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教室では, 原則として深達度m2までの早期食道癌は内視鏡的粘膜切除 (endoscopic mucosal resec tion, EMR) の対象としている. 1992年5月から96年8月までにEMRによって切除された30症例, 38病巣について, その適応の妥当性, 治療成績について検討した. その結果, 1) 内視鏡所見は28病集 (73.7%) が, 0-IIbまたは0-IIcであった. 2) 大きさは30病巣 (78.9%) が20mm以下であった. 3) 予測深達度と組織学的深達度の一致率はdysplasiaであった4例を除いて70.6% (24/34病巣) であった. 4) 合併症として, 動脈性出血が5例 (16.7%) に, 穿孔, 皮下気腫がそれぞれ1例 (3.3%) にみられた. 5) 再発が3例, 異時性食道癌が1例にみられ, いずれも再EMRを施行した. 6) 他病死1例, 深達度sm3で手術を施行した1例が癌死した. その他は最長4年5か月を含め, 全例生存中である. 深達度m2までの, 全周性でない癌はEMRの適応であり, その治療成績も満足できるものであった.

胸部食道に対する頸部郭清の適応について, 鎖骨上と反回神経沿いリンパ節の術前超音波診断ならびに手術成績の面から検討した. 対象は1986年から93年にcl以上の切除を行った胸部食道癌136例 (3領域郭清105例, 2領域郭清31例) とした. 3領域郭清例において, 術前に鎖骨上リンパ節転移陰性とした84例中7例 (8.3%) に組織学的に転移が認められた. False negative 7例中5例は反回神経沿いに術前超音波診断および術中に転移を認めた. したがって, 術前超音波診断による鎖骨上リンパ節の転移の有無のみで頸部郭清を省略するのは危険であるが, 反回神経沿いリンパ節の術前・術中診断を加味すると97.6% (82/84例) の症例で頸部郭清の適応を術前診断にて判断可能であった. また術前に鎖骨上・反回神経沿いに転移陰性としたmp以上の症例における5生率は頸部郭清の有無に関係なく37%であった. 術前診断による鎖骨上または反回神経沿い転移陽性症例が頸部郭清の適応である.

食道表在癌71例の組織学的深達度について50μ ごとの亜連続切片を作製し再検討した. 深達度はep, mm1, mm2, mm3, sm1, sm2, sm3に細分類した. 粘膜癌で深達度が変更になった症例はepの6例中3例がmm1に, mm1の5例中1例がmm2へ, mm3の6例中1例がsm1となった. 粘膜下層癌では, sm2の18例中5例がsm3へ, sm3の14例中1例に固有筋層への浸潤を認めた.食道表在癌全体では71例中11例 (15.5%) に深達度の変更が認められた. これらの症例の肉眼型はepの症例ではO-IIb型が, mmではO-IIc型が, smでは隆起型であった. 切り出し時の隆起や陥凹部分のわずかなずれが深達度の誤差の要因と考えられた. いずれの症例でも再検した切片に新たなリンパ管侵襲や血管侵襲は発見されなかった. 今回の検討では治療上大きく問題となるほどの誤差は認められなかつた. 肉眼所見と組織学的深達度に差異がみられる症例に対しては深切りによる深達度の再検討が必要と考えられた.

胸部食道癌根治手術例で右開胸開腹, 頸部吻合, 胸骨後あるいは後縦隔経路再建の285例を対象とし, 再建術後の問題点と対策を検討した. 反回神経リンパ郭清を行わなかった1982以前の88例 (First Gr.) と, それ以降の197例 (Latter Gr.) の, 非再発死亡と再発例の生存率では, First Gr.で非再発死亡の生存率が再発例より有意に良好であった. しかし, Latter Gr.ではその有意差は消失し, 非再発死亡の66.7% (30/45例) は肺炎, 全身衰弱, 突然死であった. Latter Gr.の胸骨後再建80例と後縦隔再建117例では, 退院時の体重, 肺活量, 1秒量は後縦隔経路で有意にその落ち込みが少なく, 退院後3年の体重も良好に維持された. 術後3～5年経過例のアンケート結果でも後縦隔再建例で食物のつかえ感や誤飲, 腹痛, 息切れを訴える症例が少なかった. 消化器・呼吸器症状が少なく, 術後長期の栄養状態も良好な後縦隔経路は, 食道癌根治手術におけるfirst choiceの再建経路と考えられる.

