Search

Lumbar degenerative bone marrow changes, Modic changes (MC), are visible in the bone marrow adjacent to the degenerated intervertebral discs in magnetic resonance imaging (MRI). MC are categorized into three types: Type 1 (MC1) appears as inflamed bone marrow and is composed mainly of fibrovascular tissue proliferation, Type 2 (MC2) appears as fat and is composed of yellow fat replacement, and Type 3 (MC3) appears as dense bone and is composed of highly mineralized, sclerotic bone marrow. This thesis investigated the associations of MC with bone turnover in bone scintigraphy and with prospective low back symptoms, and the treatment response of MC to a single intravenous infusion of zoledronic acid (ZA), an osteoporosis drug. Bone scintigraphy is a method of nuclear imaging which shows active bone turnover as increased tracer uptake in the skeleton. Patients who had undergone lumbar MRI and bone scintigraphy within six months of each other in 2007–2008 were included in the study. Bone turnover was increased in the area of MC1 more often than in other MC types. This reflects the inflammatory nature of MC1 and is consistent with increased vascularity and bone turnover. Patients with MC and low back symptoms were followed for over a two-year period. MC1 was associated with pain intensity and disability, whereas the same correlation was not found for MC2. In a randomized controlled trial, the effect of ZA on MC was compared with that of intravenous saline. MRI was examined at baseline and approximately 12 months after the infusion. A trend of MC1 converting to MC2, and a reduction in the volume of MC1 was noted as a result of ZA. In conclusion, MC1 is more consistently associated with increased bone turnover and low back symptoms than other MC types. ZA may offer an alternative treatment for MC1. However, more research must be conducted to confirm the benefits of ZA. Tiivistelmä Selkärangan välilevyrappeumaan liittyvät selkänikamien luuydinmuutokset näkyvät magneettikuvauksessa (MK) ja niitä kutsutaan Modic-muutoksiksi. Modic-muutokset jaetaan kolmeen tyyppiin: tyyppi 1 (MC1) on tulehduksellisen näköinen ja sisältää korostunutta verisuonitusta ja luuturvotusta, tyyppi 2 (MC2) sisältää rasvoittunutta luuydintä ja tyyppi 3 (MC3) sisältää mineraalipitoisuudeltaan korostunutta, skleroottista luuydintä. Tämä väitöskirjatutkimus sisältää kolme osatyötä, joissa on tutkittu Modic-muutosten yhteyttä luun aineenvaihduntaan luustokartassa, yhteyttä kipuun ja toimintakyvyn laskuun kahden vuoden seurantatutkimuksessa sekä hoitovastetta suonensisäiseen kerta-annoshoitoon tsoledronihapolla. Luustokartta on isotooppitutkimuksen muoto, joka osoittaa kiihtyneen luun aineenvaihdunnan korostuneena merkkiainekertymänä. Tutkimusotoksen potilailta oli kuvattu alaselän MK ja luustokartta 6kk sisällä toisistaan vuosina 2007–2008. Tutkimuksessa havaittiin MC1:n alueella muita Modic-tyyppejä useammin kiihtynyttä luun aineenvaihduntaa, joka sopii muutoksen tulehdukselliseen ilmiasuun ja kudosnäytteissä aiemmin todettuun verisuonituksen lisääntymiseen. Kahden vuoden seurantatutkimuksessa potilailla oli alaselkäoireita ja Modic-muutoksia. Tutkimuksessa havaittiin MC1:n olevan yhteydessä alaselkäkipuun ja toimintakyvyn laskuun, kun taas vastaavaa yhteyttä ei todettu MC2:n suhteen. Satunnaistetussa kaksoissokkotutkimuksessa verrattiin tsoledronihappoa lumelääkkeeseen Modic-muutosten hoidossa alaselkäkipuisilla potilailla. 12 kuukautta kerta-annoshoidon jälkeen tehdyssä MK:ssa todettiin tsoledronihapporyhmässä MC1:n muuttumista MC2:n suuntaan ja MC1:n tilavuuden pienentymistä, mutta muutokset eivät olleet tilastollisesti merkitseviä. Tutkimusten yhteenvetona voidaan todeta, että MC1 liittyy muita MC- tyyppejä useammin kiihtyneeseen luun aineenvaihduntaan ja alaselkäoireisiin. Tsoledronihappo saattaa tarjota hoitovaihtoehdon MC1:lle, mutta tämän vahvistaminen vaatii lisää laadukkaita tutkimuksia tulevaisuudessa.

