Search

ZusammenfassungDie Gastroenterologie bietet ein weites Feld für zukünftige „Klug-entscheiden-Empfehlungen“ (KEE), die nicht nur den gesicherten Einsatz diagnostischer Tests wie Laboruntersuchungen oder bildgebende Verfahren betreffen, sondern auch medikamentöse Therapien und die gastroenterologische Endoskopie. Dem zu häufigen Einsatz von Medikamenten wie Antibiotika und Protonenpumpenhemmern steht ihr zu seltener Einsatz bei gesicherten Indikationen gegenüber. Ähnliches trifft auf die abdominelle Bildgebung zu, insofern bei vielen Fragestellungen zu häufig der Computertomografie der Vorzug vor einer qualifizierten Sonografie gegeben wird. Laborwerte wie Lipase oder Amylase sind beim asymptomatischen Patienten nicht weiterführend und verursachen u. U. eine Vielzahl von unnötigen weiteren diagnostischen Maßnahmen. Bei akuter Pankreatitis bringt die Bestimmung beider Enzyme keinen additiven diagnostischen Nutzen. Ähnlich wenig hilfreich ist der unkritische Einsatz von weiteren für die Gastroenterologie relevanten Laborparametern wie CEA, Ammoniak oder Procalcitonin. In der Endoskopie ist eine „Vorsorgegastroskopie“ bei asymptomatischen Patienten ohne Risikofaktoren nicht sinnvoll, während die Koloskopie als Vorsorgeuntersuchung auf ein Kolonkarzinom zu selten von über 50-Jährigen wahrgenommen wird.Die sich dramatisch entwickelnde Adipositaspandemie und der damit einhergehende massive Anstieg an fortgeschrittenen nichtalkoholischen Fettlebererkrankungen mit entsprechender Morbidität und Mortalität machen KEE erforderlich, die nicht nur Empfehlungen für den einzelnen Patienten geben, sondern auch Maßnahmen zur Regulierung des Verkaufs hochverarbeiteter Lebensmittel oder zuckerreicher Softdrinks darlegen. Auch zukünftig werden sich die „Key Questions“ für KEE in der Gastroenterologie aus der Erstellung von Leitlinien heraus ergeben. Dennoch sind auch KEE für Situationen im klinischen Alltag wünschenswert, für die es keine Leitlinienempfehlungen gibt. Durch interdisziplinären Expertenkonsens und Berücksichtigung vorhandener wissenschaftlicher Daten kann diesen KEE eine sichere Basis verschafft werden.

ZusammenfassungDie portale Hypertension bei Patienten mit Leberzirrhose kann nicht nur durch interventionelle (TIPS: transjugulärer portosystemischer Stent-Shunt) oder operative Shuntanlagen, sondern auch medikamentös beeinflusst werden. Zahlreiche Studien beschäftigten sich mit der Frage, ob diese Substanzen bei dauerhafter Gabe zu einer Prognoseverbesserung bei Patienten mit Leberzirrhose führen können. Nicht selektive Betablocker (NSBB), Statine, Antibiotika, Enoxaparin und Albumin haben viele Angriffspunkte in der Pathogenese der portalen Hypertension oder bei Dekompensation der Leberzirrhose, sodass sie grundsätzlich als Kandidaten für eine Langzeittherapie infrage kommen. Während es für NSBB, Antibiotika und Albumin klare Indikationen in der Versorgung von Patienten mit dekompensierter Leberzirrhose gibt, ist dies weniger geklärt für den Einsatz von Statinen oder Antikoagulanzien. Neuere Untersuchungen ergaben widersprüchliche Ergebnisse, wenn der primäre Endpunkt einer Studie die Prognoseverbesserung oder die Vermeidung einer Dekompensation der Zirrhose durch eine dauerhafte medikamentöse Therapie war. Zum jetzigen Zeitpunkt ergibt sich aufgrund der aktuellen Studienlage keine Veranlassung, das bisherige, in Leitlinien abgesicherte Vorgehen im täglichen Alltag zu ändern. Diese Übersicht gibt einen Überblick zum Einsatz von NSBB, Antibiotika, Statinen, Antikoagulanzien und Albumin bei Komplikationen der portalen Hypertension insbesondere im Hinblick auf ihren dauerhaften Einsatz zur Verbesserung des Überlebens von Patienten mit Leberzirrhose.

ZusammenfassungDie Leitlinie Komplikationen der Leberzirrhose der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) ersetzt die Leitlinie aus dem Jahr 2011. Sie basiert auf den Empfehlungen der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) für eine evidenzbasierte Konsensus-Leitlinie der Entwicklungsstufe S2k und wurde interdisziplinär unter Beteiligung aller relevanten Fachgesellschaften und der Patientenvertretung erstellt. Neben den in der Vorgängerversion behandelten Kapiteln Aszites, spontan bakterielle Peritonitis, hepatorenales Syndrom, hepatischer Hydrothorax und hepatopulmonales Syndrom wurden die Kapitel Diagnostik und Therapie der Hepatischen Enzephalopathie neu aufgenommen.

