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Editor da Secao: Alfredo Jose Mansur (ajmansur@incor.usp.br) Editores Associados: Desiderio Favarato (dclfavarato@incor.usp.br) Vera Demarchi Aiello (anpvera@incor.usp.br) Correspondencia: Paulo Sampaio Gutierrez InCor Av. Dr. Eneas de Carvalho Aguiar, 44 05403-000 Sao Paulo, SP E-mail: anppaulo@incor.usp.br Mulher de 88 anos de idade procurou atendimento medico (29/12/2003) com queixa de dor epigastrica de 4 horas de duracao acompanhada de vomitos. A paciente sabia ser portadora de hipertensao arterial de longa data. Ha dois anos havia sofrido acidente vascular cerebral, sem sequelas motoras. Ha tres meses surgiu dispneia desencadeada por esforcos moderados e edema de membros inferiores. Negava sincope. O exame fisico (3/10/2003) revelou frequencia cardiaca 68 bpm, pressao arterial 180x80 mmHg. O exame dos pulmoes foi normal. O exame do coracao revelou bulhas normofoneticas e sopro sistolico leve em area mitral. O exame do abdome foi normal e havia edema ++/4 em membros inferiores. A paciente fazia uso de losartan 50 mg, hidroclorotiazida 50 mg e acido acetilsalicilico 100 mg diarios. O eletrocardiograma (30/09/2003) revelou dissociacao atrioventricular com ritmo juncional, frequencia de 50 bpm, duracao de QRS de 80 mseg, com baixa voltagem no plano frontal (fig. 1). Os exames laboratoriais revelaram hemoglobina 15 g/dl, hematocrito 45%, potassio de 5,8 mEq/l (sangue hemolisado) e sodio 138 mEq/l. Foi feito o diagnostico de doenca do no sinusal e prosseguiu a avaliacao laboratorial, incluindo monitorizacao eletrocardiografica ambulatorial. A monitoracao eletrocardiografica ambulatorial de 24 horas de duracao pelo sistema Holter (18/11/2003) revelou ritmo predominante sinusal, tres extra-sistoles ventriculares em taquicardia ventricular e uma extra-sistole ventricular isolada. Havia frequentes extra-sistoles atriais (645/h), das quais 570 isoladas, 36 pareadas e um episodio de taquicardia atrial com tres batimentos. Foram diagnosticadas varias pausas sinusais de 4,3 seg em vigilia, entre 20 e 21 horas (figs. 2 e 3). Na evolucao apresentou (29/12/2003) dor epigastrica de 4 horas de duracao acompanhada de vomitos. O exame fisico (19/12/2003) revelou frequencia cardiaca 80 bpm, pressao arterial 180x100 mmHg, estertores crepitantes em bases de ambos hemitorax. O restante do exame fisico nao revelou dados positivos. O eletrocardiograma (29/12/2003) demonstrou ritmo sinusal, frequencia de 72 bpm; area eletricamente negativa ântero-septal e supradesnivelamento de segmento ST de V1 a V3 e infradesnivelado em derivacoes II, III, aVF, V5 e V6. As alteracoes persistiram apos o uso de 5 mg de dinitrato de isossorbida administrado por via sublingual (fig. 4). Os exames laboratoriais revelaram 1 mg/dl de creatinina, 43 mg/dl de ureia, 139 mEq/l de sodio, 5,8 mEq/l de potassio, 49,4 ng/ml de CKMB e 7,8 ng/ml de troponina. Foi feito o diagnostico de infarto do miocardio e foram administrados 200 mg de acido acetilsalicilico por via oral e nitroglicerina por via endovenosa. Houve controle da pressao arterial e a paciente foi encaminhada para a cinecoronariografia para reperfusao coronaria mecânica por angioplastia. A cineangiografia, realizada 60 minutos apos a chegada da paciente ao hospital, nao revelou obstrucoes em coronarias, apesar da presenca de area discinetica em paredes ântero-lateral e apical de ventriculo esquerdo. Apresentou parada cardiorrespiratoria em assistolia, sem resposta as manobras de ressuscitacao e faleceu (30/12/2003).