This dissertation concerns the implications of the digitalization and related big data technologies for management accounting. It increases understanding of how these new means of quantification and calculation are intertwined with the management accounting expertise that has traditionally generated and linked calculable spaces and calculable selves for liberal programs of government. By highlighting the performative characteristics of digital space, the dissertation provides a fresh way to approach “the digital” from the management accounting perspective. An increasing amount of literature has examined the disruptive digital transformation. However, there is still very little empirical and critically tuned research on the potential implications of this transformation for management accounting in its organizational and social contexts. This dissertation adopts an interdisciplinary perspective on accounting and problematizes the simplistic technical view of digitalization and big data technologies by taking a more holistic approach to the subject. This dissertation is composed of three interrelated essays, which together bring forward the mediating and transformative role of calculative practices of accounting in the digital environment. The empirical findings show, first, how data analytics acts as a performative engine that generates coordination and control in creative digital development organizations. Second, the findings show how the governing of individuals’ everyday lives takes place in “free” digital application markets. Third, the findings show how specific characteristics that can be attributed to the digital calculable space have implications for the calculative expertise of management accounting. This dissertation argues that the “uniqueness” of big data technologies comes mainly from their potential to economize and govern new territories of individuals’ private domains. However, it seems that these calculative technologies are, at least at present, still located in the margins of accounting. Tiivistelmä Tämä väitöskirja käsittelee digitalisaation ja siihen liittyvien big data -teknologioiden vaikutuksia johdon laskentatoimeen. Sen tarkoitus on lisätä ymmärrystä siitä, kuinka nämä uudet määrällistämisen ja laskennan keinot kietoutuvat johdon laskentatoimen asiantuntemukseen, joka on perinteisesti luonut ja yhdistänyt laskennallisia tiloja ja laskelmia liberaaleihin hallinto-ohjelmiin. Korostamalla digitaalisen tilan performatiivisia piirteitä väitöskirja tarjoaa tuoreen tavan lähestyä ”digitaalisuutta" johdon laskentatoimen näkökulmasta. Vaikka viime aikoina tutkimus onkin lisääntynyt disruptiivisen digitaalisen muutoksen osalta, on kuitenkin vielä hyvin vähän empiiristä ja kriittistä tutkimusta tämän muutoksen mahdollisista vaikutuksista johdon laskentatoimeen sen organisatorisissa ja sosiaalisissa yhteyksissä. Tämä väitöskirja haastaa digitalisaatioon ja big data -teknologioihin liittyvän yksinkertaistetun teknisen näkemyksen ja tarkastelee aihetta kokonaisvaltaisemmin monitieteellisestä laskentatoimen näkökulmasta. Väitöskirja koostuu kolmesta toisiinsa liittyvästä esseestä, jotka yhdessä tuovat esiin laskentatoimen laskennallisten käytäntöjen välittävän ja muokkaavan roolin digitaalisessa ympäristössä. Empiiriset havainnot osoittavat ensinnäkin, kuinka data-analytiikka toimii performatiivisena moottorina, joka luo koordinaatiota ja ohjausta luovassa digitaalisessa tuotekehitysorganisaatiossa. Toiseksi havainnot osoittavat, kuinka yksilöiden jokapäiväistä elämää hallitaan ilmaiseksi ladattavien digitaalisten sovellusten markkinoilla. Kolmanneksi havainnot osoittavat, kuinka erityisillä digitaaliseen laskennalliseen tila-avaruuteen liitettävillä ominaisuuksilla näyttää olevan vaikutuksia johdon laskentatoimen rooliin laskennan asiantuntijuutena. Väitöskirja esittääkin, että big data -teknologioiden "ainutlaatuisuus" johtuu pääasiassa niiden mahdollisuudesta taloudellistaa ja hallita uusia yksilöiden elämänalueita. Näyttää kuitenkin siltä, että nämä laskentatekniikat sijaitsevat ainakin tällä hetkellä edelleen laskentatoimen marginaalissa.

