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Introduction: Glycaemic variability (GV) refers to variations in blood glucose levels, and may affect stroke outcomes. This study aims to assess the effect of GV on acute ischaemic stroke progression. Methods: We performed an exploratory analysis of the multicentre, prospective, observational GLIAS-II study. Capillary glucose levels were measured every 4 hours during the first 48 hours after stroke, and GV was defined as the standard deviation of the mean glucose values. The primary outcomes were mortality and death or dependency at 3 months. Secondary outcomes were in-hospital complications, stroke recurrence, and the impact of the route of insulin administration on GV. Results: A total of 213 patients were included. Higher GV values were observed in patients who died (n = 16; 7.8%; 30.9 mg/dL vs 23.3 mg/dL; p = 0.05). In a logistic regression analysis adjusted for age and comorbidity, both GV (OR = 1.03; 95% CI, 1.003-1.06; p = 0.03) and stroke severity (OR = 1.12; 95% CI, 1.04-1.2; p = 0.004) were independently associated with mortality at 3 months. No association was found between GV and the other outcomes. Patients receiving subcutaneous insulin showed higher GV than those treated with intravenous insulin (38.95 mg/dL vs 21.34 mg/dL; p

Resumen: Introducción: La variabilidad glucémica (VG) hace referencia a las oscilaciones en los niveles de glucosa en sangre y podría influir en el pronóstico del ictus. Objetivo: Analizar el efecto de la VG en la evolución del infarto cerebral agudo (IC). Métodos: Análisis exploratorio del estudio GLIAS-II (multicéntrico, prospectivo y observacional). Se midieron los niveles de glucemia capilar cada cuatro horas durante las primeras 48 horas y la VG se definió como la desviación estándar de los valores medios. Variables principales: mortalidad y muerte o dependencia a los tres meses. Variables secundarias: porcentaje de complicaciones intrahospitalarias y de recurrencia de ictus, e influencia de la vía de administración de insulina sobre la VG. Resultados: Se incluyeron 213 pacientes. Los pacientes que fallecieron (N = 16;7,8%) presentaron mayores valores de VG (30,9 mg/dL vs. 23,3 mg/dL; p = 0,05). En el análisis de regresión logística ajustado por edad y comorbilidad, tanto la VG (OR = 1,03; IC del 95%: 1,003-1,06: p = 0,03) como la gravedad del IC (OR = 1,12; IC del 95%: 1,04-1,2; p = 0,004) se asociaron de forma independiente con la mortalidad a los tres meses. No se encontró asociación entre la VG y las demás variables de estudio. Los pacientes que recibieron tratamiento con insulina subcutánea mostraron una mayor VG que los tratados con insulina intravenosa (38,9 mg/dL vs. 21,3 mg/dL; p

Resumen: Introducción: La sobrecarga asistencial y los cambios organizativos frente a la pandemia de COVID-19 podrían estar repercutiendo en la atención al ictus agudo en la Comunidad de Madrid. Métodos: Encuesta estructurada en bloques: características del hospital, cambios en infraestructura y recursos, circuitos de código ictus, pruebas diagnósticas, rehabilitación y atención ambulatoria. Análisis descriptivo según el nivel de complejidad en la atención del ictus (disponibilidad o no de unidad de ictus y de trombectomía mecánica). Resultados: De los 26 hospitales del SERMAS que atienden urgencias en adultos, 22 cumplimentaron la encuesta entre el 16 y 27 de abril. El 95% han cedido neurólogos para atender a pacientes afectados por la COVID-19. Se han reducido camas de neurología en el 89,4%, modificado los circuitos en urgencias para ictus en el 81%, con circuitos específicos para sospecha de infección por SARS-CoV2 en el 50%, y en el 42% de los hospitales los pacientes con ictus agudo positivos para SARS-CoV2 no ingresan en camas de neurología. Ha mejorado el acceso al tratamiento, con trombectomía mecánica las 24 h en el propio hospital en 10 hospitales, y se han reducido los traslados interhospitalarios secundarios. Se ha evitado el ingreso de pacientes con ataque isquémico transitorio o ictus leve (45%) y se han incorporado consultas telefónicas para seguimiento en el 100%. Conclusiones: Los cambios organizativos de los hospitales de la Comunidad de Madrid frente a la pandemia por SARS-Co2 han modificado la dedicación de recursos humanos e infraestructuras de las unidades de neurología y los circuitos de atención del ictus, realización de pruebas diagnósticas, ingreso de los pacientes y seguimiento. Abstract: Introduction: The overload of the healthcare system and the organisational changes made in response to the COVID-19 pandemic may be having an impact on acute stroke care in the Region of Madrid. Methods: We conducted a survey with sections addressing hospital characteristics, changes in infrastructure and resources, code stroke clinical pathways, diagnostic testing, rehabilitation, and outpatient care. We performed a descriptive analysis of results according to the level of complexity of stroke care (availability of stroke units and mechanical thrombectomy). Results: The survey was completed by 22 of the 26 hospitals in the Madrid Regional Health System that attend adult emergencies, between 16 and 27 April 2020. Ninety-five percent of hospitals had reallocated neurologists to care for patients with COVID-19. The numbers of neurology ward beds were reduced in 89.4% of hospitals; emergency department stroke care pathways were modified in 81%, with specific pathways for suspected SARS-CoV2 infection established in 50% of hospitals; and SARS-CoV2-positive patients with acute stroke were not admitted to neurology wards in 42%. Twenty-four hour on-site availability of mechanical thrombectomy was improved in 10 hospitals, which resulted in a reduction in the number of secondary hospital transfers. The admission of patients with transient ischaemic attack or minor stroke was avoided in 45% of hospitals, and follow-up through telephone consultations was implemented in 100%. Conclusions: The organisational changes made in response to the SARS-Co2 pandemic in hospitals in the Region of Madrid have modified the allocation of neurology department staff and infrastructure, stroke units and stroke care pathways, diagnostic testing, hospital admissions, and outpatient follow-up.

Introduction: The COVID-19 pandemic will give rise to long-term changes in neurological care, which are not easily predictable. Material and methods: A key informant survey was used to enquire about the changes expected in the specialty over the next 5 years. The survey was completed by heads of neurology departments with broad knowledge of the situation, having been active during the pandemic. Results: Despite a low level of consensus between participants, there was strong (85%) and moderate consensus (70%) about certain subjects, mainly the increase in precautions to be taken, the use of telemedicine and teleconsultations, the reduction of care provided in in-person consultations to avoid the presence of large numbers of people in waiting rooms, the development of remote training solutions, and the changes in monitoring visits during clinical trials. There was consensus that there would be no changes to the indication of complementary testing or neurological examination. Conclusion: The key informant survey identified the foreseeable changes in neurological care after the pandemic. Resumen: Introducción: La pandemia de COVID-19 va a conllevar cambios en la asistencia neurológica, que no se pueden prever fácilmente a largo plazo. Material y métodos: A través de un modelo de informadores clave se busca el consenso de cómo va a ser la especialidad en un plazo de 5 años, siendo los encuestados jefes de servicio de neurología con conocimiento amplio de la situación al haber actuado durante la pandemia. Resultados: Aunque se obtiene un grado de acuerdo bajo entre los encuestados, sí se describen acuerdos por consenso a nivel mayor (85%) y menor (70%). Los principales acuerdos se refieren al incremento de precauciones, al uso de la telemedicina, al mantenimiento de las consultas telefónicas, a la reducción de asistencia a las consultas evitando que hayan salas de espera con un número alto de personas, al desarrollo de técnicas docentes no presenciales y a la adaptación en el desarrollo de ensayos clínicos en relación con la visita de los monitores. Sin embargo, no se acuerda que haya cambios en la indicación de exploraciones complementarias, ni en la propia exploración neurológica. Conclusión: El método de informadores clave ha permitido conocer qué cambios se pueden prever tras la pandemia.

Introduction: The COVID-19 pandemic has resulted in complete saturation of healthcare capacities, making it necessary to reorganise healthcare systems. In this context, we must guarantee the provision of acute stroke care and optimise code stroke protocols to reduce the risk of SARS-CoV-2 infection and rationalise the use of hospital resources. The Madrid Stroke multidisciplinary group presents a series of recommendations to achieve these goals. Methods: We conducted a non-systematic literature search using the keywords “stroke” and “COVID-19” or “coronavirus” or “SARS-CoV-2.” Our literature review also included other relevant studies known to the authors. Based on this literature review, a series of consensus recommendations were established by the Madrid Stroke multidisciplinary group and its neurology committee. Results: These recommendations address 5 main objectives: (1) coordination of action protocols to ensure access to hospital care for stroke patients; (2) recognition of potentially COVID-19-positive stroke patients; (3) organisation of patient management to prevent SARS-CoV-2 infection among healthcare professionals; (4) avoidance of unnecessary neuroimaging studies and other procedures that may increase the risk of infection; and (5) safe, early discharge and follow-up to ensure bed availability. This management protocol has been called CORONA (Coordinate, Recognise, Organise, Neuroimaging, At home). Conclusions: The recommendations presented here may assist in the organisation of acute stroke care and the optimisation of healthcare resources, while ensuring the safety of healthcare professionals. Resumen: Introducción: La pandemia por COVID-19 ha obligado a una reorganización de los sistemas sanitarios y ha comportado una saturación excepcional de sus recursos. En este contexto es vital asegurar la atención al ictus agudo y optimizar los procesos asistenciales del código ictus para reducir el riesgo de contagios y racionalizar el uso de recursos hospitalarios. Para ello, desde el Grupo Multidisciplinar Ictus Madrid proponemos una serie de recomendaciones. Métodos: Revisión bibliográfica no sistemática de las publicaciones disponibles con los términos «stroke» y «COVID-19» o «coronavirus» o «SARS-CoV-2», así como otras conocidas por los autores. En base a esta se redacta un documento de recomendaciones que es sometido a consenso por el Grupo Multidisciplinar Ictus Madrid y su Comité de Neurología. Resultados: Las recomendaciones se estructuran en cinco líneas fundamentales: 1) coordinar la actuación para garantizar el acceso a la asistencia hospitalaria de los pacientes con ictus; 2) reconocer a los pacientes con ictus potencialmente infectados por COVID-19, 3) organización adecuada para garantizar la protección de los profesionales sanitarios frente al riesgo de contagio por COVID-19, 4) en la realización de neuroimagen y otros procedimientos que conlleven contactos de riesgo de infección COVID-19 hay que procurar reducirlos y asegurar la protección, y 5) alta y seguimiento seguros procurando optimizar la ocupación hospitalaria. Resumimos el procedimiento de forma esquemática con el acrónimo CORONA (COordinar, Reconocer, Organizar, Neuroimagen, Alta). Conclusiones: Estas recomendaciones pueden servir de apoyo para la organización del sistema sanitario en la atención al ictus agudo y la optimización de sus recursos, garantizando la protección de sus profesionales.

Resumen: Introducción: La pandemia de COVID-19 va a conllevar cambios en la asistencia neurológica, que no se pueden prever fácilmente a largo plazo. Material y métodos: A través de un modelo de informadores clave se busca el consenso de cómo va a ser la especialidad en un plazo de 5 años, siendo los encuestados jefes de servicio de neurología con conocimiento amplio de la situación al haber actuado durante la pandemia. Resultados: Aunque se obtiene un grado de acuerdo bajo entre los encuestados, sí se describen acuerdos por consenso a nivel mayor (85%) y menor (70%). Los principales acuerdos se refieren al incremento de precauciones, al uso de la telemedicina, al mantenimiento de las consultas telefónicas, a la reducción de asistencia a las consultas evitando que hayan salas de espera con un número alto de personas, al desarrollo de técnicas docentes no presenciales y a la adaptación en el desarrollo de ensayos clínicos en relación con la visita de los monitores. Sin embargo, no se acuerda que haya cambios en la indicación de exploraciones complementarias, ni en la propia exploración neurológica. Conclusión: El método de informadores clave ha permitido conocer qué cambios se pueden prever tras la pandemia. Abstract: Introduction: The COVID-19 pandemic will give rise to long-term changes in neurological care, which are not easily predictable. Material and methods: A key informant survey was used to enquire about the changes expected in the specialty over the next 5 years. The survey was completed by heads of neurology departments with broad knowledge of the situation, having been active during the pandemic. Results: Despite a low level of consensus between participants, there was strong (85%) and moderate consensus (70%) about certain subjects, mainly the increase in precautions to be taken, the use of telemedicine and teleconsultations, the reduction of care provided in in-person consultations to avoid the presence of large numbers of people in waiting rooms, the development of remote training solutions, and the changes in monitoring visits during clinical trials. There was consensus that there would be no changes to the indication of complementary testing or neurological examination. Conclusion: The key informant survey identified the foreseeable changes in neurological care after the pandemic.

Objective: To update the Spanish Society of Neurology's guidelines for subarachnoid haemorrhage diagnosis and treatment. Materials and methods: A review and analysis of the existing literature. Recommendations are given based on the level of evidence for each study reviewed. Results: The most common cause of spontaneous subarachnoid haemorrhage (SAH) is cerebral aneurysm rupture. Its estimated incidence in Spain is 9/100, 000 inhabitants/year with a relative frequency of approximately 5% of all strokes. Hypertension and smoking are the main risk factors. Stroke patients require treatment in a specialised centre. Admission to a stroke unit should be considered for SAH patients whose initial clinical condition is good (Grades I or II on the Hunt and Hess scale). We recommend early exclusion of aneurysms from the circulation. The diagnostic study of choice for SAH is brain CT (computed tomography) without contrast. If the test is negative and SAH is still suspected, a lumbar puncture should then be performed. The diagnostic tests recommended in order to determine the source of the haemorrhage are MRI (magnetic resonance imaging) and angiography. Doppler ultrasonography studies are very useful for diagnosing and monitoring vasospasm. Nimodipine is recommended for preventing delayed cerebral ischaemia. Blood pressure treatment and neurovascular intervention may be considered in treating refractory vasospasm. Conclusions: SAH is a severe and complex disease which must be managed in specialised centres by professionals with ample experience in relevant diagnostic and therapeutic processes. Resumen: Objetivo: Actualización de la guía para el diagnóstico y tratamiento de la hemorragia subaracnoidea de la Sociedad Española de Neurología. Material y métodos: Revisión y análisis de la bibliografía existente. Se establecen recomendaciones en función del nivel de evidencia que ofrecen los estudios revisados. Resultados: La causa más frecuente de hemorragia subaracnoidea espontánea (HSA) es la rotura de un aneurisma cerebral. Su incidencia se sitúa en torno 9 casos por 100.000 habitantes/año y supone un 5% de todos los ictus. La hipertensión arterial y el tabaquismo son sus principales factores de riesgo. Se ha de realizar el tratamiento en centros especializados. Se debe considerar el ingreso en unidades de ictus de aquellos pacientes con HSA y buena situación clínica inicial (grados I y II en la escala de Hunt y Hess). Se recomienda la exclusión precoz de la circulación del aneurisma. El estudio diagnóstico de elección es la tomografía computarizada (TC) craneal sin contraste. Si esta es negativa y persiste la sospecha clínica se aconseja realizar una punción lumbar. Los estudios de elección para identificar la fuente de sangrado son la resonancia magnética (RM) y la angiografía. Los estudios ultrasonográficos son útiles para el diagnóstico y seguimiento del vasoespasmo. Se recomienda el nimodipino para la prevención de la isquemia cerebral diferida. La terapia hipertensiva y el intervencionismo neurovascular pueden plantearse para tratar el vasoespasmo establecido. Conclusiones: La HSA es una enfermedad grave y compleja que debe ser atendida en centros especializados, con suficiente experiencia para abordar el proceso diagnóstico y terapéutico. Keywords: Subarachnoid haemorrhage, Cerebral aneurysm, Diagnosis, Vasospasm, Delayed cerebral ischaemia, Rebleeding, Medical treatment, Palabras clave: Hemorragia subaracnoidea, Aneurisma cerebral, Diagnóstico, Vasoespasmo, Isquemia cerebral diferida, Resangrado, Tratamiento médico

