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Introduction Low molecular weight heparins (LMWH) are widely used for preventing clotting during hemodialysis (HD). Although injection in venous bloodline (VBL) is recommended to avoid initial loss of LMWH through the dialyzer, LMWH is still frequently administered in the arterial blood line (ABL) at the start of dialysis. Description The aim of this study was to compare the efficacy and safety of same enoxaparin dose administered through VBL or ABL. We also evaluated antifactor Xa (aXa) activity according to the injection route and dialysis modalities: high-flux (HF) HD, medium cut-off (MCO) HD and on-line hemodiafiltration (OL-HDF). Methods This open, single-center prospective study was conducted at the Poitiers university Hospital HD unit. Forty-three patients were studied over 18 consecutive dialysis sessions using a fixed enoxaparin dose (20 or 40 mg) first administered through ABL bolus and then through VBL for another 18 sessions. Results Compared to ABL, VBL bolus resulted in significant increase in median post-dialysis aXa activity: 0.16 (0.1–0.6) IU/mL vs. 0.31 (0.1–1.3) IU/mL, respectively, P = 0.006. After ABL bolus of enoxaparin 40 mg, median post-dialysis aXa activity was significantly lower with OL-HDF compared to HF-HD: 0.14 (0.1–0.35) vs. 0.32 (0.15–0.49), P = 0.02. A trend for lower clotting within lines and bubble trap using VBL bolus was observed. Conclusion In conclusion, VBL enoxaparin injection is safe in OL-HDF patients. However, in HF-HD and MCO-HD, VBL injection of enoxaparin 40 mg may increase overdosing risk. Thus, aXa activity should be monitored in HF-HD and MCO-HD patients at risk of bleeding and/or on vitamin K antagonists, and careful surveillance is required when administering enoxaparin dose 40 mg through the VBL route.

Introduction L’incidence de la syphilis est en augmentation en France depuis vingt ans. Les manifestations renales satellites sont variees et peu decrites dans la litterature. Description Nous presentons les caracteristiques clinicobiologique et histologiques de 11 patients. Methodes Onze cas de nephropathie associee a une infection syphilitique, provenant de 8 centres de nephrologie, ont ete retrospectivement etudies entre 2008 et 2018. La recherche d’antigene treponemique sur les biopsies renales a ete effectuee par immunofluorescence, immunohistochimie et immunomicroscopie electronique. Resultats Les principales caracteristiques au diagnostic etaient : un âge median de 46 ans, 10/11 etaient des hommes. La proteinurie etait constante (mediane 3,4 g/L), parfois associee a un syndrome nephrotique (n = 7). Sept patients avaient une insuffisance renale aigue (creatininemie mediane 161 μmol/L). Deux ont necessite une prise en charge en hemodialyse. Neuf patients presentaient des manifestations extrarenales (eruption cutanee, n = 7, adenopathies, n = 5, hepatite cytolytique, n = 6). L’aspect en microscopie optique etait une glomerulonephrite extra-membraneuse dans 10 cas, associee a des croissants (n = 1), des lesions de proliferation endocapillaire (n = 2) ou de microangiopathie thrombotique (n = 1). Quatre patients avaient des lesions tubulo-interstitielles d’aspect granulomateux. Les depots etaient IgG polytypiques dans 10 cas (IgG1 n = 4/4, IgG3 n = 3/4). La recherche d’antigenes treponemiques est revenue negative (n = 7/7). Aucun patient n’avait de positivite anti-PLA2R ou anti-thrombospondine D7A. Tous les patients ont ete traites par antibiotherapie, associee a une corticotherapie (n = 2) et/ou un traitement immunosuppresseur (n = 2). Apres un suivi median de 10 mois, tous ont presente une reponse renale, complete dans 9 cas ( Fig. 1 ). Conclusion La nephropathie syphilitique doit etre evoquee devant un aspect de glomerulonephrite extra-membraneuse atypique (proliferation associee ou granulomes). Cependant un aspect de nephrite tubulo-interstitielle granulomateuse isolee est possible. La recuperation renale est habituellement complete, en dehors de certaines formes proliferatives ou l’interet d’une corticotherapie reste a preciser.

Cryoglobulins are circulating immunoglobulins that precipitate with cold temperature and dissolve with rewarming. Type 1 cryoglobulinemia is composed of a single monoclonal immunoglobulin and is associated with renal involvement in up to 40% of cases. Type 1 cryoglobulinemia is related to an underlying B-cell haematological malignancy in 60% of patients. In the remaining cases, in the absence of criteria for malignancy, the diagnosis of monoclonal gammopathy of renal significance should be established. The clinical and biological setting and histological features of type 1 cryoglobulinemia are globally similar to those of mixed cryoglobulinemia. In case of haematological malignancy, the treatment is guided by the nature of the underlying disease, and aims at inducing haematological remission, which is necessary for the renal response. The management of monoclonal gammopathy of renal significance has been clarified by an international consensus group and is based on the nature of the underlying clone. In case of monoclonal cryoglobulinemia associated with a plasma-cell clone (IgG or IgA), the treatment is based on the combination of bortezomib, cyclophosphamide and dexamethasone. In case of IgM monoclonal cryoglobulinemia, the treatment is similar to that of Waldenstrom macroglobulinemia, and is based on rituximab. The clinical course of renal monoclonal cryoglobulinemia is intimately associated with the haematological response, and is usually favourable.

Introduction La maladie de Dent est une tubulopathie renale genetique (mutation des genes CLCN5 ou OCRL1) caracterisee par un dysfonctionnement tubulaire proximal associe a une nephrocalcinose, une nephrolithiase et une insuffisance renale progressive. Methodes Notre objectif est de decrire l’evolution des patients atteints d’une maladie de Dent apres transplantation renale. Entre 2010 et 2018, douze patients presentant une maladie de Dent et ayant beneficie d’une transplantation renale ont ete selectionnes dans neuf centres francais. Nous rapportons les resultats preliminaires de onze greffes concernant neuf patients. Resultats obtenus ou attendus Tous les patients etaient des hommes. La maladie etait diagnostiquee entre 10 et 51 ans. Cinq avaient une mutation identifiee sur le gene CLCN5. Aucun patient n’avait beneficie d’un bilan urodynamique avant greffe. Un patient avait presente des coliques nephretiques. L’âge moyen a la greffe etait de 39,1 ans. Trois greffes etaient realisees de maniere preemptive et deux a partir d’un donneur vivant. Tous les patients avaient une diurese conservee le jour de greffe. On notait six reprises differees de fonction (54,5 %). L’ischemie froide moyenne etait de 11 heures. L’hospitalisation pour la greffe durait en moyenne 19,3 jours (de 12 a 30 jours). Trois patients (33,3 %) presentaient une vessie hyposensible et de forte capacite entrainant des pyelonephrites precoces du greffon. Une insuffisance renale fonctionnelle secondaire a une polyurie compliquait deux greffes motivant une nephrectomie d’un rein propre dans les deux cas. Six greffes (54,5 %) se compliquaient de rejet aigu dont trois rejets humoraux avec perte de greffon dans deux cas a cinq et douze mois post-greffe. La fonction renale au dernier suivi (suivi median de six ans) etait correcte avec une creatininemie moyenne a 156,4 μmol/L sans proteinurie significative. Conclusion Pour prevenir les complications, il convient de bien evaluer la compliance vesicale avant la greffe et de surveiller attentivement la diurese au cours du suivi post-greffe.