The motivation for this dissertation stems from the important roles of performance evaluation practices and the associated employee fairness perceptions. These have strong effect on numerous organizational outcomes (e.g. performance) as well as organizational members’ attitudes and behaviours (e.g. satisfaction, well-being and commitment). Although previous research has yielded many important insights on how performance evaluation practices influence employee fairness perceptions, there are still research gaps that must be filled for a comprehensive understanding on the topic. Since it is important for companies to implement performance evaluation systems that are seen as fair in the pursuit of positive outcomes at the workplace, this dissertation aims to gain an in-depth understanding of the effect of performance evaluation practices on employee perceived fairness. The dissertation consists of three interrelated articles that examine from multiple theoretical angles performance evaluation practices and their impact on employees’ perception of fairness. Emphasis is devoted to the subjective evaluation of supervisors because there are mixed findings with regard to its effectiveness and the behavioural consequences associated with it. The dissertation also explores multiple dimensions of employee fairness perception and seeks to understand the origins of fairness perception from a variety of perspectives. Further, the impacts of contextual factors are highlighted. As such, this dissertation aims to make contributions to the theory of management control and organizational justice. Moreover, focusing on Vietnam for the research context, the study responds to the need for more research on emerging economies, thereby extending the accounting literature worldwide. The findings of this dissertation have practical implications for organizations to improve their performance evaluation practices in such a way that they are deemed fair by employees. Tiivistelmä Tämä väitöskirja käsittelee suoriutumisen arviointimenetelmiä ja niihin liittyviä työntekijöiden kokemuksia oikeudenmukaisuudesta. Nämä tekijät vaikuttavat useisiin organisatorisiin tuloksiin, kuten työyhteisön asenteisiin ja käytökseen, esimerkiksi työtyytyväisyyteen, työhyvinvointiin ja työhön sitoutumiseen. Aiemmasta tutkimuksesta huolimatta suoriutumisen arviointia ja organisatorista oikeudenmukaisuutta käsittelevässä kirjallisuudessa on vielä runsaasti avoimia tutkimuskysymyksiä. Koska yrityksissä on tärkeää ottaa käyttöön suoriutumisen arviointimenetelmiä, jotka koetaan oikeudenmukaisiksi ja jotka johtavat myönteisiin tuloksiin työpaikalla, tämä väitöskirja pyrkii lisäämään ymmärrystä siitä, miten suoriutumisen arviointimenetelmät vaikuttavat työntekijöiden käsityksiin oikeudenmukaisuudesta. Väitöskirja koostuu kolmesta toisiinsa liittyvästä artikkelista, jotka käsittelevät suoriutumisen arviointimenetelmiä ja niiden vaikutuksia työntekijöiden käsityksiin oikeudenmukaisuudesta. Aihetta tarkastellaan useista teoreettisista näkökulmista käsin. Tutkimus painottuu erityisesti esimiesten antamaan subjektiiviseen arviointiin, koska aiemmat tutkimustulokset arvioinnin vaikuttavuudesta ja sen seurauksista ihmisten käyttäytymiseen ovat ristiriitaisia. Väitöskirja perehtyy monipuolisesti työntekijöiden kokemuksiin oikeudenmukaisuudesta pyrkien ymmärtämään niitä useista eri lähtökohdista tarkasteltuna. Lisäksi väitöskirjatyössä painotetaan kontekstuaalisten tekijöiden vaikutuksia. Tutkimus tuottaa lisätietoa johdon ohjausjärjestelmiä ja organisatorista oikeudenmukaisuutta käsitteleviin teorioihin. Lisäksi tämä tutkimus laajentaa laskentatoimen tutkimuskenttää globaalisti käyttämällä Vietnamia tutkimuskontekstinaan samalla vastaten tarpeeseen tuottaa lisätietoa kehittyvistä talouksista. Käytännön vaikutuksena tutkimustulokset auttavat organisaatioita parantamaan suoriutumisen arviointimenetelmistään oikeudenmukaisempia myös työntekijöiden näkökulmasta tarkasteltuna.