Resumen: Fundamento y objetivo: Actualizar las guías terapéuticas del Comité ad hoc del Grupo de Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares de la SEN en el tratamiento preventivo de ictus isquémico (II) y ataque isquémico transitorio (AIT). Métodos: Revisión de evidencias disponibles sobre la prevención del ictus isquémico y AIT en función del subtipo etiológico. Los niveles de evidencia y grados de recomendación se han basado en la clasificación del Centro de Medicina Basada en la Evidencia. Resultados: En el II de origen aterotrombótico reducen el riesgo de recurrencias el tratamiento antiagregante y los procedimientos revascularizadores en casos seleccionados de estenosis carotidea ipsilateral (70-99%). La prevención de II de origen cardioembólico (fibrilación auricular, valvulopatías, prótesis valvulares y en infarto de miocardio con trombo mural) se basa en el uso de anticoagulantes orales. En el II de origen inhabitual, las terapias preventivas dependerán de la etiología; en la trombosis venosa cerebral la anticoagulación oral es eficaz. Conclusiones: Se concluye con recomendaciones de práctica clínica en prevención de ictus isquémico y AIT adaptadas al subtipo etiológico de II que ha presentado el paciente. Abstract: Background and Objective: To update the ad hoc Committee of the Cerebrovascular Diseases Study Group of The Spanish Neurological Society guidelines on prevention of ischaemic stroke (IS) and Transient Ischaemic Attack (TIA). Methods: We reviewed the available evidence on ischaemic stroke and TIA prevention according to aetiological subtype. Levels of evidence and recommendation levels are based on the classification of the Centre for Evidence-Based Medicine. Results: In atherothrombotic IS, antiplatelet therapy and revascularization procedures in selected cases of ipsilateral carotid stenosis (70%-90%) reduce the risk of recurrences. In cardioembolic IS (atrial fibrillation, valvular diseases, prosthetic valves and myocardial infarction with mural thrombus) prevention is based on the use of oral anticoagulants. Preventive therapies for uncommon causes of IS will depend on the aetiology. In the case of cerebral venous thrombosis oral anticoagulation is effective. Conclusions: We conclude with recommendations for clinical practice in prevention of IS according to the aetiological subtype presented by the patient. Palabras clave: Guía de práctica clínica, Ictus isquémico, Ataque isquémico transitorio, Prevención, Keywords: Guidelines, Ischaemic stroke, Transient ischemic attack, Prevention

Resumen: Introducción: La esclerosis lateral amiotrófica (ELA) es una enfermedad con muy mal pronóstico, con una mortalidad del 50% a los 18 meses tras el diagnóstico. Las unidades multidisciplinares pretenden mejorar la calidad de vida y la supervivencia de los enfermos de ELA. El objetivo de nuestro estudio es evaluar cada 3 meses la evolución de pacientes atendidos en la unidad de ELA desde el momento del diagnóstico y durante 24 meses. Material y métodos: Se realizó un estudio observacional prospectivo de pacientes atendidos en la unidad de ELA siguiendo una vía clínica desde el momento del diagnóstico y con revisiones trimestrales desde 2006 a 2010. La edad de inicio, el deterioro de la situación funcional (escala ALSFRS-r), el deterioro de la función respiratoria y la aparición de disfagia y de signos de depresión y/o de deterioro cognitivo fueron evaluados en relación con la localización inicial de los síntomas (bulbar [B], miembros superiores [MMSS], miembros inferiores [MMII]). Resultados: 42 pacientes (30 V y 12 M) fueron evaluados (edad media de inicio ± desviación estándar de 57,97 ± 14,56 años). Se encontró una distribución igual por localización de inicio de los síntomas (B 14 pacientes, MMSS 14, MMII 14). El deterioro funcional (B –26,89 pts.; MMSS –22,48 pts.; MMII –22,66 pts.), la necesidad de uso de BIPAP (B 64,28%; MMSS 35,71%, MMII 50%), la presencia de disfagia (B 85,71; MMSS 42.85; MMII 71.42%), de signos de depresión (B 78,57%, MMSS 35,71%; MMII 64,28%) y de deterioro cognitivo (B 42,85%; MMSS 21,42; MMII 35,71%) fue mayor a los 24 meses de evolución en los pacientes de inicio bulbar. No hubo diferencias en los datos de mortalidad (global 23,80%). Conclusiones: El tratamiento en unidades multidisciplinares no varía la evolución neurológica de la enfermedad pero favorece la aplicación de cuidados multidisciplinares e incrementa la supervivencia de los enfermos de ELA independientemente de su forma de inicio. Abstract: Introduction: Amyotrophic lateral sclerosis (ALS) is a disease with very poor prognosis, and a mortality of 50% at 18 months after diagnosis. Multidisciplinary units attempt to improve the quality of life and survival of patients with ALS. The aim of this study is to evaluate every 3 months, over a 24-month period, the outcome of patients treated at the ALS unit since the time of diagnosis. Material and methods: We performed a prospective observational study of patients treated in the ALS unit following a clinical pathway since the time of diagnosis with quarterly reviews from 2006 to 2010. The age of onset, functional impairment (ALSFRS-r), impairment of respiratory function, dysphagia and signs of depression and/or cognitive impairment were evaluated in relation to the initial location symptoms (bulbar [B], upper limbs [UL], lower limbs [LL]). Results: A total of 42 patients (30 males and 12 females) were evaluated (mean age at onset of 57.97 years old, SD 14.56). There was an even distribution by location of onset of symptoms (B 14 patients, UL 14, LL 14.) Functional impairment (B –26,89 points, UL –22,48 points, LL –22,66 points), the need for use of BIPAP (B 64.28%; UL 35.71%; LL 50%), the presence of dysphagia (B 85.71; UL 42.85; LL 71.42%), signs of depression (B 78.57%; UL 35.71%; LL 64.28%) and cognitive impairment (B 42.85%; UL 21.42; LL 35.71%) was higher at 24 months of progression in patients with bulbar onset. There was no difference in mortality data (23.80% overall). Conclusions: The treatment in multidisciplinary units does not change the neurological progression of the disease, but increases the survival of ALS patients regardless of their initial onset, emphasising the use of multidisciplinary care. Palabras clave: Esclerosis lateral amiotrófica, Evolución, Unidad multidisciplinar, Keywords: Amyotrophic lateral sclerosis, Outcome, Multidisciplinary care unit

Resumen: Introducción: El Grupo de Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares de la Sociedad Española de Neurología publicó en el año 2006 el Plan de Atención Sanitaria del Ictus (PASI) con el objetivo de elaborar un sistema organizado de atención al ictus que dé respuesta a las necesidades de cada enfermo y optimice la utilización de los recursos sanitarios. Este plan pretendía garantizar la equidad en la atención sanitaria del paciente con ictus. La Estrategia Nacional en Ictus del Sistema Nacional de Salud aprobada en el año 2008 recogió en gran medida el tipo de modelo organizativo sanitario del PASI. Sin embargo, en el tiempo transcurrido desde su publicación, han aparecido nuevos avances en el tratamiento de la fase aguda del infarto cerebral que obligan a realizar una revisión del mismo. Fuentes: Un comité de 19 neurólogos especialistas en patología neurovascular y representativos de las diferentes comunidades autónomas han revisado el PASI con el objetivo de incorporar los nuevos avances del tratamiento en la fase aguda del infarto cerebral. Esta revisión se ha basado en una revisión de la literatura científica y en la experiencia acumulada con el plan anterior. Desarrollo: El nuevo modelo organizativo propuesto debe hacer hincapié en las características de los diferentes niveles asistenciales con la potenciación de Hospitales de Referencia, establecer nuevos criterios de activación del Código Ictus menos restrictivos que contemplen las nuevas posibilidades terapéuticas, establecer medidas organizativas para la implantación del intervencionismo neurovascular y permitir la utilización del recurso técnico de la telemedicina. Abstract: Introduction: The Spanish Stroke Group published the “Plan for stroke healthcare delivery” in 2006 with the aim that all stroke patients could receive the same degree of specialised healthcare according to the stage of their disease, independently of where they live, their age, gender or ethnicity. This Plan needs to be updated in order to introduce new developments in acute stroke. Methods: A committee of 19 neurologists specialised in neurovascular diseases representing different regions of Spain evaluated previous experience with this Plan and the available scientific evidence according to published literature. Background: The new organised healthcare system must place emphasis on the characteristics of the different care levels with promotion of Reference Stroke Hospitals, set up less restrictive Stroke Code activation criteria that include new therapeutic options, establish new standard measures for endovascular treatment and develop tele-medicine stroke networks. Palabras clave: Ictus, Atención sanitaria al ictus, Hospitales de Referencia, Código Ictus, Intervencionismo neurovascular, Telemedicina, Keywords: Stroke, Stroke healthcare, Reference Stroke Hospitals, Stroke Code, Interventional treatment of acute stroke, Tele-medicine

Introduction: The Spanish Stroke Group published the “Plan for stroke healthcare delivery” in 2006 with the aim that all stroke patients could receive the same degree of specialized healthcare according to the stage of their disease, independently of where they live, their age, gender or ethnicity. This Plan needs to be updated in order to introduce new developments in acute stroke. Material and methods: A committee of 19 neurologists specialized in neurovascular diseases representing different regions of Spain evaluated previous experience with this Plan and the available scientific evidence according to published literature. Results and conclusions: The new organized healthcare system must place emphasis on the characteristics of the different care levels with promotion of reference stroke hospitals, set up less restrictive stroke code activation criteria that include new therapeutic options, establish new standard measures for endovascular treatment and develop tele-medicine stroke networks. Resumen: Introducción: El Grupo de Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares de la Sociedad Española de Neurología publicó en el año 2006 el Plan de Atención Sanitaria del Ictus (PASI) con el objetivo de elaborar un sistema organizado de atención al ictus que de respuesta a las necesidades de cada enfermo y optimice la utilización de los recursos sanitarios. Este plan pretendía garantizar la equidad en la atención sanitaria del paciente con ictus. La Estrategia Nacional en Ictus del Sistema Nacional de Salud aprobada en el año 2008, recogió en gran medida el tipo de modelo organizativo sanitario del PASI. Sin embargo, en el tiempo transcurrido desde su publicación, han aparecido nuevos avances en el tratamiento de la fase aguda del infarto cerebral que obligan a realizar una revisión del mismo. Fuentes: Un comité de 19 neurólogos especialistas en patología neurovascular y representativos de las diferentes comunidades autónomas han revisado el PASI con el objetivo de incorporar los nuevos avances del tratamiento en la fase aguda del infarto cerebral. Esta revisión se ha basado en una revisión de la literatura científica y en la experiencia acumulada con el plan anterior. Desarrollo: El nuevo modelo organizativo propuesto debe hacer hincapié en las características de los diferentes niveles asistenciales con la potenciación de Hospitales de Referencia, establecer nuevos criterios de activación del Código Ictus menos restrictivos que contemplen las nuevas posibilidades terapéuticas, establecer medidas organizativas para la implantación del intervencionismo neurovascular y permitir la utilización del recurso técnico de la Telemedicina. Keywords: Stroke, Stroke healthcare, Reference Stroke Hospitals, Stroke code, Interventional treatment of acute stroke, Tele-medicine, Palabras clave: Ictus, Atención sanitaria al ictus, Hospitales de Referencia, Código ictus, Intervencionismo neurovascular, Telemedicina

Resumen: Introducción: La búsqueda de una terapia neuroprotectora efectiva para el ictus sigue siendo un reto para investigadores y clínicos. Una de las causas principales por la que a nivel clínico han fracasado terapias eficaces en ensayos experimentales reside probablemente en el desarrollo y modo de evaluación en estudios preclínicos de los agentes neuroprotectores en los modelos animales de isquemia cerebral. Métodos: Para unificar la metodología en la aplicación de los modelos experimentales a nivel nacional y mejorar la investigación en este campo, se ha elaborado un documento entre varios grupos españoles expertos en investigación neurovascular que constituye una guía de recomendaciones para el uso de los mismos. Resultados: Sus aspectos fundamentales se basan en la selección del modelo más adecuado en función del objetivo del estudio, teniendo en cuenta el tipo de especie y la cepa animal, la edad, el sexo y los factores de riesgo. La realización del diseño experimental incluye un grupo sham control y el cálculo previo del tamaño muestral. Otros aspectos muy importantes a seguir son la aleatorización en la asignación de los animales en cada grupo, el análisis ciego de los parámetros estudiados, el registro de la temperatura y flujo sanguíneo cerebral, así como la notificación y causas de animales excluidos en el estudio y la tasa de mortalidad. Conclusiones: Es esencial adquirir compromisos metodológicos para la optimización del empleo de los modelos animales de isquemia cerebral que incremente el rendimiento de hallazgos positivos en la fase preclínica y puedan trasladarse a la práctica clínica. Abstract: Introduction: The progress of effective therapies for stroke has become a challenging task for both researchers and clinicians. Some pitfalls in clinical trials might have their origins in the pre-clinical experimental ischaemic models for the evaluation of potential neuro-protective agents. Methods: We aim to standardise the methods for the development of stroke animal models throughout Spain, to produce document with appropriate recommendations and best practice in order to improve experimental methods in the field of stroke research. Results: Members of several experienced stroke research groups prepared a guide with recommendations in the application of focal cerebral ischaemic models. The main features of this guide are based on the selection of the most appropriate animal model, taking in account the objective of the study, the species, strain, age, sex of animals, as well as risk factors. The experimental design must include a sham control group and the sample size calculation. Animal randomisation and blind analysis, masked assessment of outcomes, monitoring of body temperature and cerebral blood flow, and the reporting of reasons for excluding animals from the study, as well as the mortality rate, are other main points to fulfil in the application of stroke models. Conclusions: Standardised methods are essential to increase the success of the pre-clinical findings in the stroke neuroprotection field to be able to translate to the clinical practice. Palabras clave: Diseño experimental, Investigación traslacional, Isquemia cerebral, Modelos animales, Keywords: Experimental design, Translational research, Cerebral ischaemia, Animal models