Introduction L’amylose a chaine lourde d’immunoglobulines (AH) est une complication exceptionnelle des gammapathies monoclonales, avec une dizaine de cas decrits. Methodes Nous rapportons retrospectivement les caracteristiques cliniques, immuno-hematologiques, histologiques et evolutives de 5 patients presentant une amylose AH. Resultats obtenus ou attendus Trois patients ont une atteinte extra-renale associee (neurologique predominante) mais aucun ne presente de cardiopathie amyloide. On retrouve trois cas de myelome multiple dont aucun n’est symptomatique, une MGUS et une maladie des chaines lourdes. L’etude des biopsies renales montre une atteinte glomerulaire constante et massive avec des lesions degeneratives tubulo-interstitielles et vasculaires importantes dans 2 cas. En immunofluorescence, les depots sont constitues de chaines lourdes monoclonales γ (n = 5) sans reactivite significative avec les anticorps anti-chaines legeres, et les sous-classes sont γ1 dans les 3 cas etudies. La deletion du domaine CH1 de la chaine γ est retrouvee dans 2 des 3 cas ou elle a ete recherchee. Dans un cas, c’est l’etude par proteomique qui a permis d’identifier la chaine lourde gamma 1. Le sequencage de la chaine lourde en biologie moleculaire met en evidence une chaine lourde gamma 1 tronquee du CH1 mais aussi d’une partie du domaine variable. Tous les patients ont ete traites par chimiotherapie, avec une reponse hematologique partielle dans 3 cas et une reponse renale partielle chez 3 patients. Apres un suivi median de 4 ans, deux patients ont evolue vers l’insuffisance renale terminale, trois autres patients gardent une insuffisance renale chronique et une patiente est decedee de neoplasie digestive ( Fig. 1 ). Conclusion En comparaison avec l’amylose AL, l’amylose AH semble etre associee a une meilleure survie globale. Nos donnees confirment que la deletion du CH1 est une caracteristique constante de cette maladie, en revanche la presence d’un domaine variable complet ne semble pas necessaire au depot tissulaire, suggerant des mecanismes physiopathologiques distincts de ceux des maladies de depot de chaine lourde.

Introduction La glomerulonephrite a depots non organises non Randall d’immunoglobuline monoclonale (PGNMID) est une entite maintenant bien individualisee au sein des gammapathies monoclonales de signification renale. Cependant, avec moins de 100 cas rapportes dans la litterature, le pronostic de cette nephropathie et les modalites therapeutiques restent a preciser. Nous rapportons une serie de 70 patients diagnostiques PGNMID avec etude des caracteristiques cliniques, hematologiques, histologiques et de la reponse aux traitements. Patients/Materiels et methodes Etude retrospective multicentrique incluant les patients presentant des depots monotypiques de localisation glomerulaire exclusive, prenant un aspect non organise et discontinu en microscopie electronique. Les patients avec des lesions evocatrices de cryoglobulinemie ont ete exclus. Observation/Resultats Soixante-dix patients (sex-ratio = 2), âge median de 59 ans, ont ete inclus. Au diagnostic, 49 patients (70 %) avaient une insuffisance renale (creatinine mediane = 160 μmol/L), chronique dans 12 cas. Tous les patients avaient une proteinurie, de rang nephrotique dans 65 % des cas et associee a une hematurie dans 78 % des cas. Aucun patient n’avait d’atteinte extra-renale. Un composant monoclonal etait detectable en immunofixation serique et urinaire dans 28 cas (40 %). L’aspect en microscopie optique etait une glomerulonephrite membranoproliferative (65 %), extramembraneuse atypique (25 %) ou mesangiale (10 %). En immunofluorescence, les depots etaient constitues d’une immunoglobuline entiere (κ > λ) d’isotype IgG dans 39 cas (IgG3 > IgG1 > IgG2), IgM dans 15 cas, IgA dans 9 cas ou de chaines legeres (CL) isolees dans 7 cas. Une hemopathie B sous-jacente a pu etre mise en evidence par les techniques usuelles dans 8 cas (11 %). La frequence et le type de proliferation lympho/plasmocytaire etaient variables selon le sous-type de PGNMID : seulement 1 cas de myelome indolent au cours des PGNMID-IgG, 1 cas de myelome symptomatique au cours des PGNMID IgA, 2 cas de myelome symptomatique au cours des PGNMID-CL, 3 cas de LLC et 1 cas de maladie de waldenstrom au cours des PGNMID-IgM. Quarante-six patients ont recu un traitement par chimiotherapie, principalement a base d’alkylant ± bortezomib au cours de PGNMIG IgG, IgA ou CL et de rituximab ± bendamustine au cours des PGNMID IgM. Une reponse renale a ete obtenue chez 17/35 patients evaluables. Discussion Les caracteristiques clinicopathologiques des PGNMID sont heterogenes. Le choix du type de chimiotherapie reste difficile, principalement en l’absence de tout clone B detectable par les techniques usuelles, d’autant que le risque de recidive apres transplantation renale semble eleve. Conclusion Les progres techniques dans la detection de micro-clones B et l’emergence de nouvelles therapies ciblees ouvrent de nombreuses perspectives pour la prise en charge des PGNMID.

Introduction Les profils d’evolution de la creatininemie (SCr) en post-greffe renale immediat sont variables d’un patient a l’autre. L’objectif etait d’identifier les differents types de trajectoires de SCr pendant le sejour hospitalier de greffe et estimer leur valeur pronostique sur la perte du greffon. Methodes Il s’agit d’une etude monocentrique retrospective, realisee chez des patients transplantes renaux de rang 1, entre 2008 et 2017 au CHU de Poitiers. Les donnees repetees de SCr determinees quotidiennement pendant le sejour hospitalier de la greffe ont ete recueillies et ont ete modelisees par des modeles mixtes a classes latentes. Le nombre de classes latentes a ete choisi en fonction des la valeur du critere BIC. L’association trajectoire–Survie du greffon a ete evaluee par un modele de Cox. Resultats obtenus ou attendus Sur les 496 patients suivis en moyenne 5,3 ± 2,9 ans , quatre trajectoires de SCr ont ete mises en evidence (A, B, C et D correspondant respectivement a 345, 77, 44, 30 patients) ( Fig. 1 ). Les variables associees aux trajectoires etaient le sexe et l’âge du receveur, la greffe preemptive, le nombre d’incompatibilites HLA-DR, la premiere determination post-greffe de creatinine. A la fin du suivi, 439 greffons etaient fonctionnels. La survie du greffon etait significativement differente entre les quatre trajectoires (p = 0,0005) apres ajustement sur le temps d’ischemie froide et le type de donneur (ECD). Le risque de perte de greffons etait multiplie par 2,4, 3,6 et 4,0 pour les profils B, C et D respectivement. Conclusion La trajectoire de creatininemie en post-greffe immediat, definie par modeles mixtes a classes latentes, pourrait constituer un facteur pronostique de la survie du greffon.

Introduction Dans l’amylose AL, la reponse hematologique partielle est evaluee par la difference entre la chaine legere impliquee et celle non impliquee (dFLC). Pour les 20 % des patients ayant une dFLC Methodes L’objectif de cette etude est de preciser les caracteristiques cliniques, hematologiques et la reponse au traitement de ces patients. Quatre-vingt-dix patients ayant une amylose AL systemique diagnostiquee entre 2003 et 2016 avec dFLC 50 mg/L (gp2). La reponse apres une ligne de traitement a ete evaluee selon les criteres internationaux. Le sequencage haut debit de l’ARN medullaire codant pour les CLL a ete realise pour 16 patients du gp1. Resultats obtenus ou attendus La majorite des patients du gp1 avait une gammapathie monoclonale de signification clinique (MGCS, 78 %) et il n’y avait aucun myelome symptomatique (vs gp2 : 12 %). L’atteinte renale etait la plus representee (77 %) et l’atteinte cardiaque etait moins frequente et moins severe que dans le gp2 (42 % vs. 69 %, p 90 % n’etaient pas correlees a un meilleur pronostic. L’analyse en sequencage haut debit a permis 87,5 % d’identification du clone pathogene, y compris pour les patients dont la maladie etait difficilement detectable. Conclusion Les amyloses AL avec dFLC

L’amylose systemique AL est une maladie grave. Son pronostic depend de l’extension des depots amyloides et de l’importance de l’atteinte cardiaque. Sans traitement efficace, la mediane de survie est d’environ 12 mois [1], mais l’ancienne notion que la formation des depots amyloides est un processus irreversible est fausse. Il existe un equilibre entre la formation et l’elimination des depots, tres variable suivant les malades et suivant les organes. La suppression ou la diminution de la concentration serique de la chaine legere (CL) monoclonale a l’origine des depots peut renverser l’equilibre et s’accompagner d’une elimination progressive des depots. Le degre de reduction de la production de la CL monoclonale necessaire pour l’elimination tissulaire varie entre les patients, et depend du turn-over des depots amyloides. Si le traitement est efficace, l’amelioration clinique peut quelquefois etre rapide et spectaculaire, ou plus souvent se manifester apres de nombreux mois.

