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Two thirds of node-positive breast cancer patients have limited pN1 disease and could benefit from a less extensive axillary lymph node dissection (ALND).172 breast cancers patients requiring an ALND were prospectively enrolled in the Sentibras Protocol of Axillary Reverse Mapping (ARM). Radioisotope was injected in the ipsilateral hand the day before surgery. ALND was standard. Removed lymph nodes were classified into non radioactive nodes and radioactive nodes (ARM nodes). Among ARM nodes, nodes located in the upper outer part of the axilla, above the second intercostal brachial nerve and lateral to the lateral thoracic vein were identified as "zone D ARM nodes". The main objective was: feasibility of identification of the zone D ARM nodes. Secondary objectives were: metastatic involvement and lymphedema rate.100% of patients had ARM nodes identified. The "zone D ARM nodes" were identified in 92% of cases. The rate of metastatic nodes was 60% in the all cohort, 31% in ARM nodes and 9% in zone D ARM nodes. Among those, metastatic rate was 6% in patients undergoing ALND for a positive sentinel node biopsy, 6% in case of primary ALND versus 14% after neo-adjuvant chemotherapy (p 0.05). After 34 months of median follow up, 27% of interviewed patients had a lymphedema.The ARM technique reliably identifies the "zone D ARM nodes". These nodes can also easily be identified using knowledge of axillary anatomy. In selected patients, a selective ALND sparing the zone D ARM nodes could be performed.

Background Omission of completion axillary lymph node dissection (ALND) is a standard practice in patients with breast cancer (BC) and negative sentinel nodes (SNs) but has shown insufficient evidence to be recommended in those with SN invasion. Methods A retrospective analysis of a cohort of patients with BC and micrometastases (Mic) or isolated tumour cells (ITCs) in SN. Factors associated with ALND were identified, and patients with ALND were matched to patients without ALND. Overall survival (OS) and recurrence-free survival (RFS) were estimated in the overall population, in Mic and in ITC cohorts. Findings Among 2009 patients analysed, 1390 and 619 had Mic and ITC in SN, respectively. Factors significantly associated with ALND were SN status, histological type, age, number of SN harvested and absence of adjuvant chemotherapy. After a median follow-up of 60.4 months, ALND omission was independently associated with reduced OS (hazard ratio [HR] 2.41, 90 confidence interval [CI] 1.36–4.27, p = 0.0102), but not with increased RFS (HR 1.21, 90 CI 0.74–2.0, p = 0.52) in the overall population. In matched patients, the increased risk of death in case of ALND omission was found only in the Mic cohort (HR 2.88, 90 CI 1.46–5.69), not in the ITC cohort. The risk of recurrence was also significantly increased in the subgroup of matched Mic patients (HR 1.56, 90 CI 0.90–2.73). Interpretation A separate analysis of Mic and ITC groups, matched for the determinants of ALND, suggested that patients with Mic had increased recurrence rates and shorter OS when ALND was not performed. Our results are consistent with those of previous studies for patients with ITC but not for those with Mic. Randomised controlled clinical trials are still warranted to show with a high level of evidence if ALND can be safely omitted in patients with micrometastatic disease in SN.

