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Die lumbale Sympathektomie ist durch die CT-Kontrolle zu einer sicheren und belastungsarmen adjuvanten Therapie bei der Behandlung von peripheren arteriellen Durchblutungsstorungen geworden. Wir haben in einer ersten klinischen Studie die Therapieerfolge von 430 Patienten aus den Jahren 1986 bis 1989 ausgewertet. Im Stadium IIb nach Fontaine liegt bei schlechter Ausstrombahn besonders in Kombination mit gefaschirurgischen Eingriffen oder perkutanen transvaskularen Angioplastien eine gute Indikation vor. Die besten Ergebnisse wurden im Stadium III erzielt. Im Stadium IV konnte bei unseren Patienten in 45% der Falle ein Abheilen der Nekrosen erreicht werden. Die Nebenwirkungen sind wegen der Prazision der CT-Steuerung geringer als bei operativen Sympathektomien. In der Regel ist nur eine Lokalanasthesie erforderlich, so das in vielen Fallen eine ambulante Therapie moglich ist. Seit 1989 erfolgten uber 1600 CT-gesteuerte Sympathektomien. Seit 1995 verfugen wir uber einen offenen Magnetresonanztomographen mit 0,2 Tesla Feldstarke und konnten den Eingriff analog zur CT-Technik bei bisher 17 Patienten unter MR-Kontrolle durchfuhren.

Definitionsgemas stellen extraanatomische Rekonstruktionsverfahren Umleitungsoperationen dar, bei denen der Bypass vom anatomisch vorgegebenen Weg der arteriellen Leitungsbahn abweicht. In der Vergangenheit stellte insbesondere die infizierte Gefasrekonstruktion — oder allgemeiner — ein lokaler Infekt im geplanten orthotopen Bypassverlauf die Domane der extraanatomischen Rekonstruktionsverfahren dar. Gerade in den letzten Jahren wurden fur extraanatomische Umleitungsoperationen zusatzliche Indikationen herausgearbeitet (Tab. 1), so das diese zunehmend Anwendung finden. Die an Zahl steigenden interventionellen Methoden haben das extraanatomische Rekonstruktionsprinzip keineswegs verdrangt. So sind im Gegenteil durch die immer aufwendigeren interventionellen Techniken, wie z. B. die endoluminale Aneurysmaeklusion mittels Stent-Prothesen, neue Indikationen z. B. fur den Crossover-Bypass hinzugetreten. Die fur den aortoiliakalen Abschnitt noch vor Jahren favorisierte Implantation eines Bifurkationsbypasses hat als bevorzugtes primares Rekonstruktionsprinzip erheblich an Bedeutung verloren. Bedingt durch den technischen Fortschritt hat sich die Indikationsstellung gewandelt. Weniger invasive bzw. interventionelle Techniken werden somit groszugiger eingesetzt. Die primare extraanatomische Rekonstruktion gewinnt zunehmend an Bedeutung.

According to the NASCET Study, the Veterans Administration Study, as well as, the European Study the discussions concerning the indication for an operative treatment of carotid artery stenosis which lasted over years, may be regarded as completed. The impressive results showed that the operative intervention is of less risk for the patient than the natural history. The multicenter studies have been negatively influenced by some high figures from participating centers. Nevertheless, with a percentage clearly lower than 3 % concerning operative morbidity and mortality, the benefit of the vascular surgery can be proved.

Durch das Gesundheitsstrukturgesetz 1993 (2) und die Bundespflegesatzverordnung 1995 werden nach § 301 SGB V und § 17 Abs. 2a KHG Diagnosen und Operationen zu zentralen Indikatoren fur die Leistungsstruktur im Krankenhaus (6). Dabei werden die Diagnosen nach der International Classification of Diseases (ICD) definiert und die Operationen nach dem „Operationsschlussel nach § 301 SGB V“. Dieser Schlussel wurde auf der Basis der ICPM-GE (German Edition) erstellt, die in Anlehnung an die ICPM der WHO und der ICPM-DE (Dutch Edition) (3, 5) entwickelt wurde.

Behandlungsfehler begleiten die Arzte, seit es eine medizinische Behandlung gibt. Hierbei darf man gerade dem Arzt aufgrund einer besonderen ethischen Verantwortung seit jeher unterstellen, das er stets das Beste fur seinen Patienten mochte. Ein Behandlungsfehler wird niemals bewust begangen. Dies wurde eine fahrlassige, oder schlimmer noch eine vorsatzliche Korperverletzung bedeuten und somit einen Strafrechtstatbestand darstellen, der im Zusammenhang mit der uns aufgegebenen Fragestellung keine Rolle spielt.

Die Krampfaderbildung ist eine der am weitesten verbreiteten Krankheiten uberhaupt. Sie betrifft Manner und Frauen in etwa gleichem Mase. Verschiedene Untersuchungen gehen davon aus, das nahezu jeder zweite Erwachsene Trager von Krampfadern ist und bei etwa 10 –15% Venenerweiterungen mit Krankheitswert vorliegen.

Die perkutane transluminale Angioplastie (PTA) stellt ein etabliertes Behandlungsverfahren bei stenosierenden peripheren, renalen und koronaren Gefaserkrankungen dar und erreicht in diesen Gefasregionen primare Erfolgsraten von mehr als 90% bei einer Komplikationsrate von unter 5% (1). Trotz dieser uberzeugenden Ergebnisse ist der Einsatz der PTA an der Arteria carotis nach wie vor umstritten. Die Zuruckhaltung beruht vorrangig auf dem vermuteten Risiko einer zerebralen Embolisation durch die PTA und den guten Ergebnissen der operativen Karotis-Endarteriektomie (4–8).

Die uber Jahre gefuhrte Diskussion hinsichtlich der Indikation zur operativen Behandlung einer Stenose an der Karotisbifurkation darf nach der NASCET-Studie und auch der Veterans-Administration-Study sowie der europaischen Studie als abgeschlossen gelten. Es konnte eindrucksvoll dargestellt werden, das der operative Eingriff fur den Patienten weniger gefahrlich ist als der Spontanverlauf. Die multizentrischen Studien wurden durch relativ hohe Komplikationsraten aus einigen beteiligten Zentren belastet. Nur bei einer Operationsmorbiditat und -mortalitat von insgesamt deutlich unter 3% ist auch statistisch ein Nutzen fur die gefaschirurgische Masnahme nachweisbar.

„Eine Operation darf nicht gefahrlicher sein als der Spontanverlauf, ein prophylaktischer Eingriff erst recht nicht.“ An diesem chirurgischen Grundsatz ist nichts zu rutteln. An ihm ist auch die Operation an der A. carotis interna zu messen [3, 5].

Seit Einfuhrung der perkutanen transluminalen Angioplastie durch Dotter (4) und Gruntzig (11) hat sich diese Technik zu einer weit verbreiteten Methode entwickelt, die vor allem von Radiologen praktiziert wird. Die Kathetertechniken sind in den letzten Jahren immer mehr verfeinert worden. Adjuvante Masnahmen, so die Atherektomie (8, 14), die Rotationsangioplastie (19) und die Laserangioplastie (6, 10, 13, 21, 22) haben den Einsatz der Methode vergrosert. Durch lokale bzw. regionale Katheterlyse gelingt auch die Revaskularisation peripher okkludierter Gefasabschnitte.