Introduction Le syndrome hemolytique et uremique atypique (SHUa) est associe a un defaut de regulation de la voie alterne (VA) du complement. La presence d’une immunoglobuline monoclonale (MIg) chez les sujets de plus de 50 ans souleve la question du lien physiopathologique entre la MIg et l’atteinte renale. Patients et methodes Nous rapportons la description clinicobiologique et immunologique de 20 patients ayant un SHUa associe a une MIg (MIg-SHUa) issus de la cohorte francaise. Les resultats ont ete compares aux patients SHUa de plus de 50 ans sans MIg. Resultats Dans la cohorte francaise de SHUa, 20/68 (29 %) des patients de plus de 50 ans ont une MIg. Au diagnostic, le tableau renal est plus severe compare aux patients sans MIg : 55 % des patients requierent une dialyse initiale et 50 % d’entre eux presentent des manifestations extrarenales. D’un point de vue immunologique, 35 % des patients MIg-SHUa ont un C3 bas, compare a 14 % dans le groupe sans MIg (p = 0,08). La recherche d’Ac anti-FH est positive chez 4/19 (22 %) des patients, frequence comparable a celle des patients sans MIg (5/41 [14 %], p = 0,44). De meme la frequence des variants genetiques des proteines de la VA est identique dans les 2 groupes (4/13 [33 %] versus 13/48 [27 %], p = 0,72). Apres exploration, 5/7 patients MIg-SHUa ont un C3 bas « inexplique » compare a 1/7 dans le groupe sans MIg (p = 0,04). La survie renale des patients MIg-SHUa est significativement moins bonne comparee aux patients sans MIg (p = 0,006), y compris en cas d’echanges plasmatiques (p = 0,04). Deux des trois patients MIg-SHUa ayant recu de l’eculizumab ont une fonction renale preservee au dernier recul. Une patiente a recu une chimiotherapie adaptee permettant l’obtention d’une remission renale. Discussion L’augmentation de la frequence des MIg chez les patients de plus de 50 ans comparee a la frequence attendue dans la population generale, la severite de l’atteinte renale avec une survie renale particulierement breve et l’existence de biomarqueurs d’activation de la C3 convertase sans anomalie identifiee chez ces patients suggerent que les mecanismes de deregulation different et souleve la question du role de la MIg. Conclusion Ce travail souleve la question du traitement du clone B sous-jacent dans les formes de SHUa associes aux MIg.

Les nephropathies associees aux gammapathies monoclonales sont variees. Elles sont liees majoritairement au depot ou a la precipitation d’une immunoglobuline (Ig) monoclonale entiere ou d’un fragment de celle-ci, (le plus souvent une chaine legere [CL] monoclonale), et exceptionnellement a l’activite anticorps de l’Ig monoclonale. Leur diagnostic repose sur la confrontation des donnees cliniques, immuno-hematologiques et histologiques. L’analyse de la biopsie renale permet de preciser la nature, la localisation et le caractere organise ou non des depots d’Ig monoclonale. Les nephropathies tubulaires sont toujours secondaires a la precipitation intracytoplasmique (syndrome de Fanconi [SF]) ou intratubulaire (nephropathie a cylindres myelomateux [NCM]) des CL monoclonales, souvent organisees en cristaux. La NCM est la principale cause d’insuffisance renale (IR) au cours du myelome multiple (MM), notamment des MM a CL et de forte masse tumorale. Elle se manifeste typiquement par une IR aigue avec proteinurie faite majoritairement de CL, souvent revelatrice du MM et precedee de facteurs favorisant la precipitation intratubulaire des CL : infections, deshydratation, hypercalcemie, medicaments nephrotoxiques. Son pronostic est sombre, avec une reponse renale dans environ 50 % des cas, chiffre encore abaisse en dessous de 20 % en cas d’IR severe necessitant la dialyse. La persistance d’une IR reduit considerablement la survie des malades. Le traitement repose sur des mesures symptomatiques urgentes et l’introduction rapide d’une chimiotherapie adaptee, reposant en premiere intention sur l’association bortezomib-dexamethasone (BD). En situation d’IR necessitant la dialyse, l’utilisation de nouvelles membranes de dialyse de tres haute permeabilite aux proteines, permettant une epuration efficace des CL, pourrait ameliorer le pronostic renal et vital. Les nephropathies glomerulaires sont surtout representees par l’amylose AL, caracterisee par des depots fibrillaires de CL (habituellement λ), positifs au rouge Congo, et la maladie de depots d’Ig monoclonale de type Randall, definie par des depots lineaires non organises le plus souvent de CLκ de topographie peritubulaire, glomerulaire et vasculaire, non colores par le rouge Congo. L’atteinte renale se manifeste par une proteinurie abondante, avec syndrome nephrotique et IR dans la moitie des cas. La presence d’une hypertension arterielle et d’une hematurie microscopique est rare dans l’amylose AL, mais les manifestations extrarenales sont frequentes, dominee par la cardiopathie hypertrophique et restrictive, facteur pronostique majeur. L’association melphalan-dexamethasone constitue le traitement de reference actuel, visant a l’obtention rapide d’une reponse evaluee par la mesure reguliere des CL libres seriques et des marqueurs d’atteinte cardiaque (Nt-proBNP). L’adjonction du bortezomib semble efficace dans les formes resistantes.

Introduction Au cours des dernieres decennies, l’incidence des glomerulopathies associees aux infections a progressivement diminue dans les pays developpes. Par le passe, cette pathologie etait contractee dans l’enfance et etait principalement associee au streptocoque beta-hemolytique du groupe A implique. Sont maintenant concernes des patients de plus en plus âges, avec de nombreuses comorbidites, avec des infections aux agents infectieux varies. Patients/materiels et methodes Dix-sept adultes issus de quatre centres de nephrologie du Poitou-Charentes ont ete etudies retrospectivement de janvier 2000 a avril 2017. Nous avons examine les dossiers des patients et collecte les donnees cliniques, microbiologiques, anatomopathologiques et l’evolution apres traitement. Resultats Le ratio homme : femme etait de 2,4 :1 et l’âge median de 64 ans (22–76 ans). Cinquante-neuf pour cent (n = 10) des patients avaient un terrain immunodeprime, incluant neoplasies (23 %, n = 4), cirrhose (12 %, n = 2), toxicomanie intraveineuse (12 %, n = 2), et diabete (6 %, n = 1). Les principaux sites infectieux etaient : pulmonaire (29 %, n = 5), osseux (23 %, n = 4), cutane (18 %, n = 3) et abces dentaire (12 %, n = 2). Le plus frequent des agents infectieux retrouve etait Staphylococcus aureus (35 %, n = 6). Une hypocomplementemie etait observee chez 71 % (n = 12) des patients. L’histologie retrouvait un glomerulonephrite proliferative endocapillaire diffuse chez 87 % (n = 13) et focale chez 13 % (n = 2). Apres un suivi median de 14 mois (0,75–108), 65 % (n = 11) des patients avaient une reponse renale complete, 18 % (n = 3) avaient une reponse renale partielle, 18 % (n = 3) ont progresse vers l’insuffisance renale terminale et 17 % (n = 4) sont decedes. Discussion Contrairement a la classique glomerulonephrite post-streptococcique de l’enfant, Staphylococcus est le principal agent infectieux implique. L’heterogeneite des sites infectieux, la chronologie de l’apparition de la maladie renale (precedant parfois la decouverte de l’infection), et les nombreux diagnostics differentiels peuvent retarder diagnostic. Le pronostic est variable avec une part significative de patients evoluant vers l’insuffisance renale terminale, en lien avec des comorbidites sous-jacentes et de la rapidite du diagnostic. Parfois cette pathologie revele des anomalies innees ou acquises de la voie alterne du complement, qu’il convient de rechercher en cas de rechute ou persistance de la glomerulonephrite. Conclusion Cette etude confirme un tournant dans l’epidemiologie des glomerulopathies associees aux infections, affectant des patients plus âges avec un terrain immunodeprime.