Resume Objectifs L’objectif etait d’evaluer les facteurs pronostiques des carcinomes lobulaires infiltrants (CLI) T1 et T2 du sein et les facteurs predictifs de l’atteinte ganglionnaire axillaire. Methodes Etude retrospective multicentrique, menee de 1999 a 2008, parmi 13 centres francais. Les donnees concernant les patientes traitees d’un cancer du sein T1 ou T2 par une chirurgie premiere ont ete recueillies. Une mastectomie partielle ou totale etait realisee avec un curage axillaire systematique durant la periode de validation ou en cas d’envahissement des ganglions sentinelles. Parmi ces 8100 patients, 940 cas de CLI ont ete extraits. Apres analyse univariee identifiant les facteurs pronostiques significatifs, une regression logistique de Cox a ete appliquee. L’analyse a permis de determiner les facteurs pronostiques de survie sans recidive (SSR) et de survie globale (SG). Les differents facteurs correles a une atteinte des ganglions lymphatiques ont ete recherches en analyse univarie, puis multivarie, afin de determiner les facteurs predictifs d’envahissement ganglionnaire axillaire. Resultats L’âge median etait de 60 ans (27–89). La majorite des patientes presentaient une tumeur d’une taille superieure a 10 mm (n = 676 : 72 %), avec une minorite de lesions de haut grade SBR (n = 38 : 4 %) et une majorite de statut hormonal positif (n = 880 : 93,6 %). La duree mediane de suivi etait de 59 mois (1–131). Les facteurs significativement associes a une diminution de la SSR etaient le grade SBR 3 (hazard ratio [HR] : 3,85, IC 1,21–12,21), la taille tumorale superieure a 2 cm (HR : 2,85, IC : 1,43–5,68) et le statut ganglionnaire macrometastatique (HR : 3,11, IC : 1,47–6,58). L’analyse multivariee mettait en evidence un impact significatif sur la SG de l’âge de moins de 50 ans (HR : 5,2, IC : 1,39–19,49), du grade SBR 3 (HR : 5,03, IC : 1,19–21,25), de la taille tumorale superieure a 2 cm (HR : 2,53, IC : 1,13–5,69). Il n’a pas ete mis en evidence de correlation significative entre la prescription de chimiotherapie et la SSR (odds ratio [OR] 0,8, IC : 0,35–1,80) ou la SG (OR : 0,72, IC : 0,28–1,82). La SSR n’etait pas differente entre les pN0 (aucune invasion axillaire), les pNi+ (cellules tumorales isolees) ou les pNmic (micrometastase). Il n’y avait pas de difference entre un ou plus d’un ganglion lymphatique macromatastatique (pN1). Les SSR etaient statistiquement differentes entre les pN1 et les autres statuts ganglionnaires (pN0, pNi+ ou pNmic). Les facteurs associes a l’atteinte ganglionnaire en analyse multivariee etaient : l’âge entre 51 et 65 ans (OR : 2,1, IC 1,45–3,04), l’âge inferieur a 50 ans (OR 3,2, IC : 2,05–5,03), la taille tumorale superieure a 2 cm (OR 4,4, IC : 3,2–6,14), le grade SBR 2 (OR 1,9, IC : 1,30–2,90) et le grade SBR 3 (OR 3,5, IC : 1,61–7,75). Conclusion L’analyse de cette serie de 940 CLI de stade T1 et T2 apporte plusieurs informations : les facteurs associes a l’atteinte des ganglions lymphatiques axillaires sont l’âge de moins de 65 ans, la taille de la tumeur de plus de 20 mm et un grade SBR 2 ou 3. Les memes facteurs sont significativement correles aux taux de SSR et de SG. L’envahissement macrometastatique des ganglions axillaires a un impact significatif sur la SSR et la SG, contrairement aux pNi+ et aux pNmic, qui semblent avoir le meme pronostic que les pN0.

Resume Objectif Malgre la standardisation de la prise en charge des cancers du sein infra-cliniques (biopsie diagnostique, reperage preoperatoire…), il existe des situations delicates avec une discordance entre un diagnostic de malignite sur la biopsie initiale et l’absence de lesion maligne sur la piece operatoire. L’objectif de cette etude etait de rechercher la frequence de telles situations dans notre pratique et la demarche effectuee pour les reclasser en 3 causes possibles : echec d’exerese sous reperage ; exerese complete lors de la biopsie ; vrais faux-positifs de la biopsie. Patientes et methodes Etude a partir d’une base de donnees d’enregistrement prospectif, incluant les patientes ayant eu une mastectomie partielle apres diagnostic sur biopsie d’un cancer invasif, ou d’un cancer canalaire in situ et chez lesquelles l’histologie de la piece operatoire ne montrait que du sein normal ou des lesions benignes. Resultats Trente-sept patientes correspondaient aux criteres de l’etude, 2 % des 1863 mastectomies partielles realisees d’emblee pour lesions malignes durant les 3 ans. Apres discussion en reunion de concertation pluridisciplinaire, 6 (16 %) ont ete considerees comme etant des echecs d’exerese, 26 (70 %) ont ete considerees comme des lesions enlevees en totalite lors de la biopsie, 5 (13,5 %) comme des vrais faux-positifs de la biopsie. Discussion et conclusion C’est la premiere serie qui s’interesse a tous les facteurs influencant la survenue de piece blanche apres biopsie positive. Situation rare, necessitant une concertation multidisciplinaire afin d’analyser toutes les etapes de la prise en charge pour determiner la cause et proposer une conduite adequate.