Introduction: The progress of effective therapies for stroke has become a challenging task for both researchers and clinicians. Some pitfalls in clinical trials might have their origins in the pre-clinical experimental ischaemic models for the evaluation of potential neuro-protective agents. Methods: We aim to standardise the methods for the development of stroke animal models throughout Spain, to produce document with appropriate recommendations and best practice in order to improve experimental methods in the field of stroke research. Results: Members of several experienced stroke research groups prepared a guide with recommendations in the application of focal cerebral ischaemic models. The main features of this guide are based on the selection of the most appropriate animal model, taking in account the objective of the study, the species, strain, age, sex of animals, as well as risk factors. The experimental design must include a sham control group and the sample size calculation. Animal randomisation and blind analysis, masked assessment of outcomes, monitoring of body temperature and cerebral blood flow, and the reporting of reasons for excluding animals from the study, as well as the mortality rate, are other main points to fulfil in the application of stroke models. Conclusions: Standardised methods are essential to increase the success of the preclinical findings in the stroke neuroprotection field to be able to translate to the clinical practice. Resumen: Introducción: La búsqueda de una terapia neuroprotectora efectiva para el ictus sigue siendo un reto para investigadores y clínicos. Una de las causas principales por la que a nivel clínico han fracasado terapias eficaces en ensayos experimentales reside probablemente en el desarrollo y modo de evaluación en estudios preclínicos de los agentes neuroprotectores en los modelos animales de isquemia cerebral. Métodos: Para unificar la metodología en la aplicación de los modelos experimentales a nivel nacional y mejorar la investigación en este campo, se ha elaborado un documento entre varios grupos españoles expertos en investigación neurovascular que constituye una guía de recomendaciones para el uso de los mismos. Resultados: Sus aspectos fundamentales se basan en la selección del modelo más adecuado en función del objetivo del estudio, teniendo en cuenta el tipo de especie y la cepa animal, la edad, el sexo y los factores de riesgo. La realización del diseño experimental incluye un grupo sham control y el cálculo previo del tamaño muestral. Otros aspectos muy importantes a seguir son la aleatorización en la asignación de los animales en cada grupo, el análisis ciego de los parámetros estudiados, el registro de la temperatura y flujo sanguíneo cerebral, así como la notificación y causas de animales excluidos en el estudio y la tasa de mortalidad. Conclusiones: Es esencial adquirir compromisos metodológicos para la optimización del empleo de los modelos animales de isquemia cerebral que incremente el rendimiento de hallazgos positivos en la fase preclínica y puedan trasladarse a la práctica clínica. Keywords: Experimental design, Translational research, Cerebral ischaemia, Animal models, Palabras clave: Diseño experimental, Investigación traslacional, Isquemia cerebral, Modelos animales

Resumen: Introducción: La trombosis venosa cerebral (TVC) es un proceso multifactorial con amplio espectro clínico y de factores de riesgo (FR), que puede presentar o no infarto venoso. Estudiamos los FR que influyen en el desarrollo del infarto venoso en pacientes con diagnóstico de TVC. Pacientes y métodos: Estudio observacional con inclusión de pacientes consecutivos con diagnóstico de TVC atendidos por la Unidad de Ictus del servicio de Neurología entre los años 1995 y 2007. Se identifican los FR y se analiza su distribución en función de la presencia del infarto venoso. Resultados: Se incluyeron 52 pacientes (37 mujeres; 71,15%) con edad media de 46,73 años (18-78 años). Los factores de riesgo de TVC más frecuentes fueron los estados de hipercoagulabilidad hereditarios (26,92%) y el uso de anticonceptivos orales (ACO) (25% del total muestral y 35,13% de las mujeres). Entre los FR identificados en pacientes con infarto venoso predominan los trastornos de hipercoagulabilidad hereditarios (40,9%) mientras que en los casos sin infarto venoso, el factor más frecuente es el uso de ACO (26,7%; 38% de las mujeres), estando presentes los estados de hipercoagulabilidad sólo en el 16,5%. No observamos ningún caso de infarto venoso con tratamiento ACO y sin estado de hipercoagulabilidad asociado. Conclusiones: En los pacientes con infarto venoso asociado a TVC parece existir un diferente perfil de factores de riesgo asociado, predominando la presencia de estados protrombóticos hereditarios. Abstract: Introduction: Cerebral venous thrombosis (CVT) is a multifactorial process with a wide clinical spectrum and many associated risk factors (RF) that could be complicated with venous infarction (VI). We study the influence of RF in the developing of venous infarction in patients with CVT. Patients and methods: An observational study with consecutive inclusion of patients with CVT diagnosis admitted to the Stroke Unit of a Neurology Department between 1995 and 2007. RF were identified and their distribution according to the presence of VI was analysed. Results: A total of 52 patients were included (37 female; 71.15%) with mean age of 46.73 years (range 18-78 years). The most frequent RF associated with CVT were thrombophilia (26.92%) and oral contraceptives (OC) (25% of all the patients and in 35.13% of females). The most frequent RF in patients with venous infarction was thrombophilia (40.9%), whilst in the CVT group without venous infarction the use of oral contraceptives predominated (26.7% of the total sample; 38% of females), with thrombophilic states only being detected in 16.5%. No cases of venous infarction were found in the group of patients with oral contraceptives but without an associated thrombophilic state. Conclusion: There appears to be a different profile of associated RF in patients with venous infarction associated to CVT, with the presence of thrombophilia prevailing. Palabras clave: Infarto venoso, Trombosis venosa cerebral, Factores de riesgo, Trombofilia, Anticonceptivos orales, Keywords: Venous infarction, Cerebral venous thrombosis, Risk factors, Thrombophilia, Oral contraceptives

Introduction: Clinical and laboratory studies have attributed an inmuno-supressor effect to the statins. Furthermore, the administration of simvastatin in the acute onset of stroke has been associated with an increased infection frequency. Our objective is to assess the influence of statins previous treatment on infection after ischemic stroke. Patients and methods: Observational study of patients with ischaemic stroke hospitalised in a Stroke Unit. Demographic data, vascular risk factors, stroke severity, stroke subtype and previous statins treatment were evaluated. The following infections were registered: pneumonia, urinary tract infection, pseudomembranous colitis and sepsis. The patients were classified into two groups, depending on previous statin treatment. Results: A total of 2045 patients were included (1165 were male, aged 69.05 ± 12.5 years). Of these, 306 (15%) patients were receiving statins prior to stroke. These patients had more frequently arterial hypertension, DM, peripheral arterial disease and hypercholesterolaemia than the patients who were not treated with statins (P

Resumen: Introducción: Los estados de hipercoagulabilidad se han estudiado como una de las posibles etiologías de la trombosis venosa cerebral y, desde hace unos años, también como factor predisponente de isquemia cerebral de origen arterial, especialmente en pacientes jóvenes. Esto podría tener implicaciones en el manejo terapéutico y la prevención secundaria, por lo que nos proponemos estudiar la frecuencia de anomalías protrombóticas en pacientes jóvenes con ictus isquémico, subgrupo en que otros factores de riesgo clásicos son menos habituales. Material y métodos: Estudio observacional con inclusión secuencial de los pacientes menores de 55 años con infarto cerebral o ataque isquémico transitorio ingresados en la unidad de ictus desde enero de 2005 hasta diciembre de 2007. Se analizaron datos demográficos, gravedad y subtipo de ictus, factores de riesgo, incluidos los estados de hipercoagulabilidad, y evolución. Resultados: Se incluyó a 100 pacientes, de los que 65 eran varones, con una media ± desviación estándar de edad de 42,6 ± 8,9 años. El 46% presentó estado de hipercoagulabilidad, sin diferencia por sexo. La hiperhomocisteinemia adquirida fue la alteración más frecuente (18%), seguida del déficit de proteína C o S (8%), la mutación para el factor V de Leiden (5%) y la mutación C677T del gen de la metiltetrahidrofolato reductasa (MTHFR) (5%). Otras alteraciones procoagulantes fueron síndrome antifosfolípido (3%), anticoagulante lúpico (2%), trombocitosis (3%) y mutación 20210A del gen de la protrombina (3%). No se encontró relación de estas alteraciones con otros factores de riesgo vascular, como tampoco se relacionó la hipercoagulabilidad con el ictus de mayor gravedad o peor evolución. Se observó una mayor presencia de estas alteraciones en los pacientes catalogados de ictus de origen aterotrombótico (p = 0,04). Conclusiones: Los estados de hipercoagulabilidad son frecuentes en los pacientes menores de 55 años con ictus isquémico, encontrándose hasta en el 46% de ellos. Abstract: Introduction: Hypercoagulable states have been reported as an established risk factor for cerebral venous thrombosis, but they have also been proposed as a predisposing factor for cerebral ischemia of arterial origin, especially among young patients. This may have implications on therapeutic management and secondary prevention. We have studied the frequency of prothrombotic abnormalities in young patients with ischaemic stroke, as other classic risk factors are less common in this group. Materials and methods: Observational study with sequential inclusion of patients under 55 with stroke or transient ischaemic attack (TIA) admitted to the Stroke Unit from January 2005 through December 2007. We analysed demographic data, severity and subtype of stroke, risk factors, including the presence of hypercoagulable states, and outcome. Results: We included 100 patients, of whom 65 were men. The mean age was 42.6 ± 8.9 years, 46% with a hypercoagulable state, and no sex differences. Acquired hyperhomocysteinemia was the most common abnormality (18%), followed by protein C or S deficiency (8%), factor V Leiden mutation (5%) and methyl-tetrahydro-folate-reductase (MTHFR) C677T mutation (5%). Other findings included anticardiolipin antibodies (3%), presence of lupus anticoagulant (2%), thrombocytosis (3%) and G20210A prothrombin gene mutation (3%). No association was found between these states and the presence of other vascular risk factors, or more severe stroke or worse outcomes. There was an increased presence of these abnormalities in patients who were classified as atherothrombotic stroke (p = 0.04). Conclusions: The hypercoagulable states are common in young patients with ischaemic stroke, being present in up to 46% of them. Palabras clave: Hipercoagulabilidad, Infarto cerebral, Infarto cerebral criptogénico, Keywords: Hypercoagulability, Stroke, Cryptogenic stroke

Introduction: Care pathways (CP) are tools for standardizing the management of patient in certain diseases with a predictable course, and they have demonstrated usefulness in clinical practice. In-hospital stroke CP have been implemented in departments of Neurology, General Medicine or Rehabilitation, however there are few studies developing an integrated CP in hospitals with an acute Stroke Unit (SU). The aim is to develop a CP capable of organizing and homogenizing the stroke assistance, and integrating the quality standards, in a hospital with an Acute Stroke Unit (SU). Methods: Members of the Neurology, Rehabilitation, Emergency and Preventive Medicine departments established a schedule of nine fortnightly meetings. Several documents that compound the CP were elaborated following the FOCUS-PDCA model, according with the scientific evidence and the in force clinical guides. Results: The following documents were elaborated: scientific-technical framework which integrates all processes; information document for patient/relatives on-admission; nurses protocols (social risk, disphagya, falling down risk and pressure ulcers); stroke rehabilitation guidelines for staff; treatment, care and monitoring sheets; recommendations at discharge for patient/relatives; stroke rehabilitation guidelines for patient/relatives; specific didactic units for patient/relatives; patient/relatives satisfaction survey; and quality standard document. Conclusions: A stroke CP in a hospital with SU potentially promotes a more organized and efficient stroke care, as well as improve the patient/relatives satisfaction. Resumen: Introducción: Las vías clínicas (VC) son herramientas para la asistencia estandarizada en procesos con poca variabilidad que se han demostrado útiles en la práctica clínica. Se han realizado varias VC de ictus en servicios de medicina general, rehabilitación y salas de neurología, pero no así en hospitales con unidad de ictus agudo. El objetivo es desarrollar una VC capaz de organizar y homogeneizar la atención integrando los estándares de calidad en un hospital universitario con una unidad de ictus agudo (UI). Métodos: Miembros de los servicios de Neurología, Rehabilitación, Urgencias y Medicina Preventiva del Hospital Universitario La Paz establecieron un programa de nueve reuniones quincenales. En éstas se elaboraron los diversos documentos que integran la VC siguiendo el modelo FOCUS-PDCA, de acuerdo con la evidencia científica y las guías clínicas vigentes. Resultados: Los documentos resultantes son: matriz temporal científi co-técnica que integra todos los procesos; documento de información al ingreso para pacientes y familiares; protocolos de enfermería (riesgo social, disfagia, caídas y úlceras por presión); pautas de actuación en la rehabilitación del ictus para el personal sanitario; órdenes de tratamiento y cuidados; hoja de información al alta para pacientes y familiares; documento de información de rehabilitación para pacientes y familiares; unidades didácticas específicas; encuesta de satisfacción de la atención recibida para pacientes y familiares, y estándares de calidad. Conclusiones: El desarrollo de una VC de ictus en un hospital con UI tiene el potencial de promover un cuidado organizado y eficiente del paciente, así como mejorar la satisfacción de éste por la atención recibida. Keywords: Care pathways, Stroke, Stroke unit, Stroke guidelines, Palabras clave: Vía clínica, Ictus, Unidad de ictus, Guías clínicas de ictus

Resumen: Introducción: La pandemia por COVID-19 ha obligado a una reorganización de los sistemas sanitarios y ha comportado una saturación excepcional de sus recursos. En este contexto es vital asegurar la atención al ictus agudo y optimizar los procesos asistenciales del código ictus para reducir el riesgo de contagios y racionalizar el uso de recursos hospitalarios. Para ello, desde el Grupo Multidisciplinar Ictus Madrid proponemos una serie de recomendaciones. Métodos: Revisión bibliográfica no sistemática de las publicaciones disponibles con los términos «stroke» y «COVID-19» o «coronavirus» o «SARS-CoV-2», así como otras conocidas por los autores. En base a esta se redacta un documento de recomendaciones que es sometido a consenso por el Grupo Multidisciplinar Ictus Madrid y su Comité de Neurología. Resultados: Las recomendaciones se estructuran en cinco líneas fundamentales: 1) coordinar la actuación para garantizar el acceso a la asistencia hospitalaria de los pacientes con ictus; 2) reconocer a los pacientes con ictus potencialmente infectados por COVID-19, 3) organización adecuada para garantizar la protección de los profesionales sanitarios frente al riesgo de contagio por COVID-19, 4) en la realización de neuroimagen y otros procedimientos que conlleven contactos de riesgo de infección COVID-19 hay que procurar reducirlos y asegurar la protección, y 5) alta y seguimiento seguros procurando optimizar la ocupación hospitalaria. Resumimos el procedimiento de forma esquemática con el acrónimo CORONA (COordinar, Reconocer, Organizar, Neuroimagen, Alta). Conclusiones: Estas recomendaciones pueden servir de apoyo para la organización del sistema sanitario en la atención al ictus agudo y la optimización de sus recursos, garantizando la protección de sus profesionales. Abstract: Introduction: The COVID-19 pandemic has resulted in complete saturation of healthcare capacities, making it necessary to reorganise healthcare systems. In this context, we must guarantee the provision of acute stroke care and optimise code stroke protocols to reduce the risk of SARS-CoV-2 infection and rationalise the use of hospital resources. The Madrid Stroke multidisciplinary group presents a series of recommendations to achieve these goals. Methods: We conducted a non-systematic literature search using the keywords “stroke” and “COVID-19” or “coronavirus” or “SARS-CoV-2.” Our literature review also included other relevant studies known to the authors. Based on this literature review, a series of consensus recommendations were established by the Madrid Stroke multidisciplinary group and its neurology committee. Results: These recommendations address 5 main objectives: 1) coordination of action protocols to ensure access to hospital care for stroke patients; 2) recognition of potentially COVID-19-positive stroke patients; 3) organisation of patient management to prevent SARS-CoV-2 infection among healthcare professionals; 4) avoidance of unnecessary neuroimaging studies and other procedures that may increase the risk of infection; and 5) safe, early discharge and follow-up to ensure bed availability. This management protocol has been called CORONA (Coordinate, Recognise, Organise, Neuroimaging, At home). Conclusions: The recommendations presented here may assist in the organisation of acute stroke care and the optimisation of healthcare resources, while ensuring the safety of healthcare professionals.