Introduction La maladie de depots de chaines lourdes monoclonales (= heavy chain deposition disease ou HCDD) est une gammapathie monoclonale rare de signification renale (= monoclonal gammopathy of renal significance ou MGRS). Elle se caracterise par la presence de depots amorphes de chaines lourdes d’immunoglobulines monoclonales tronquees le long des membranes basales glomerulaires et tubulaires du rein mais aussi d’autres organes. La principale caracteristique moleculaire de ces chaines lourdes pathogenes est l’absence recurrente du premier exon du domaine constant CH1 permettant leur secretion en l’absence d’une chaine legere d’immunoglobuline. Cependant, les mecanismes moleculaires menant a la production d’une chaine lourde tronquee sont encore inconnus. Patients/materiels et methodes Dans la presente etude, nous avons effectue une caracterisation moleculaire complete des fragments d’immunoglobulines produits par le clone plasmocytaire d’un patient. Resultats En plus de la deletion genomique du domaine CH1 de la chaine lourde, nous avons montre que le meme clone plasmocytaire produisait une chaine legere monoclonale tronquee. Lorsqu’elle est exprimee dans la lignee plasmocytaire murine sp2/0, cette chaine legere tronquee ne peut s’associer ni avec la chaine lourde pathogene ni avec la chaine lourde reconstituee avec un domaine CH1. Dans ce modele cellulaire experimental, nous montrons que la deletion du CH1 reduit le stress du reticulum endoplasmique induit par la retention intracellulaire de la chaine lourde complete isolee. Conclusion Nous emettons ainsi l’hypothese que l’alteration de la chaine legere est l’evenement inaugural menant a la production d’une chaine lourde tronquee et finalement a l’apparition de la maladie de depots de chaines lourdes monoclonales.

Resume Les glomerulonephrites a depots organises d'immunoglobulines sont heterogenes. Elles comprennent les glomerulopathies a depots fibrillaires amyloides AL constituees de chaines legeres d'immunoglobulines monoclonales le plus souvent lambda, les glomerulonephrites a depots fibrillaires pseudoamyloides constituees d'immunoglobulines Ig4 polyclonales predominantes, les glomerulonephrites a depots organises microtubulaires d'immunoglobulines tres frequemment monoclonales, les glomerulonephrites des cryoglobulines de type I et II avec ou sans cryoglobulinemie detectable. Le diagnostic de ces differents depots organises necessite d'une part, une coloration par le rouge Congo couplee a une etude soigneuse en immunofluorescence avec des conjugues specifiques, et d'autre part, l'etude ultrastructurale permettant de differencier les fibrilles amyloides de 8 a 10 nm de diametre, les fibrilles pseudoamyloides de 15 a 20 nm de diametre externe et les microtubules dont le diametre externe varie de 10 a 50 nm. Les depots des cryoglobulines de type I sont constitues de microtubules rectilignes analogues a ceux rencontres dans les glomerulonephrites a depots organises microtubulaires d'immunoglobuline monoclonale (glomerulonephritis with organized microtubular monoclonal immunoglobulin deposits [GOMMID]), mais, la topographie des depots permet de differencier ces deux types d'atteinte glomerulaire. Les depots des cryoglobulines de type II presentent une composition et une organisation tres differentes permettant facilement leur diagnostic. Ces substructures constituees de proteines circulantes doivent etre distinguees des fibrilles d'origine collagene qui sont frequemment observees dans les nephropathies glomerulaires avec ou sans depots d'immunoglobulines monoclonales ou polyclonales.

Introduction La frequence elevee des gammapathies monoclonales au cours de la glomerulopathie a depots de C3 (GPC3) chez les sujets de plus de 50 ans souleve la question de l’implication de l’Ig monoclonale dans l’activation de la voie alterne (VA). Materiels et methodes L’objectif de ce travail etait d’etudier les mecanismes d’activation de la VA chez 41 patients ayant une GPC3 et une Ig monoclonale. La recherche d’anticorps (Ac) diriges contre les proteines du complement a ete realisee par Elisa. L’activation de la C3 convertase en presence d’Ig totales (purification par proteine G) et/ou des fractions monoclonales et polyclonales (purification par chromatographie) a ete etudiee par WB et Elisa. Resultats Trente pour cent des patients ont un C3 diminue et 79 %, une augmentation du sC5b-9 temoins d’une activation de la C3/C5 convertase. La recherche d’anticorps diriges contre les proteines du complement (anti-CR1, anti-FH, anti-FI, anti-properdine et anti-C5) est positive chez 50 % des patients. Seuls 4 % des patients ont un C3Nef. Les Ac anti-FH et anti-CR1 sont associes a une diminution de l’activite cofacteur du FH et de CR1 chez 40 % des patients. Ces Ac sont polyclonaux et ne sont pas de la meme sous-classe que l’Ig monoclonale chez 75 % des patients testes. En presence de C3, FB et FD, les Ig totales jouent le role de « plateforme » et sont associees a un clivage plus important du C3 en C3b temoignant d’une augmentation de la formation de la C3 convertase, en phase fluide (12/32 patients) et/ou lorsqu’elles sont immobilisees (12/34 patients). Apres purification des Ig, la formation de la C3 convertase est plus importante en presence de la fraction monoclonale qu’en presence des Ig polyclonales chez 50 % des patients testes. En presence de serum humain normal (NHS), les Ig totales des patients sont associees a la formation accrue de C3a dans 30 % des cas. Un effet pro C5 convertase est observe en presence de properdine en exces chez les patients ayant des Ac anti-proteines regulatrices. Discussion Au cours de GPC3 associees aux Ig monoclonales, l’activation de la VA n’est pas liee, le plus souvent, a une activite Ac de l’Ig monoclonale. Conclusion L’activation non regulee de la VA resulte a la fois de mecanismes impliquant le composant monoclonal mais aussi les Ig polyclonales.

Introduction L’amylose AL systemique associee a une gammapathie monoclonale de type IgM est exceptionnelle, souvent secondaire a une proliferation lympho-plasmocytaire. De nouvelles strategies therapeutiques emergent ciblant cette proliferation. Nous avons etudie retrospectivement l’efficacite et la tolerance du traitement par rituximab bendamustine (R-Benda). Patients et methodes Les caracteristiques cliniques, biologiques, la tolerance, la reponse hematologique (RH) et d’organes de 10 patients atteints d’une amylose AL associee a une gammapathie monoclonale IgM ayant recu une chimiotherapie par R-Benda entre 2013 et 2015 ont ete extraites de la base de donnees du centre de reference francais des amyloses AL. Resultats L’âge median au diagnostic est de 68 ans (58–77), le diagnostique hematologique est : maladie de Waldenstrom (n = 4), lymphome malin B non hodgkinien (n = 4), et MGRS (n = 2). La mediane du pic IgM est de 9 g/L (8–28), et celle des chaines legeres libres (CL) de 52 mg/L (29–327) avec un rapport anormal chez 8 patients. Le nombre d’organes atteints est de 1,5 (1–2,75) avec atteintes renale (n = 8) et cardiaque (n = 5) predominantes. R-Benda est administre en premiere, deuxieme ou troisieme ligne respectivement chez 6, 3 et 1 patients pendant 6 cycles en mediane. Une RH a ete obtenue chez 7 patients (reponse complete n = 2 ; tres bonne reponse partielle [TBRP] n = 2 et reponse partielle n = 3). Une reponse renale et cardiaque est observee respectivement chez 2 et 4 patients. Les effets indesirables sont : neutropenie grade ≥ 3 (n = 2), pneumopathie infectieuse (n = 3), et une reaction allergique. Discussion Deux etudes recentes des centres de Pavia [1] et de Boston [2] , utilisant notamment l’association rituximab bortezomib dexamethasone ou melphalan haute dose et autogreffe, ont permis un taux de RH respectivement de 78 % et 74 % comparables au notre de 70 %. Conclusion R-Benda semble etre un traitement efficace et bien tolere dans ce type d’amylose AL.