International audience; BACKGROUND: Pure Tubular Carcinoma (PTC) of the breast is a rare histological subtype of invasive breast cancer characterized by a low rate of lymph node involvement. Currently there is no consensus on less surgical axillary node staging according to this histological subtype. METHODS: We performed a retrospective multi-institutional study. Inclusion criteria were PTC, sentinel lymph node detection (SLND) and conservative breast surgery. RESULTS: From January 1999 to December 2006, 234 patients were included in the study from 9 institutions. The median pathological tumor size was 9.59 (1-22) mm. SLN were successfully detected in 98% (229/234) of patients. Among the 234 patients, a macrometastasis was found in 6 cases (2.5%), micrometastasis in 15 cases (6.4%), and isolated cells in 2 cases (0.8%). In the case of patients with SLND macrometastasis, half of them had macrometastasis in the complementary axillary lymphadenectomy, and none in the case of SLN only micrometastasis or isolated cells. Of the 122 patients with a pathological tumor size 10 mm) was the only parameter significatively linked to the risk of lymph node involvement (p = 0.007). CONCLUSION: In a large multi-institutional series with SLND, we have shown that the risk of axillary lymph node involvement in PTC is very low. In the case of PTC

The French National Cancer Institute (INCa) and Societe francaise de senologie et pathologie mammaire (SFSPM), in collaboration with a multidisciplinary experts group, have published the French national clinical practice guidelines on a selection of 11 currently debated questions regarding the management of invasive breast cancer. Those guidelines are based on a comprehensive analysis of the current published evidence dealing with those issues, secondly reviewed by 100 reviewers. Radiotherapy was concerned by five of the 11 questions: indications for the boost after whole gland irradiation; hypofractionated radiotherapy; partial breast irradiation; indications for mammary internal nodes irradiation, and indications of radiotherapy after neo-adjuvant chemotherapy.

Role of MRI in the presurgical work-up of breast cancer: Appropriate utilization of MRI as a complement to mammography and ultrasound. The role of MRI for presurgical local staging of breast cancers amenable to conservative treatment has been the subject of multiple publications and tends to become a « validated » indication in routine practice. The purpose of the paper is to review the advantages and limitations of this imaging modality that is part of a comprehensive management that must be validated by clinical data especially with regards to local recurrence and survival. Knowledge of these elements combined with more precise indications should result in improved patient management while avoiding overtreatment or unnecessary anxiety-producing examinations.

Resume Objectif. – Evaluer les resultats de la pratique en routine de 1000 procedures de ganglion sentinelle (GS) dans le cancer du sein. Patientes et methode. – Enregistrement prospectif de 1000 procedures de GS successives, effectuees de fevrier 2001 a juin 2004. Les donnees retenues etaient la technique de reperage, les resultats de la recherche du GS, les donnees histologiques peroperatoires et definitives, les caracteristiques tumorales, la conduite therapeutique en fonction de l'etat du GS et le suivi a distance. Resultats. – Neuf cent soixante-dix-huit GS ont ete decouverts (97,8 %). En analyse univariee, l'âge, la taille tumorale (20 mm), et la technique (colorimetrique ou isotopique versus combinee) influencent significativement le taux de detection. Cent cinquante-six curages ont ete realises d'emblee (16 %), 116 dans un deuxieme temps (12 %). Sur les 923 cancers invasifs ou micro-invasifs avec GS detectes, 282 (30,5 %) GS etaient positifs, 166 (59 %) avec macrometastase, 116 (41 %) avec micrometastase. Trente-quatre pour cent des curages apres GS+ etaient positifs. L'âge et la taille de la metastase sont predictifs de la positivite du curage. Seize pour cent des GS micrometastatiques ont eu un curage positif, aucun facteur n'etait predictif de la positivite de celui-ci. Avec un recul moyen de 20 mois, quatre recidives axillaires (0,4 %) sont trouvees : une apres GS negatif sans curage (0,1 %), une apres GS positif et curage (0,1 %), une apres GS micrometastatique sans curage (4,3 %), une apres GS macrometastatique sans curage(8,3 %). Dans le groupe des cancers intracanalaires (55) ou micro-invasifs (54), deux GS (2,3 %) sont positifs (deux curages negatifs). Mais 112 patientes avaient initialement un diagnostic de carcinome intracanalaire (dont la taille necessitait une MT) porte sur biopsies percutanees : 25 avaient en fait a l'examen definitif un cancer invasif (22 % de sous-estimations) et 12 de ces cancers avaient un GS positif avec quatre curages envahis. Discussion et conclusion. – Avec un taux de detection eleve et un taux faible de recidive axillaire, la technique du GS nous parait une technique fiable, a proposer pour les cancers de petite taille N0, permettant d'eviter ainsi un curage a 70 % de ces patientes.