Successful mergers and acquisitions (M&A) require organizations implement effective management control systems across the organization and its subsidiaries. Quite often, organizations resort to a top-down integration of these control systems due to high pressure to standardize the systems across the global firm often at a fast pace. These actions are likely to induce negative responses by the new organizational members in acquired subsidiaries, as suggested also by prior literature. Drawing on the framework of enabling formalization, this dissertation enhances our understanding of management control integrations in the context of M&A. Composed of three inter-related essays, it investigates how management control systems can be perceived as enabling instead of coercive by the organizational members during post-acquisition integration. Using a qualitative, interpretive case study the research reveals new factors affecting how management control systems are perceived by the objects of control. The dissertation finds trust as an incremental factor influencing employees’ perceptions of the controls whether it concerns managerial intentions, the development process, or the daily use of the controls. It further shows how enabling control systems can support socialization of new employees during post-acquisition integration. Consequently, it explains how managers’ actions lead to enabling perceptions and how employees deal with temporary coercion with frame switching. With these theoretical contributions this dissertation moves the line of inquiry forward in the management control literature using the concept of enabling control. As for practical contributions for organizations undergoing M&A, the dissertation suggests focusing more on how to integrate people, not merely systems, by creating trustful interpersonal relationships between key persons of the parties of the M&A. Taking the time to rationalize and give support to the local subsidiaries helps gain the new organizational members’ commitment to the new parent. Organizational members’ perception and commitment matters in order for the whole firm to aim for shared goals. This will help organizations be successful also in the future, including after M&A. Tiivistelmä Menestyäkseen yrityskaupoissa yritysten on luotava tehokkaat johdon ohjaus- ja kontrollijärjestelmät pääkonttorin ja tytäryhtiöiden välille. Näissä tilanteissa turvaudutaan usein ylhäältä alaspäin johdettuun integraatioon globaalin yhtiön järjestelmien harmonisointivaatimusten sekä aikapaineiden vuoksi. Aiempi kirjallisuus osoittaa tällaisen toiminnan aiheuttavan usein negatiivista suhtautumista ostetun yrityksen henkilöstössä. Tukeutuen mahdollistavan byrokratian viitekehykseen, tämä väitöskirja lisää ymmärrystämme ohjausjärjestelmäintegraatioiden toteuttamisesta yrityskauppatilanteissa. Kolmen toisiinsa liittyvän esseen avulla väitöskirja tutkii sitä, kuinka johdon ohjausjärjestelmät voidaan integroida niin että ostavan yrityksen henkilöstö kokisi ne mahdollistavina järjestelminä pakottavien kontrollien sijaan. Käyttäen laadullista ja tulkitsevaa tapaustutkimusotetta, tutkimus paljastaa uusia tapoja kuinka mahdollistavaa näkemystä voidaan vaalia. Tutkimus paljastaa luottamuksen olevan keskeisessä roolissa vaikuttamassa henkilöstön näkemyksiin ohjausjärjestelmistä koskien niin johdon tarkoitusperiä, järjestelmien kehitysprosesseja, kuin myös järjestelmien päivittäistä käyttöä. Lisäksi väitöskirja tuo esille, kuinka ohjausjärjestelmäintegraatiot voivat toimia tukena yrityskauppojen kohteena olevan henkilöstön sosiaalistamisessa osaksi uutta yhteisöä. Näin ollen, se tuo esiin keinoja, joita yritykset voivat hyödyntää johdon ohjausjärjestelmäintegraatioita toteuttaessaan auttaakseen ostetun yrityksen henkilöstöä sopeutumaan uuteen tilanteeseen ja näkemään järjestelmät mahdollistavina työkaluina. Tutkimus osoittaa myös, kuinka henkilöstö käsittelee väliaikaista pakottavaa näkemystä niin sanottujen raamien vaihdannan keinoin. Nämä teoreettiset tulokset lisäävät tietoa johdon ohjausjärjestelmistä ja henkilöstön suhtautumisesta niihin. Käytännön tasolla väitöskirja ottaa kantaa yrityskauppojen jälkeisiin integraatioihin suuntaamalla huomiota ihmisten integrointiin, pelkkien järjestelmien sijaan. Luottamuksellisten suhteiden luominen ostajan ja ostetun yrityksen välille auttaa henkilöstöä suhtautumaan järjestelmiin mahdollistavina työkaluina. Järjestelmämuutosten taustalla olevien syiden avaaminen sekä tuen tarjoaminen tytäryhtiöille paikallisesti auttaa saavuttamaan ostetun yrityksen henkilöstön luottamuksen, varmistaen yrityksen menestymisen myös tulevaisuudessa.

