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Du neuroepithelium de la plaque alaire au niveau du premier rhombomere deriveront les precurseurs de tous les types neuronaux composant le cervelet. Ces neuroblastes migreront vers leur destination finale guides par la glie, par la matrice extracellulaire et/ou par une combinaison spatiale et temporelle de facteurs chemoattractifs et chemorepulsifs. Ils se multiplieront et se differencieront progressivement sous l’action intrinseque de facteurs genetiques ou sous l’action extrinseque de facteurs environnementaux et fonctionnels [1–6]. La neurogenese du cervelet ne s’achevera que plusieurs semaines apres la naissance.

Les ataxies cerebelleuses sont classiquement divisees en formes sporadiques et en formes hereditaires [1–4]. Ces dernieres incluent les ataxies de transmission recessive, de transmission dominante (en particulier les SCAs: spinocerebellar ataxias, voir chapitre 23) et les maladies mitochondriales. L’anamnese est determinante pour en reconstituer la genealogie: une transmission recessive est suspectee si plusieurs membres d’une meme fratrie sont atteints ou en presence d’une consanguinite. Dans la grande majorite des ataxies recessives, les symptomes apparaissent avant l’âge de 25 ans; lorsque plusieurs generations successives sont affectees par la maladie, une transmission dominante est presumee. Une anticipation est souvent retrouvee. Dans les ataxies associees a une expansion de triplets, le debut precoce et la severite de la maladie sont correles a la taille de l’expansion (voir chapitre 23). L’absence d’histoire familiale ne permet toutefois pas d’exclure une ataxie hereditaire en raison notamment d’une possible neomutation ou d’une fausse paternite; l’atteinte de sujets masculins par voie maternelle suggere une transmission liee au chromosome X; les ataxies mitochondriales peuvent se transmettre de maniere dominante ou recessive en raison de mecanismes comme l’heteroplasmie. De plus, des formes sporadiques peuvent etre dues a des mutations mitochondriales.

Le cervelet presente schematiquement deux etages interconnectes: le cortex et les noyaux profonds. Le cortex peut se concevoir comme une juxtaposition quasi cristalline de microcircuits centres sur les cellules de Purkinje, a double entree (fibres grimpantes et paralleles) et a sortie unique (l’axone GABAergique des cellules de Purkinje vers les noyaux profonds), auquels s’associent des voies locales inhibitrices par les interneurones. Les neurones de projection des noyaux cerebelleux profonds integrent, quant a eux, les signaux issus de collaterales des memes fibres grimpantes et moussues, des axones des cellules de Purkinje, et des interneurones locaux sont seuls a l’origine des efferences cerebelleuses et des interneurones. Les cellules de Purkinje et les neurones cerebelleux associes, lesquels recoivent les memes afferences, participent a un meme module fonctionnel appele microzone/microcomplexe (voir fig. 13 du chapitre 2). Ces modules formeraient des reseaux associatifs capables d’apprentissage supervise notamment sous l’action des fibres grimpantes qui modulent l’efficacite synaptique entre fibres paralleles et dendrites des cellules de Purkinje.

Les troubles du developpement du cervelet resultent soit de causes endogenes (anomalies genetiques et metaboliques) ou exogenes (intoxications, infections, irradiations). Ces anomalies peuvent affecter les differents stades de l’histogenese pre-et postnatale du cervelet [1]: la segmentation rostrocaudale et ventrodorsale du tube neural et la specification des zones germinales (levres rhombiques pour les grains, et neuroepithelium ventriculaire pour les cellules de Purkinje et les interneurones); la migration et la proliferation des neuroblastes; leur differenciation sous l’effet de facteurs genetiques et environnementaux, leur maturation et l’axonogenese; l’organisation trilaminaire et morphologique du cervelet (fissuration et foliation).

La maladie a une presentation sporadique dans la grande majorite des cas. Il s’agit d’une affection degenerative affectant a des degres variables les systemes extrapyramidaux, pyramidaux, cerebelleux et autonomes.

Le systeme vertebrobasilaire se situe en avant du cervelet et du tronc cerebral. Les branches arterielles qui en sont issues vascularisent a la fois le cervelet et le tronc cerebral, ce qui explique la frequente association de signes d’atteinte de ces deux grandes structures de la fosse posterieure.

