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Varón de 43 años con antecedentes de trasplante cardiaco en 2017 por miocardiopatía dilatada isquémica. Un mes después, tras un procedimiento habitual de biopsia endomiocárdica, el ecocardiograma transtorácico de control mostró insuficiencia tricúspidea (IT) moderada, por lo que se decidió seguimiento clínico y ecocardiográfico. Tras 4 años, la clase funcional del paciente empeoró a NYHA III-IV con signos de congestión. Por ecocardiografía transtorácica se observó buena función de ambos ventrículos, cámaras derechas dilatadas e IT grave con vena contracta de 12 mm y orificio regurgitante efectivo de 0,45 cm² por prolapso de velo septal (figura 1A,B y vídeos 1-2 del material adicional). Se realizó ecocardiografía transesofágica que confirmó que la IT grave secundaria se debía al prolapso del velo septal en la porción proximal a la comisura posteroseptal, con signos de rotura de cuerdas tendinosas (figura 1C-E, vídeos 3-5 del material adicional). El caso se presentó en el equipo multidisciplinario, que decidió tratamiento percutáneo «borde a borde» debido al alto riesgo quirúrgico. Bajo anestesia general y control con ecocardiografía transesofágica, se implantó con éxito un dispositivo PASCAL Ace (Edwards Lifesciences, Estados Unidos), por ser el disponible en nuestro centro, entre los velos septal y posterior a nivel del prolapso (figura 1F-H,...

We report the case of a 43-year-old man with a past medical history of heart transplantation in 2017 due to ischemic dilated cardiomyopathy. One month after the transplant, after routine endomyocardial biopsy, a follow-up transthoracic echocardiogram revealed the presence of moderate tricuspid regurgitation (TR). As a result, clinical and echocardiographic monitoring was initiated. Four years later, the patient’s functional class progressed to NYHA FC III-IV with signs of congestion. Transthoracic echocardiography showed good biventricular function, dilated right chambers, and severe TR with a vena contracta width of 12 mm, and an effective regurgitant orifice of 0.45 cm² due a prolapsed septal leaflet (figure 1A,B and videos 1-2 of the supplementary data). A transesophageal echocardiogram confirmed that the severe TR was due to a prolapsed septal leaflet in the portion proximal to the posteroseptal commissure, with signs of ruptured chordae tendineae (figure 1C,E; videos 3-5 of the supplementary data). The case was discussed with the heart team, which decided to perform a percutaneous edge-to-edge repair due to the high surgical risk. Due to its availability in our center, a PASCAL Ace device (Edwards Lifesciences, United States) was successfully implanted between the septal and posterior leaflets at the site of the prolapse (figure...

CASE RESOLUTION The heart team decision was to percutaneously treat both the coronary artery disease and the partial anomalous pulmonary venous connection (PAPVC). Percutaneous coronary intervention was successfully performed in the first place. Treatment of the PAPVC was performed 3 months later. Since it is recommended that the diameter of the device should be 30% to 50% larger than the vessel diameter, a 22 mm Amplatzer Vascular Plug II device (AVP-II) (Abbott, United States) was selected based on the VV computed tomography measurements. The procedure was performed under local anesthesia and with fluoroscopic control. A 7-Fr introducer sheath was inserted into the right femoral vein. A 6-Fr multipurpose diagnostic catheter was advanced using a 0.035 in exchange guidewire to reach the VV through the left innominate vein (figure 1A). Angiography confirmed the presence of a left upper pulmonary vein (LUPV) with dual drainage and significant contrast flow from the LUPV to the innominate vein that filled the right chambers (left-to-right shunt) (figure 1, video 1 of the supplementary data). Using a femoral 7-Fr 90 cm Destination Guiding Sheath (Terumo, United States) the AVP-II device was placed and delivered into the VV (figure 2A, video 2 of the supplementary data). The correct position,...

