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Background Pacing in vasovagal syncope remains controversial. Objectives The authors evaluated dual-chamber pacing with closed loop stimulation (DDD-CLS) in patients with cardioinhibitory vasovagal syncope. Methods This randomized, double-blind, controlled study included Canadian and Spanish patients age ≥40 years, with high burden syncope (≥5 episodes, ≥2 episodes in the past year), and a cardioinhibitory head-up tilt test (bradycardia 3 s). Patients were randomized to either DDD-CLS pacing for 12 months followed by sham DDI mode pacing at 30 pulses/min for 12 months (group A), or sham DDI mode for 12 months followed by DDD-CLS pacing for 12 months (group B). Patients in both arms crossed-over after 12 months of follow-up or when a maximum of 3 syncopal episodes occurred within 1 month. Results A total of 46 patients completed the protocol; 22 were men (47.8%), and mean age was 56.30 ± 10.63 years. The mean number of previous syncopal episodes was 12 (range 9 to 20). The proportion of patients with ≥50% reduction in the number of syncopal episodes was 72% (95% confidence interval [CI]: 47% to 90%) with DDD-CLS compared with 28% (95% CI: 9.7% to 53.5%) with sham DDI mode (p = 0.017). A total of 4 patients (8.7%) had events during DDD-CLS and 21 (45.7%) during sham DDI (hazard ratio: 6.7; 95% CI: 2.3 to 19.8). Kaplan-Meier curve was significantly different between groups in time to first syncope: 29.2 months (95% CI: 15.3 to 29.2 months) versus 9.3 months (95% CI: 6.21 months, NA; p Conclusions DDD-CLS pacing significantly reduced syncope burden and time to first recurrence by 7-fold, prolonging time to first syncope recurrence in patients age ≥40 years with head-up tilt test–induced vasovagal syncope compared with sham pacing. (Closed Loop Stimulation for Neuromediated Syncope [SPAIN Study]; NCT01621464)

Resumen Introduccion y objetivos El objetivo del estudio es evaluar la utilidad de un protocolo diagnostico escalonado mediante estudio electrofisiologico (EEF) y registrador de eventos implantable (REI) en pacientes con sincope y bloqueo de rama (BR). Metodos Se realizo un EEF con provocacion farmacologica con procainamida en 85 pacientes consecutivos remitidos por sincope y BR tras una evaluacion inicial no diagnostica. En aquellos sin indicacion de desfibrilador implantable, se implanto un REI. Se realizo seguimiento hasta el diagnostico o el agotamiento de la bateria del dispositivo. Resultados El EEF fue diagnostico en 36 pacientes (42%); el mecanismo mas frecuente fue el bloqueo auriculoventricular (BAV) paroxistico (n = 27), seguido por la taquicardia ventricular (TV) (n = 6). Todos los pacientes con TV tuvieron cardiopatia estructural y mayor prevalencia de BR izquierda. Se implanto un REI a 38 pacientes, y se alcanzo un diagnostico en 13 (34%); el BAV paroxistico fue el mas frecuente (n = 10). La mediana de seguimiento hasta el diagnostico de BAV paroxistico mediante el REI fue 97 dias (intervalo intercuartilo, 60-117 dias). El BAV paroxistico fue mas frecuente en los pacientes con BR derecha y PR prolongado y/o desviacion del eje. No se observaron TV o muertes arritmicas durante el seguimiento. Conclusiones En pacientes con sincope y BR, la etiologia principal esta representada por el BAV paroxistico, seguido por la TV. El uso escalonado del EEF y del REI en los casos negativos permite alcanzar un rendimiento diagnostico alto y con seguridad, dado que la TV suele identificarse durante el EEF.

