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Patients with increased cardiovascular risk profile are frequently seen in general practice. Comprehensive management of modifiable risk factors, in particular dyslipidemia, is mandatory. Many studies in clinical practice have shown a gap between the recommendations in clinical guidelines and the actual situation. Current data on the management situation of patients with high cardiovascular risk is provided by the prospective registry LIMA. Primary care physicians in 2,387 offices throughout Germany documented 13,924 patients with coronary artery disease (CAD), diabetes mellitus or peripheral arterial disease (PAD). Treatment with simvastatin 40 mg was an inclusion criterion. Physicians documented drug utilization, laboratory values (lipids, blood glucose), blood pressure and clinical events over one year and received feedback about the target value attainment of their patients after data entry. Mean age of the patients was 65.7 years, and 61.6 % were men. CAD was reported in 70.6 %, diabetes mellitus in 58.2 % and PAD in 14.9 %. Most patients (68 %) received simvastatin as monotherapy also after the inclusion visit; 20.6 % of patients received in addition the cholesterol absorption inhibitor (ezetimibe) in the first 6 months, and 23.3 % in the second 6 months. Patients achieved the LDL-cholesterol target value in 31.8 % at entry and 50.0 % after one year. The blood pressure target < 140 /90 mmHg was reached by 65.8 % after one year. Of patients with diabetes mellitus 40.0 % reached an HbA1c value below 6.5 %. Clinical events (death, hospitalization, (cardio-) vascular events, and dialysis) were reported by 11.7 % of patients between entry and Month 6, and by 12.0 % between Month 7 and 12. In daily practice comprehensive management of risk factors in patients at high cardiovascular risk remains a challenge. For normalization of increased LDL cholesterol values addition of ezetimibe to existing statin therapy improves the chances of patients for target level attainment.

Patienten mit Typ-2-Diabetes weisen ein erhohtes Risiko auf, Symptome einer Herzinsuffizienz zu entwickeln. Diese konnen zusammen mit einer reduzierten (HFREF, systolische Herzinsuffizienz) oder einer erhaltenen ( ‚preserved‘ ) linksventrikularen Funktion (HFPEF, diastolische Herzinsuffizienz) auftreten. Die Pathophysiologie beider Entitaten ist unterschiedlich und beinhaltet eine Storung des kardialen Metabolismus und gleichzeitig der koronaren Zirkulation. Obwohl Diabetes und Herzinsuffizienz oft gemeinsam miteinander auftreten, ist das Management dieser Patienten im Hinblick auf den spezifischen Nutzen oder mogliche Risiken einer antidiabetischen Therapie unzureichend untersucht. Aus diesem Grund sollten sowohl aus pathophysiologischer wie auch klinischer Sicht 1) Diabetiker mit Symptomen einer Herzinsuffizienz mit Hilfe von Herzecho und Gewebe-Doppler hinsichtlich der systolischen wie auch diastolischen linksventrikularen Funktion differenziert werden. 2) Die Herzinsuffizienz bei Diabetikern verdient aufgrund ihrer schlechten Prognose und ihrer Interaktionen ein besonderes Mas an Aufmerksamkeit. 3) Eine optimierte Blutzuckersenkung ist in Kombination mit einer Reduktion anderer kardiovaskularer Risikofaktoren bewiesenermasen bei systolischer Herzinsuffizienz sinnvoll und vermutlich ebenfalls nutzlich beim Vorliegen einer diastolischen Herzinsuffizienz. 4) Antidiabetische Medikamente sollten spezifisch auf beide Entitaten ausgerichtet sein. Es existieren jedoch leider nur wenige prospektive kontrollierte Studien. Daher sollten zukunftige Interventionsstudien besonders auf die Reduktion klinischer Ereignisse und die Verbesserung der Lebenserwartung diabetischer Patienten mit verschiedenen Formen einer Herzinsuffizienz zielen.

SummaryIn randomized clinical trials the low-molecular-weight heparin enoxaparin has been shown to reduce ischemic complications in patients with acute ST elevation myocardial infarction (STEMI) treated with fibrinolysis. Little is known about the use and efficacy of enoxaparin in unselected patients with STEMI in clinical practice. In a retrospective analysis of the prospective ACOS registry we compared the outcomes of patients with STEMI treated with enoxaparin or unfractionated heparin. A total of 6,299 patients with STEMI < 12 hours were included in this analysis, 609 (10%) were treated with enoxaparin and 5,690 (90%) with unfractionated heparin. In the multivariable propensity score analysis enoxaparin was associated with a reduction in the combined endpoint of death and non-fatal reinfarction in the entire group (odds ratio 0.59; 95% CI 0.43–0.80) and the subgroups of patients treated without early reperfusion (odds ratio 0.65, 95% CI 0.43–0.97), fibrinolysis (odds ratio 0.64; 95% CI 0.33–1.26) and primary percutaneous coronary intervention (odds ratio 0.33;95% CI 0.15–0.72).There was no significant increase in severe bleeding complications with enoxaparin (6.5% versus 5.5%, p=0.4). In clinical practice in unselected patients with STEMI treated with or without early reperfusion therapy early treatment with enoxaparin compared to unfractionated heparin is associated with a significant reduction of the combined endpoint of inhospital death and reinfarction without a significant increase in severe bleeding complications.