The presumed dominance of the traditional annual budgeting process as a cornerstone of management control has been called into question in recent years. Various new developments in budgeting have been seen replacing or complementing organisations’ conventional budgeting. The dissertation provides a comprehensive picture of these new budgetary practices and their implications for management accounting work, through investigation of the fragmentation among various purposes of budgeting and of the ways in which the role of controller and new budgetary practices can complement each other. The dissertation is composed of four inter-related essays, which provide qualitative evidence of how firmly established practices such as budgeting change and what implications the change has for the conflicting purposes of budgeting. It also provides insight into the ways controllers are able to build holistic view of the totality of budgetary control and compile new accounting information. The empirical findings presented in the dissertation give rise to novel concept of fragmentation, which can be defined as an arrangement wherein a new mix of diverse controls is used to serve several purposes of budgeting and a single budgeting process is either replaced with or complemented by other control mechanisms. Fragmentation can serve as a common denominator for recent developments in budgeting but also aid in understanding the variation in new budgetary practices. Fragmentation of budgeting makes the boundaries of a budgetary system blurred but also enables designing flexibility into the control system itself. For the role of controller, fragmented budgetary practices mean co-ordinating the linkages between various budget-related methods, wider communication and interaction with organisational actors, new business-oriented skills related to key purposes of budgeting, and a growing professional role in increasing the ‘realism’ of accounting information in the lateral budgetary planning process. Tiivistelmä Perinteisen vuosibudjetoinnin valta-asemaa johdon ohjausjärjestelmien kulmakivenä on alettu kyseenalaistaa viime vuosina. Budjetoinnin uudet kehityssuuntaukset näyttäisivät joko korvaavan tai täydentävän vakiintunutta budjetointikäytäntöä organisaatioissa. Tämä väitöskirja tarjoaa kokonaisvaltaisen kuvan uusista käytännöistä, sekä niiden vaikutuksista johdon laskentatoimen työhön. Väitöskirja tutkii budjetoinnin eri tehtävien pirstaloitumista sekä sitä, miten controllerin rooli ja uudet budjetointikäytännöt voivat toimia toisiaan täydentävästi. Väitöskirja muodostuu neljästä toisiinsa liittyvästä esseestä, jotka tuovat laadullisen tutkimuksen keinoin esille, kuinka vakiintunut käytäntö, kuten budjetointi, muuttuu, ja mitä vaikutuksia tällä muutoksella on budjetoinnin eri tehtäviin. Tutkimus tarjoaa myös käsityksen siitä, miten kontrollerit muodostavat kokonaiskuvan budjetoinnillisesta ohjausjärjestelmästä ja tuottavat uutta laskentatoimen informaatiota. Tämä väitöskirja kuvaa budjetoinnin muutosta käsitteellä pirstaloituminen (fragmentation). Se voidaan määritellä järjestelyksi, jossa uutta, erilaisten ohjausmenetelmien yhdistelmää käytetään palvelemaan budjetoinnin eri tehtäviä, ja jossa yksittäinen budjetointiprosessi joko korvautuu tai täydentyy muilla ohjausmekanismeilla. Tämä käsite tarjoaa yhteisen nimittäjän viimeaikaisille budjetoinnin kehityssuuntauksille, mutta auttaa myös ymmärtämään paremmin budjetoinnin eri variaatioita. Budjetoinnin pirstaloituminen hämärtää budjetointijärjestelmän rajat, mutta mahdollistaa myös joustavuuden suunnittelun järjestelmään itsessään. Kontrollerin roolin näkökulmasta budjetoinnin pirstaloituminen merkitsee budjetoinnin eri menetelmien välisten yhteyksien koordinointia, laajempaa kommunikaatiota ja vuorovaikutusta organisaation eri toimijoiden kanssa, uusien liiketoimintaorientoituneiden taitojen lisääntymistä sekä ammatillisen roolin korostumista laskentainformaation realismin parantamisessa budjetoinnin lateraalisessa suunnitteluprosessissa.