Introduction Le benefice du sevrage en steroides en transplantation renale chez le receveur a faible risque immunologique reste debattu. Chez le receveur âge, l’impact d’une strategie immunosuppressive avec sevrage precoce (Cs–) n’a pas ete evalue. Patients et methodes Etude observationnelle de cohorte, incluant des receveurs âges de 65 ans ou plus, beneficiant d’une premiere transplantation renale entre mai 2008 et decembre 2014. Le groupe Cs– est defini par l’absence de Cs apres j8, et l’absence d’anticorps anti-HLA preforme specifique du donneur (DSA) ; le groupe Cs+ recoit une corticotherapie au long cours ou est sevre dans les premiers mois post-greffe. Le debit de filtration glomerulaire (DFG) est estime selon le MDRD. Les donnees sont issues de la base ASTRE du groupe Spiesser. Resultats Au total, 278 patients transplantes ont ete inclus : 36 patients Cs–et 242 patients Cs+. L’âge moyen des donneurs et des receveurs est de 67 ± 11 et de 70 ± 3 ans respectivement, sans difference entre les 2 groupes. Avec un suivi moyen de 32,0 ± 20,8 mois, la survie des patients est de 93,9 % dans le groupe Cs– et de 94,6 % dans le groupe Cs+ ( p = 0,26). La survie des greffons est de 90,6 % dans le groupe Cs– versus 95,0 % ( p = 0,58). A 3 mois post-greffe, le DFG est inferieur dans le groupe Cs– compare au groupe Cs + : 36,0 ± 12,8 versus 42,9 ± 15,2 mL/min/1,73 m 2 ( p p p = 0,28). Enfin, la prevalence du diabete de novo est de 19 % (7/36) pour les patients Cs– versus 25 % (39/242) ( p = 0,46). Discussion Le sevrage precoce en steroides est associe a une moins bonne fonction du greffon a 3 mois post-greffe et a une augmentation du nombre de rejets aigus, sans impact sur la survie du greffon. Le benefice de l’epargne en steroides, notamment dans la prevention du diabete de type 2, est difficile a evaluer compte tenu de l’effectif et de la duree de l’etude. Conclusion Le sevrage precoce en steroides dans une population âgee recevant un premier greffon renal ne semble pas pertinent.

Introduction La reponse hematologique dans l’amylose AL est evaluee par la difference entre la chaine legere impliquee et celle non impliquee (dFLC). Pour les patients ayant une dFLC Patients et methodes Quatre-vingt-dix-sept patients atteints d’amylose AL systemique avec dFLC 50 mg/L (gp2) pendant la meme periode. Resultats Au moment du diagnostic, l’âge moyen etait de 65 ans, avec 68 % d’hommes. L’hemopathie causale etait une MGUS dans 68 % et la chaine legere (CL) impliquee le plus souvent etait de type Lambda (56 %). L’immunofixation serique etait positive pour 84 % des patients. L’atteinte d’organe la plus frequente etait l’atteinte renale (69 %), isolee dans 24 % des cas ; puis l’atteinte cardiaque (42 %), avec une predominance de stade I (45 %). Apres une ligne de traitement, 50 % des patients avaient normalise leurs CL, mais l’immunofixation n’etait pas realisee pour la plupart d’entre eux ; 22 % progressaient sur le plan renal et 22 % avaient une reponse cardiaque. Discussion Cette etude confirme la predominance de l’atteinte renale : 69 % gp1 vs 61 % gp2, moins marquee que dans la serie de Merlini (77 % vs 63 %) ou dans l’etude de Sanchorawala (77 %). La frequence moindre d’atteinte cardiaque (42 % gp1 vs 68 % gp2) est comparable a celle decrite par Merlini (43 % vs 83 %) et Sanchorawala (26 %) ; de meme que son stade moins avance 15 % de stade III dans le groupe DFLC 50 mg/L. Dans notre serie, la courbe de survie des patients du gp1 est comparable a celle du gp2 en reponse hematologique ce qui est comparable aux 2 etudes suscitees. Conclusion Les patients atteints d’amylose AL a dFLC

Introduction L’introduction de concentre de dialyse au citrate, en place de l’acetate, a permis d’ameliorer la biocompatibilite et de prevenir, en partie, la coagulation dans le dialyseur. Le but de notre etude retrospective en hemodialyse conventionnelle, est d’evaluer l’impact de l’utilisation d’un concentre citrate a 1 mmol/L comparativement au concentre acetate a 3 mmol/L sur le bilan calcique et acido-basique, l’equilibre hemodynamique, et l’adequation de la dialyse. Patients et methodes Au total, 66 patients en hemodialyse conventionnelle depuis plus de 6 mois ont ete inclus. Chaque patient etait son propre temoin. La balance calcique, le statut acido-basique, l’equilibre hemodynamique, et le Kt/V par la dialysance ionique ont ete evalues sur trois periodes de plus de 2 mois : periode 1 : dialyse a l’acetate avec [Ca 2+ ] a 1,5 ou 1,75 mmol/L ; periode 2 : dialyse au citrate avec [Ca 2+ ] a 1,5 ou 1,75 mmol/L ; periode 3 : dialyse au citrate avec [Ca 2+ ] a 1,65 ou 1,75 mmol/L. Les parametres ont ete compares entre la periode 1 versus periode 2, et periode 1 versus periode 3 ; puis en realisant une approche stratifiee selon le taux de calcium du concentre. Resultats Les calcemies pre- et post-dialytiques ainsi que les bicarbonatemies pre- et post-dialytiques sont significativement plus basses ( p Discussion La baisse des calcemies semble liee a la chute du calcium ionise dans le bain citrate ou son taux est divise par 2 par rapport au bain acetate par formation de citrate tricalcique favorisant aussi la baisse tensionnelle per-dialytique. La tendance a l’acidose peut etre en rapport avec un metabolisme hepatique insuffisant du citrate. Conclusion Ces resultats suggerent que le bain citrate en hemodialyse conventionnelle necessite des ajustements des prescriptions de calcium et de bicarbonate. Des etudes supplementaires sont necessaires afin de confirmer nos observations et d’evaluer le benefice des bains au citrate sans acetate sur la survie globale et la survenue d’evenements cardiovasculaires.

Introduction La maladie de depots de chaines legeres d’immunoglobulines (Ig) monoclonales (LCDD) est une complication rare des dyscrasies plasmocytaires caracterisee par des depots amorphes d’une Ig monoclonale le long des membranes basales tubulaires et glomerulaires. Elle se manifeste par une insuffisance renale progressive frequemment associees a un syndrome nephrotique et une glomerulosclerose nodulaire. Materiels et methodes Nous avons developpe un modele transgenique par insertion genique dirigee d’un domaine variable d’Ig humaine pathogene dans le locus des Ig kappa de souris. Un haut niveau de production seriques de chaines legeres est atteint (> 500 mg/L) grâce a un croisement avec des souris LMP2A qui presentent une hyperplasmocytose en absence de chaines lourdes d’Ig. Resultats Notre modele murin reproduit les principales caracteristiques de la LCDD, dont les depots peritubulaires et glomerulaires visibles des le 2e mois mais aussi a partir du 6e mois, la glomerulosclerose, le syndrome nephrotique et finalement l’insuffisance renale terminale avec une survie mediane des animaux de 8 mois. Un traitement hematologique a base d’inhibiteurs du proteasome permet de faire diminuer le taux d’Ig pathogenes et ainsi de preserver les fonctions renales et d’augmenter la survie des animaux. Discussion Nous demontrons que le domaine variable de l’Ig porte a lui-seul la pathogenicite de la proteine monoclonale. Contrairement a l’amylose AL qui reste difficile a modeliser chez la souris, le LCDD est parfaitement transposable aux rongeurs. Notre modele permet de reproduire l’ensemble des caracteristiques de la LCDD et va ainsi permettre de mieux comprendre la physiopathologie de cette maladie. Des etudes de transcriptomiques sont en cours afin de mettre en evidence les voies moleculaires impliquees dans la modification de la matrice extracellulaire au cours de la glomerulosclerose nodulaire. Conclusion Nous avons developpe le premier modele murin de LCDD recapitulant l’ensemble des caracteristiques de la maladie. Ce modele represente un outil important pour l’etude de la pathologie mais aussi pour mener des tests precliniques de nouvelles strategies therapeutiques.