教室では1983年以降, 胸部食道癌に対して積極的に3領域リンパ節郭清を施行してきた.最近, 高齢者の食道癌切除症例が増加しているが, 果たして高齢者に対しても3領域リンパ節郭清が有効であろうか? c1以上の切除症例251例を対象に, 70歳以上の高齢者群 (65例) と70歳未満の非高齢者群 (186例) に分け検討した.その結果, 1) 術前併存症は高齢者群に有意に多かった.2) 術後合併症は高齢者特有の合併症はなかったが, 不整脈やせん妄が多くみられた.3) 3領域郭清群に合併症が多く認められた.4) 人院死亡率は両群間に差を認めなかった.5) 2領域郭清例の相対5生率は両群間に差はないが, 3領域郭清例では高齢者の5生率は8.0%で, 非高齢者群の35.9%に比べて有意に低かった.高齢者胸部食道癌の外科治療に対しては, 画一的な術式の選択よりも, 臨床的に癌をとり残さないことを最低条件とした合理的なリンパ節郭清が必要である.

右開胸による食道癌切除を行った69例について, 年代別に59歳以下 (24例), 60～69歳 (32例), 70歳以上 (13例) の3群に分けるとともに, 術中から術後2日目までの輸液量別に, 80ml/kg/day未満, 80～119ml/kg/day, 120ml/kg/day以上の3群に分けて術後早期の循環呼吸動態に対する加齢および輸液量の影響を検討した.年代別の循環動態では70歳以上で術後早期の心機能低下や肺循環の異常が明らかであった.術当日の循環動態は, 59歳以下ではnormal type 79%に対して60歳以上では34%と有意に低率であり, hypovolemia typeやcardiac failure typeが高率であった.59歳以下では, 輸液量の多い群において循環動態はhyper dynamicとなり呼吸係数も輸液の少ない群に比べて有意に低かった (p

壁内転移とリンパ節転移を伴った食道多発粘膜癌の1例を経験したので報告する.症例は75歳の男性で, 嚥下困難を主訴として来院し, 内視鏡検査で中部食道の白苔と発赤を指摘され, 生検の結果, 扁平上皮癌と診断された.入院後の超音波内視鏡検査で固有筋層内への浸潤とリンパ節転移が疑われたため, 右開胸・開腹によって食道亜全摘とリンパ節郭清を施行した.切除標本の病理組織学的検索において内視鏡検査で認められた病変は深達度が粘膜内に留まる4個の多発病変であることが判明した.また超音波内視鏡で指摘された病変は粘膜下腫瘍の形態を呈しており, 連続切片を作成して検討した結果, 組織型は低分化扁平上皮癌で, 腫瘍を覆う粘膜の上皮から粘膜筋板まではすべての切片で保たれており, 最終的には食道mm癌からの壁内転移と診断された.食道mm癌の壁内転移はまれであるが, その可能性も十分念頭において術前診断に臨むべきことが示唆された.

胸部食道癌の頸部リンパ節転移状況を検討するため, 胸部食道癌33例に対し, 両側頸部郭清を行った.その結果頸部リンパ節転移陽性例は8例 (転移率24.2%, 両側2例, 右側3例, 左側3例) であった.占居部位別頸部リンパ節転移率では, Iu 60%, Im 20%, Ei 12.5%と上部ほど高かった.頸部リンパ節転移度は右側4.3%, 左側2.6%で, 両側含めると3.3%であった.また, 術前に頸部リンパ節を触知しえない症例や, 上縦隔最上部リンパ節に転移のない症例でも, 頸部リンパ節転移はおこりえた.頸部郭清範囲は鎖骨上リンパ節 (104) に加え頸部傍気管リンパ節 (101) 領域の郭清が必要と思われる.以上より, 胸部食道癌に対して, 両側頸部郭清は有用と思われる.

食道癌取扱い規約によるstage IV食道癌は, 他の病期の食道癌に比べ予後の面でばらつきが多い.stage IV食道癌の切除例114例について, 各因子別に予後を検索し, 外科治療の適応と有効性について検討した.その結果, stage IV食道癌全例の累積5年生存率は4.7%で, a単独因子で規定されるものはn単独因子で規定されるものより予後は不良であった.また, n単独因子例では, 転移リンパ節個数5個未満のもの, 腹部単独転移例が予後は良く, 頸部・上縦隔リンパ節転移陽性例は予後不良であった.また, stage IV食道癌の亜分類を試みた結果, 現時点では深達度a2以下でリンパ節転移度の低いstage IV食道癌例に対し, 外科治療は有効と思われた.