Hintergrund und Fragestellung: Patienten mit einem Alter uber 75 Jahre werden meist aus randomisierten Studien zur Therapie des akuten ST-Hebungsinfarkts ausgeschlossen. Daher liegen zur Therapie und dem Verlauf dieser immer groser werdenden Patientengruppe nur wenig prospektive Daten vor. Patienten und Methodik: Zwischen 07/2000 und 11/2002 wurden in 154 Kliniken in Deutschland 16 823 Patienten mit akutem Koronarsyndrom, davon 8309 mit ST-Hebungsmyokardinfarkt, in das ACOS-Register eingeschlossen. Die Therapie bis zur Entlassung sowie die Krankenhaus- und Ein-Jahres-Sterblichkeit wurden prospektiv erfasst. Fur diese Studie untersuchten wir die Verlaufe aller Patienten uber 75 Jahre mit einem ST-Hebungsinfarkt von weniger als 24 Stunden Symptomdauer. Ergebnisse: Insgesamt 2045 Patienten > 75 Jahre (Durchschnittsalter 80,1 Jahre, 53,9 % Frauen) wurden untersucht. Von diesen wurden 51 % primar konservativ, 19 % mit Fibrinolyse und 30 % mit primarer PTCA behandelt. Die Krankenhaus-Sterblichkeit betrug in diesen drei Gruppen 23,4 %, 25,4 % und 10,2 % und die Ein-Jahres-Sterblichkeit 52,4 % , 41,3 % und 19,3 %. Auch in der multivariaten Analyse waren sowohl die primare PTCA (Odds ratio 0,36, 95 % CI 0,24 - 0,52) als auch die Fibrinolyse (Odds ratio 0,65, 95 % CI 0,44 - 0,97) mit einem gunsterigem klinischen Verlauf nach Entlassung verbunden. Folgerungen: Die Krankenhaus- und Ein-Jahres-Sterblichkeit bei uber 75-jahrigen Patienten mit STEMI ist hoch. Die primare PCI verbessert sowohl Kurz- als auch Langzeitmortalitat, wahrend die Fibrinolyse nur mit einer niedrigen Ein-Jahres-Sterblichkeit assoziiert ist. Daher sollte je nach biologischen Alter und Begleiterkrankungen auch bei alteren Patienten ein fruhzeitige Reperfusionstherapie, bevorzugt eine primare PTCA, angestrebt werden. Background: Patients who are older than 75 years are often excluded in clinical trials evaluating therapies for ST elevation myocardial infarction. Therefore there is a lack of prospective data for this steadily increasing number of elderly patients. Patients and methods: Between 07/2000 und 11/2002 a total of 16 823 patients with acute coronary syndromes in 154 hospitals were enrolled in the ACOS registry, with 8309 having a STEMI. Baseline characteristics, therapies during the hospital course and at discharge, hospital-mortality and 1-year mortality were prospectively collected. In this study we analysed the outcome of patients older than 75 years with STEMI of less than 24 duration. Results: A total of 2045 patients > 75 years (median age 80.1 years, 53.9 % women) were included. Of the latter 51 % were treated conservatively, 19 % with fibrinolysis and 30 % with primary PCI. In-hospital mortality in the three groups was 23.4 %, 25.4 % und 10.2 %, while total mortality after one year was 52.4 %, 41.3 % und 19.3 %, respectively. In the multivariate analysis both primary PCI (odds ratio 0.36, 95 % CI 0.25 - 0.52) and fibrinolysis (odds ratio 0.65, 95 % CI 0.44 - 0.97) where associated with a lower mortality after discharge. Conclusion: Hospital- as well as 1-year mortality in patients with STEMI who are older than 75 years are high. Primary PCI is associated with a decrease of in-hospital and 1-year mortality, while fibrinolysis improves mortality after discharge. Therefore early reperfusion therapy, preferably with primary PCI should be considered in elderly patients, after taking incount biological age and major comorbitidies.

Current national and international guidelines for patients with acute coronary syndromes mostly refer to the results of randomised clinical trials. However, these results usually include low-risk patients, while patients with higher risk, such as patients after resuscitation, with cardiogenic shoch or renal insufficiency are excluded. Therefore are the results of randomised trial not necessarily applicable to the every days clinical practice patients. This gap can be filled by prospective registries. Since the 1990 s such registries have been performed in Germany. In these registries we observed an increase in the rate of patients with early reperfusion therapy and an improvement in adjunctive therapy, which was associated with an improvement in prognosis. Registries certainly are not able to replace randomised trials, but can be useful to support results of randomized trials and to generate new hypothesis. Therefore prospective STEMI registries are an important part in the continuous effort to improve the care of patients with acute myocardial infarction.