 (PpPD) の適応を, 十二指腸第1部または胃への癌の直接浸潤を認めず, 胃周囲リンパ節 ((3), (4), (5), (6), (7)) への転移を認めないこととした1989年以降の膵頭部浸潤性膵管癌切除例154例を対象に, PpPD66例と胃切除を伴う膵頭十二指腸切除 (胃切除PD) 88例の2群に分け, 比較検討した. 拡大手術は, ともに約80%に安全に行われ, 進行度, 根治度もPpPDと胃切除PDで差はなかった. 5生率, 平均生存期間もともに差はなく, PpPDでおのおの, 35%, 15.0か月であった. 再発様式はともに後腹膜再発, 肝転移が多くを占め, PpPDで胃周囲リンパ節再発例はなかった. Performance, Statusと体重変動からみた術後のQuality of Life (QOL) もPpPDと胃切除PDに差はなく良好であった. 以上より, 上記の適応基準を用いれば, 根治性, 安全性, 術後QOLを損なうことなく, 膵頭部癌に対する基本術式としてPpPDを導入できると考えられた.

胸部食道癌の占居部位別, 深達度別至適リンパ節郭清領域を転移頻度や治療成績などを考慮して検討した. 頸部郭清は, n (+) のIm例で上縦隔リンパ節転移が無い症例のみで有効 (p

手術治療を行った単発の原発性肝細胞癌534例を対象として術後10年間の生存曲線, 無再発生存曲線を生存分析パラメトリックモデルへ当てはめた. 3年-5年-10年の生存率, 無再発生存率はそれぞれ76-60-34%, 46-32-16%であった. ワイブルモデルあるいは対数ロジスティックモデルが生存曲線, 無再発生存曲線をよく説明することが明らかとなった. 生存曲線に影響を及ぼす有意な因子は術前ICG R15値と腫瘍径であり, 術前ICG R15値が低値で, 腫瘍径の小さなものほど良好な生存率が期待された. 無再発生存曲線については術前ICG R15値, 腫瘍径, 切除区域であり, 術前ICG R15値が低値, 腫瘍径の小さなもの, 切除区域の大きな症例ほど長期の無再発が期待される結果となった. 切除域の拡大は無再発期間の延長に繁がるが, 長期の生存には切除域の拡大は影響せず, 肝機能が良好であることがむしろ重要であり, 切除と肝機能温存のバランスを取ることの重要性が再確認された.

膵動静脈奇形は非常にまれな疾患で, 外科的切除にて根治できた1例を経験したので, 文献的考察を加え報告する. 症例は49歳の男性, 心窩部痛, 背部痛を主訴に当院受診し, 疼痛の増悪を認めたため入院となった. 入院後超音波検査にて膵頭部に低エコー域を認め, ドップラーエコーにて同部に拍動性の速い血流を認めた. MRCPにて総胆管末端の狭窄を認めたため, ERCPを施行し, 胆道出血と総胆管末端の狭窄を確認した. またdynamic CTでは膵頭部に蛇行した血管の増生と同時相の門脈早期濃染を認めた. 腹部血管造影検査では動脈相早期より膵頭部に網状新生血管が描出され, 門脈の早期描出も認めたことから, 膵頭部動静脈奇形と診断し, 疼痛除去と胆管狭窄改善目的に全胃幽門輪温存膵頭十二指腸切除術を施行した.病理標本においても拡張した細動静脈を認めた.術後経過は良好であり, 疼痛も完全に除去することができた.

直腸早期癌255例 (m癌182例, sm癌73例) の選択術式, リンパ節転移および予後を検討し, 治療方針につき考察した. m癌およびsm1癌にはリンパ節転移はみられなかった. 脈管侵襲とリンパ節転移は, sm浸潤が進むに伴い増加した. また, リンパ節転移はリンパ節郭清を行った50例中5例 (10%) で, 全例sm2以深で, 脈管侵襲陽性であり, 脈管侵襲陰性例にはリンパ節転移はみられなかった. 以上よりm癌およびsm1癌は局所切除 (内視鏡切除術あるいは経肛門的腫瘍切除術) で根治可能と思われた. また局所切除で断端陰性となる症例では, まず局所切除を行い, 病理所見で壁深達度がsm2以深で, 脈管侵襲陽性の場合に追加腸切除を行うべきで, 腹会陰式直腸切断術の選択は, QOLの立場から慎重であるべきと思われた.