Le cervelet se situe dans la fosse cranienne posterieure, en arriere du tronc cerebral et sous le lobe occipital dont il se trouve separe par la tente du cervelet (fig. 1). Il possede une face ventrale (anterieure), rostro-dorsale (superieure) et caudo-dorsale (inferieure) (fig. 2). La surface cerebelleuse apparait deprimee par des sillons transverses, de profondeur variable, qui definissent des lobes, lobules et folia, et par deux sillons longitudinaux qui delimitent sagittalement le vermis encadre en dehors par les hemispheres lateraux [1-3].

L’element clinique distinctif correspond au caractere episodique et recurrent de crises d’ataxie qui durent de quelques minutes a quelques heures [1,2]. La plupart d’entre elles commencent dans l’enfance, l’adolescence ou chez l’adulte jeune. L’absence d’histoire familiale ne permet pas d’exclure un AE (ou EA), car des neomutations peuvent survenir (notamment pour l’EA de type 1, 2 et 6). En general, les crises impliquent les mouvements oculaires, la parole et la coordination des membres, en l’absence de perte de conscience. Chez un sous-groupe de patients, les cephalees sont a l’avant-plan [3].

Ce groupe de maladies est caracterise par des malformations de la peau et du systeme nerveux central/peripherique d’origine ectodermique [1]. Les principales phacomatoses avec ataxie cerebelleuse sont citees dans le tableau I. L’ataxie-telangiectasies est discutee au chapitre 17.

Le groupe des ataxies cerebelleuses autosomales recessives (ACARs) est caracterise par un debut precoce des symptomes et la frequence de signes extracerebelleux, en particulier des signes temoignant d’une atteinte de la moelle epiniere et des nerfs peripheriques [1].

Le syndrome cerebelleux peut etre associe a une lesion tumorale localisee dans le cervelet et/ou le long des voies cerebelleuses afferentes ou efferentes

La consommation d’alcool ou d’autres toxiques est un facteur favorisant. Les manipulations de la colonne cervicale (chiropraxie) sont un facteur de risque pour la dissection de l’artere vertebrale. Les maltraitances de l’enfant peuvent causer une ataxie cerebelleuse traumatique.

Le cervelet constitue une cible privilegiee dans le cadre de plusieurs maladies immunitaires (tableau I) [1]. Ces affections alterent le cortex cerebelleux (en particulier les cellules de Purkinje), la substance blanche cerebelleuse et/ ou les noyaux cerebelleux. Le syndrome de Miller-Fisher et les syndromes cerebelleux paraneoplasiques sont discutes respectivement au chapitre 10 et au chapitre 11.

L’imagerie fonctionnelle (tomographie par emission de positrons TEP et imagerie par resonance magnetique IRM) a permis de proceder in vivo et chez l’humain a une segmentation anatomo-fonctionnelle du cervelet, et d’identifier l’ensemble des circuits auxquels il participe. Si ces travaux ont largement confirme le role du cervelet dans la motricite (programmation, controle de l’execution, apprentissage et imagerie mentale), ils ont cependant mis aussi en evidence son implication dans les fonctions cognitives et affectives.

Ces maladies sont caracterisees par une dysgenesie cerebelleuse. Dans la plupart des cas, le tableau neurologique est domine par une hypotonie a la naissance et un retard de developpement. L’atteinte cerebelleuse est isolee ou associee a d’autres malformations.

Les ataxies sporadiques tardives d’etiologie indeterminee (ILOCA: idiopathic late-onset cerebellar ataxia) sont aussi nommees SAOA (sporadic adultonset ataxia of unknown etiology) [1, 2]. Elles se differencient de la MSA de type C, meme si ces entites pourraient constituer les extremites d’un meme spectre dans certains cas. En effet, les patients presentant une ILOCA ne repondent pas aux criteres de MSA (voir chapitre 15). Les tests genetiques actuellement disponibles demeurent negatifs. Par definition, les causes connues d’ataxie sporadique doivent etre exclues pour envisager un diagnostic d’ILOCA. Compte tenu de l’absence de marqueurs biologiques ou radiologiques de la maladie, il ne peut donc s’agir que d’un diagnostic d’exclusion.

Les «SCAs» designent a present les ataxies hereditaires de transmission autosomale dominante («ADCAs» dans l’ancienne nomenclature). Les SCAs representent un groupe de maladies heterogenes tant sur le plan clinique que genetique [1–3]. La prevalence est de l’ordre de 1 a 4/100 000 et est variable sur le globe. Dans certaines regions, la prevalence est plus elevee (founder effect): SCA1 en Siberie; SCA2 a Cuba; SCA3 (maladie de Machado-Joseph; MJD) aux Acores; SCA10 au Mexique; DRPLA au Japon; SCA12 en Inde; SCA36 au Japon