RESOLUCIÓN DEL CASO La decisión del equipo multidisciplinar fue tratar percutáneamente tanto la enfermedad coronaria como el drenaje venoso pulmonar anómalo parcial (DVPAP). En primer lugar, se realizó, con éxito, una intervención coronaria percutánea. El tratamiento de la DVPAP se llevó a cabo 3 meses después. Como se recomienda que los dispositivos tengan un diámetro entre un 30 y un 50% más grande que el diámetro del vaso, se optó por emplear un dispositivo Amplatzer Vascular Plug II (AVP-II) (Abbott, Estados Unidos) de 22 mm de acuerdo con las mediciones obtenidas en la tomografía computarizada de la VV. La intervención se realizó con anestesia local y bajo control fluoroscópico. Se insertó una vaina introductora de 7 Fr en la vena femoral derecha. Posteriormente, se avanzó un catéter diagnóstico multipropósito de 6 Fr empleando una guía de intercambio de 0,035 pulgadas para llegar a la VV a través de la vena innominada izquierda (figura 1A). La angiografía confirmó la presencia de una vena pulmonar superior izquierda (VPSI) con drenaje doble y un importante flujo de contraste desde la VPSI hasta la vena innominada que rellenaba las cámaras derechas (shunt izquierda-derecha) (figura 1, vídeo 1 del material adicional). Empleando una vaina guía Destination de...

ABSTRACT Introduction and objectives: Coronary artery disease and mental health disorders are often coexistent. Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) are often used in this context but have been associated with an increased risk of bleeding due to platelet dysfunction. Previous studies have assessed this risk in patients treated with clopidogrel-based dual antiplatelet therapy (DAPT) with contradictory results. However, there is no data regarding the use of SSRIs and potent P2Y12 inhibitors or triple antithrombotic therapy after percutaneous coronary intervention (PCI). The purpose of this study was to assess the impact of SSRIs on bleeding outcomes after PCI in patients treated with clopidogrel, prasugrel or ticagrelor-based DAPT or triple antithrombotic therapy. Methods: Retrospective study including all patients undergoing PCI at a high-volume center during 2018. Patients on SSRIs were propensity-score-matched on a 1:1 ratio with patients naive to SSRIs adjusting for the baseline differences. The primary endpoint was major bleeding (BARC type 3 or 5 bleeding) at the 1-year follow-up. Secondary endpoints were a composite of major/non-major clinically relevant bleeding (BARC type 2, 3 or 5 bleeding), and a composite of major adverse cardiovascular events. Results: Out of a total of 1063 patients treated with PCI during the study period, 1002 met the selection criteria, and 139 (13.9%) were on SSRIs. The latter had a higher bleeding risk before matching [PRECISE-DAPT, 16 [10-24] vs 13 [9-21]; P = .040]. No differences were reported in major bleeding (2.9% vs 2.9%, P = .991), major/non-major clinically relevant bleeding (2.9% vs 7.2%, P = .120) or in major adverse cardiovascular events (7.9% vs 7.9%, P = .979) in patients treated with SSRIs. Conclusions: The use of SSRIs was frequent in patients treated with PCI, and although it was a marker of a higher bleeding risk at baseline, this was not associated with an additional bleeding liability.