Introduction: Our conception of the mind-brain relationship has evolved from the traditional idea of dualism to current evidence that mental functions result from brain activity. This paradigm shift, combined with recent advances in neuroimaging, has led to a novel definition of brain functioning in terms of structural and functional connectivity. The purpose of this literature review is to describe the relationship between connectivity, brain lesions, cerebral plasticity, and functional recovery. Development: Assuming that brain function results from the organisation of the entire brain in networks, brain dysfunction would be a consequence of altered brain network connectivity. According to this approach, cognitive and behavioural impairment following brain damage result from disrupted functional organisation of brain networks. However, the dynamic and versatile nature of these circuits makes recovering brain function possible. Cerebral plasticity allows for functional reorganisation leading to recovery, whether spontaneous or resulting from cognitive therapy, after brain disease. Conclusions: Current knowledge of brain connectivity and cerebral plasticity provides new insights into normal brain functioning, the mechanisms of brain damage, and functional recovery, which in turn serve as the foundations of cognitive therapy. Resumen: Introducción: La relación entre mente y cerebro ha evolucionado desde el clásico dualismo hasta los conocimientos actuales que ponen de manifiesto que las funciones mentales son el resultado de la actividad cerebral. Este cambio de paradigma, junto con los recientes avances en diferentes técnicas de neuroimagen, ha dado lugar a una novedosa concepción del funcionamiento cerebral en términos de conectividad estructural y funcional. El objetivo del presente trabajo es describir la relación entre conectividad, lesión cerebral, plasticidad cerebral y recuperación funcional. Desarrollo: Si la función cerebral surge de la organización en red del cerebro como un todo, la disfunción cerebral se puede producir por una alteración en la conexión de estas redes. Así, a partir del modelo conectivista, los trastornos cognitivos y del comportamiento que aparecen tras una afección cerebral se describen como consecuencia de una alteración en la organización funcional de las redes cerebrales. Sin embargo, la pérdida de funciones puede ser recuperada gracias a la capacidad de los circuitos de ser dinámicos y versátiles. La plasticidad cerebral permite una reorganización funcional que llevará a una recuperación, espontánea o potenciada con terapia cognitiva, después de algún tipo de enfermedad cerebral. Conclusiones: El conocimiento de la conectividad y la plasticidad cerebrales proporciona una nueva perspectiva desde la que entender el funcionamiento cerebral en condiciones normales, los mecanismos del daño cerebral y los de la recuperación funcional, constituyendo las bases para el desarrollo de la terapia cognitiva. Keywords: Brain plasticity, Brain damage, Cognitive therapy, Behaviour disorders, Mental disorders, Palabras clave: Plasticidad cerebral, Daño cerebral, Terapia cognitiva, Alteraciones del comportamiento, Trastornos mentales

Resumen: Introducción: La relación entre mente y cerebro ha evolucionado desde el clásico dualismo hasta los conocimientos actuales que ponen de manifiesto que las funciones mentales son el resultado de la actividad cerebral. Este cambio de paradigma, junto con los recientes avances en diferentes técnicas de neuroimagen, ha dado lugar a una novedosa concepción del funcionamiento cerebral en términos de conectividad estructural y funcional. El objetivo del presente trabajo es describir la relación entre conectividad, lesión cerebral, plasticidad cerebral y recuperación funcional. Desarrollo: Si la función cerebral surge de la organización en red del cerebro como un todo, la disfunción cerebral se puede producir por una alteración en la conexión de estas redes. Así, a partir del modelo conectivista, los trastornos cognitivos y del comportamiento que aparecen tras una afección cerebral se describen como consecuencia de una alteración en la organización funcional de las redes cerebrales. Sin embargo, la pérdida de funciones puede ser recuperada gracias a la capacidad de los circuitos de ser dinámicos y versátiles. La plasticidad cerebral permite una reorganización funcional que llevará a una recuperación, espontánea o potenciada con terapia cognitiva, después de algún tipo de enfermedad cerebral. Conclusiones: El conocimiento de la conectividad y la plasticidad cerebrales proporciona una nueva perspectiva desde la que entender el funcionamiento cerebral en condiciones normales, los mecanismos del daño cerebral y los de la recuperación funcional, constituyendo las bases para el desarrollo de la terapia cognitiva. Abstract: Introduction: Our conception of the mind-brain relationship has evolved from the traditional idea of dualism to current evidence that mental functions result from brain activity. This paradigm shift, combined with recent advances in neuroimaging, has led to a novel definition of brain functioning in terms of structural and functional connectivity. The purpose of this literature review is to describe the relationship between connectivity, brain lesions, cerebral plasticity, and functional recovery. Development: Assuming that brain function results from the organisation of the entire brain in networks, brain dysfunction would be a consequence of altered brain network connectivity. According to this approach, cognitive and behavioural impairment following brain damage result from disrupted functional organisation of brain networks. However, the dynamic and versatile nature of these circuits makes recovering brain function possible. Cerebral plasticity allows for functional reorganisation leading to recovery, whether spontaneous or resulting from cognitive therapy, after brain disease. Conclusions: Current knowledge of brain connectivity and cerebral plasticity provides new insights into normal brain functioning, the mechanisms of brain damage, and functional recovery, which in turn serve as the foundations of cognitive therapy. Palabras clave: Plasticidad cerebral, Daño cerebral, Terapia cognitiva, Alteraciones del comportamiento, Trastornos mentales, Keywords: Brain plasticity, Brain damage, Cognitive therapy, Behaviour disorders, Mental disorders

Resumen: Objetivo: Actualización de la guía para el diagnóstico y tratamiento de la hemorragia subaracnoidea de la Sociedad Española de Neurología. Material y métodos: Revisión y análisis de la bibliografía existente. Se establecen recomendaciones en función del nivel de evidencia que ofrecen los estudios revisados. Resultados: La causa más frecuente de hemorragia subaracnoidea espontánea (HSA) es la rotura de un aneurisma cerebral. Su incidencia se sitúa en torno 9 casos por 100.000 habitantes/año y supone un 5% de todos los ictus. La hipertensión arterial y el tabaquismo son sus principales factores de riesgo. Se ha de realizar el tratamiento en centros especializados. Se debe considerar el ingreso en unidades de ictus de aquellos pacientes con HSA y buena situación clínica inicial (grados I y II en la escala de Hunt y Hess). Se recomienda la exclusión precoz de la circulación del aneurisma. El estudio diagnóstico de elección es la tomografía computarizada (TC) craneal sin contraste. Si esta es negativa y persiste la sospecha clínica se aconseja realizar una punción lumbar. Los estudios de elección para identificar la fuente de sangrado son la resonancia magnética (RM) y la angiografía. Los estudios ultrasonográficos son útiles para el diagnóstico y seguimiento del vasoespasmo. Se recomienda el nimodipino para la prevención de la isquemia cerebral diferida. La terapia hipertensiva y el intervencionismo neurovascular pueden plantearse para tratar el vasoespasmo establecido. Conclusiones: La HSA es una enfermedad grave y compleja que debe ser atendida en centros especializados, con suficiente experiencia para abordar el proceso diagnóstico y terapéutico. Abstract: Objective: To update the Spanish Society of Neurology's guidelines for subarachnoid haemorrhage diagnosis and treatment. Material and methods: A review and analysis of the existing literature. Recommendations are given based on the level of evidence for each study reviewed. Results: The most common cause of spontaneous subarachnoid haemorrhage (SAH) is cerebral aneurysm rupture. Its estimated incidence in Spain is 9/100 000 inhabitants/year with a relative frequency of approximately 5% of all strokes. Hypertension and smoking are the main risk factors. Stroke patients require treatment in a specialised centre. Admission to a stroke unit should be considered for SAH patients whose initial clinical condition is good (Grades I or II on the Hunt and Hess scale). We recommend early exclusion of aneurysms from the circulation. The diagnostic study of choice for SAH is brain CT (computed tomography) without contrast. If the test is negative and SAH is still suspected, a lumbar puncture should then be performed. The diagnostic tests recommended in order to determine the source of the haemorrhage are MRI (magnetic resonance imaging) and angiography. Doppler ultrasonography studies are very useful for diagnosing and monitoring vasospasm. Nimodipine is recommended for preventing delayed cerebral ischaemia. Blood pressure treatment and neurovascular intervention may be considered in treating refractory vasospasm. Conclusions: SAH is a severe and complex disease which must be managed in specialised centres by professionals with ample experience in relevant diagnostic and therapeutic processes. Palabras clave: Hemorragia subaracnoidea, Aneurisma cerebral, Diagnóstico, Vasoespasmo, Isquemia cerebral diferida, Resangrado, Tratamiento médico, Keywords: Subarachnoid haemorrhage, Cerebral aneurysm, Diagnosis, Vasospasm, Delayed cerebral ischaemia, Rebleeding, Medical treatment

Background and objective: To update the ad hoc Committee of the Cerebrovascular Diseases Study Group of The Spanish Neurological Society guidelines on prevention of ischemic stroke (IS) and Transient Ischaemic Attack (TIA). Methods: We reviewed the available evidence on ischaemic stroke and TIA prevention according to aetiological subtype. Levels of evidence and recommendation levels are based on the classification of the Centre for Evidence-Based Medicine. Results: In atherothrombotic IS, antiplatelet therapy and revascularization procedures in selected cases of ipsilateral carotid stenosis (70–99%) reduce the risk of recurrences. In cardioembolic IS (atrial fibrillation, valvular diseases, prosthetic valves and myocardial infarction with mural thrombus) prevention is based on the use of oral anticoagulants. Preventive therapies for uncommon causes of IS will depend on the aetiology. In the case of cerebral venous thrombosis oral anticoagulation is effective. Conclusions: We conclude with recommendations for clinical practice in prevention of IS according to the aetiological subtype presented by the patient. Resumen: Fundamento y objetivo: Actualizar las guías terapéuticas del Comité ad hoc del Grupo de Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares de la SEN en el tratamiento preventivo de ictus isquémico (II) y ataque isquémico transitorio (AIT). Métodos: Revisión de evidencias disponibles sobre la prevención del ictus isquémico y AIT en función del subtipo etiológico. Los niveles de evidencia y grados de recomendación se han basado en la clasificación del Centro de Medicina Basada en la Evidencia. Resultados: En el II de origen aterotrombótico reducen el riesgo de recurrencias el tratamiento antiagregante y los procedimientos revascularizadores en casos seleccionados de estenosis carotidea ipsilateral (70-99%). La prevención de II de origen cardioembólico (fibrilación auricular, valulopatías, prótesis valvulares y en infarto de miocardio con trombo mural) se basa en el uso de anticoagulantes orales. En el II de origen inhabitual, las terapias preventivas dependerán dela etiología; en la trombosis venosa cerebral la anticoagulación oral es eficaz. Conclusiones: Se concluye con recomendaciones de práctica clínica en prevención de ictus isquémico y AIT adaptadas al subtipo etiológico de II que ha presentado el paciente. Keywords: Guidelines, Ischaemic stroke, Transient ischemic attack, Prevention, Palabras clave: Guía de práctica clínica, Ictus isquémico, Ataque isquémico transitorio, Prevención

Resumen: Introducción: Actualización de la guía para el tratamiento del infarto cerebral agudo de la Sociedad Española de Neurología basada en la revisión y análisis de la bibliografía existente sobre el tema. Se establecen recomendaciones en base al nivel de evidencia que ofrecen los estudios revisados. Desarrollo: Los sistemas de asistencia urgente extrahospitalaria se organizarán para asegurar la atención especializada de los pacientes y el ingreso en unidades de ictus (UI). Deben aplicarse cuidados generales para mantener la homeostasis (tratar la tensión arterial sistólica > 185 mmHg o diastólica > 105 mmHg, evitar hiperglucemia > 155 mg/dl y controlar la temperatura, tratando con antitérmicos cifras > 37,5 °C), y prevenir y tratar las complicaciones. La craniectomía descompresiva debe ser considerada en casos seleccionados de edema cerebral maligno. La trombólisis intravenosa con rtPA se administrará en las primeras 4,5 horas en pacientes sin contraindicación. La trombólisis intraarterial farmacológica puede indicarse en las primeras 6 horas de evolución y la trombectomía mecánica hasta las 8 horas. En el territorio posterior la ventana puede ampliarse hasta 12-24 horas. No hay evidencias para recomendar el uso rutinario de los fármacos denominados neuroprotectores. Se recomienda la anticoagulación en pacientes con trombosis de senos venosos. Se aconseja el inicio precoz de rehabilitación. Conclusiones: El tratamiento del infarto cerebral se basa en la atención especializada en UI, la aplicación urgente de cuidados generales y el tratamiento trombolítico intravenoso en las primeras 4,5 horas. La recanalización intraarterial farmacológica o mecánica pueden ser útiles en casos seleccionados. Terapias de protección y reparación cerebral están en desarrollo. Abstract: Introduction: Update of Acute Ischaemic Stroke Treatment Guidelines of the Spanish Neurological Society based on a critical review of the literature. Recommendations are made based on levels of evidence from published data and studies. Development: Organized systems of care should be implemented to ensure access to the optimal management of all acute stroke patients in stroke units. Standard of care should include treatment of blood pressure (should only be treated if values are over 185/105 mmHg), treatment of hyperglycaemia over 155 mg/dl, and treatment of body temperature with antipyretic drugs if it rises above 37.5 °C. Neurological and systemic complications must be prevented and promptly treated. Decompressive hemicraniectomy should be considered in cases of malignant cerebral oedema. Intravenous thrombolysis with rtPA should be administered within 4.5 hours from symptom onset, except when there are contraindications. Intra-arterial pharmacological thrombolysis can be considered within 6 hours, and mechanical thrombectomy within 8 hours from onset, for anterior circulation strokes, while a wider window of opportunity up to 12-24 hours is feasible for posterior strokes. There is not enough evidence to recommend routine use of the so called neuroprotective drugs. Anticoagulation should be administered to patients with cerebral vein thrombosis. Rehabilitation should be started as early as possible. Conclusion: Treatment of acute ischaemic stroke includes management of patients in stroke units. Systemic thrombolysis should be considered within 4.5 hours from symptom onset. Intra-arterial approaches with a wider window of opportunity can be an option in certain cases. Protective and restorative therapies are being investigated Palabras clave: Infarto cerebral, Ictus isquémico, Trombólisis, Cerebroprotección, Unidades de ictus, Trombosis venosa cerebral, Keywords: Cerebral infarct, Ischaemic stroke, Thrombolysis, Brain protection, Stroke units, Cerebral venous thrombosis

