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The special merits of fibrin sealing are the possibility of simple atraumatic tissue union and hemostasis and, thus, decreased duration of surgical intervention. This technique is therefore already well established for a number of indications in surgical gynecologic endoscopy. These include, in particular, the reshaping of an ovary after extirpation of a cyst, the application during tubal anastomosis, and the sealing of iatrogenic perforations of the uterus. Unequivocal evidence of the efficacy of fibrin sealing of serous and peritoneal defects with the purpose of adhesion prophylaxis is not yet available. Whereas fibrin sealing due to its good long-term results is regarded as the preferred method for the first-mentioned indications, further studies with a large number of cases and long follow-up are necessary to enable a final evaluation of this technique for the latter indications. No complications were evident in the postoperative course or during follow-up in the 75 laparoscopic fibrin sealings carried out to date. In addition to its wound healing properties, fibrin sealing was found to be intraoperatively superior as the time-consuming endoscopic sutures were replaced in a simple and atraumatic manner; furthermore, a simultaneous hemostyptic action was attained.

Condylomata acuminata sind als benigne HPV-assoziierte Erkrankung von groser Bedeutung in der gynakologischen Praxis. Insbesondere ihre Neigung zu Rezidiven und zur Ausbreitung uber das gesamte ausere Genitale bis zu Anus und Rektum machen sie zum oftmals therapieresistenten Problem fur Patientin und behandelnden Arzt (1, 10, 13, 14).

In der onkologischen Chirurgie, sei es im Bereich der Gynakologie oder in anderen chirurgischen Fachern, mus sich der Operateur haufig mit einer rein palliatven Therapie zufrieden geben. Haufig ist trotz Ausschopfung systemischer Hormon- und Chemotherapie eine weitere kurative Behandlung unmoglich.

Die grose Zahl der rekonstruktiven oder organkonservierenden Eingriffe im Bereich der tubo-ovariellen Funktionseinheit, der Adhasiolysen sowie die operative Endometriosetherapie im Bereich des inneren Genitale werden seit Einfuhrung der laparoskopischen Techniken in der Gynakologie meist unter Verzicht auf eine Laparotomie durchgefuhrt [8].

Die Etablierung minimal-invasiver Operationstechnikem in der gynakologischen Endoskopie stuzt sich auf die Entwicklung moderner direkt-praparativer thermischer Techniken. Die Laserwirkung beruht dabei auf der photothermischen, die Elektochir- urgie auf der elektrothermischen Umwandlung der applizierten Energie im Gewebe. Es resultieren dabei feinste Praparationsschritte bei klinisch minimaler thermischer Gewebeschadigung.

Im Rahmen moderner Therapiekonzepte wurden minimal invasive, organerhaltende Operationsverfahren durch die Kombination mit GnRHa optimiert.

Fusionsdefekte der Mullerschen Gange resultieren in etwa 80% der Falle in einem septierten Uterus, der gehauft mit habituellem Abortgeschen verbunden ist. Die Inzidenz des Uterus subseptus oder septus betragt 1%–5%.

Nachdem im Verlauf der letzten Jahre laser-assistierte Praparationstechniken in der Gynakologie breiteste Anwendung gefunden haben, ist nun die kritische Wertung und Gewichtung aktueller und prospektiver lasertechnischer Operationsmethoden, insbesondere im Hinblick auf Indikationen und Kontrindikationen fur die Laseranwendung, notwendig.

Die Etablierung minimal-invasiver Operationstechniken in der gynakologischen Endoskopie stutzt sich auf die Entwicklung moderner exakter Praparationstechniken, unter denen im Rahmen der direkt-praparativen thermischen Techniken die Laser- und Hochfrequenzelektropraparation im Vordergrung stehen. Die Laserwirkung beruht auf der photothermischen, die Elektorchirurgie auf der elektrothermischen Umwandlung applizierter Energie im Gewebe. Feinste Praparationsschritte bei klinisch minimaler thermischer Gewebeschadigung resultieren.

Endometriosis is a complex disease whose etiology, pathogenesis, and treatment are still being investigated [7]. It may be associated with dysmenorrhea and dyspareunia and is often a cause of infertility. Clinical management of the disease varies according to the patient’s child-bearing desire and is controversial. It may consist of medical therapy with a variety of hormones, all designed to suppress the disease by decreasing size, quantity and vascularization. Subsequent or alternative surgical therapy aims at removal of the endometrial implants and repair of anatomic pathology. Often, combined treatment schemes are applied.