RESUMEN Introducción y objetivos: La cardiopatía isquémica y la enfermedad mental coexisten a menudo. Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) se utilizan con frecuencia en este contexto, pero se han asociado con un incremento en el riesgo hemorrágico. Los estudios previos han evaluado este fenómeno en pacientes tratados con clopidogrel, con resultados contradictorios. No hay datos sobre el uso de ISRS e inhibidores del P2Y12 potentes o triple terapia antitrombótica. El objetivo de este estudio fue examinar el impacto de los ISRS en los eventos hemorrágicos en pacientes tratados con doble (incluyendo clopidogrel, prasugrel o ticagrelor) o triple terapia antitrombótica tras una intervención coronaria percutánea (ICP). Métodos: Estudio retrospectivo en el que se incluyeron todos los pacientes tratados con ICP en un centro de alto volumen durante 2018. Los pacientes en tratamiento con ISRS fueron emparejados mediante puntaje de propensión con pacientes sin ISRS. El objetivo primario fue el sangrado mayor al año de seguimiento (BARC 3 o 5). Los objetivos secundarios fueron un combinado de sangrado mayor o menor clínicamente relevante (BARC 2, 3 o 5) y un combinado de eventos cardiovasculares adversos mayores. Resultados: De los 1.063 pacientes tratados con ICP durante el periodo del estudio, 1.002 cumplieron los criterios de selección y 139 (13,9%) recibían ISRS. Los pacientes con ISRS tenían un mayor riesgo de sangrado antes del emparejamiento (PRECISE-DAPT: 16 [10-24] frente a 13 [9-21]; p = 0,040). No hubo diferencias en el objetivo primario (2,9% frente a 2,9%; p = 0,991) ni en los objetivos secundarios de sangrado mayor o menor clínicamente relevante (2,9 frente a 7,2%; p = 0,120) y eventos cardiovasculares adversos mayores (7,9 frente a 7,9%; p = 0,979). Conclusiones: El uso de ISRS fue frecuente en los pacientes tratados con ICP, y aunque fue un marcador de riesgo hemorrágico basal, no se asoció con un mayor riesgo de sangrado en el seguimiento.

RESUMEN Introducción y objetivos: Los pacientes con lesiones coronarias largas, secuenciales o difusas tratadas percutáneamente continúan presentando un riesgo alto de eventos cardiovasculares a pesar de la mejoría de la seguridad y de la eficacia de los nuevos stents liberadores de fármacos. El objetivo de este estudio es analizar la utilidad del software SyncVision /iFR (SyncVision versión 4.1.0.5, Philips Volcano, Bélgica) para guiar la revascularización en este tipo de lesiones. Métodos: Estudio aleatorizado, multicéntrico, controlado y abierto para comparar la revascularización guiada por SyncVision /iFR respecto a la revascularización guiada por angiografía en pacientes con lesiones coronarias largas, secuenciales o difusas (identificador de ClinicalTrials.gov: NCT04283734). Se incluirá a 100 pacientes (aleatorización 1:1 no estratificada). El objetivo primario es la longitud total del stent implantado. Como objetivo secundario se ha establecido un combinado de muerte cardiaca, infarto de miocardio, trombosis definitiva o probable del stent, nueva revascularización de la lesión tratada en el procedimiento basal o nueva revascularización de la lesión analizada en el procedimiento basal, y la presencia de isquemia residual evaluada por tomografía computarizada por emisión de fotón simple a los 6 meses de seguimiento. El tiempo de seguimiento será de 12 meses tras el procedimiento índice. Resultados: El estudio se encuentra actualmente en fase de reclutamiento, con los primeros 7 pacientes ya incluidos. Esperamos completar el reclutamiento en febrero de 2021 y el seguimiento en febrero de 2022. Conclusiones: El estudio iLARDI es el primer estudio aleatorizado para la evaluación de la potencial utilidad de la revascularización guiada por Syncvision en lesiones coronarias largas, secuenciales y difusas.

RESUMEN Introducción y objetivos: El propósito del estudio fue describir nuestra experiencia con el uso del índice diastólico instantáneo sin ondas (iFR) para la evaluación fisiológica coronaria o el uso del software Syncvision/iFR (Syncvision versión 4.1.0.5, Philips Volcano, Bélgica) en todo tipo de pacientes. Métodos: Se incluyeron todos los pacientes consecutivos a quienes, entre enero de 2017 y diciembre de 2019, se realizó en nuestro centro una evaluación fisiológica coronaria con iFR o con Syncvision/iFR. El valor de corte establecido para el iFR fue 0,89. El objetivo primario fue un compuesto de muerte cardiaca, infarto de miocardio, trombosis de stent probable o definitiva y nueva revascularización de la lesión evaluada. Resultados: Se incluyeron 277 pacientes con 433 lesiones evaluadas. La edad media fue de 65 ± 10 años y el 74% eran varones. El 41% tenía antecedente de diabetes mellitus. La presentación clínica fue angina estable en 160 pacientes (58%) y síndrome coronario agudo en 117 pacientes (42%). Se obtuvo un iFR > 0,89 en 266 lesiones (61,4%), en las cuales la intervención coronaria percutánea fue diferida. Las lesiones restantes se revascularizaron. El software Syncvision/iFR se usó en 155 lesiones (36%) para guiar la toma de decisiones, principalmente lesiones largas, difusas o secuenciales (91 lesiones, 58,7%) y lesiones intermedias (52 lesiones, 33,5%). Tras un periodo de seguimiento de 18 meses, el objetivo primario se observó en 17 pacientes (6,1%), sin diferencias en función del iFR basal (≤ 0,89 o > 0,89) (4,2 frente a 3,8%; p = 0,9) ni de la presentación clínica (angina estable o síndrome coronario agudo) (4,4 frente a 8,5%; p = 0,1). Conclusiones: La evaluación fisiológica coronaria con iFR y el software Syncvision/iFR en la práctica diaria y en todo tipo de pacientes parece ser segura, con un bajo porcentaje de eventos cardiacos adversos mayores a medio plazo.