胸部食道癌根治手術142例を3領域郭清70例と2領域郭清72例にわけて, 拡大リンパ節郭清に伴う術後合併症を検討した. 3領域郭清群の咳嗽反射の出現日は平均518日, 気管内チューブの抜管日は平均7.7日であった. 反回神経麻痺は49%に, 誤嚥は13%に認められた. 肺炎は27% (19/70例) に認められ, 19例中9例 (47%) が誤嚥に続発する肺炎で, その出現は術後平均26日と遅いが, いったん発生すると重篤な肺炎に移行しやすい. 総ビリルビン4mg/dl以上の86%は直接ビリルビン優位で術後5～8日に出現し, 3領域郭清群に出現頻度が高率であった. なお, 3領域郭清群では郭清範囲の拡大にもかかわらず縫合不全の増加は認められなかった.

他臓器浸潤胸部食道癌切除例70例を対象として切除の意義と問題点を検討した.絶対非治癒切除62例, 相対非治癒切除8例 (11%) で, 合併切除は18例 (26%) に行った.積極的に切除を行ったが, 結果的に, わずかに遺残癌巣を認めた17例中10例 (59%) を合併症で失った.死亡例の31% (20/65例) および術後2か月以内死亡の75% (18例) が合併症死であった.術後3か月以降の78%は再発, 再燃による死亡であった.残存癌巣の程度とn因子の有無では, 生存月数に有意の相違は認めなかった.術後2年以上生存した2例は他臓器への浸潤範囲がわずか (2cm2未満) であり, 合併切除を行い, 相対非治癒切除となった症例であった.対象例の50%生存月数は4.5か月, 3年生存率は3%であった.

n3-4 (+) で, 深達度a2までのstageIV食道扁平上皮癌根治切除85例を, 頸部, 後腹膜リンパ節 (No.8, 9, 11, 16) 転移の有無から4型 (頸・後腹膜 (-) 型33例, 後腹膜型18例, 頸部型28例, 頸・後腹膜型6例) に分類し, リンパ節郭清の意義を検討した. 3領域郭清32例では7割が頸部転移, 3割が胸・腹腔内転移によりstIVと規定された. 頸・後腹膜 (-) 型の5年生存率は22%で, 気道群 (No.106,107,109) 転移の有無により予後が左右された. 後腹膜型の5生率は28%で, 気道群から腹腔動脈領域の郭清が重要である. 従来, 3年生存例がなかった頸部型では, 3領域郭清により5生率15%となったが, 郭清範囲内の頸部・上縦隔再発例が多かった. 頸・後腹膜型では, 3年以上生存例を認めなかった.

胸部食道癌の適切なリンパ節郭清範囲を知るために, 44例にリンホシンチグラフィーを行い食道のリンパ流を検討し, さらに, 両側頸部・上縦隔郭清50例の転移状況と対比した. 胸部上・中部食道癌で頸部, 上・中縦隔, 胃上部リンパ節群, 下部食道癌で下縦隔, 胃上部, 腹腔動脈周囲リンパ節群に高い転移率を認めた. 頸部リンパ節ではNo.104とNo.101の下方, 上縦隔ではNo.106右, 左が転移率, RI uptakeともに高い. 上・中部食道から頸部に至る直結型リンパ流のため, 両側頸部郭清は対側の上縦隔郭清と同じ意義を有し, 下部食道からは, 大動脈周囲リンパ節といえども豊富なリンパ流を認めており, これらの部位の検索と郭清を今後積極的に検討すべきである.

診断学の進歩と積極的リンパ節郭清の実施に伴い, 食道表在癌とくに, m癌とリンパ節転移を伴うsm癌の頻度が最近の5年間に急増した. m癌, リンパ節転移の無いsm癌, 転移陽性sm癌の病理組織学的所見の差異を中心に検討した結果, m癌はsm癌に比べ腫瘍の厚みと粘膜面からの高低差が小さく, リンパ管侵襲陽性の頻度は転移陽性sm癌で他の2群よりも有意に高かった. sm癌の2群では腫瘍長径・厚み, sm浸潤の長さ・割合・深さ, 浸潤増殖様式, 周囲のdysplasiaなどいずれも転移陽性群で大きい値や浸潤の強い傾向を示した. 肉眼的に隆起・陥凹が強く, 混合型や多発・壁内転移を示すものにリンパ節転移陽性のsm癌が高頻度に存在した. 転移陽性sm癌の生存率は不良であったが, 従来の成績よりも改善傾向がみられた.