Anamnese und Befund | Eine 79-jahrige Patientin litt seit Jahren unter Schmerzen der Halswirbelsaule (HWS) mit Ausstrahlung in beide Schultern. Eine Rezidivstruma war bekannt, eine Behandlung geplant. Seit 8 Monaten bemerkte die Patientin zunehmende Atemnot. Es kam zur notfallmasigen, stationaren Aufnahme mit inspiratorischem Stridor und Attacken hochster Luftnot. Die Betroffene konnte nur unter Tragen einer Halsorthese ausreichend atmen. Es fand sich ein erheblicher, inspiratorischer Stridor. Neurologische Defizite bestanden nicht. Untersuchungen | Die Tracheoskopie zeigte eine dorsale Raumforderung. Die darauf hin organisierte zervikale Diagnostik mittels Nativaufnahmen, MRT und Computertomografie der HWS bestatigte eine ausgepragte Spondylophytenbildung an den Vorderkanten mit Ventralisierung des Osophagus und einer uber 50 %igen, dorsalen Einengung des Tracheallumens. Therapie und Verlauf | Es erfolgte eine Thyreoidektomie unter Monitoring des N. vagus. In gleicher operativer Sitzung wurde anschliesend die mikrochirurgische Resektion der Spondylophyten durchgefuhrt. Ein Jahr nach Operation ist die Dyspnoe nicht mehr aufgetreten. Folgerungen | Bemerkenswert war die Koinzidenz von Struma und ventraler HWS-Spondylose mit erheblicher Dyspnoe. Die Krankenvorgeschichte stellte das eigentliche Problem dar: Die Patientin war zur Operation der grosen Struma bereits geplant und zunachst als internistischer Notfall aufgenommen worden. Uber die Tracheoskopie wurde dann die HWS-Spondylose erkannt. Der Fallbericht mahnt dazu, gerade bei der Kombination aus Struma und Dyspnoe an zusatzliche HWS-Veranderungen zu denken. Es besteht immer die Moglichkeit, die Situation mit einer HWS-Nativaufnahme schnell zu klaren. Das Ubersehen der komprimierenden HWS-Stenose kann dramatisch werden, es wurden Falle beschrieben, die in einer notfallmasigen Tracheotomie endeten.

History and findings A 45-year-old woman sustained an ankle fracture in an accident. At examination she was found to have marked pallor of skin and mucosae. There was no hint for melaena or haematemesis. Investigations Biochemical tests showed marked iron deficiency anaemia (haemoglobin 7.5 g/dl) and raised serum bilirubin and C-reactive protein levels (1.94 mg/dl and 85.2 mg/l, respectively). Abdominal sonography revealed a cystic space-occupying mass (8 x 4.5 cm) projecting onto the gallbladder, interpreted as a choledochal cyst of unknown origins without bleeding. After treatment of the ankle fracture an endoscopic retrograde cholangiopancreatography was performed. This showed a large cyst of the choledochal duct into which the cystic and choledochal ducts entered, without evidence of tumour or haematoma. There was also a 1 cm prepapillary common choledochal and Wirsung duct. Treatment and course With these findings, the diagnosis of a congenital choledochal cyst (type Ia of Todani) could be made. After healing of the ankle fracture the cyst was removed and a Roux Y-anastomosis created. The cystic tissue was benign. At follow-up 6 months later the patient was symptom-free and no longer anaemic. Conclusions Congenital choledochal cysts are very rare in Europeans. The symptom-free course with anaemia and no manifestation until adulthood is also very unusual.

Anamnese und klinischer Befund: Bei einem 57jahrigen Patienten mit chronischer Diarrhoe war seit Jahren keine Diagnose gefunden worden. Die bis zu 15 wasrigen Stuhle pro Tag waren unabhangig von der Nahrungsaufnahme und ohne Blutbeimengung. Begleitend waren Muskelkrampfe vor allem in den Beinen aufgetreten. Seit 15 Jahren waren rezidivierende Ulcera ventriculi et duodeni bekannt, deswegen war vor 13 Jahren eine selektive proximale Vagotomie durchgefuhrt worden. Der korperliche Untersuchungsbefund war unauffallig. Untersuchungen: Leicht erhoht war die Aktivitat der alkalischen Phosphatase (182 U/l) und der Spiegel des C-reaktiven Proteins (9,3 mg/l); der Serumeisenspiegel betrug 42 µg/dl. Alle anderen Parameter des Routinelabors einschlieslich Eiweiselektrophorese, Blutbild und Differentialblutbild, lagen im Normbereich. Eine Gastroskopie erbrachte eine ulzerierende Duodenitis, eine erosive Gastritis mit zahlreichen Ulcera und eine Refluxosophagitis III°-IV°. Endosonographisch fiel ein vergrobertes Schleimhautrelief des Magens auf als Zeichen der foveolaren Hyperplasie und ein etwa 4 × 3 cm groser Tumor neben dem Bulbus duodeni. Der daraufhin bestimmte Gastrinspiegel war auf 7537 pg/ml erhoht (Normwert