ABSTRACT Introduction and objectives: The objective of this study was to describe our experience with coronary physiology assessment using the instantaneous wave-free ratio (iFR) and/or a Syncvision-guided iFR-pullback study [Syncvision version 4.1.0.5, Philips Volcano, Belgium] in all-comer patients. Methods: Consecutive patients undergoing coronary physiology assessment with the iFR (and/or a Syncvision-guided iFR-pullback study) at our center between January 2017 and December 2019 were included. The iFR cut-off value was 0.89. The primary endpoint was a composite of cardiac death, myocardial infarction, probable or definitive stent thrombosis, and target lesion revascularization. Results: A total of 277 patients with 433 lesions evaluated were included. The mean age was 65 ± 10 years and 74% were men. Personal history of diabetes mellitus was present in 41% of patients. Clinical presentation was stable angina in 160 patients (58%), and acute coronary syndrome in 117 patients (42%). iFRs > 0.89 were obtained in 266 lesions (61.4%) on which the PCI was postponed. The remaining lesions were revascularized. The Syncvision software was used to guide the iFR-pullback study in 155 lesions (36%) and the decision-making process, mainly in long, diffuse or sequential lesions (91 lesions, 58.7%), and intermediate lesions (52 lesions, 33.5%). After a median follow-up of 18 months, the primary endpoint occurred in 17 patients (6.1%) without differences regarding the baseline iFR (≤ 0.89 or > 0.89) (4.2% vs 3.8%; P = .9) or the clinical presentation (stable angina or acute coronary syndrome) (4.4% vs 8.5%; P = .1) Conclusions: The use of coronary physiology assessment with the iFR and the Syncvision-guided iFR-pullback study in the routine daily practice and in all-comer patients seems safe with a low percentage of major adverse cardiovascular events at the mid-term follow-up.

ABSTRACT Introduction and objectives: patients with long, sequential and diffuse coronary lesions who undergo a percutaneous coronary intervention remain at a high risk of suffering cardiovascular events despite the improved safety and efficacy of the new drug-eluting stents. The objective of this study was to analyze the utility of SyncVision/iFR-guided revascularization (SyncVision version 4.1.0.5, Philips Volcano, Belgium) in this type of lesions. Methods: Randomized, multicenter, controlled, and open-label trial designed to compare SyncVision/iFR-guided and angiography-guided revascularizations in patients with long, sequential or diffuse significant angiographic coronary stenosis (ClinicalTrials.gov identifier: NCT04283734). A total of 100 patients will be randomized (1:1, no stratification). The primary endpoint is the average length of the stent implanted. The secondary endpoint is a composite of cardiac death, myocardial infarction, definitive or probable stent thrombosis, new target lesion revascularization or new target lesion failure; and the presence of residual ischemia as seen on single-photon emission computed tomography at the 6-month follow-up. Patients will be followed for 12 months after the procedure. Results: The trial is currently in the recruitment phase, and it has already recruited the first 7 patients. We expect to complete the recruitment phase by February 2021 and the follow-up by February 2022. Conclusions: The iLARDI study is the first randomized trial to assess the potential utility of SyncVision-guided revascularization in long, sequential and diffuse coronary lesions.