Introduction: Update of Acute Ischaemic Stroke Treatment Guidelines of the Spanish Neurological Society based on a critical review of the literature. Recommendations are made based on levels of evidence from published data and studies. Development: Organised systems of care should be implemented to ensure access to the optimal management of all acute stroke patients in stroke units. Standard of care should include treatment of blood pressure (should only be treated if values are over 185/105 mmHg), treatment of hyperglycaemia over 155 mg/dl, and treatment of body temperature with antipyretic drugs if it rises above 37.5 °C. Neurological and systemic complications must be prevented and promptly treated. Decompressive hemicraniectomy should be considered in cases of malignant cerebral oedema. Intravenous thrombolysis with rtPA should be administered within 4.5 hours from symptom onset, except when there are contraindications. Intra-arterial pharmacological thrombolysis can be considered within 6 hours, and mechanical thrombectomy within 8 hours from onset, for anterior circulation strokes, while a wider window of opportunity up to 12–24 hours is feasible for posterior strokes. There is not enough evidence to recommend routine use of the so-called neuroprotective drugs. Anticoagulation should be administered to patients with cerebral vein thrombosis. Rehabilitation should be started as early as possible. Conclusion: Treatment of acute ischaemic stroke includes management of patients in stroke units. Systemic thrombolysis should be considered within 4.5 hours from symptom onset. Intra-arterial approaches with a wider window of opportunity can be an option in certain cases. Protective and restorative therapies are being investigated. Resumen: Introducción: Actualización de la guía para el tratamiento del infarto cerebral agudo de la Sociedad Española de Neurología basada en la revisión y análisis de la bibliografía existente sobre el tema. Se establecen recomendaciones en base al nivel de evidencia que ofrecen los estudios revisados. Desarrollo: Los sistemas de asistencia urgente extrahospitalaria se organizarán para asegurar la atención especializada de los pacientes y el ingreso en unidades de ictus (UI). Deben aplicarse cuidados generales para mantener la homeostasis (tratar la tensión arterial sistólica > 185 mmHg o diastólica > 105 mmHg, evitar hiperglucemia > 155 mg/dl y controlar la temperatura, tratando con antitérmicos cifras > 37,5 °C), y prevenir y tratar las complicaciones. La craniectomía descompresiva debe ser considerada en casos seleccionados de oedema cerebral maligno. La trombólisis intravenosa con rtPA se administrará en las primeras 4,5 horas en pacientes sin contraindicación. La trombólisis intraarterial farmacológica puede indicarse en las primeras 6 horas de evolución y la trombectomía mecánica hasta las 8 horas. En el territorio posterior la ventana puede ampliarse hasta 12–24 horas. No hay evidencias para recomendar el uso rutinario de los fármacos denominados neuroprotectores. Se recomienda la anticoagulación en pacientes con trombosis de senos venosos. Se aconseja el inicio precoz de rehabilitación. Conclusiones: El tratamiento del infarto cerebral se basa en la atención especializada en UI, la aplicación urgente de cuidados generales y el tratamiento trombolítico intravenoso en las primeras 4,5 horas. La recanalización intraarterial farmacológica o mecánica pueden ser útiles en casos seleccionados. Terapias de protección y reparación cerebral están en desarrollo. Keywords: Cerebral infarct, Ischaemic stroke, Thrombolysis, Brain protection, Stroke units, Cerebral venous thrombosis, Palabras clave: Infarto cerebral, Ictus isquémico, Trombólisis, Cerebroprotección, Unidades de ictus, Trombosis venosa cerebral

Resumen: Introducción: El tratamiento endovascular (trombólisis farmacológica intraarterial y trombectomía mecánica) en el ictus isquémico agudo se está implantando en la práctica clínica cotidiana, aunque continúa en desarrollo su investigación. En ausencia de datos suficientes que permitan fundamentar sólidamente las recomendaciones para su uso, es necesario elaborar protocolos de actuación basados en el conocimiento acumulado, así como monitorizar las actuaciones. Desarrollo: Tras revisión bibliográfica, en reuniones de trabajo de expertos para llegar a un consenso, se ha elaborado un protocolo de actuación que incluye indicaciones y contraindicaciones para la aplicación de tratamiento endovascular y recomendaciones referentes a la metodología de diagnóstico y selección de los pacientes, de los procedimientos de revascularización y manejo posterior, con el objetivo de incrementar las probabilidades de eficacia y beneficio del tratamiento y minimizar los riesgos de complicaciones y de recanalización fútil. En función del análisis de las necesidades asistenciales y los recursos disponibles se ha elaborado un sistema organizativo de colaboración interhospitalaria, para asegurar la accesibilidad al tratamiento garantizando el menor tiempo de respuesta y una relación coste/eficacia favorable. Incluye un registro prospectivo común con fines de monitorización para detectar oportunidades de mejora. Conclusiones: Para la implantación de técnicas endovasculares de tratamiento del ictus isquémico agudo es imprescindible la elaboración de protocolos de actuación basados en las evidencias disponibles y el establecimiento de sistemas adecuados de organización asistencial para garantizar el rigor y la eficacia de las actuaciones. Es necesario monitorizar los procedimientos con el fin de optimizar la metodología. Abstract: Introduction: Endovascular therapies (intra-arterial thrombolysis and mechanical thrombectomy) after acute ischaemic stroke are being implemented in the clinical setting even as they are still being researched. Since we lack sufficient data to establish accurate evidence-based recommendations for use of these treatments, we must develop clinical protocols based on current knowledge and carefully monitor all procedures. Development: After review of the literature and holding work sessions to reach a consensus among experts, we developed a clinical protocol including indications and contraindications for endovascular therapies use in acute ischaemic stroke. The protocol includes methodology recommendations for diagnosing and selecting patients, performing revascularisation procedures, and for subsequent patient management. Its objective is to increase the likelihood of efficacy and treatment benefit and minimise risk of complications and ineffective recanalisation. Based on an analysis of healthcare needs and available resources, a cooperative inter-hospital care system has been developed. This helps to ensure availability of endovascular therapies to all patients, a fast response time, and a good cost-to-efficacy ratio. It includes also a prospective register which serves to monitor procedures in order to identify any opportunities for improvement. Conclusions: Implementation of endovascular techniques for treating acute ischaemic stroke requires the elaboration of evidence-based clinical protocols and the establishment of appropriate cooperative healthcare networks guaranteeing both the availability and the quality of these actions. Such procedures must be monitored in order to improve methodology. Palabras clave: Ictus isquémico, Tratamiento endovascular, Neurointervencionismo, Trombectomía, Trombólisis, Activador tisular del plasminógeno recombinante, Keywords: Ischaemic stroke, Endovascular treatment, Neurointerventional surgery, Mechanical thrombectomy, Thrombolysis, rtPA

Introduction: Endovascular therapies (intra-arterial thrombolysis and mechanical thrombectomy) after acute ischaemic stroke are being implemented in the clinical setting even as they are still being researched. Since we lack sufficient data to establish accurate evidence-based recommendations for use of these treatments, we must develop clinical protocols based on current knowledge and carefully monitor all procedures. Development: After review of the literature and holding work sessions to reach a consensus among experts, we developed a clinical protocol including indications and contraindications for endovascular therapies use in acute ischaemic stroke. The protocol includes methodology recommendations for diagnosing and selecting patients, performing revascularisation procedures, and for subsequent patient management. Its objective is to increase the likelihood of efficacy and treatment benefit and minimise risk of complications and ineffective recanalisation. Based on an analysis of healthcare needs and available resources, a cooperative inter-hospital care system has been developed. This helps to ensure availability of endovascular therapies to all patients, a fast response time, and a good cost-to-efficacy ratio. It includes also a prospective register which serves to monitor procedures in order to identify any opportunities for improvement. Conclusions: Implementation of endovascular techniques for treating acute ischaemic stroke requires the elaboration of evidence-based clinical protocols and the establishment of appropriate cooperative healthcare networks guaranteeing both the availability and the quality of these actions. Such procedures must be monitored in order to improve methodology. Resumen: Introducción: El tratamiento endovascular (trombólisis farmacológica intraarterial y trombectomía mecánica) en el ictus isquémico agudo se está implantando en la práctica clínica cotidiana, aunque continúa en desarrollo su investigación. En ausencia de datos suficientes que permitan fundamentar sólidamente las recomendaciones para su uso, es necesario elaborar protocolos de actuación basados en el conocimiento acumulado, así como monitorizar las actuaciones. Desarrollo: Tras revisión bibliográfica, en reuniones de trabajo de expertos para llegar a un consenso, se ha elaborado un protocolo de actuación que incluye indicaciones y contraindicaciones para la aplicación de tratamiento endovascular y recomendaciones referentes a la metodología de diagnóstico y selección de los pacientes, de los procedimientos de revascularización y manejo posterior, con el objetivo de incrementar las probabilidades de eficacia y beneficio del tratamiento y minimizar los riesgos de complicaciones y de recanalización fútil. En función del análisis de las necesidades asistenciales y los recursos disponibles se ha elaborado un sistema organizativo de colaboración interhospitalaria, para asegurar la accesibilidad al tratamiento garantizando el menor tiempo de respuesta y una relación coste/eficacia favorable. Incluye un registro prospectivo común con fines de monitorización para detectar oportunidades de mejora. Conclusiones: Para la implantación de técnicas endovasculares de tratamiento del ictus isquémico agudo es imprescindible la elaboración de protocolos de actuación basados en las evidencias disponibles y el establecimiento de sistemas adecuados de organización asistencial para garantizar el rigor y la eficacia de las actuaciones. Es necesario monitorizar los procedimientos con el fin de optimizar la metodología. Keywords: Ischaemic stroke, Endovascular treatment, Neurointerventional surgery, Mechanical thrombectomy, Thrombolysis, rtPA, Palabras clave: Ictus isquémico, Tratamiento endovascular, Neurointervencionismo, Trombectomía, Trombólisis, Activador tisular del plasminógeno recombinante

Intracerebral haemorrhage accounts for 10% to 15% of all strokes, however it has a poor prognosis with higher rates of morbidity and mortality. Neurological deterioration is often observed during the first hours from onset, and determines the poor prognosis. Intracerebral haemorrhage, therefore, is a neurological emergency which must be diagnosed and treated properly as soon as possible. In this guide we review the diagnostic procedures and factors that influence the prognosis of patients with intracerebral haemorrhage and we establish recommendations for the therapeutic strategy, systematic diagnosis, acute treatment and secondary prevention for this condition. Resumen: La hemorragia intracerebral sólo representa entre el 10 y el 15% de todos los ictus, sin embargo condiciona un peor pronóstico, con unas tasas más elevadas de morbilidad y mortalidad. Es frecuente que durante las primeras horas tras el inicio de los síntomas se produzca un empeoramiento clínico, lo cual condiciona un peor pronóstico, por lo que la hemorragia intracerebral constituye una emergencia neurológica en la que debe realizarse un diagnóstico y tratamiento adecuado de manera precoz. En esta guía realizamos una revisión de los procedimientos diagnósticos y los factores que influyen en el pronóstico de los pacientes con hemorragia intracerebral y establecemos unas recomendaciones para la estrategia asistencial, sistemática diagnóstica, tratamiento en fase aguda y prevención secundaria en la hemorragia intracerebral. Keywords: Intracerebral haemorrhage, Guidelines, Stroke, Palabras clave: Hemorragia intracerebral, Guías, Ictus

Resumen: La hemorragia intracerebral sólo representa entre el 10 y el 15% de todos los ictus, sin embargo condiciona un peor pronóstico, con unas tasas más elevadas de morbilidad y mortalidad. Es frecuente que durante las primeras horas tras el inicio de los síntomas se produzca un empeoramiento clínico, lo cual condiciona un peor pronóstico, por lo que la hemorragia intracerebral constituye una emergencia neurológica en la que debe realizarse un diagnóstico y tratamiento adecuado de manera precoz. En esta guía realizamos una revisión de los procedimientos diagnósticos y los factores que influyen en el pronóstico de los pacientes con hemorragia intracerebral y establecemos unas recomendaciones para la estrategia asistencial, sistemática diagnóstica, tratamiento en fase aguda y prevención secundaria en la hemorragia intracerebral. Abstract: Intracerebral haemorrhage accounts for 10%-15% of all strokes; however it has a poor prognisis with higher rates of morbidity and mortality. Neurological deterioration is often observed during the first hours after onset and determines poor prognosis. Intracerebral haemorrhage, therefore, is a neurological emergency which must be diagnosed and treated properly as soon as possible. In this guide we review the diagnostic procedures and factors that influence the prognosis of patients with intracerebral haemorrhage and we establish recommendations for the therapeutic strategy, systematic diagnosis, acute treatment and secondary prevention for this condition. Palabras clave: Hemorragia intracerebral, Guías, Ictus, Keywords: Intracerebral haemorrhage, Guidelines, Stroke

Objective: To update the ad hoc Committee of the Cerebrovascular Diseases Study Group of The Spanish Neurological Society guidelines on prevention of ischaemic stroke (IS) and transient ischaemic attack (TIA). Methods: We reviewed available evidence on risk factors and means of modifying them to prevent IS and TIA. Levels of evidence and recommendation grades are based on the classification of the Centre for Evidence-Based Medicine. Results: This first section summarises the recommendations for action on the following factors: blood pressure, diabetes, lipids, tobacco and alcohol consumption, diet and physical activity, cardio-embolic diseases, asymptomatic carotid stenosis, hormone replacement therapy (HRT) and contraceptives, hyperhomocysteinemia, prothrombotic states and sleep apnea syndrome. Conclusions: Changes in lifestyle and pharmacological treatment for hypertension, diabetes mellitus and dyslipidemia, according to criteria of primary and secondary prevention, are recommended for preventing IS. Resumen: Objetivo: Actualizar las guías terapéuticas del Comité ad hoc del Grupo de Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares de la SEN en el tratamiento preventivo de ictus isquémico (II) y ataque isquémico transitorio (AIT). Métodos: Revisión de evidencias disponibles sobre los factores de riesgo y la oportunidad de su modificación para prevenir el ictus isquémico y AIT. Los niveles de evidencia y grados de recomendación se han basado en la clasificación del Centro de Medicina Basada en la Evidencia. Resultados: En esta primera parte se resumen las recomendaciones sobre la actuación sobre los siguientes factores: presión arterial, DM, lípidos plasmáticos, consumo de tabaco y alcohol, dieta y actividad física, cardiopatías embolígenas, estenosis carotídea asintomática, terapia hormonal sustitutiva y anticonceptivos, hiperhomocisteinemía, estados protrombóticos y síndrome de apnea del sueño. Conclusiones: La modificación de los estilos de vida y el tratamiento farmacológico de la hipertensión arterial, diabetes méllitus y dislipemia según criterios de prevención primaria y secundaria se recomiendan en la prevención de ictus isquémico. Keywords: Guidelines, Ischaemic stroke, Transient ischaemic attack, Prevention, Palabras clave: Guías de práctica clínica, Prevención de ictus, Ictus, Ataque isquémico transitorio

Resumen: Objetivo: Actualizar las guías terapéuticas del Comité ad hoc del Grupo de Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares de la SEN en el tratamiento preventivo de ictus isquémico (II) y ataque isquémico transitorio (AIT). Métodos: Revisión de evidencias disponibles sobre los factores de riesgo y la oportunidad de su modificación para prevenir el ictus isquémico y AIT. Los niveles de evidencia y grados de recomendación se han basado en la clasificación del Centro de Medicina Basada en la Evidencia. Resultados: En esta primera parte se resumen las recomendaciones sobre la actuación sobre los siguientes factores: presión arterial, DM, lípidos plasmáticos, consumo de tabaco y alcohol, dieta y actividad física, cardiopatías embolígenas, estenosis carotídea asintomática, terapia hormonal sustitutiva y anticonceptivos, hiperhomocisteinemía, estados protrombóticos y síndrome de apnea del sueño. Conclusiones: La modificación de los estilos de vida y el tratamiento farmacológico de la hipertensión arterial, diabetes méllitus y dislipemia según criterios de prevención primaria y secundaria se recomiendan en la prevención de ictus isquémico. Abstract: Objective: To update the ad hoc Committee of the Cerebrovascular Diseases Study Group of The Spanish Neurological Society guidelines on prevention of ischaemic stroke (IS) and transient ischaemic attack (TIA). Methods: We reviewed available evidence on risk factors and means of modifying them to prevent ischaemic stroke and TIA. Levels of evidence and recommendation grades are based on the classification of the Centre for Evidence-Based Medicine. Results: This first section summarises the recommendations for action on the following factors: blood pressure, diabetes, lipids, tobacco and alcohol consumption, diet and physical activity, cardio-embolic diseases, asymptomatic carotid stenosis, hormone replacement therapy and contraceptives, hyperhomocysteinemia, prothrombotic states and sleep apnea syndrome. Conclusions: Changes in lifestyle and pharmacological treatment for hypertension, diabetes mellitus and dyslipidemia, according to criteria of primary and secondary prevention, are recommended for preventing ischemic stroke. Palabras clave: Guías de práctica clínica, Prevención de ictus, Ictus, Ataque isquémico transitorio, Keywords: Guidelines, Ischaemic stroke, Transient ischemic attack, Prevention