Introduction La glomerulonephrite a depots non organises non Randall d’immunoglobuline monoclonale (PGNMID) est une entite maintenant bien individualisee au sein des gammapathies monoclonales de signification renale. Les depots sont le plus souvent constitues d’une immunoglobuline entiere, principalement IgG3 kappa. Nous rapportons une serie de 7 cas de PGNMID a chaine legere monoclonale. Patients et methodes Etude retrospective multicentrique incluant les patients presentant des depots granulaires, discontinus, de localisation glomerulaire exclusive, rouge Congo negatifs, marques en immunofluorescence par un seul isotype de chaine legere sans chaine lourde associee. Resultats L’âge median au diagnostic etait de 63 ans. Tous les patients presentaient une insuffisance renale chronique avec proteinurie et hematurie. Aucun cas n’avait de manifestations extrarenales. Un composant monoclonal circulant etait detectable dans 6/7 cas (myelome symptomatique, n = 1). L’aspect en microscopie optique etait une glomerulonephrite membrano-proliferative (n = 5), mesangiale (n = 1) ou extramembraneuse atypique (n = 1). En immunofluorescence, les depots etaient constitues de chaines legeres kappa (n = 5) ou lambda (n = 2), toujours associes a des depots de C3. Trois patients avaient un C3 serique bas sans anomalies des proteines regulatrices de la voie alterne. Dans 1 cas, nous avons montre que la chaine legere lambda purifiee activait la voie alterne du complement. Le sequencage de cette chaine legere Vλ3 a revele plusieurs mutations dans les regions hypervariables (principalement CDR1). Six patients ont recu une chimiotherapie a base d’alkylant ± bortezomib. Une reponse hematologique, suivie dans tous les cas d’une reponse renale, a ete obtenue chez les 3/3 patients traites par bortezomib. Tous les patients en bonne reponse hematologique ont normalise leur taux circulant de C3. Discussion Nous rapportons la premiere serie de PGNMID a chaine legere monoclonale. L’association constante avec des depots de C3 suggere une activation de la voie alterne du complement par la chaine legere monoclonale. Un traitement ciblant le clone B sous-jacent, parfois non detectable par les techniques usuelles, est indispensable pour preserver le pronostic renal. Conclusion Le sequencage des chaines legeres monoclonales pourrait permettre de mieux comprendre les mecanismes physiopathologiques impliques dans cette forme rare de PGNMID.

Introduction La maladie de depots d’immunoglobulines (Ig) monoclonales de type Randall (MIDD) est une complication rare des gammapathies monoclonales, definie par la presence de depots lineaires non organises de chaine legere (LCDD), ou de chaine lourde (HCDD), ou des 2 (LHCDD) le long des membranes basales tissulaires, notamment renales. La strategie therapeutique et les facteurs influencant le pronostic des MIDD demeurent mal definis. Patients et methodes Au total, 176 patients (89 hommes, âge median 63 ans) avec un diagnostic confirme de LCDD (n = 143), HCDD (n = 18) et LHCDD (n = 15) entre 1981 et 2014 ont ete etudies retrospectivement. La reponse hematologique (RH) a ete basee sur la difference entre la concentration serique de la CL impliquee ou non (dFLC), et la reponse renale par la diminution > 50 % de la proteinurie des 24 h sans diminution du eDFG > 25 %. Resultats L’atteinte renale etait constante au diagnostic (eDFG median 18 mL/min/1,73 m2, proteinurie 1,8 g/24 h, hematurie 68 %, HTA 64 %) et 55 patients avaient une autre atteinte systemique, principalement cardiaque (n = 18) et neurologique peripherique (n = 18). L’hemopathie associee correspondait a une MGRS ou un myelome multiple dans 42 % et 57 % des cas, respectivement. Les CL seriques etaient anormales chez tous les patients. Cent soixante-neuf patients (96 %) ont recu une chimiotherapie, a base de bortezomib (n = 93) et/ou d’alkylants (n = 92), qui a permis un taux de RH (diminution dFLC > 50 %) de 60 % et une reponse renale dans 36 % des cas. En analyse multivariee, les facteurs predictifs de la reponse renale etaient la date du diagnostic (apres 2003), l’absence de fibrose interstitielle severe, l’obtention d’une reponse hematologique et la realisation d’une autogreffe. Les facteurs influencant la survie globale etaient l’âge ( Discussion Une reponse hematologique rapide conditionne le pronostic renal et vital des MIDD. Conclusion La strategie therapeutique repose sur l’utilisation de chimiotherapies a base de nouveaux agents (bortezomib), et vise l’obtention d’une dFLC

Introduction Dans les suites d’un travail sur les nephropathies immuno-allergiques (NIA) a la fluindione [1] , nous avons souhaite evaluer l’ensemble des medicaments actuellement en cause dans la survenue de cette complication. Il nous semblait important de reactualiser des donnees anciennes menees par la Societe de nephrologie il y a pres de 30 ans [2] . Patients et methodes Etude prospective menee d’avril 2012 a avril 2014 par les nephrologues de l’inter-region ouest qui regroupe les regions Bretagne, Centre, Pays de la Loire et Poitou-Charente. Les donnees collectees ont ete transmises au Centre regional de Pharmacovigilance (CRPV) de Rennes afin de declarer les cas concernes. Resultats Les resultats definitifs de cette enquete seront presentes a la SN/SFD sur plus de 40 cas. Concernant les resultats intermediaires a un an, notre travail a permis de recueillir 24 cas avec realisation d’une biopsie renale chez 13 patients. Les medicaments incrimines sont en relation avec quatre grandes familles : les antivitamines K (AVK) (principalement la fluindione), les antibiotiques (ATB), les anti-inflammatoires non steroidiens (AINS) et les inhibiteurs de la pompe a protons (IPP). La presentation est le plus souvent essentiellement renale avec elevation de la creatininemie et lesions interstitielles a la biopsie renale. Il n’a pas ete observe de syndrome nephrotique en particulier pour les cas associes a la prise d’un AINS. Une majorite des patients ont recu des corticoides. A 3 mois, la recuperation de la fonction renale est le plus souvent incomplete en particulier avec les AVK et les IPP. Discussion et conclusion Ce travail realise conjointement avec le CRPV de Rennes a permis de declarer plus de 40 cas de NIA medicamenteuses recueillies dans 12 centres de nephrologie de l’inter-region ouest. Si les antibiotiques et les AINS restent d’actualite en 2014, il faut egalement evoquer et rechercher la prise recente d’un IPP ou d’un AVK face a un tableau d’insuffisance renale aigue.

Introduction La conservation dynamique des greffons renaux par machine a perfusion (MP) est developpee en France depuis 2011 pour les donneurs a criteres elargis et vise a limiter les consequences de l’ischemie-reperfusion. Les benefices de cette strategie restent cependant a evaluer. Nous presentons les resultats d’une etude monocentrique cas-temoin sur les resultats a un an des transplantations renales realisees a partir de greffons conserves de facon dynamique par MP. Patients et methodes Vingt-quatre patients transplantes renaux ayant recu un greffon perfuse sur machine (MP), ont ete inclus et compares a 48 patients « temoins » ayant recu un greffon apres conservation statique (CS). Nous avons evalue la reprise de fonction, la fonction renale a un an, la survie globale des patients, la survie des greffons et l’incidence du rejet aigu selon la methode de conservation, statique (groupe CS) ou dynamique (groupe MP). Resultats Les receveurs etaient comparables en termes d’âge (63 ans groupe MP et 61 ans groupe CS), de sexe et de facteurs de risque cardiovasculaires (CV). Les caracteristiques des donneurs (âge, sexe, facteurs de risque CV et causes de deces) etaient comparables dans les 2 groupes. L’incidence des reprises differees de fonction, le debit de filtration glomerulaire estime au dixieme jour et la duree d’hospitalisation n’etaient pas significativement differents. Le debit de filtration glomerulaire estime etait comparable a un an. Les lesions degeneratives du donneur etaient significativement plus frequentes chez les patients du groupe MP (59 % des biopsies versus 30 %, p = 0,03). L’incidence des rejets aigus prouves par biopsie, etait significativement superieure dans le groupe MP au cours de la premiere annee (29 % versus 8 %, p = 0,03). Discussion et conclusion Si la fonction renale a 1 an est similaire entre les deux groupes, un taux superieur de rejet aigu est observe dans le groupe MP. Ces resultats, potentiellement lies aux modalites d’immunosuppression et a la qualite des greffons, doivent etre confirmes dans une etude prospective.