Aim To assess the rate of positive axillary clearance (AC) when the sentinel node biopsy (SNB) contains micrometastatic disease in invasive breast cancer and to evaluate the factors that could predict positivity. Patients and methods This is a prospective study carried out on 542 successive women undergoing SNB for unifocal T0–T1 N0 invasive breast cancer without previous treatment. Results Five hundred and twenty-five sentinel nodes (SN) were found, 142 contained metastases. Fifty-five of the positive SN contained micrometastatic disease only. Of them, 40 patients underwent completion of AC. Six out of 40 patients who had micrometastatic SN had a positive AC, five for micrometastasis between 0.2 and 2 mm (5/34), one for isolated cells in the SN (1/6). None of the studied factors (age, histological tumour size, histological grade, estradiol receptor (ER), histological tumour type, size and method of micrometastasis detection) could significantly predict the status of the AC. Conclusion As long as the results of ongoing prospective randomised studies are unknown, it remains necessary to perform AC when the SNB contains micrometastatic disease, whatever the size or the detection mode of the metastasis.

La chirurgie moderne du cancer est de plus en plus respectueuse de l'integrite individuelle. De plus, la « pression » mediatique d'un corps eternellement parfait nous pousse a accepter de moins en moins toute idee de mutilation. L'information croissante des femmes associee a la mise en place d'une veritable politique de depistage mammographique nous amene a decouvrir de plus en plus des lesions mammaires de petite taille voire totalement infracliniques. Mais, in fine, certaines d'entre elles se reveleront etre des pathologies a haut risque de rechute locale et l'idee d'une mastectomie totale est souvent soulevee. Elle peut toutefois, en fonction de la presentation clinique de cette lesion, etre mise en balance avec un traitement conservateur assorti d'une irradiation mais en sachant qu'une rechute est possible et conduira peut etre alors a reconsiderer la mastectomie totale. Or dans ces deux cas, meme si elle parait raisonnable, il est toujours difficile pour une femme d'admettre une amputation du sein, sauf si un espoir de reconstruction peut lui etre propose. C'est dire si la problematique de la reconstruction mammaire est indissociable de l'information sur une necessaire mutilation. La question de savoir si cette reconstruction doit etre effectuee a l'heure de l'amputation ou plutot differee est au centre de ce debat. Les deux points de vue presentes ici, loin de s'opposer, presentent la synthese des arguments de l'une ou l'autre solution. Ils doivent etre connus de tout gynecologue afin de fournir a leur patiente une information la plus complete possible sur les avantages et inconvenients de chaque option en sachant que la decision finale sera prise par la patiente elle-meme en fonction de son vecu et de la perception de son image corporelle.

Contexte. - La Federation nationale des centres de lutte contre le cancer (FNCLCC) et les Centres regionaux de lutte contre le cancer (CRLCC), en collaboration avec des partenaires des secteurs publics (CHU, CHG), prives et certaines societes savantes ont entrepris, depuis 1993, d'elaborer des recommandations pour la pratique clinique en cancerologie: les « Standards, Options et Recommandations » (SOR). L'objectif de l'operation SOR est d'ameliorer la qualite et l'efficience des soins aux patients atteints de cancer en fournissant aux praticiens une aide a la decision facilement utilisable. La methodologie d'elaboration des SOR repose sur une revue et une analyse critique des donnees de la litterature scientifique par un groupe pluridisciplinaire d'experts, permettant de definir, sur la base du niveau de preuve scientifique et du jugement argumente des experts, des Standards, des Options et des Recommandations. Avant publication, les SOR sont revus par des experts independants. Objectifs. - Definir, sur la base d'une revue de la litterature et de l'accord d'experts, des Standards, Options et Recommandations pour la radiotherapie des patientes atteintes de cancers de sein infiltrants non metastatiques. Methodes. - Un groupe pluridisciplinaire mis en place par la FNCLCC a revu les donnees scientifiques disponibles concernant les cancers du sein infiltrants non metastatiques. Apres selection des articles, synthese des resultats et redaction des SOR, le document a ete soumis pour relecture et approbation a 148 relecteurs independants. Resultats. - Ce document presente le chapitre radiotherapie de la mise a jour 2001 du SOR paru initialement en 1996. Les modifications des Standards, Options et Recommandations apportees dans cette actualisation sont liees a de nouvelles publications. Les principales recommandations sont: il l'irradiation du sein apres chirurgie conservatrice diminue significativement le risque de recidive locale (niveau de preuve A) et l'irradiation de la paroi apres mastectomie diminue d'autant plus le risque qu'il existe des facteurs de recidive locale (niveau de preuve A). (2) Lorqu'une chirurgie conservatrice du sein est effectuee, une radiotherapie mammaire doit toujours etre delivree, a la dose minimale de 50 Gy en 25 fractions (standard, niveau de preuve A). (3) Chez les femmes de moins de 50 ans, un complement d'irradiation doit toujours etre delivre dans le lit tumoral, y compris lorsque les berges sont saines (standard, niveau de preuve B). (4) L'irradiation de la chaine mammaire interne est indiquee lorque la tumeur est interne ou centrale, en l'absence d'envahissement ganglionnaire axillaire (accord d'experts) et dans tous les cas d'envahissement ganglionnaire axillaire (standard, niveau de preuve B1). (5) L'irradiation des ganglions sus- et sous-claviculaires est indiquee en presence d'envahissement ganglionnaire axillaire (standard, niveau de preuve B1).