Resumen: Introducción: El Doppler transcraneal con contraste (DTC-c) tiene una alta sensibilidad para la detección de comunicación derecha-izquierda (CDI), probablemente mayor que la del ecocardiograma transtorácico (ETT) y comparable con la del transesofágico (ETE). Objetivo: Evaluar la precisión del ecocardiograma (ETT y ETE) para detectar CDI, comparándolo con DTC-c. Material y métodos: Estudio observacional de pacientes

Background: Contrast transcranial Doppler (c-TCD) has a high sensitivity for detecting right-to-left shunt (RLS), and is probably higher than transthoracic echocardiography (TTE) and comparable with transesophageal echocardiography (TEE). Objective: To evaluate the accuracy of echocardiography (TTE and TEE) to detect RLS compared to c-TCD. Materials and methods: Observational study of patients

Resumen: El alto grado de evidencia científica en el que se sustentan las recomendaciones sobre la asistencia de los pacientes con ictus agudo en unidades de ictus (UI) con una buena red asistencial no se corresponde con el grado de implantación de las mismas en España. En este sentido, el Grupo de Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares (GEECV) de la SEN ha tomado la iniciativa de elaborar la «Encuesta nacional de la asistencia del ictus» que ayuda a conocer cómo era ésta justo antes de aprobarse la Estrategia Nacional del Ictus (ENI) por el Ministerio de Sanidad y concluye que en el primer semestre del año 2009 existían 39 UI, distribuidas de forma desigual con mayor concentración en Madrid y Barcelona. Aunque la firma de la ENI ha supuesto un importante logro, todavía queda mucho por hacer para cumplir los objetivos planteados. Es motivo de satisfacción esta iniciativa del GEECV, que nos aporta una «radiografía» de la situación de la atención del ictus en España a diciembre de 2008, que no es muy satisfactoria y que alumbra algún logro y muchas carencias, por lo que hemos de continuar mejorando, perfeccionando nuestra recogida de datos mediante registros que incluyan todos los recursos disponibles en la atención del ictus y los pacientes atendidos. Invitamos al GEECV a realizar un segundo trabajo que evalúe el impacto de esta ENI y que sirva de estímulo para conseguir una mejora continua y sustancial de la situación en España, y aproximarnos a las recomendaciones del nuevo documento Plan de atención sanitaria del ictus. Abstract: The high level of scientific evidence which supports the recommendations for the care of acute stroke in Stroke Units (SU) with a good health care network, it does not correspond to the level of introduction in Spain. In this regard, the Cerebrovascular Diseases Study Group (GEECV) of the Spanish Society of Neurology has taken the initiative to conduct the «National Survey of Stroke Care» that will help to determine the real situation in acute stroke management in Spain just before the approval of the National Stroke Strategy (NSS) by the Ministry of Health and concludes that in the first semester of 2009 there were 39 SUs, unevenly distributed with higher concentration in Madrid and Barcelona. Although the approval of the NSS was a major achievement, much remains to be done to meet the objectives. We thank the GEECV́s initiative, which gives us an «x-ray» of the, not very satisfactory, state of stroke care in Spain in December 2008, and highlighting some achievements and the many shortcomings. Therefore, we must continue to improve, refine our data collection with records that include all available resources and all the stroke patients attended. We invite GEECV to carry out a second study to evaluate the impact of NSS and to serve as a stimulus to achieve a substantial improvement in stroke care in Spain, closer to the recommendations of the new PASI document. Palabras clave: Unidades de ictus, Asistencia del rictus, Estrategia Nacional de Ictus, Keywords: Stroke units, Stroke care, National Stroke Strategy

The high level of scientific evidence which supports the recommendations for the care of acute stroke in stroke units (SUs) with a good health care network, does not correspond to the level of introduction in Spain. In this regard, the Cerebrovascular Diseases Study Group (GEECV) of the Spanish Society of Neurology has taken the initiative to conduct the “National Survey of Stroke Care” that will help to determine the real situation in acute stroke management in Spain just before the approval of the National Stroke Strategy (NSS) by the Ministry of Health and concludes that in the first semester of 2009 there were 39 SUs, unevenly distributed with higher concentration in Madrid and Barcelona. Although the approval of the NSS was a major achievement, much remains to be done to meet the objectives. We thank the GEECV's initiative, which gives us an “X-ray” of the, not very satisfactory, state of stroke care in Spain in December 2008, highlighting some achievements and the many shortcomings. Therefore, we must continue to improve, refine our data collection with records that include all available resources and all the stroke patients attended. We invite GEECV to carry out a second study to evaluate the impact of NSS and to serve as a stimulus to achieve a substantial improvement in stroke care in Spain, closer to the recommendations of the new PASI document. Resumen: El alto grado de evidencia científica en el que se sustentan las recomendaciones sobre la asistencia de los pacientes con ictus agudo en unidades de ictus (UI) con una buena red asistencial no se corresponde con el grado de implantación de las mismas en España. En este sentido, el Grupo de Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares (GEECV) de la SEN ha tomado la iniciativa de elaborar la «Encuesta nacional de la asistencia del ictus» que ayuda a conocer cómo era ésta justo antes de aprobarse la Estrategia Nacional del Ictus (ENI) por el Ministerio de Sanidad y concluye que en el primer semestre del año 2009 existían 39 UI, distribuidas de forma desigual con mayor concentración en Madrid y Barcelona. Aunque la firma de la ENI ha supuesto un importante logro, todavía queda mucho por hacer para cumplir los objetivos planteados. Es motivo de satisfacción esta iniciativa del GEECV, que nos aporta una «radiografía» de la situación de la atención del ictus en España a diciembre de 2008, que no es muy satisfactoria y que alumbra algún logro y muchas carencias, por lo que hemos de continuar mejorando, perfeccionando nuestra recogida de datos mediante registros que incluyan todos los recursos disponibles en la atención del ictus y los pacientes atendidos. Invitamos al GEECV a realizar un segundo trabajo que evalúe el impacto de esta ENI y que sirva de estímulo para conseguir una mejora continua y sustancial de la situación en España, y aproximarnos a las recomendaciones del nuevo documento Plan de atención sanitaria del ictus. Keywords: Stroke units, Stroke care, National Stroke Strategy, Palabras clave: Unidades de ictus, Asistencia del rictus, Estrategia Nacional de Ictus

Introduction: Amyotrophic lateral sclerosis (ALS) is a disease with very poor prognosis, and a mortality of 50% at 18 months after diagnosis. Multidisciplinary units attempt to improve the quality of life and survival of patients with ALS. The aim of this study is to evaluate every 3 months, over a 24-month period, the outcome of patients treated at the ALS unit since the time of diagnosis. Material and methods: We performed a prospective observational study of patients treated in the ALS unit following a clinical pathway since the time of diagnosis with quarterly reviews from 2006 to 2010. The age of onset, functional impairment (ALSFRS-r), impairment of respiratory function, dysphagia and signs of depression and/or cognitive impairment were evaluated in relation to the initial location symptoms (bulbar [B], upper limbs [UL], lower limbs [LL]). Results: A total of 42 patients (30 males and 12 females) were evaluated (mean age at onset of 57.97 years old, SD 14.56). There was an even distribution by location of onset of symptoms (B 14 patients, UL 14, LL 14.) Functional impairment (B −26.89 points, UL −22.48 points, LL −22.66 points), the need for use of BIPAP (B 64.28%; UL 35.71%; LL 50%), the presence of dysphagia (B 85.71; UL 42.85; LL 71.42%), signs of depression (B 78.57%; UL 35.71%; LL 64.28%) and cognitive impairment (B 42.85%; UL 21.42; LL 35.71%) were higher at 24 months of progression in patients with bulbar onset. There was no difference in mortality data (23.80% overall). Conclusions: The treatment in multidisciplinary units does not change the neurological progression of the disease, but increases the survival of ALS patients regardless of their initial onset, emphasising the use of multidisciplinary care. Resumen: Introducción: La esclerosis lateral amiotrófica (ELA) es una enfermedad con muy mal pronóstico, con una mortalidad del 50% a los 18 meses tras el diagnóstico. Las unidades multidisciplinares pretenden mejorar la calidad de vida y la supervivencia de los enfermos de ELA. El objetivo de nuestro estudio es evaluar cada 3 meses la evolución de pacientes atendidos en la unidad de ELA desde el momento del diagnóstico y durante 24 meses. Material y métodos: Se realizó un estudio observacional prospectivo de pacientes atendidos en la unidad de ELA siguiendo una vía clínica desde el momento del diagnóstico y con revisiones trimestrales desde 2006 a 2010. La edad de inicio, el deterioro de la situación funcional (escala ALSFRS-r), el deterioro de la función respiratoria y la aparición de disfagia y de signos de depresión y/o de deterioro cognitivo fueron evaluados en relación con la localización inicial de los síntomas (bulbar [B], miembros superiores [MMSS], miembros inferiores [MMII]). Resultados: 42 pacientes (30 V y 12 M) fueron evaluados (edad media de inicio ± desviación estándar de 57,97 ± 14,56 años). Se encontró una distribución igual por localización de inicio de los síntomas (B 14 pacientes, MMSS 14, MMII 14). El deterioro funcional (B –26,89 points; MMSS –22,48 points; MMII –22,66 points), la necesidad de uso de BIPAP (B 64,28%; MMSS 35,71%, MMII 50%), la presencia de disfagia (B 85,71; MMSS 42.85; MMII 71.42%), de signos de depresión (B 78,57%, MMSS 35,71%; MMII 64,28%) y de deterioro cognitivo (B 42,85%; MMSS 21,42; MMII 35,71%) fue mayor a los 24 meses de evolución en los pacientes de inicio bulbar. No hubo diferencias en los datos de mortalidad (global 23,80%). Conclusiones: El tratamiento en unidades multidisciplinares no varía la evolución neurológica de la enfermedad pero favorece la aplicación de cuidados multidisciplinares e incrementa la supervivencia de los enfermos de ELA independientemente de su forma de inicio. Keywords: Amyotrophic lateral sclerosis, Outcome, Multidisciplinary care unit, Palabras clave: Esclerosis lateral amiotrófica, Evolución, Unidad multidisciplinar

Resumen: Introducción y objetivo: Diversos estudios clínicos y experimentales atribuyen un efecto inmunosupresor a las estatinas y la administración de simvastatina en la fase aguda del ictus se ha asociado a mayor frecuencia de infecciones durante el ingreso. Nuestro objetivo es comprobar si el consumo previo de estatinas influye en la aparición de complicaciones infecciosas intrahospitalarias tras un infarto cerebral (IC). Pacientes y métodos: Estudio observacional incluyendo pacientes con IC ingresados en la Unidad de Ictus. Se analizan: datos demográficos, factores de riesgo vascular, gravedad al ingreso, subtipo etiológico de infarto cerebral y consumo previo de estatinas. Se ha estudiado la aparición de las siguientes complicaciones infecciosas durante la hospitalización: neumonía, infección urinaria, colitis pseudomembranosa y sepsis de cualquier origen agrupando a los enfermos en dos grupos: pacientes que previamente tomaban o no estatinas. Resultados: Se incluyeron 2.045 pacientes (1.162 varones) con edad media de 69,05 años (DE 12,5). El 15% (306 pacientes) tomaba estatinas previamente al IC. Dichos pacientes presentaban con mayor frecuencia que los que no lo hacían (p

Resumen: Introducción: Históricamente el ictus se vinculó a concepciones mágico-religiosas. Analizamos la autopercepción del ictus en los pacientes, el conocimiento sobre factores de riesgo vascular (FRV) o desencadenantes, y la eficacia de la comunicación médico-paciente, desde un punto de vista antropológico. Material y métodos: Estudio prospectivo de pacientes con ictus, mediante entrevistas en profundidad y observación participante. Excluimos pacientes con una escala de Rankin modificada > 3, afasia o disartria grave. Analizamos la calidad de la información ofrecida por el personal sanitario y su propia valoración, mediante encuestas abiertas. Resultados: Se entrevistaron 100 pacientes (56 hombres), edad media 61(DE 16). EL 51% tenía un nivel educativo inferior o igual al básico. El 83% no reconocía que ocurría al sufrirlo y sólo el 56% acudió directamente a Urgencias. Un 19% identifica sus FRV y hasta el 57% piensa que lo desencadenó un factor fortuito. El desconocimiento de la enfermedad se asoció con un nivel educativo bajo (OR 2,81;IC 95%:1,14-6,90;p = 0,024). Un 75% no entiende el discurso biomédico, pero un 65% afirma sentirse bien informado. Por otro lado, el 69% del personal sanitario facultativo piensa que los pacientes están bien informados; similar porcentaje considera que el “bajo nivel cultural” dificulta la comunicación. Conclusiones: El conocimiento de la enfermedad y sus FRV en los pacientes con ictus es escaso. Suelen percibirlo como algo fortuito asociado a un fuerte impacto emocional. La comunicación médico-paciente es ineficaz, ni profesionales ni pacientes detectan esta realidad. Esta falta de conocimiento de su enfermedad y sus FRV podría influir negativamente en una buena prevención secundaria. Abstract: Background: Stroke was historically attributed to magical and religious conceptions. We analyse the self-perception of stroke in stroke patients, the knowledge of vascular risk factors (VRF), and doctor-patient communication efficacy from an anthropological perspective. Material and methods: Prospective study of stroke patients by semi-structured, in-depth interviews. Those with modified Rankin Scale > 3, aphasia or severe dysarthria were excluded. The quality of the information from health staff to the patients, as well as the evaluation of this information by the health staff themselves, were analysed. Results: The study included 100 patients (56 men), with a mean age of 61 (SD 16) years. Low educational level was present in 51%. Up to 83% did not know what was happening with the first stroke symptoms, and only 56% went to an emergency department initially. Only 19% could identify all their vascular risk factors (VRF), and up to 57% thought that the cause was due to a fortuitous factor. Poor knowledge of stroke was associated with low educational level (OR: 2.81; 95% CI, 1.14-6.90, P = .024). Up to 75% of the patients did not understand the information provided by their doctor, but 65% felt well informed. Furthermore, up to 69% of physicians thought that patients were well informed; the same percentage felt that low educational level made communication difficult. Conclusions: The knowledge of stroke and its VRF in stroke patients is low. They perceive it as something fortuitous associated to a strong emotional impact. Communication between doctors and stroke patients is relatively poor, although neither physicians nor patients detect this fact. This poor knowledge of stroke and VRF could have a negative influence on secondary prevention compliance. Palabras clave: Ictus, Percepción, Factores de riesgo, Comunicación médico-paciente, Keywords: Stroke, Perception, Risk factors, Doctor-patient communication