Introduction Les glomerulonephrites a depots organises microtubulaires d’immunoglobuline monoclonale (GOMMID) ou glomerulonephrites (GN) immunotactoides, constituent une entite distincte des GN fibrillaires et des GN cryoglobulinemiques de type I. Leur prise en charge therapeutique et leur pronostic a long terme sont mal connus. Patients et methodes Vingt-cinq patients (17 hommes, âge median : 61 ans) issus de 21 services de nephrologie ont ete etudies retrospectivement. Les criteres d’inclusion etaient : depots glomerulaires d’IgG monotypiques, rouge Congo negatifs, avec une organisation ultrastructurale en microtubules de 10–60 nm de diametre, sans aspect de GN cryoglobulinemique de type I. Resultats Les manifestations renales comportaient : proteinurie constante (mediane : 6,0 g/j), syndrome nephrotique (72 %), hematurie microscopique (79 %), HTA (56 %), creatininemie mediane : 130 mmol/L, manifestations extrarenales n = 2 (multinevrite, hypodermite nodulaire). Dix-huit patients avaient un composant monoclonal serique et/ou urinaire detectable, et 12 un syndrome lymphoproliferatif (LLC n = 9, LMNH B n = 3). La biopsie renale montrait des lesions de GEM atypique ( n = 14) ou de GNMP ( n = 11), avec en IF des depots d’IgG1 ( n = 8/15), IgG2 ( n = 5/15), ou IgG3 ( n = 2/15), le plus souvent κ ( n = 15/25). En microscopie electronique, le diametre moyen des microtubules etait de 15,6 nm. Des inclusions microtubulaires intracytoplasmiques etaient retrouvees dans les lymphocytes circulants dans 4/11 cas (LLC n = 3, LMNH n = 1). Vingt et un patients ont recu une chimiotherapie initiale a base d’alkylant ( n = 17) et/ou de rituximab ( n = 6), avec une reponse renale dans 15 cas (71 %), parallele a la reponse hematologique dans les 9 cas evaluables. Onze patients ont recu une seconde ligne de chimiotherapie (absence de reponse initiale n = 2, rechute ulterieure n = 9). Apres un suivi median de 45 mois, 17 patients avaient une reponse renale persistante, 5 ont evolue vers IRT, 5 sont decedes. Discussion La chimiotherapie precoce, adaptee au clone lympho/plasmocytaire est associee a un pronostic favorable a long terme dans 68 % des cas. Conclusion Le diagnostic de GOMMID doit etre suspecte chez les patients avec une LLC ou un LMNH.

Introduction Le suivi d’une grossesse, par bandelette urinaire (BU) notamment, peut etre l’occasion de reveler une maladie renale. Les objectifs de l’etude etaient de caracteriser la presentation clinique des nephropathies revelees durant une grossesse, de rapporter notre experience de la BR chez ces patientes, de documenter les lesions histologiques et le pronostic renal a plus long terme. Patients et methodes 36 patientes ayant presente une insuffisance renale aigue ou des anomalies a la BU pendant une grossesse ont ete biopsiees entre 1997 et 2014 au CHU de Poitiers. Resultats Les biopsies ont ete realisees pour 9 d’entre elles durant la grossesse (avant 24 semaines d’amenorrhees (SA) et en moyenne a 15 ± 6 SA). Les 27 biopsies restantes ont ete realisees post-partum, delai moyen de 11 ± 14 mois. L’indication de BR etait dans 97 % des cas une proteinurie, dont 3 cas associes a une insuffisance renale aigue, 22 a une hematurie microscopique, et 6 a une HTA. Six patientes ont presente un syndrome nephrotique. Le diagnostic etait dans 19 (53 %) cas une hyalinose segmentaire et focale (HSF) secondaire a des lesions d’hyperfiltration, dans 7 (19 %) cas une maladie de Berger, et dans les autres cas des nephropathies moins frequentes. L’indice de masse corporelle et la proteinurie n’etaient pas significativement augmentes parmi le groupe HSF (respectivement moyenne ± ecart type : 29 ± 8 kg/m2 vs 26 ± 6, p = 0,22 ; mediane (IQR) : 1,7 g/j (2,8) vs 0,89 (1,39), p = 0,08). Il n’y a pas eu de cas d’hemorragie post-biopsie mais un cas d’hematome peri-renal mal tolere. Un traitement etiologique a ete oriente par la biopsie dans 3 cas (2 pendant la grossesse). Avec un recul moyen de 7 ± 5 ans, 5 patientes ont une creatinine >100 μmol/L et 5 ont une proteinurie de rang nephrotique. Discussion La HSF secondaire est la nephropathie la plus frequemment retrouvee chez les patientes ayant presente une proteinurie pendant la grossesse. Conclusion Enfin le pronostic renal a long terme est mediocre dans 18 % des cas.

Introduction La glomerulonephrite a depots de C3 (GNC3) est associee le plus souvent a des anomalies acquises des proteines de la voie alterne (VA) du complement, de type C3Nef. Beaucoup plus rarement, des mutations des proteines regulatrices de la VA, comme le facteur H (FH) sont identifiees. Nous rapportons pour la premiere fois, le cas d’une forme familiale de GNC3 associee a une mutation heterozygote de C3, I734T, ainsi que les consequences fonctionnelles de cette mutation. Materiels et methodes La capacite du serum des patients a induire un defaut de regulation de la C3 convertase a ete etudiee grâce a 2 modeles cellulaires d’activation du complement : les tests hemolytiques et les cellules endotheliales glomerulaires. La proteine C3 recombinante a ete produite par un systeme de production eucaryote et les interactions de celle-ci avec le FH, CD46 et CR1 ont ete etudiees par resonance plasmonique de surface. L’activite cofacteur du FH, CR1 et de CD46 pour le clivage de C3 par le FI a ete etudiee par Western Blot. Resultats Le principal deficit observe en relation avec la mutation de C3 I734T est une diminution de la liaison de C3 au CR1, a l’origine d’une diminution de l’activite cofacteur de CR1. La liaison du C3 mute au FH est normale mais associee a un deficit de l’activite cofacteur du FH. En revanche la liaison a CD46 et son activite cofacteur sont normales. Enfin, le C3 mute interagit normalement avec le FB et forme une C3 convertase fonctionnelle. Discussion Nos resultats suggerent qu’un defaut de regulation par CR1 constitue un nouveau mecanisme responsable d’une activation intraglomerulaire de la VA, a l’origine des lesions de GNC3. De facon interessante, les 2 patients presentaient en outre d’importants depots de C3 et des debris membranaires inhabituels sur le versant extramembraneux. Compte tenu de l’expression podocytaire de CR1, comme unique proteine regulatrice sur ces cellules, nous suggerons que CR1 pourrait jouer un role dans la localisation specifique intrarenale des depots de C3. Conclusion CR1 constitue une proteine d’interet dans l’etude des GNC3.

Introduction Le syndrome de Randall, egalement appele « monoclonal immunoglobulin deposition disease », se definit par la presence de depots non organises d’immunoglobulines monoclonales. Dans de rares cas, les depots sont constitues d’une chaine lourde isolee (heavy chain deposition disease, HCDD). L’atteinte renale est quasi constante. Les manifestations extra-renales, souvent asymptomatiques, sont de frequence mal connue. Nous rapportons une forme rare de HCDD avec atteinte hepatique severe. Observation Un patient de 85 ans est hospitalise pour ictere et perte de 10 kg en 3 mois. A l’admission, il presente des œdemes des membres inferieurs et une hepatomegalie. Le bilan biologique revele une cholestase icterique (phosphatases alcalines = 10 N, bilirubine conjuguee = 3 N), une cytolyse hepatique (transaminases = 2 N), une hypo-albuminemie a 15 g/L et une bi-cytopenie. L’immunofixation detecte une proteine monoclonale IgGλ. La creatininemie est a 73 μmol/L. Le bilan urinaire met en evidence une proteinurie a 4,6 g/j (47 % d’albumine, Bence Jones λ). Le myelogramme revele 23 % de plasmocytes dystrophiques. Une chimiotherapie par bortezomib + dexamethasone est debutee. L’evolution est rapidement defavorable, avec degradation du bilan hepatique et insuffisance renale aigue. Le patient decede 5 jours plus tard d’une hepatite fulminante. La biopsie hepatique post-mortem montre des depots eosinophiles, PAS (+), rouge Congo (–), localises au niveau des espaces de Disse et des membranes basales des canaux biliaires. En immunofluorescence, les depots sont constitues d’une chaine lourde γ1 deletee de son premier domaine constant (CH1) sans chaine legere associee. L’etude du serum en immunoblot confirme la presence d’une chaine lourde γ1 libre tronquee. Conclusion Ce premier cas d’HCDD avec hepatite fulminante souligne l’importance de la recherche des manifestations extra-renales, qui peuvent parfois menacer le pronostic vital. Les mecanismes physiopathologiques impliques dans cette maladie demeurent mal elucides. Si la deletion du CH1 facilite la secretion d’une chaine lourde libre, les caracteristiques du domaine variable semblent etre impliquees dans l’apparition des depots tissulaires.