QUESTION: What aspects do you think might explain the significant differences reported between the results from the EBC MAIN (European bifurcation club left main coronary stent study),1 and the DKCRUSH-V (Double kissing crush vs provisional stenting for left main distal bifurcation lesions) clinical trials?2 ANSWER: Both studies differ in several aspects we could categorized into 4: those that are operator-related; study design-related; patient and lesion-related, and those associated with the results from the provisional stenting technique. The double kissing (DK) is a complex technique where most of the evidence available in the medical literature (including the DKCRUSH-V2) comes from the same group of expert operators who have been using such technique for years now.3,4 However, the operators from the EBC MAIN1 belong to the European Bifurcation Club that has spent years promoting and refining the provisional stenting technique. Regarding the study design, the group of patients randomized to 2 different stents is also different from one trial to the other: in the DKCRUSH-V only patients treated with the DK crush technique were while in the EBC MAIN most patients were treated with the culotte technique or the T stenting technique. Another different aspect between both trials is the use of systematic angiographic assessments...

PREGUNTA: ¿Qué aspectos considera que pueden explicar las notables diferencias entre los resultados de los ensayos EBC MAIN (European Bifurcation Club Left Main Coronary Stent Study)1 y DKCRUSH-V (Double Kissing Crush versus Provisional Stenting for Left Main Distal Bifurcation Lesions)2? RESPUESTA: Ambos estudios difieren en varios aspectos que podríamos resumir en cuatro: relacionados con los operadores, con el diseño del estudio, con el tipo de pacientes y lesiones incluidos, y con los resultados de la técnica de stent provisional. El double kissing (DK) crush es una técnica compleja, en la que una gran mayoría de la evidencia existente en la literatura (incluido el DKCRUSH-V2) proviene del mismo grupo de operadores expertos que han venido utilizando la técnica durante años3,4. Por el contrario, los operadores del EBC MAIN1 pertenecen al European Bifurcation Club, que ha promocionado y depurado la técnica de stent provisional durante años. En cuanto al diseño, el grupo de pacientes asignados a 2 stents también difiere entre ambos estudios: en el DKCRUSH-V solo se trataron con DK crush, mientras que en el EBC MAIN la mayoría recibieron culotte o stent en T. Otro aspecto diferencial entre los estudios es el uso de reevaluación angiográfica sistemática al año en el DKCRUSH-V (66%...

RESUMEN Introducción y objetivos: El objetivo primario de este estudio fue presentar la mortalidad total intrahospitalaria del registro español de implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI) desde su inicio hasta el año 2018, y como objetivos secundarios otros eventos clínicos intrahospitalarios, la mortalidad total a los 30 días y la evaluación de cuál ha sido la evolución temporal de este registro. Métodos: Fueron analizados todos los pacientes consecutivos incluidos en el registro español de TAVI. En este análisis temporal se dividió la población en pacientes tratados antes de 2014 (cohorte A: 2009-2013) y pacientes tratados entre los años 2014 y 2018 (cohorte B). Resultados: Desde agosto de 2007 hasta junio de 2018 se incluyeron 7.180 pacientes. La edad media fue de 81,2 ± 6,5 años y el 53% eran mujeres. El EuroSCORE logístico fue del 12% (8-20). Se utilizó un acceso transfemoral en el 89%. La mortalidad total intrahospitalaria fue del 4,7% y a los 30 días fue del 5,7%. En el análisis temporal durante la fase hospitalaria, las tasas de infarto, accidente cerebrovascular, necesidad de marcapasos, taponamiento, obstrucción coronaria y complicaciones vasculares fueron similares en ambos grupos. Sin embargo, en la cohorte B se observó una reducción de la necesidad de conversión a cirugía y de mala posición de la válvula, y además la tasa de éxito del implante fue mayor (93 frente a 96%; p < 0,001). La mortalidad por cualquier causa ajustada tanto intrahospitalaria como a los 30 días, fue significativamente menor en la cohorte B (odds ratio [OR] = 0,65; intervalo de confianza del 95% [IC95%], 0,48-0,86; p = 0,003; y OR = 0,71; IC95%, 0,54-0,92; p = 0,002, respectivamente). Conclusiones: En el análisis temporal del registro español de TAVI se observan un cambio en el perfil clínico de los pacientes y una mejora en la evolución clínica tanto intrahospitalaria como a los 30 días en los pacientes tratados en los últimos años.