Introduction: Cerebral venous thrombosis (CVT) is a multifactorial process with a wide clinical spectrum and many associated risk factors (RF) that could be complicated with venous infarction (VI). We study the infl uence of RF in the developing of venous infarction in patients with CVT. Patients and methods: An observational study with consecutive inclusion of patients with CVT diagnosis admitted to the Stroke Unit of a Neurology Department between 1995 and 2007. RF were identifi ed and their distribution according to the presence of VI was analysed. Results: A total of 52 patients were included (37 female; 71.15%) with mean age of 46.73 years (range 18–78 years). The most frequent RF associated with CVT were thrombophilia (26.92%) and oral contraceptives (OC) (25% of all the patients and in 35.13% of females). The most frequent RF in patients with venous infarction was thrombophilia (40.9%), whilst in the CVT group without venous infarction the use of oral contraceptives predominated (26.7% of the total sample; 38% of females), with thrombophilic states only being detected in 16.5%. No cases of venous infarction were found in the group of patients with oral contraceptives but without an associated thrombophilic state. Conclusion: There appears to be a different profi le of associated RF in patients with venous infarction associated to CVT, with the presence of thrombophilia prevailing. Resumen: Introducción: La trombosis venosa cerebral (TVC) es un proceso multifactorial con amplio espectro clínico y de factores de riesgo (FR), que puede presentar o no infarto venoso. Estudiamos los FR que infl uyen en el desarrollo del infarto venoso en pacientes con diagnóstico de TVC. Pacientes y métodos: Estudio observacional con inclusión de pacientes consecutivos con diagnóstico de TVC atendidos por la Unidad de Ictus del servicio de Neurología entre los años 1995 y 2007. Se identifi can los FR y se analiza su distribución en función de la presencia del infarto venoso. Resultados: Se incluyeron 52 pacientes (37 mujeres; 71,15%) con edad media de 46,73 años (18-78 años). Los factores de riesgo de TVC más frecuentes fueron los estados de hipercoagulabilidad hereditarios (26,92%) y el uso de anticonceptivos orales (ACO) (25% del total muestral y 35,13% de las mujeres). Entre los FR identifi cados en pacientes con infarto venoso predominan los trastornos de hipercoagulabilidad hereditarios (40,9%) mientras que en los casos sin infarto venoso, el factor más frecuente es el uso de ACO (26,7%; 38% de las mujeres), estando presentes los estados de hipercoagulabilidad sólo en el 16,5%. No observamos ningún caso de infarto venoso con tratamiento ACO y sin estado de hipercoagulabilidad asociado. Conclusiones: En los pacientes con infarto venoso asociado a TVC parece existir un diferente perfi l de factores de riesgo asociado, predominando la presencia de estados protrombóticos hereditarios. Keywords: Venous infarction, Cerebral venous thrombosis, Risk factors, Thrombophilia, Oral contraceptives, Palabras clave: Infarto venoso, Trombosis venosa cerebral, Factores de riesgo, Trombofilia, Anticonceptivos orales

Background: Stroke was historically attributed to magical and religious conceptions. We analyse the self-perception of stroke in stroke patients, the knowledge of vascular risk factors (VRF), and doctor-patient communication efficacy from an anthropological perspective. Material and methods: Prospective study of stroke patients by semi-structured, in-depth interviews. Those with modified Rankin Scale>3, aphasia or severe dysarthria were excluded. The quality of the information from health staff to the patients, as well as the evaluation of this information by the health staff themselves, were analysed. Results: The study included 100 patients (56 men), with a mean age of 61 (SD 16) years. Low educational level was present in 51%. Up to 83% did not know what was happening with the first stroke symptoms, and only 56% went to an emergency department initially. Only 19% could identify all their vascular risk factors (VRF), and up to 57% thought that the cause was due to a fortuitous factor. Poor knowledge of stroke was associated with low educational level (OR: 2.81; 95% CI, 1.14–6.90, P=.024). Up to 75% of the patients did not understand the information provided by their doctor, but 65% felt well informed. Furthermore, up to 69% of physicians thought that patients were well informed; the same percentage felt that low educational level made communication difficult. Conclusions: The knowledge of stroke and its VRF in stroke patients is low. They perceive it as something fortuitous associated to a strong emotional impact. Communication between doctors and stroke patients is relatively poor, although neither physicians nor patients detect this fact. This poor knowledge of stroke and VRF could have a negative influence on secondary prevention compliance. Resumen: Introducción: Históricamente el ictus se vinculó a concepciones mágico-religiosas. Analizamos la autopercepción del ictus en los pacientes, el conocimiento sobre factores de riesgo vascular (FRV) o desencadenantes, y la eficacia de la comunicación médico-paciente, desde un punto de vista antropológico. Material y métodos: Estudio prospectivo de pacientes con ictus, mediante entrevistas en profundidad y observación participante. Excluimos pacientes con una escala de Rankin modificada > 3, afasia o disartria grave. Analizamos la calidad de la información ofrecida por el personal sanitario y su propia valoración, mediante encuestas abiertas. Resultados: Se entrevistaron 100 pacientes (56 hombres), edad media 61 (DE 16). El 51% tenía un nivel educativo inferior o igual al básico. El 83% no reconocía que ocurría al sufrirlo y sólo el 56% acudió directamente a Urgencias. Un 19% identifica sus FRV y hasta el 57% piensa que lo desencadenó un factor fortuito. El desconocimiento de la enfermedad se asoció con un nivel educativo bajo (OR 2,81; IC 95%: 1,14–6,90; p = 0,024). Un 75% no entiende el discurso biomédico, pero un 65% afirma sentirse bien informado. Por otro lado, el 69% del personal sanitario facultativo piensa que los pacientes están bien informados; similar porcentaje considera que el “bajo nivel cultural” dificulta la comunicación. Conclusiones: El conocimiento de la enfermedad y sus FRV en los pacientes con ictus es escaso. Suelen percibirlo como algo fortuito asociado a un fuerte impacto emocional. La comunicación médico-paciente es ineficaz, ni profesionales ni pacientes detectan esta realidad. Esta falta de conocimiento de su enfermedad y sus FRV podría influir negativamente en una buena prevención secundaria. Keywords: Stroke, Perception, Risk factors, Doctor-patient communication, Palabras clave: Ictus, Percepción, Factores de riesgo, Comunicación médicopaciente

Resumen: Introducción y objetivos: El intervencionismo neurovascular (INV) en la fase aguda del ictus isquémico es una alternativa válida en los casos en que la trombólisis intravenosa está contraindicada o cuando no ha sido efectiva. Nuestro objetivo es presentar la experiencia inicial del INV en la Comunidad de Madrid. Métodos: Registro prospectivo de ictus isquémicos tratados con INV en la Comunidad de Madrid (2005-2009). Se recogen variables epidemiológicas, factores de riesgo y gravedad del ictus mediante la NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale). Registramos el tipo de técnica, la situación funcional a los 3 meses, mediante la escala de Rankin modificada (eRm), complicaciones hemorrágicas y mortalidad. Resultados: Se incluyó a 41 pacientes. La media ± desviación estándar de edad fue 58,6 ± 19,9 años; el 56,1%, varones. Hubo 22 pacientes con ictus de circulación anterior y 19, de circulación posterior. La mediana de la puntuación NIHSS basal fue 17 [intervalo, 2-34]; 7 pacientes recibieron trombólisis intravenosa previa. Las técnicas utilizadas fueron: interrupción mecánica (26 pacientes), trombólisis intraarterial (26 pacientes), angioplastia/stent (5 pacientes), extracción mecánica mediante dispositivo MERCI (Mechanical Embolus Removal in Cerebral Ischemia) (3 pacientes). Se consiguió una recanalización parcial o total en 32 pacientes (78%). Un paciente presentó una transformación hemorrágica sintomática (2,4%). Al cabo de 3 meses el 53,6% de los pacientes eran independientes (eRm ≤ 2) y la mortalidad general fue del 19,5%. Conclusiones: El ictus isquémico es una emergencia médica tratable en las primeras horas. El INV es una alternativa terapéutica factible y útil en los casos de contraindicación o ineficacia de la trombólisis intravenosa. Abstract: Background and purpose: Endovascular therapies in acute ischaemic stroke may offer benefits to patients that are not eligible for standard use of intravenous tissue activator plasminogen (iv t-PA) or when this is not effective. Our aim is to present the initial experience in with endovascular techniques in the Community of Madrid. Methods: We present data from our registry of acute ischaemic strokes treated with endovascular re-perfusion therapies in five University Hospitals in Madrid (Spain) during the period 2005-2009. We recorded demographic data, vascular risk factors, risk severity with the NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale), endovascular techniques, complications and mortality rates. Functional outcome and neurological disability at 90 days was defined by the modified Rankin scale (mRs). Results: A total of 41 patients were treated with endovascular therapies. Mean age was 58.6 ± 19.9, and 56.1% were males. Of those 22 patients had an anterior circulation stroke and 19 had a posterior circulation stroke. Baseline NIHSS score was: median, 17 [range, 2-34]; 7 patients had previously received iv t-PA. The following endovascular techniques were performed: mechanical disruption (26 patients), intra-arterial infusion of t-PA (26 patients), angioplasty and stenting (5 patients), mechanical use of MERCI device (3 patients). Partial or total re-canalization was achieved in 32 patients (78%). Only one patient had a symptomatic cerebral haemorrhage. Three months after stroke, 53.6% of the patients were independent (mRs ≤ 2) and overall mortality rate was 19.5%. Conclusions: Acute ischaemic stroke is a potentially treatable medical emergency within the first hours after the onset of symptoms. Stroke endovascular procedures constitute an alternative for patients with iv t-PA exclusion criteria or when this is not effective. Palabras clave: Ictus isquémico, Trombólisis, Intervencionismo neurovascular, Infarto cerebral, Trombólisis intraarterial, Activador del plasminógeno tisular, Keywords: Ischaemic stroke, Thrombolysis, Endovascular procedures, Cerebral infarction, Intra-arterial thrombolysis, Tissue plasminogen activator

Resumen: Introducción: La proteína priónica celular patógena (PrPsc) necesita de la presencia de la fisiológica (PrPc) para su propagación y replicación. Se estudia comparativamente la expresión y localización de PrPc en el sistema nervioso central (SNC) de rata, ratón, gato, vaca y humano, mediante técnicas inmunohistoquímicas y de Western blot, con el objetivo de un mejor conocimiento de las prionopatías y de la enfermedad de Alzheimer (EA). Material y métodos: Se emplearon encéfalos humanos y de gato, rata y vaca, para estudios por técnicas inmunohistoquímicas; se analizaron las cortezas frontal, temporal y occipital, así como hipocampo y tálamo. Se utilizaron técnicas de Western blot para encéfalos de ratón, gato, vaca y humano. Resultados: Existe una disminución rostrocaudal de la cuantía de PrPc en el SNC de dichas especies. PrPc se sitúa en la membrana y en el citoplasma de las neuronas. Se observan neuronas inhibitorias en el córtex del gato. El patrón general del Western blot es análogo en las especies estudiadas, con predominio de la banda diglucosilada sobre las bandas monoglucosilada y no glucosilada. Discusión: Los datos indican que en las prionopatías, PrPsc puede transmitirse y replicarse de forma retrógrada en y a partir de las zonas más PrP positivas. La mayor cuantía de PrPc en algunas zonas del encéfalo humano podría estar en relación con los hallazgos anatomopatológicos de la EA. Conclusiones: Los datos apoyan un transporte retrógrado de la PrPsc en el SNC. La PrPc debe de tener relación con la fisiopatología de la EA. Abstract: Introduction: The scrapie prion protein (PrPsc) requieres the cellular prion protein (PrPc) for its propagation and replication. In this work we studied the expression and localization of the PrPc in the central nervous system (SNC) of the rat, mouse, cat, cow and human, using immunohistochemestry and Western blot techniques to understand more about prionopathies and Alzheimer's disease (EA). Matherial and methods: For the immunohistochemetry study we used human, cat, rat and cow samples to analyse frontal, temporal and occipital cortex, as well as the hippocampus and the thalamus. For the Western blot analysis we used mouse, cat, cow and human brain samples. Results: We observed a decrease in the amount of PrPc in the SNC in a rostrocaudal shift in the species mentioned above. We observed inhibitory cells in the cat cortex. The Western blot analysis showed a similar pattern of expression in the different species studied with a preponderance of the diglycosylated band, in relation to the other bands observed in the analysis. Discussion: These data suggest that in prionopathies PrPsc could be transmitted and could be replicated in and from the areas with most expression of PrPc. Similarly, a higher amount of this protein (PrPc) in some brain areas could explain some histopathological aspects of EA. Conclusions: Our findings support the hypothesis of a retrograde transport of PrPsc in the SNC. PrPc could be related to the pathophysiology of EA. Palabras clave: Proteína priónica celular, Prionopatías, Enfermedad de Alzheimer, Mamíferos, Keywords: Cellular prion protein, Prionopathies, Alzheimer's disease, Mammals

Resumen: Introducción: Las vías clínicas (VC) son herramientas para coordinar el trabajo asistencial, reducir la variabilidad entre el personal sanitario y mejorar la atención y el cuidado del paciente. La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad neurológica crónica que afecta a pacientes jóvenes y es incapacitante. El objetivo es desarrollar una vía clínica para mejorar el diagnóstico, el tratamiento y la atención de los pacientes con EM y, asimismo, facilitar la coordinación de todos los especialistas implicados en este proceso. Método: Siguiendo el modelo FOCUS-PDCA se organiza un equipo de trabajo integrado por diferentes profesionales implicados en la atención del paciente con EM. Se realiza una revisión bibliográfica exhaustiva y se llega a consenso; así, se diseñan los documentos de la VC con base en la evidencia científica. Resultados: Se crea una vía clínica compuesta por los siguientes elementos: una matriz temporal con una serie de anexos para ordenar el proceso diagnóstico y el tratamiento, un impreso de información a los pacientes sobre las pruebas diagnósticas, una hoja de información sobre la enfermedad y un mapa de procesos, una encuesta de evaluación de la calidad percibida y un documento con indicadores de calidad para evaluar la VC. Conclusiones: El desarrollo de una VC de EM facilita la atención multidisciplinaria y mejora la calidad asistencial. Esta propuesta es novedosa al enfocar la atención integral de la EM desde su inicio, tanto en aspectos diagnósticos como terapéuticos, incluyendo el ámbito ambulatorio. Abstract: Introduction: Clinical pathways are standard health care methods to coordinate clinical work, reduce inter-clinician variability, improve patient care and increase staff and patient satisfaction. The aim of this study is to develop a clinical pathway capable of organising and developing standard procedures for diagnosis, treatment and care in patients with multiple sclerosis and to coordinate all medical specialists involved in this disease. Methods: A multidisciplinary unit for the care of MS patients was developed. All of them and quality specialists analysed some international evidence-based studies, clinical guides, international guidelines and other clinical neurological pathways in several meetings and designed several documents for the clinical pathways. Results: A clinical pathway was created consisting of a scientific-technical framework, which arranges the care in relation to the diagnosis and reatment. The framework is accompanied by various patient-information documents on the disease, an information sheet on diagnostic procedures and a map of the process. Quality standards were established to achieve continuous improvement in patient care. Conclusions: A clinical pathway for the care of MS patients in a multidisciplinary unit homogenises and organises the care which the MSpatient should receive from the initial symptoms to the progressive stages. This clinical pathway improves the quality of patient care, reduces the variability in work protocols and rationalises the use of the available health care resources. Palabras clave: Vía clínica, Esclerosis múltiple, Adherencia, Cuidados, Gestión de procesos, Keywords: Clinical pathways, Multiple sclerosis, Adherence, Integrate of care pathways, Health care management