Tubal pregnancies are presently still a challenge for surgeons. The difficulties they are confronted with are different, however, from those encountered in past decades or even at the end of the past century. This is due partially to the change in the manifestation of tubal pregnancies and partially to the increasing significance of the sterility problems usually associated with tubal pregnancies.

Irrespective of the etiopathology, intraperitoneal adhesions can lead to a complex spectrum of symptoms which are of utmost importance in reproductive surgery [1]. The main problem consists in dysfunction of the ovum pick-up mechanism [2].

Though to date there is a clear trend in fertility surgery away from open microsurgery and toward pelviscopic procedures, for certain indications an open approach is still to be preferred.

The development of the CO2 super-pulsed technique enabled preparation with substantially less tissue damage [10]. The question thus arose as to whether the results of surgical revision of tubal occlusion could be improved by utilizing the CO2 laser technique. Presently these problems cannot be clinically clarified due to the lack of standardization [17]; hence, an experimental model (the minipig) was selected.

The tissue effect exerted by the laser had to be standardized, as the interaction between the laser and the tissue is of an extremely complex nature. Minute alterations in the water content of, or the circulation within the tissue result in marked alterations in the thermal penetration as well as in the absorption of the laser energy. Furthermore, the pressure the sapphire tip or the bare fiber exerts on the tissue must be continuously measured and regulated, as the tissue surface is not entirely flat; unevenness can result in a pressure increase or decrease. However, this would result in this model losing its clinical relevance, as no surgeon can possibly hope to fulfill these conditions. An increased standard deviation was thus deliberately accepted to enable the application of the test results to the clinical situation.

In der operativen Laparoskopie hat sich die Fibrinklebung bei einer Reihe von Anwendungsgebieten bewahrt. So konnen z.B. das Ovar nach Zystenexstirpation neu formiert oder Serosa- und Peritonealdefekte sowie Uterusperforation mit Fibrinkleber versiegelt werden. Weitere Indikationen wie die Salpigotomie, Fimbrieneversion und Tubenanastomosen werden zur Zeit unter Studienbedingungen untersucht.

Due to optimized endoscopic visualization and improved preparation techniques, hysteroscopy has developed into an effective procedure with increasing applicability in gynecologic fertility surgery for treatment of intrauterine pathology. Though the principle of hysteroscopy has been known for the past 100 years, the importance of the transcervical surgical approach for diagnosis and therapy of diverse uterine and tubal sterility factors has only recently been appreciated. This became possible as a result of improvements in uterine distention methods, development of a reliable high-intensity light source, and introduction of new preparation techniques.

Thermal preparation includes photothermal techniques, such as with the thermal laser, and electrothermal techniques using high-frequency electro-preparation.

To test newly developed laser techniques and the possibilities offered by their application in operative laparoscopy, the following points were considered: 1. The healing process after linear salpingotomy, with respect to organ-preserving laparoscopic treatment of tubal pregnancies without endosuture 2. The possibility of developing an experimental model for laser laparoscopy in fertility surgery

The introduction of surgical laparoscopic techniques into gynecology has made it possible to carry out the majority of reconstructive interventions within the tubo-ovarian functional unit and to remove adhesions or endometric tissue in the vicinity of the internal genitals without having to perform an abdominal section. In the process, the surgical techniques have been optimized by the utilization of lasers, in particular the CO2 laser, as well as by the continued use of the Nd:YAG contact laser.

A basic disadvantage of all laser preparation techniques, one which is common to all endoscopic preparation techniques used in surgical intervention, cannot be denied: the subjective control of the energy output by the constant energy emission from the preparation instrument. During contact preparation the energy output is preset at a constant level and must be preselected by the surgeon, as is the case with all electrosurgical and laser surgical preparation techniques. The output cannot be influenced by tissue-specific properties or by the extremely irregular surface configuration of the tissue often encountered in microsurgery. Contact laser preparation has further shown that application of laser without direct tissue contact can result in an overheating of the distal quartz fibers until they smoulder, even up to a point where the blazing hot, distal quartz glass tip falls off.