ABSTRACT Introduction and objectives: This study primary endpoint was to present the in-hospital all-cause mortality of the Spanish TAVI registry from its inception until 2018. Secondary endpoints included other in-hospital clinical events, 30-day all-cause mortality, and an assessment of the time trend of this registry. Methods: All consecutive patients included in the Spanish TAVI registry were analyzed. In this time-based analysis, the population was been divided into patients treated before 2014 (cohort A: 2009-2013) and patients treated between 2014 and 2018 (cohort B). Results: From August 2007 to June 2018, 7180 patients were included. The mean age was 81.2 ± 6.5 years and 53% were women. The logistic EuroSCORE was 12% (8-20). Transfemoral access was used in 89%. In-hospital and 30-day all-cause mortality was 4.7% and 5.7%, respectively. On the time-based analyses during the hospital stay, the rate of myocardial infarction, stroke, need for pacemakers, tamponade, coronary obstruction, and vascular complications was similar between both groups. However, cohort B showed less need for conversion to surgery and malapposition of the valve. Also, the implant success rate increased from 93% to 96% (P< .001). In-hospital and 30-day all-cause mortality was significantly lower in cohort B, ([OR, 0.65; IC95%, 0.48-0.86; P= .003] and [OR, 0.71; IC95%, 0.54-0.92; P= .002], respectively). Conclusions: The time trend analysis of the Spanish TAVI registry showed a change in the patients’ clinical profile and an improvement in the in-hospital clinical outcomes and 30-day all-cause mortality in patients treated more recently.

RESUMEN En este artículo se revisan los cambios acaecidos durante los últimos 20 años en el tratamiento percutáneo de las lesiones en bifurcación bajo la perspectiva de nuestra experiencia. También se analizan los estudios más relevantes en este campo, así como las estrategias y las recomendaciones actuales. Los aspectos técnicos son fundamentales en el tratamiento de las lesiones en bifurcación, por lo que parte de la revisión se dedica a ellos. Las mejoras técnicas aparecidas en los últimos años han sido determinantes en el aumento de la tasa de éxito del tratamiento de este tipo de lesiones complejas. Al mismo tiempo, la estrategia terapéutica ha sido reglada y estandarizada, de modo que actualmente podemos abordar con seguridad todo tipo de lesiones en bifurcación, incluida la enfermedad del tronco común de la arteria coronaria izquierda.

ABSTRACT In this article, we analyse the changes occurred over the last 20 years in the percutaneous treatment of bifurcation lesions based on our own experience. We also analyse the more relevant papers recently published, as well as the strategies and guidelines recommended for the percutaneous management of bifurcation lesions. Technical aspects are relevant in this field and, for this reason, a significant section of this manuscript is dedicated to the technique used together with some tips and tricks also provided here. The technical advances made over the last years have significantly increased the success rate in the management of these complex lesions. At the same time, the technique of treatment has been standardized allowing the management of all type of bifurcations including distal left main disease.