Introduction: Clinical pathways are standard health care methods to coordinate clinical work, reduce inter-clinician variability, improve patient care and increase staff and patient satisfaction. The aim of this study is to develop a clinical pathway capable of organising and developing standard procedures for diagnosis, treatment and care in patients with multiple sclerosis and to coordinate all medical specialists involved in this disease. Methods: A multidisciplinary unit for the care of MS patients was developed. All of them and quality specialists analysed some international evidence-based studies, clinical guides, international guidelines and other clinical neurological pathways in several meetings and designed several documents for the clinical pathways. Results: A clinical pathway was created consisting of a scientific-technical framework, which arranges the care in relation to the diagnosis and treatment. The framework is accompanied by various patient-information documents on the disease, an information sheet on diagnostic procedures and a map of the process. Quality standards were established to achieve continuous improvement in patient care. Conclusions: A clinical pathway for the care of MS patients in a multidisciplinary unit homogenises and organises the care which the MS patient should receive from the initial symptoms to the progressive stages. This clinical pathway improves the quality of patient care, reduces the variability in work protocols and rationalises the use of the available health care resources. Resumen: Introducción: Las vías clínicas (VC) son herramientas para coordinar el trabajo asistencial, reducir la variabilidad entre el personal sanitario y mejorar la atención y el cuidado del paciente. La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad neurológica crónica que afecta a pacientes jóvenes y es incapacitante. El objetivo es desarrollar una vía clínica para mejorar el diagnóstico, el tratamiento y la atención de los pacientes con EM y, asimismo, facilitar la coordinación de todos los especialistas implicados en este proceso. Método: Siguiendo el modelo FOCUS-PDCA se organiza un equipo de trabajo integrado por diferentes profesionales implicados en la atención del paciente con EM. Se realiza una revisión bibliográfica exhaustiva y se llega a consenso; así, se diseñan los documentos de la VC con base en la evidencia científica. Resultados: Se crea una vía clínica compuesta por los siguientes elementos: una matriz temporal con una serie de anexos para ordenar el proceso diagnóstico y el tratamiento, un impreso de información a los pacientes sobre las pruebas diagnósticas, una hoja de información sobre la enfermedad y un mapa de procesos, una encuesta de evaluación de la calidad percibida y un documento con indicadores de calidad para evaluar la VC. Conclusiones: El desarrollo de una VCde EM facilita la atención multidisciplinaria y mejora la calidad asistencial. Esta propuesta es novedosa al enfocar la atención integral de la EM desde su inicio, tanto en aspectos diagnósticos como terapéuticos, incluyendo el ámbito ambulatorio. Keywords: Clinical pathways, Multiple sclerosis, Adherence, Integrate of care pathways, Health care management, Palabras clave: Vía clínica, Esclerosis múltiple, Adherencia, Cuidados, Gestión de procesos

Introduction: Multiple sclerosis (MS) is an inflammatory demyelinating disease with axonal degeneration. Optical coherence tomography (OCT) is a noninvasive technique that quantifies the thickness of the retinal nerve fiber layer (RNFL). Objectives: To determine the thickness of the RNFL in MS patients with or without previous optic neuritis (ON) and in patients with ON and to determine the relationship between the structural damage and functional alterations in visual acuity (VA) and visual field (VF). Methods: Three groups were studied: G1 - patients with ON, G2 - patients with MS and ON, and G3 - patients with MS and without previous ON. Ophthalmological (VA, VF, OCT) and neurological examinations were performed. Results: OCT thickness in the unaffected eye was significantly thicker in ON patients (103.99) than in the other groups, however there was no differences among the affected eyes. There were significant differences in VA and VF among the non-affected eyes (p = 0.007), but not among the affected eyes (p = 0.878). Conclusions: All MS patients showed axonal damage in both optic nerves, more in patients with previous ON. Axonal damage was detected early, so OCTcould be used as a structural biomarker. Structural damage was related with the functional alterations. Resumen: Introducción: La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad inflamatoria cuyo sustrato patológico es tanto desmielinizante como axonal. La tomografía de coherencia óptica (TCO) es una técnica cuantitativa que evalúa in vivo el adelgazamiento de la capa de fibras nerviosas de la retina (CFN). Objetivos: Valorar mediante TCO el estado de la CFN de pacientes con EM con y sin antecedentes de neuritis óptica (NO) y pacientes con sólo NO, así como valorar la repercusión de ésta en la agudeza y los campos visuales. Métodos: Los pacientes fueron clasificados en tres grupos: a) G1: pacientes con NO; b) G2: pacientes con EM y NO, y c) G3: pacientes con EM sin brotes de NO documentados. A todos se les realizó una exploración oftalmológica que incluía agudeza visual (AV), campimetría (DM) y determinación del grosor de la CFN mediante TCO y una exploración neurológica. Resultados: El grosor de la CFN en el ojo contralateral es significativamente superior en los pacientes con NO (103,99) que en los otros dos grupos (G2, 85,52; G3, 90,85); sin embargo, no hay diferencias significativas entre ojos afectos. No se encuentran diferencias significativas en AV y DM entre los grupos para el ojo afecto (p = 0,878), pero sí para el ojo contralateral (p = 0,007). Conclusiones: En todos los pacientes con EM se evidencia una pérdida axonal en ambos nervios ópticos, que se acentúa en los casos que han sufrido brotes de NO. El daño axonal se detecta tempranamente, con lo que la TCO se podría usar como marcador de integridad axonal. Además, las alteraciones estructurales detectadas por la TCO están en concordancia con las alteraciones en las pruebas funcionales de AV y DM en los ojos afectos. Keywords: Multiple sclerosis, Optical neuritis, OCT, Optical coherence tomography, Axonal damage, Palabras clave: Neuritis óptica, Esclerosis múltiple, Tomografía de coherencia óptica, TCO, Daño axonal

Resumen: Introducción: La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad inflamatoria cuyo sustrato patológico es tanto desmielinizante como axonal. La tomografía de coherencia óptica (TCO) es una técnica cuantitativa que evalúa in vivo el adelgazamiento de la capa de fibras nerviosas de la retina (CFN). Objetivos: valorar mediante TCO el estado de la CFN de pacientes con EM con y sin antecedentes de neuritis óptica (NO) y pacientes con sólo NO, así como valorar la repercusión de ésta en la agudeza y los campos visuales. Métodos: Los pacientes fueron clasificados en tres grupos :a) G1: pacientes con NO; b) G2: pacientes con EM y NO, y c) G3: pacientes con EM sin brotes de NO documentados. A todos se les realizó una exploración oftalmológica que incluía agudeza visual (AV), campimetría (DM) y determinación del grosor de la CFN mediante TCO y una exploración neurológica. Resultados: El grosor de la CFN en el ojo contralateral es significativamente superior en los pacientes con NO (103,99) que en los otros dos grupos (G2, 85,52; G3, 90,85); sin embargo, no hay diferencias significativas entre ojos afectos. No se encuentran diferencias significativas en AV y DM entre los grupos para el ojo afecto (p = 0,878), pero sí para el ojo contralateral (p = 0,007). Conclusiones: En todos los pacientes con EM se evidencia una pérdida axonal en ambos nervios ópticos, que se acentúa en los casos que han sufrido brotes de NO. El daño axonal se detecta tempranamente, con lo que la TCO se podría usar como marcador de integridad axonal. Además, las alteraciones estructurales detectadas por la TCO están en concordancia con las alteraciones en las pruebas funcionales de AV y DM en los ojos afectos. Abstract: Introduction: Multiple sclerosis (MS) is an inflammatory demyelinating disease with axonal degeneration. Optical coherence tomography (OCT) is a noninvasive technique that quantifies the thickness of the retinal nerve fiber layer (RNFL). The objectives of this study are: to determine the thickness of the RNFL in MS patients with or without previous optic neuritis (ON) and in patients with ON and to determine the relationship between the structural damage and functional alterations in visual acuity (VA) and visual field (VF). Methods: Three groups were studied: G1 - patients with ON, G2 - patients with MS and ON, and G3 - patients with MS and without previous ON. Ophthalmological (VA, VF, OCT) and neurological examinations were performed. Results: OCT thickness in the unaffected eye was significantly thicker in ON patients (103.99) than in the other groups, however there was no differences among the affected eyes. There were significant differences in VA and VF among the non-affected eyes (p = 0.007), but not among the affected eyes (p = 0.878). Conclusions: All MS patients showed axonal damage in both optic nerves, more in patients with previous ON. Axonal damage was detected early, so OCT could be used as a structural biomarker. Structural damage was related with the functional alterations. Palabras clave: Neuritis óptica, Esclerosis múltiple, Tomografía de coherencia óptica, TCO, Daño axonal, Keywords: Multiple sclerosis, Optical neuritis, OCT, Optical coherence tomography, Axonal damage

Introduction: The scrapie prion protein (PrPsc) requieres the celular prion protein (PrPc) for its propagation and replication. In this work we studied the expression and localization of the PrPc in the central nervous system (SNC) of the rat, mouse, cat, cow and human, using immunohistochemistry and Western blot techniques to understand more about prinopathies and Alzheimer's disease (EA). Material and methods: For the immunohistochemistry study we used human, cat, rat and cow samples to analyse frontal, temporal and occipital cortex, as well as the hippocampus and the thalamus. For the Western blot analysis we used mouse, cat, cow and human brain samples. Results: We observed a decrease in the amount of PrPc in the central nervous system (CNS) in a rostrocaudal shift in the species mentioned above. We observed inhibitory cells in the cat cortex. The Western blot analysis showed a similar pattern of expression in the different species studied with a preponderance of the diglycosylated band, in relation to the other bands observed in the analysis. Discussion: These data suggest that in prionopathies PrPsc could be transmitted and could be replicated in and from the areas with most expression of PrPc. Similarly, a higher amount of this protein (PrPc) in some brain areas could explain some histopathological aspects of Alzheimer's disease (AD). Conclusions: Our findings support the hypothesis of a retrograde transport of PrPsc in the CNS. PrPc could be related to the pathophysiology of AD. Resumen: Introducción: La proteína priónica celular patógena (PrPsc) necesita de la presencia de la fisiológica (PrPc) para su propagación y replicación. Se estudia comparativamente la expresión y localización de PrPc en el sistema nervioso central (SNC) de rata, ratón, gato, vaca y humano, mediante técnicas inmunohistoquímicas y de Western blot, con el objetivo de un mejor conocimiento de las prionopatías y de la enfermedad de Alzheimer (EA). Material y métodos: Se emplearon encéfalos humanos y de gato, rata y vaca, para estudios por técnicas inmunohistoquímicas; se analizaron las cortezas frontal, temporal y occipital, así como hipocampo y tálamo. Se utilizaron técnicas de Western blot para encéfalos de ratón, gato, vaca y humano. Resultados: Existe una disminución rostrocaudal de la cuantía de PrPc en el SNC de dichas especies. PrPc se sitúa en la membrana y en el citoplasma de las neuronas. Se observan neuronas inhibitorias en el córtex del gato. El patrón general del Western blot es análogo en las especies estudiadas, con predominio de la banda diglucosilada sobre las bandas monoglucosilada y no glucosilada. Discusión: Los datos indican que en las prionopatías, PrPsc puede transmitirse y replicarse de forma retrógrada en y a partir de las zonas más PrP positivas. La mayor cuantía de PrPc en algunas zonas del encéfalo humano podría estar en relación con los hallazgos anatomopatológicos de la EA. Conclusiones: Los datos apoyan un transporte retrógrado de la PrPsc en el SNC. La PrPc debe de tener relación con la fisiopatología de la EA. Keywords: Cellular prion protein, Prionopathies, Alzheimer's disease, Mammals, Palabras clave: Proteína priónica celular, Prionopatías, Enfermedad de Alzheimer, Mamíferos

Background and purpose: Endovascular therapies in acute ischaemic stroke may offer benefits to patients that are not eligible for standard use of intravenous tissue activator plasminogen (iv t-PA) or when this is not effective. Our aim is to present the initial experience in with endovascular techniques in the Community of Madrid. Methods: We present data from our registry of acute ischaemic strokes treated with endovascular re-perfusion therapies in five University Hospitals in Madrid (Spain) during the period 2005–2009. We recorded demographic data, vascular risk factors, risk severity with the NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale), endovascular techniques, complications and mortality rates. Functional outcome and neurological disability at 90 days was defined by the modified Rankin scale (mRs). Results: A total of 41 patients were treated with endovascular therapies. Mean age was 58.6 ± 19.9, and 56.1% were males. Of those 22 patients had an anterior circulation stroke and 19 had a posterior circulation stroke. Baseline NIHSS score was: median, 17 [range, 2–34]; 7 patients had previously received IV t-PA. The following endovascular techniques were performed: mechanical disruption (26 patients), intra-arterial infusion of t-PA (26 patients), angioplasty and stenting (5 patients), mechanical use of MERCI device (3 patients). Partial or total re-canalization was achieved in 32 patients (78%). Only one patient had a symptomatic cerebral haemorrhage. Three months after stroke, 53.6% of the patients were independent (mRs = 2) and overall mortality rate was 19.5%. Conclusions: Acute ischaemic stroke is a potentially treatable medical emergency within the first hours after the onset of symptoms. Stroke endovascular procedures constitute an alternative for patients with IV t-PA exclusion criteria or when this is not effective. Resumen: Introducción y objetivos: El intervencionismo neurovascular (INV) en la fase aguda del ictus isquémico es una alternativa válida en los casos en que la trombólisis intravenosa está contraindicada o cuando no ha sido efectiva. Nuestro objetivo es presentar la experiencia inicial del INV en la Comunidad de Madrid. Métodos: Registro prospectivo de ictus isquémicos tratados con INV en la Comunidad de Madrid (2005–2009). Se recogen variables epidemiológicas, factores de riesgo y gravedad del ictus mediante la NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale). Registramos el tipo de técnica, la situación funcional a los 3 meses, mediante la escala de Rankin modificada (eRm), complicaciones hemorrágicas y mortalidad. Resultados: Se incluyó a 41 pacientes. La media±desviación estándar de edad fue 58,6 ± 19,9 años; el 56,1%, varones. Hubo 22 pacientes con ictus de circulación anterior y 19, de circulación posterior. La mediana de la puntuación NIHSS basal fue 17 [intervalo, 2–34]; 7 pacientes recibieron trombólisis intravenosa previa. Las técnicas utilizadas fueron: interrupción mecánica (26 pacientes), trombólisis intraarterial (26 pacientes), angioplastia/ stent (5 pacientes), extracción mecánica mediante dispositivo MERCI (Mechanical Embolus Removal in Cerebral Ischemia) (3 pacientes). Se consiguió una recanalización parcial o total en 32 pacientes (78%). Un paciente presentó una transformación hemorrágica sintomática (2,4%). Al cabo de 3 meses el 53,6% de los pacientes eran independientes (eRm = 2) y la mortalidad general fue del 19,5%. Conclusiones: El ictus isquémico es una emergencia médica tratable en las primeras horas. El INV es una alternativa terapéutica factible y útil en los casos de contraindicación o ineficacia de la trombólisis intravenosa. Keywords: Ischaemic stroke, Thrombolysis, Endovascular procedures, Cerebral infarction, Intra-arterial thrombolysis, Tissue plasminogen activator, Palabras clave: Ictus isquémico, Trombólisis, Intervencionismo neurovascular, Infarto cerebral, Trombólisis intraarterial, Activador del plasminógeno tisular