Resumen Los carcinomas mamarios in situ son proliferaciones epiteliales malignas dentro del sistema ductolobular. No superan la membrana basal y por ende carecen de poder metastasico. Sin embargo, entranan un riesgo de evolucion hacia el cancer invasor. El diagnostico de carcinoma ductal in situ se ha vuelto frecuente gracias a la deteccion mamografica. Aunque el tratamiento conservador ha demostrado ser util (en particular el radioquirurgico), aun no se han definido criterios precisos para distinguir los diferentes subgrupos terapeuticos. El cancer lobular in situ es una lesion poco frecuente, considerada un factor de riesgo de cancer. En lo referido al pronostico y al tratamiento forma parte, junto con las hiperplasias lobulares, de un grupo de mastopatias con riesgo: las neoplasias lobulares.

Tamoxifen has been used for two decades as adjuvant therapy for breast cancer. It is also now being used to try and prevent this disease in women at high risk. A series of 89 patients who developed endometrial cancer on adjuvant has been identified from nine French cancer institutes. Although there was a high frequency of superficial, generally well-differentiated forms, some patients did have aggressive disease with a relatively poor outcome and there were 10 deaths from endometrial carcinoma. These data support gynaecological surveillance of women receiving tamoxifen therapy.

L’infarctus segmentaire de l’epiploon est une pathologie tres rare chez l’enfant. Il pose souvent un probleme de diagnostic differentiel avec les urgences abdominales chirurgicales. Nous vous rapportant un cas d’un petit garcon de 9 ans, obese, se presentant aux urgences pour des douleurs abdominales localisees en fosse iliaque droite avec un bilan inflammatoire positif. Interet d’un examen echographique et scannographique pour redresser le diagnostic le traitement est souvent conservateur rarement chirurgical en cas d’echec au traitement medical ou d’infection.

Objectifs pedagogiques Apprehender la problematique de la prise en charge chirurgicale des lesions infra-cliniques. Connaitre les differentes techniques de reperage pre-operatoire d’une lesion intra-mammaire et du ganglion sentinelle. Connaitre les modalites de prelevement et d’analyse histologique du ganglion sentinelle. Savoir gerer la communication entre les differents intervenants (radiologue, chirurgien, pathologiste, medecin nucleaire) en appliquant les criteres de qualite d’une procedure.

Resume La collaboration radio-chirurgicale est un des elements primordial de la prise en charge multidisciplinaire des cancers du sein. Au cours de cette intervention, seront abordees, au moyen d’exemples concrets, les attentes « radiologiques » du chirurgien et les reponses de l’imageur aux differents temps de la prise en charge. Au stade du diagnostic, seront rappeles l’interet d’obtenir une preuve histologique dans la decision therapeutique, la necessite d’une reflexion commune dans la prise en charge diagnostique des images infracliniques decouvertes grâce au depistage (prelevements per-cutanes, examen complementaires) et l’importance des resultats dans la planification therapeutique (mastectomie partielle et ganglion sentinelle, mastectomie totale et reconstruction immediate etc.). Lors de l’intervention chirurgicale le role du radiologue dans le reperage pre-operatoire et les radiographies de piece operatoire. Dans le suivi des patientes, les connaissances minimales requises pour un radiologue en ce qui concerne les aspects post-therapeutiques et evolutifs les plus frequents en fonction de la technique chirurgicale et les modalites de surveillance preconisees dans le but de ne pas inquieter a tort les patientes.