Entsprechend dem neuentwickelten operativen Konzept der “minimal invasive surgery” konnen bei sehr vielen Patientinnen Laparatomien bzw. Uterotomien durch weniger invasive Operationstechniken per Hysteroskopie ersetzt werde. Nicht nur die Minimierung der Invasivitat steht hierbei im Vordergrund, sondern auch die dadurch gegebene Moglichkeit des spontanen vaginalen Entbindungsmodus. Ein optimales technisches Equipment und das standige Bewustsein, das ein Nichtbeachten der Sicherheitsrisiken schwere Komplikationen, ja sogar letale Folgen, haben kann, sind neben der Erfahrung und dem endoskopischen Training des Operateurs unabdingbare Voraussetzungen fur die operative Hysteroskopie. So konnen in der gynakologischen Fertilitats-Chirurgie durch die Optimierung der bildgebenden endoskopischen Verfahren und die Perfektionierung der Praparationstechniken mehr und mehr fertilitats-chirugische Indikationsbereiche der intrauterinen Pathologie operativ-hysteroskopisch angegangen werden.

The superiority of the laser over conventional surgical techniques, especially where tumor surgery is concerned, has been well illustrated in numerous experimental studies in which tumors were excised using a scalpel, electro-surgery, and CO2 laser surgery [6]. Laser surgery resulted in a reduction in (a) the intraoperative propagation of tumor cells, (b) the manifestation of metastases [10, 15], and (c) the local recurrence rate, as well as in an increase in the survival time of the treated animals [7, 9]. CO2 laser surgery is no longer restricted to experimental models, being firmly established in clinical oncology. Nevertheless, hardly any intramethodic comparisons have been made to investigate the influence of various application techniques on tumor behavior.

Der CO2-Laser (10600 nm) und der Nd:YAG-Laser der Wellenlange 1064 nm sind in der Klinik bereits fest etabliert. Sie werden als Schneidelaser und als Koagulationslaser in vielen Teilbereichen der Medizin erfolgreich eingesetzt.

Since the beginning of the century, Hegar rods have been used for mechanical cervix dilatation prior to transcervical interventions. The new techniques of diagnostic and operative hysteroscopy both require cervix dilatation. Long experience with Hegar rods for other procedures has shown that forced mechanical dilatation with forces up to 60 N [1, 19, 24] carries a high risk of traumatization in about 4%–5% of patients [6, 17], followed by isthmocervical insufficiency in further pregnancies [8, 9, 14, 21], with a special risk for nulliparae and multiparae with scarred cervices [8]. Mechanical stretching of the cervical tissue leads to measurable liberation of endogenous prostaglandins, as shown by in vitro studies [10, 13]. This fact generated the idea of using exogenous prostaglandins for softening and dilatation of the cervix.

Noncontact application of the Nd:YAG laser results in a homogeneous coagulation zone of the tissue of 4–6 mm in depth [1, 2]. Effective cutting by vaporization can be attained only at an extremely high density and at a low application speed; however, a large coagulation zone cannot be avoided. Fine cuts/preparation, as with the CO2 laser, cannot be achieved with the noncontact technique [1, 2, 4–7].

The CO2 laser has been used as the instrument of choice in the adhesiolysis of intraperitoneal adhesions in female reproductive organs for many years [1,3,5]. It was thus of interest to investigate whether intraperitoneal adhesiolysis is also possible using the neodymium:YAG contact method, and how the results thus attained compare with those achieved using the CO2 laser.

Die erste endoskopische Untersuchung wurde 1795 durch die Reflexion des Lichtes einer Kerze mittels eines Hohlspiegels durchgefuhrt. Nach der Erfindung der Gluhlampe, 1881, begann der Entwicklungsabschnitt der Gluhlampenendoskope. Mit Erfindung der Glasfaser in den 60er Jahren verschwanden die Gluhlampen an den Endoskopen. Neben der enormen Steigerung der Lichtstarke war eine Verminderung der Warmeentwicklung in situ dabei der erhebliche Vorteil. Zur Bildtransmission dienten bis Mitte des 20. Jahrhunderts 2 Linsen mit langer Brennweite. Das bis dahin sehr lichtarme optische System, das aus 2 Umkehrsatzen bestand, konnte 1962 durch die Konstruktion einer Optik mit 5 Umkehrsatzen und der Verkleinerung der Distanzen zwischen den Linsen und 1965 durch den Einbau von Stablinsen wesentlich verbessert werden.

Bis vor wenigen Jahren galt der Nd: YAG-Laser als reiner Koagulationslaser. Erst durch die Entwicklung der „In-Touch“-Technik wurde die Einsatzmoglichkeit des Nd:YAG-Lasers im Sinne eines feinen Schneidelasers erweitert. Bei dieser Technik wird das Laserlicht in direktem Gewebekontakt appliziert. Klinisch-experimentelle Studien konnten fur Saphirspitzen, welche zunachst fur die Kontaktpraparation verwendet wurden, aufzeigen, das sie einer Abnutzung unterliegen und eine Kuhlungsvorrichtung benotigen, die eine eingeschrankte Flexibilitat des Applikationssystems zur Folge hat.