The aim of this dissertation is to analyse the process of change in management accounting in public-sector health care. The change is examined through the implementation of a nationally homogeneous Diagnosis Related Grouping (DRG) system. The DRG system is used to classify health-care diagnoses into groups for service productisation and pricing. The system has been proposed as a solution for cost accounting and budgeting. The practical motivation of the dissertation is to analyse the embedding of change in organisations’ practises. The theoretical motivation of the dissertation is to extend the investigation of change by analysing the process of implementation of a nationally homogeneous system. The research data comprise 39 interviews conducted between 2006 and 2011 with hospital district representatives, the representatives of the company managing the DRG system, the DRG system supplier, and the representatives of the National Institute for Health and Welfare and the Association of Finnish Local and Regional Authorities. In addition to interviews, the data consists of participative observations, telephone inquiries, and newspaper articles. This dissertation consists of four essays that analyse the data through the lens of two theories: the Actor Network (ANT) and Institutional theory (NIS). The results indicate how the use of multiple theories (ANT ja NIS) as a methodology enriches and extends the insight into the change process in management accounting. For instance, the analysis of the homogeneous use of the DRG system, without investigating the practices of actors by making use of the ANT, the results could have been different in this respect. Especially, this dissertation indicates how important it is that actors’ actions are also examined in the processes of change in the implementation of public-sector management accounting systems. The idea for the DRG system was introduced to Finland almost twenty years ago. However, the results indicate that it has spread very slowly. According to earlier research, an institutional environment is considered to exercise pressure on organisations in order to make them adopt new practices that are homogeneous with other institutional practices. There is indirect pressure in decentralised health care in Finland, though its power for change is weak. This dissertation shows how the decentralisation of responsibilities in large-scale institutions, such as the health-care system in Finland, also slows down and decentralises reforms. As institutional power becomes weaker, the power of organisations to promote things seems to grow stronger, however. Tiivistelmä Tämän väitöskirjatyön tarkoituksena on analysoida johdon laskentatoimen muutosprosessia julkisen sektorin terveydenhoidossa. Muutosta tarkastellaan kansallisesti yhtenäisen diagnoosiperustaisen ryhmittelyjärjestelmän (Diagnosis Related Grouping, DRG) käyttöönottoprosessin kautta. DRG on järjestelmä, jossa luokitellaan terveydenhoidon diagnoosit ryhmiin palvelujen tuotteistusta ja hinnoittelua varten. Järjestelmää on esitetty ratkaisuna kustannuslaskentaan ja budjetointiin. Väitöskirjatyön käytännön motivaationa on analysoida muutoksen asettumista organisaatioiden käytäntöihin. Väitöskirjatyön teoreettisena motivaationa on laajentaa muutostutkimusta tarkastelemalla kansallisesti yhtenäisen järjestelmän käyttöönottoa. Tutkimuksen aineisto koostuu 39 haastattelusta, joita on kerätty vuosien 2006 ja 2011 välillä. Tutkimuksessa on haastateltu sairaanhoitopiirien henkilökuntaa, DRG-järjestelmän hallinnoiman yhtiön edustajia, järjestelmän toimittajaa, Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen sekä Kuntaliiton edustajia. Aineisto sisältää haastattelujen lisäksi osallistuvaa havainnointia, puhelinkyselyjä sekä lehtiartikkeleita. Tämä väitöskirjatyö koostuu neljästä esseestä, joissa analysoidaan aineistoa kahden eri teorian, toimijaverkostoteorian (ANT) ja institutionaalisen teorian (NIS), avulla. Tulokset tuovat esille, kuinka kahden teorian (ANT ja NIS) metodologinen käyttö rikastuttaa ja laajentaa näkemystä johdon laskentatoimen muutosprosessista. Esimerkiksi analysoitaessa DRG-järjestelmän yhtenäistä käyttöä tutkimatta toimijoiden toimintaa toimijaverkostoteoriaa hyödyntäen, tulokset voisivat tältä osin olla erilaiset. Erityisesti tämä väitöskirjatyö osoittaa, kuinka tärkeää julkisen sektorin johdon laskentajärjestelmien käyttöönoton muutosprosessia tutkittaessa on tutkia myös toimijoiden toimintaa. Idea DRG-järjestelmästä esitettiin Suomessa melkein kaksikymmentä vuotta sitten. Tulokset osoittavat kuitenkin, että sen leviäminen on ollut hyvin hidasta. Aikaisempien tutkimusten mukaan institutionaalisen ympäristön katsotaan painostavan organisaatioita, jotta ne ottaisivat käyttöön uusia menetelmiä, jotka ovat yhdenmukaiset muiden institutionaalisten käytänteiden kanssa. Suomen hajautetussa terveydenhoidossa esitetään epäsuoraa painetta, mutta sen voima muutokseen ei ole vahva. Väitöskirjatyö tuo esille miten suurien instituutioiden, kuten Suomen terveydenhoidon, vastuun hajautuessa myös reformit hidastuvat ja hajautuvat. Institutionaalisten voimien heikentyessä organisaatioiden voima ajaa asioita näyttää kuitenkin vahvistuvan.