Introduction L’evaluation de la dose normalisee de dialyse (Kt/V) est habituellement realisee a partir de l’uree pre- et post-dialytique d’une seule seance mensuelle, malgre les variabilites inter-seances. Un nouveau modele multi-seances de cinetique de l’uree (UKM-MS) base sur l’analyse d’intervalles de plusieurs seances a ete propose. L’objectif de ce travail est d’en evaluer les avantages et inconvenients. Patients et methodes Les Kt/V determines par UKM-MS (spKt/V UKM-MS ) et par formule Daugirdas 2nd Generation (spKt/V Daugirdas ) ont ete compares retrospectivement chez les hemodialyses chroniques en schema tri-hebdomadaire d’un centre lourd entre mars 2011 et juillet 2013. Resultats Nous avons compare chez 92 patients les resultats des mesures obtenues par UKM-MS (realisees sur 190 intervalles de duree moyenne 15,2 ± 11 jours, portant sur 1588 seances d’hemodialyse), a la mesure du spKt/V mensuel classique. Les moyennes respectives de spKt/V Daugirdas et spKt/V UKM-MS sont de 1,68 ± 0,33 et 1,76 ± 0,35. SpKt/V Daugirdas et spKt/V UKM-MS sont bien correles ( r p = 0,98, p Discussion et conclusion L’UKM-MS est surtout utile chez les patients instables, notamment dans les centres lourds, ou les co-morbidites perturbent regulierement le deroulement des seances et peuvent fausser l’evaluation de la dose de dialyse. La prise en compte de la variabilite inter-seances, qui evalue l’exposition moyenne a une dose de traitement epurateur, semble un meilleur outil d’evaluation de la dose optimale de dialyse. La limite de ce modele est l’exhaustivite du recueil de toutes les donnees cliniques, biologiques ou techniques de toutes les seances de l’intervalle.

Resume Une cryoglobulinemie est definie par la presence dans le sang d’immunoglobulines qui precipitent a une temperature inferieure a 37 °C et se redissolvent lors du rechauffement du serum. Les cryoglobulinemies de type 1 peuvent se compliquer d’une atteinte renale dans 20 a 40 % des cas. Les cryoglobulines de type 1 sont constituees d’une seule immunoglobuline monoclonale. Elles compliquent une hemopathie lymphoide B, maligne ou non, secretrice d’une Ig monoclonale. Une hemopathie maligne est objectivee dans pres de 60 % des cas. Dans les cas restants, le diagnostic retenu est celui d’une gammapathie monoclonale de signification renale. La presentation clinique et biologique, ainsi que les caracteristiques histologiques de la glomerulonephrite associee aux cryoglobulinemies monoclonales sont proches de celles des cryoglobulinemies mixtes. La decision de traiter les cryoglobulinemies satellites d’une hemopathie maligne B ne pose generalement pas de probleme. Le traitement vise alors la remission hematologique necessaire a la remission renale. La prise en charge des cas associes a une gammapathie monoclonale de signification renale est restee longtemps mal definie. Des recommandations internationales ont ete etablies et reposent sur la nature du clone. Le traitement des cryoglobulinemies monoclonales satellites d’un clone plasmocytaire (immunoglobulines G ou A) fait appel a des schemas bases sur le bortezomib en association avec le cyclophosphamide et la dexamethasone. En revanche, lorsque le clone est de nature lymphoplasmocytaire, associe a la presence d’une immunoglobuline M monoclonale, le traitement se rapproche de celui de la macroglobulinemie de Waldenstrom, base sur des schemas comportant du rituximab. L’evolution des cryoglobulinemies monoclonales est generalement favorable marquee par une stabilisation ou une amelioration des parametres renaux, parallele a la reponse hematologique.

La maladie des depots d'immunoglobulines monoclonales (MDIM) est une complication rare des proliferations plasmocytaires monoclonales, definie par des depots rouge Congo negatifs, de chaineslegeres (LCDD), lourdes (HCDD), ou les 2 (LHCDD), le long des membranes basales. L'atteinte renale est quasi constante. Les strategies therapeutiques, incluant des inhibiteurs du proteasome, sont mal definies. Nous avons analyse de maniere retrospective 49 patients atteints de MDIM ayant recu une mediane de 4.5 cure d'un schema a base de bortezomib (1.3mg/m2)+dexamethasone (BD, n=25), BD+cyclophosphamide (n=18), ou BD+thalidomide ou lenalidomide (n=6). L'hemopathie sous jacente est une gammapathie monoclonale de signification renale (n=38), un myelome symptomatique (n=10) ou une maladie de Waldenstrom (n=1). La reponse hematologique globale, basee sur la difference entre la chaine legere impliquee et la non impliquee (dFLC) est de 91%. Apres 54 mois de suivi median, 5 patients sont decedes, et 2 ont evolue vers l'insuffisance renale terminale. La reponse renale a ete obtenue chez 26 patients (53%), avec 35% d'amelioration du debit de filtration glomerulaire estime (DFGe), et 86% de diminution de la proteinurie des 24h. Les facteurs predictifs de la reponse renale sont : DFGe>30mL/min/1.73m2 avant traitement, et dFLC

Introduction Le concept de MGRS (monoclonal gammapathy of renal significance) a ete introduit pour distinguer les gammapathies monoclonales responsables d’une atteinte renale. Parmi les MGRS, les glomerulonephrites a IgA monotypiques (GNIgAm) sont peu etudiees. Patients et methodes Seize cas de GNIgAm sont identifies retrospectivement, via le centre national de reference des amyloses AL, et un questionnaire national. Resultats Ratio homme/femme 9/7, âge median 63 ans, suivi moyen 4 ans. La presentation initiale montre : HTA (85 %), proteinurie > 3 g/g (80 %), hematurie (100 %), fonction renale generalement alteree (DFGe Discussion et conclusion Les GNIgAm sont un sous-groupe rare de MGRS. Meme si un composant monoclonal circulant n’est pas systematiquement identifie, un traitement anti-plasmocytaire semble efficace sur les manifestations renales.

Objectif Les bacteriemies a cocci Gram positif sont frequentes chez les patients hemodialyses. Le traitement de premiere intention est la vancomycine, avec parfois des concentrations minimales inhibitrices (CMI) elevees pouvant justifier la daptomycine comme alternative. La pharmacocinetique de la daptomycine a ete etudiee en hemodialyse a la posologie de 4 a 6 mg/kg/injection. Compte-tenu de ses proprietes bactericides et de penetration du biofilm, l’utilisation de doses plus importantes pourrait ameliorer le pronostic des infections sur catheter de longue duree ou prothese vasculaire. Nous avons donc evalue la pharmacocinetique de la daptomycine a la posologie de 10 mg/kg administree apres chaque seance d’hemodialyse. Patients et methodes Six patients (2 femmes, 4 hommes, âge moyen = 72,8 ± 5,7 ans) traites par hemodialyse conventionnelle sur catheter central de longue duree ou sur fistule arterioveineuse avec presence de materiel prothetique articulaire ou vasculaire, et presentant une suspicion de bacteriemie a cocci Gram positif, ont ete traites empiriquement par daptomycine. Nous avons mesure les parametres pharmacocinetiques, et evalue la tolerance du traitement. Resultats Cinq des 6 patients presentaient une bacteriemie documentee avec point de depart identifie (infections osteo-articulaires n = 2, infections d’abord vasculaire n = 2, infection urinaire n = 1). L’antibiotherapie a ete secondairement adaptee au germe pour 3 patients. La daptomycine a ete poursuivie 14 a 21 jours chez les 3 autres patients, avec un bon controle de l’infection. La tolerance a ete excellente, sans elevation des creatines phosphokinases. Les parametres pharmacocinetiques ont ete analyses sur une a deux periodes inter-dialytiques. Les cibles de rapport Cmax/CMI (> 100) et de rapport AUC/CMI (> 600) ont ete atteintes pour les 6 patients. Les taux residuels depassaient la cible recommandee (24,3 μg/mL) chez 3 des 6 patients, sans consequence clinique ou biologique. Discussion et conclusion La daptomycine semble donc efficace et bien toleree a 10 mg/kg/injection en hemodialyse. Ces observations preliminaires sont en cours de validation dans le cadre d’un essai clinique prospectif.