大腸癌肝転移巣の2次的な肝内進展について病理組織学的に検討した. VB-HE重染色を行い, 主病巣の最大割面上, 病巣周囲で, 1) 境界部での発育様式, 2) 門脈域への浸潤, 3) 肝静脈浸潤, 4) 衛星結節の4項目につき観察した. 膨張性発育は31例 (72%) で, うち14例に被膜形成を認めた. 浸潤性発育12例のうち6例に, 門脈域浸潤の先進部よりさらに肝実質へ浸潤する像を認めた. 門脈域への浸潤は38例 (88.4%) で, うち門脈侵襲31例, 胆管侵襲17例で, 肝静脈侵襲は10例であった. 衛星結節を28例 (65.1%) に認め, うち22例は門脈域内の癌結節で, 6例は肝実質内の癌結節であった. 衛星結節のうち24例 (85.7%) は主病巣から1.5cm未満内に存在し, 主病巣の径の増大とともにその出現頻度および主病巣からの距離が増加した. 門脈域への浸潤は2cm以下の症例でも7例全例にみられた. 転移性肝癌においても門脈域を介した2次的な肝内進展を示しており, これらの進展を考慮した術式の選択が望まれる.

症例は62歳男性. 腹部膨満, 下肢浮腫を主訴に当科受診. 腹部computed tomography scanにて肝右葉に直径10cmの肝細胞癌を認め, 右肝静脈から右心房へ進展する静脈腫瘍栓, 右門脈本幹腫瘍栓, 左葉に肝内転移を認めた. CDDP 100mgの動注化学療法を施行後, 右心房へ進展する静脈腫瘍栓は下大静脈境界部まで退縮し, 左葉の肝内転移は消失した. 切除可能と考え, 肝細胞癌に対し, 右葉切除, Bio-pump下大静脈内腫瘍栓摘出術, 横隔膜合併切除, 同時に併存した盲腸癌に対し, 回盲部切除を施行した. 大腸癌腹膜播種再発にて19か月めに死亡するまで, 肝細胞癌の明らかな再発は認めなかった.

先天性胆道拡張症に対する肝外胆道切除, 胆道再建後の胆管炎と膵炎の原因を明らかにし, いかに対処すべきか検討した. 対象は戸谷I, IV-A型先天性胆道拡張症非癌例のうち肝外胆道切除, 胆道再建を施行した127例である. 術後胆管炎や膵炎のために経過不良となった症例は24例あった. 原因としては肝門部における胆管狭窄の遺残, 肝内胆管の高度の拡張と多発性の狭窄, 肝管消化管吻合部狭窄, 挙上空腸における胆汁うっ滞, 膵頭部における膵液の流出障害などがあった. したがって, 以下の点に注意すべきである.(1) 肝外胆道切除, 胆道再建施行時には, 肝門部における胆管狭窄や膵内の拡張胆管を遺残させないようにする.(2) 肝内胆管に高度の拡張や多発性の狭窄を有する症例, あるいは切石困難な膵石や膵管の高度な形態異常を有する症例では, 肝外胆道切除, 胆道再建のみでは対処できないこともあるため, 病態に応じて肝切除や膵頭切除も考慮する.

膵頭部領域癌切除例527例を対象として至適切除・郭清範囲を検討した. 浸潤性膵管癌では, 第2群以上リンパ節・後腹膜神経叢郭清, 門脈系静脈合併切除, 膵頭体部切除を基本とする拡大手術が治療成績向上の必須条件であった. しかし, 局所の高度進展例ではその治療成績は極めて劣悪であり拡大手術の適応から除外すべきであった. 膵頭部癌の治療成績向上のためには, 術前術中進展度所見を評価して適切と思われるCS III期 (RP2, PV2, A (-)) 以下の症例に合理的に適応選択する必要があった. 乳頭部癌では特にNo.14リンパ節の完全郭清が, 下部胆管癌では更に十分な胆管追求切除と後腹膜郭清が必要であった. 膵頭部領域癌に対する胃切除PDをretrospectiveに検討した結果, 十二指腸第1部又は胃幽門部への直接浸潤がなければ, 胃周囲のリンパ節 (No.3, 4, 5, 6, 7) に転移する頻度は少なく, 90%以上の症例に根治性を損なうことなくPpPDを適応することが可能であった.