Der Nd:YAG-Laser der Wellenlange 1064 nm ist in der Klinik bereits fest etabliert. Er kann als Koagulationslaser mittels Fokussierhandstuck oder flexibler Quarzglasfasern zur Non-Touch-Bestrahlung und mittels „Nackten Fasern“ oder Saphirkontaktsonden zur Kontaktpraparation eingesetzt werden.

Die Wertigkeit endoskopisch-videoskopischer Laserpraparationstechniken zeigt sich vor allem bei tuben- und ovarrekonstruktiven Laparoskopien, Adhasiolysen und Endometriosevaporisationen- bzw. -koagulationen und bei Uterusmalformationen, dem Uterus septus bzw. subseptus.

Auch heute stellt die Tubargraviditat noch eine Herausforderung fur den Operateur dar. Dabei ist die Problematik jedoch im Vergleich zu fruheren Jahrzehnten oder gar dem ausklingenden vorigen Jahrhundert anders gelagert. Dies liegt zum einen im Wandel des Erscheinungsbildes der Tubargraviditat begrundet. Zum anderen tritt die mit der Tubargraviditat assoziierte Sterilitats-problematik mehr und mehr in den Vordergrund.

Entsprechend der weitverbreiteten Meinung in der Offentlichkeit weisen der alpine Skilauf und der Skilanglauf einen grundsatzlich unterschiedlichen Gesundheitswert auf. Als Grunde fur einen gegenuber dem Skilanglauf geringeren Gesundheitswert des alpinen Skilaufs werden vor allem genannt: 1. Die beim alpinen Skilauf zu beobachtenden hohen Herzschlagfrequenzen gehen nicht so sehr auf eine ausgepragte muskulare Beanspruchung, sondern auf (ungesunde) Stresfaktoren zuruck (vgl. Hollmann 1982, Mester/de Marees 1981). 2. Die beim alpinen Skilauf weit uberdurchschnittliche statische Beanspruchung der Muskulatur bedingt eine uberwiegend anaerobe Form der Energiebereitstellung (vgl. Hollmann 1980). In diesem Zusammenhang wird auf Untersuchungsergebnisse an Muskelgruppen bei statischer Kontraktionsform hingewiesen, nach denen es bei Kontraktionen, die starker als 50% (vgl. Fukunga/Philippi/Hollmann 1976) bzw. 70 bis 75% (vgl. Lind/McNicol 1967) der Maximalkraft sind, zum Verschlus der Muskelkapillaren und damit zur Unterbrechung der muskularen Durchblutung kommt. Infolgedessen kann der benotigte Energiebedarf nur noch anaerob gedeckt werden (vgl. de Marees 1981).

The CO2 laser is used for several indications in operative laparoscopy. Many authors reported the advantages of CO2 laser preparation. The open abdominal surgery with the use of laser is easy and relatively safe. The endoscopic operations-talking about the laser endoscopy we mean laser laparoscopy and laser hysteroskopy — in many cases are technically difficult, especially if rigid instruments are used. The main problem is the danger of damaging the neighbouring organs. It is also important to note the high costs of CO2 laser equipment.

Der Einsatz der Lasertechnik ist heutzutage fast in allen Sparten der Medizin moglich. Dabei gilt es jedoch zu beachten, das die auf dem Markt erhaltlichen Lasertypen sich in ihren Eigenschaften stark unterscheiden. Durch die Weiterentwicklung der In-Touch-Technik des Nd:YAG-Lasers, bei der der Laserstrahl mittels einer Saphirspitze direkt mit Kontakt auf das Gewebe appliziert wird, ist es heute moglich dieses Lasersystem sowohl mit einem Handapplikator als leichtes Skalpel als auch laparoskopisch uber eine flexible Glasquarzfaser zu verwenden. Die Ausmessung der durch diese Methode entstandenen Gewebeeffekte und deren Abhangigkeit von verschiedenen variablen Einflusgrosen standen im Vordergrund dieser Studie. Als variable Einflusfaktoren sind folgende Parameter zu verstehen: die Laserleistung (Watt), die Laserungsart (cw/pulsed), die gesamte Applikationszeit, die Geschwindigkeit, mit der die Saphirspitze uber das Gewebe gefuhrt wird, und die Saphirspitzen (Lange, Spitzendurchmesser, Spitzenendflache).