PREGUNTA: En primer lugar, ¿qué entiende por implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI) minimalista? RESPUESTA: El TAVI minimalista es una estrategia reciente que pretende simplificar el procedimiento para reducir posibles complicaciones y permitir un alta precoz. Esta definición, que tiene un carácter general, debe ser matizada con dos aspectos clave: qué medidas deben tomarse y qué pacientes serían candidatos. Entre las medidas, en primer lugar sustituir la anestesia general y la intubación orotraqueal por sedación y anestesia local. La sedación con uso de una mascarilla laríngea, despertando al paciente una vez finalizado el procedimiento, constituye una situación intermedia. La estancia inmediatamente posterior al TAVI también es una cuestión importante en relación con el tipo de anestesia o sedación utilizada: unidad de cuidados intensivos, unidad de reanimación posanestesia o planta general de cardiología. Otras medidas minimalistas durante el procedimiento serían el acceso y el cierre percutáneos, evitar la sonda vesical, emplear el acceso venoso femoral, utilizar la arteria radial para la monitorización en lugar de la femoral y evitar el ecocardiograma trasesofágico. Una vez finalizado el implante, la deambulación precoz y la retirada de las vías lo antes posible también son útiles. Todas estas medidas, lógicamente, facilitarían un alta más precoz. Sin...

QUESTION: For starters, what is the minimalist approach to transcatether aortic valve implantation (TAVI)? ANSWER: Minimalist TAVI is a recent strategy to simplify the procedure, reduce possible complications, and favor early hospital discharges. This general definition can be explained by 2 keys aspects: what measures should be taken? And what patients should be eligible? Replacing general anesthesia and orotracheal intubation for sedation and local anesthesia are some of these measures. Sedation with the use of a laryngeal mask airway waking up the patient once the procedure is done is an intermediate situation. The type of hospital stay following TAVI is also an important aspect to be considered and it is associated with the type of anesthesia or sedation used: intensive care unit, post-anesthesia care unit or the hospital cardiac care unit. Other minimalist approaches during the procedure would be the access site used and the percutaneous closure, to avoid bladder catheterization, use the femoral venous access, use the radial, and not the femoral, artery for monitorization purposes, and to avoid the transesophageal echocardiogram. After the implantation, promoting early walking and removing IVs as soon as possible may also help. All these measures facilitate early hospital discharges. However, the hospital stays following...

Varón de 48 años hospitalizado con un cuadro de angina estable. La coronariografía mostró una oclusión crónica total de coronaria derecha (ACD) por reestenosis de stents previos, desde el ostium hasta la cruz. (figura 1A). Se realizó un abordaje retrógrado tras un intento anterógrado fallido. En el tercio medio de la ACD, la guía avanzó por fuera del stent (flechas) (figura 1B). La ecografía intravascular (IVUS) realizada confirmó la correcta posición de la guía en el extremo distal del stent. Sin embargo, en el espacio existente entre ambos stents, la guía avanzó por el espacio subadventicial y esta posición se mantuvo a lo largo de toda la longitud del stent proximal (flechas) (figura 1C).

A 48-year-old male was admitted to the hospital due to stable angina. The coronary angiography showed a very long in-stent coronary chronic total occlusion in his right coronary artery (RCA) (figure 1A). We attempted the retrograde access following failed antegrade access. At mid-RCA level, the guidewire was advanced outside the stent (arrows) (figure 1B). The intravascular ultrasound (IVUS) conducted confirmed the correct position of the guidewire at the stent distal edge. However, in the gap between both stents, the guidewire was advanced to the subadventitial space and maintained this position along the full length of the proximal stent (arrows) (figure 1C). After predilation, 3 drug-eluting stents were successfully implanted (figure 2A). A double stent can be seen in the angiographic and IVUS images obtained (figure 2B and figure 2C): the previous (arrows) and the newly implanted stent. The computed tomography scan conducted 3 months later confirmed the exclusion of the old stent (arrows) from the coronary flow and the patency of the stents implanted in the subadventitial space (figure 2D). Six months after the index procedure, a new angiographic assessment confirmed the long-lasting good results (figure 3A). However, the optical coherence tomography showed significant late-acquired stent malapposition (figure 3B). The IVUS longitudinal views showed the old occluded stent (arrows) and, on the other plane, the stent malapposition (asterisks) (figure 3C), probably due to the hematoma reabsorption induced during the recanalization process. The patients remained asymptomatic. It was decided to maintain aspirin and ticagrelor until the next reassessment scheduled after an 18-month follow-up.