肉眼的に肝静脈腫瘍栓を伴う24例 (HV group) と伴わない442例 (non HV group) の切除成績を比較検討した. 腫瘍栓先進部は, 原発性肝癌取扱い規約によるとVv3;8例, Vv2;13例, Vv1;3例であった. HV groupで門脈腫瘍栓 (67%), 肝内転移 (73%), を有意に高率に併存し, 腫瘍径が大きい傾向にあったが, 年齢, 性, 肝硬変併存率に差を認めなかった. 再発部位はHV groupで肝52%, 肺, 骨ともに4%でnon HV groupと差がみられなかった. 累積生存率では, 3年, 5年生存率が, HV group42.1%, 31.6%, non HV group64.9%, 49.6%で, 5年以降では差がなくなった. 腫瘍栓先進部別で切除成績に差は見られなかった. 門脈腫瘍栓の併存の有無で生存率に差が見られ, 門脈腫瘍栓のない8例中5例 (63%) が3年以上生存した. 以上より肝静脈腫瘍栓は単独では予後規定因子とはならず, 同じ血管侵襲でも門脈腫瘍栓とは区別する必要があると考えられた.

高齢者膵頭部癌に対する拡大手術の適応と限界を明らかにする目的で, 60歳以上の膵頭部浸潤性膵管癌切除例150例を対象に80歳以上の超高齢群5例, 70～79歳の高齢群62例, 60～69歳の非高齢群83例に分け検討した. 切除率は超高齢群で28%と高齢群 (54%), 非高齢群 (58%) より低かったが, 非切除の理由は各群とも癌の高度進展が大多数であった. 術前併存疾患は超高齢群, 高齢群で高率であったが, 各群とも80%以上に拡大手術を施行し, 術後合併症発生率に差はなかった. しかし, 高齢群の術後在院死亡率は13%と高かった. 各群とも膵後方浸潤, リンパ節転移を中心に高度な組織学的進展を示し, 年齢を問わず拡大手術の必要性を認めた. 高齢群では根治度B以上の5生率は21%, 5年以上生存3例であったが, 超高齢群では全例根治度Cで最長11か月生存であった. 術後のQOLは各群で差はなかった. 以上より, 高齢者膵頭部癌に対する拡大手術の適応は根治度B以上が期待できる症例に限るべきで, 80歳以上の超高齢者に対する適応は慎重にすべきと考えられた.

超音波検査による胆管非拡張型膵・胆管合流異常の診断について検討した. 対象は胆管非拡張型膵・胆管合流異常38例のうち癌併存例を除いた18例である. USでは12例中9例で胆嚢壁が2層または3層構造を呈し, 最内側層が主に肥厚し, 表面に凹凸を認めた. 切除胆嚢の病理組織学的検索から, 本所見は粘膜の過形成を表している可能性が高いと推測された. 合流異常のない対照群20例では, このような所見は認められなかったことから, 本所見の有無によりスクリーニング検査を行うことで, USによる胆管非拡張型膵・胆管合流異常の効率の良い拾い上げが可能になると考えられた. EUS像はUS像よりも鮮明で, 11例中9例ではUSと同様の所見が容易に認識でき, 7例では合流部も描出できた. したがって, USで今回確認された特徴的所見が認められた場合には, EUSを施行することが必要であり, 胆嚢壁における変化から膵. 胆管合流異常が疑わしい場合には積極的にERCPまで行うべきである.

門脈血 (P), 肝静脈血 (H) の血清アンモニア値を用い肝臓でのアンモニア除去率 (= (P-H) /P) を算出し, これを指標として肝内シャントについて検討した. 対象は23例で肝外シャントは14例に認め, このうち11例でシャントを閉鎖した. 肝の線維化が高度となるにしたがって肝静脈血アンモニア値は高値を示し, アンモニア除去率は低値を示した. 肝外シャントの認められない症例では, アンモニア除去率はICGR15とよく相関した (r=-0.85). 肝外シャントを有する症例ではシャント閉鎖前のアンモニア除去率は, シャント閉鎖後のICGR15とよく相関した (r=-0.75). 以上よりアンモニア除去率は肝外シャントの有無に関わらず肝内シャント, すなわち肝の線維化の程度を反映し, 肝外シャントを有する症例ではシャント閉鎖後の肝機能や脳症の改善効果の予測が可能で, 肝外シャント閉鎖の適応の指標として有効であると結論された.

胆管非拡張型膵・胆管合流異常38例のうち癌併存例 (全例が胆嚢癌) を除いた18例を対象とし手術術式について検討した.合流異常に起因すると考えられる膵炎や胆管炎の既往を有していた4例には肝外胆道切除, 胆道再建を施行したが, 他の14例には胆嚢摘出術のみを施行した.切除胆嚢には粘膜の過形成や化生が認められたが, 肝外胆道切除を施行した4例の胆管粘膜にはこれらの変化は認められなかった.胆嚢摘出術を行った14例の術後経過を血液生化学検査や画像検査をもとに検討した.経過観察期間は平均4年5か月 (1年1か月～9年8か月) であった.いずれの症例も経過良好で, 合流異常を遺残させたことに起因する異常所見は認められなかった.今後さらに長期間にわたる経過観察が必要と思われるが, 胆管非拡張型膵・胆管合流異常非癌例のうち合流異常に起因する膵炎や胆管炎の既往のない症例の治療に際しては, 胆嚢摘出術が第1選択となる可能性が示唆された.

肝細胞癌に対する局所治療効果は, 主腫瘍とともに周囲肝組織に存在する肝内転移巣までも切除しうる外科切除が最も有効である. 今後さらに根治性ばかりではなく, いかにして手術を安全に侵襲を小さくし, 早い社会復帰を目指して努力しなくてはならない. このような観点で外科治療の原則的考え方について述べる. まず手術の安全性を増すため, 残存肝機能推測表を用いて個々の症例について切除許容限界を知る. 切除術は根治性を重視し, いかなる切除でも系統的に行うべくグリソン鞘処理による肝切除術を行う. 周術期管理は, 早期の自立を目指し簡略化する. このような考え方で対処した結果, 全症例の術後平均在院日数は16.1日であり, 特に全体の70%の症例は術後まったく通常の経過でありこれらの症例では術後平均10.9日で退院となっている. 退院が延びた原因は術後胆汁混入のためドレーン抜去が遅れたためであった. これは肝内グリソン鞘の剥離操作時の小さな胆管の破綻に起因していると考えられ今後の対策の目標である.

肝切除術後の断端膿瘍の早期診断を目的として, 術後のcomputed tomography (CT) をもちいた診断について検討した. 過去7年間の肝切除例637例中, 術後在院中にCTを施行しえた159例を対象とし, 切離断端部の感染群75例, 非感染群84例のCT所見の比較検討を行った. 切離断端部の液貯留 (fluid collection) は感染群の66例, 非感染群の63例に認めた. 感染群に有意に認められたCT所見は, 1. 不均一で高いCT値を示すfluid collection, 2. Fluid collection内部のガス像, 3. Fluid collection断端部辺縁の不整像, 4. Fluid collection断端部のenhancement効果, 5. 胸水合併であった. これらの所見は感染群のなかでも発熱などの症状を有する群に, より顕著に認められる傾向にあった. また, CT所見上, 断端部のドレーンの留置状況を把握することより, ドレーンの再留置, 追加留置など, 断端膿瘍の治療に役立たせることができた.

胆管細胞癌切除60例の肉眼形態を, 肝内主要胆管 (区域, 亜区域枝) との関係に着目して3型に分類し, 臨床病理像を検討した.肝内主要胆管と関連がなく肝実質内に腫瘤を形成する結節型 (nodulartype). 主要胆管を中心に門脈域長軸方向へ進展し, 胆管壁や肝実質内に浸潤する腫瘍を胆管周囲増殖型 (periductal type). 胆管内に乳頭状に発育する腫瘍を胆管内発育型 (intraductal type) とした.結節型 (28例) は無症状例 (46%) が多く, 慢性肝炎を36%に併発した.組織型は管状腺癌 (68%) が主で, 門脈腫瘍栓 (36%), 肝内転移 (43%) が特徴的であった. 胆管周囲増殖型 (24例) では, 黄疸 (63%) が主症状で, 肝内結石を21%に併存した.組織型は乳頭管状腺癌 (58%) が多く, リンパ節転移を50%に認めた.胆管内発育型 (8例) は腹痛 (63%) が主症状で, 組織型は乳頭腺癌 (100%) であった.リンパ節転移 (25%), 肝内転移 (13%) は他型と比較し少なかった. 本肉眼形態分類は臨床病理象と密接な関連がみられ, 病態把握に有用と考えられた.