La ablacion transcateter, especialmente con energia de radiofrecuencia, ha sido el avance mas significativo de la arritmologia y uno de los de mayor impacto global en la cardiologia de los ultimos 25 anos. Su introduccion clinica en 1982 para la interrupcion de la conduccion auriculoventricular se siguio, a principios de los noventa, de la demostracion amplia de su eficacia en el tratamiento curativo de pacientes con vias accesorias y en pacientes con taquicardias por reentrada nodal. Posteriormente se anadieron el aleteo auricular, las taquicardias auriculares y las taquicardias ventriculares idiopaticas. El abordaje de las taquicardias ventriculares asociadas a cardiopatia estructural permite en muchos casos el control total de la arritmia, mientras que en cualquier caso puede utilizarse como parte de una terapia hibrida, junto con los farmacos y los dispositivos implantables. Por ultimo, las tecnicas de ablacion de la fibrilacion auricular, en pleno desarrollo, han venido a completar una oferta terapeutica que el cardiologo clinico puede y debe ofrecer a los pacientes con arritmias.

Los marcapasos, para generar los impulsos electricos y alimentar sus circuitos, precisan de una fuente de energia, que en la actualidad es una pila de litio-yodo, de capacidad limitada aunque su carga sea tres veces mayor por unidad de volumen que la disponible en las baterias empleadas hace 30 anos. A continuacion se exponen aspectos tecnicos basicos cuyo conocimiento es necesario para obtener un bajo consumo de energia y de este modo prolongar la vida util de los generadores. La programacion de la energia del impulso permite reducir el consumo, por lo que es fundamental obtener un optimo umbral de estimulacion, que en gran parte depende de la interfase electrodo-endocardio. Tambien se revisan los automatismos de respuesta en frecuencia, deteccion y reduccion de la estimulacion ventricular innecesaria, asi como la digitalizacion de las senales intracardiacas.

Introduction and objectives. The best therapeutic approach for persistent atrial fibrillation has yet to be defined. Our aim was to investigate the effects of cardioversion in unselected patients with persistent atrial fibrillation who were treated according to a strict protocol involving pretreatment, cardioversion, and follow-up. Methods. Consecutive patients with persistent atrial fibrillation of at least 1 months’ duration were included prospectively in a cardioversion protocol that involved standard antiarrhythmic pretreatment, with amiodarone being offered first, and follow-up. Results. The study included 295 patients, 87.5% of whom were taking the antiarrhythmic drug amiodarone. Sinus rhythm was restored in 92.5%, with pharmacologic cardioversion occurring in 9.5%. The recurrence rate was 33.5% in the first month and 54.9% by month 12. Antiarrhythmic treatment had to be modified in 10.8% of patients. Independent risk factors for recurrence during the first year after cardioversion were an atrial fibrillation duration greater than 1 year, previous cardioversion, and left ventricular dilatation. A simple risk scoring system was able to differentiate between subgroups of patients with a low, intermediate or high risk of recurrence in the first year after cardioversion. Conclusions. Sinus rhythm was maintained for 1 year after effective cardioversion in 45.1% of patients who received homogeneous antiarrhythmic pretreatment. There were few side effects. Recurrence can be predicted using clinical variables such as left ventricular dilatation, arrhythmia duration, and previous cardioversion.

Dentro del arsenal terapeutico de la insuficiencia cardiaca, la resincronizacion cardiaca cada vez esta adquiriendo un papel mas importante como coadyuvante del tratamiento medico. Se ha demostrado ampliamente que en los pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada y bloqueo de rama izquierda, la estimulacion biventricular produce una mejoria hemodinamica y clinica, asi como un remodelado inverso del ventriculo izquierdo. Algunos estudios sugieren tambien una disminucion de la mortalidad. Sin embargo, es una terapia costosa y compleja que no esta libre de complicaciones y con un porcentaje de pacientes que no mejoran. Por ello, para su correcta aplicacion es necesaria una colaboracion multidisciplinaria. El Grupo de Trabajo de Resincronizacion Cardiaca de la Sociedad Espanola de Cardiologia ha redactado el presente documento de consenso con especial interes por exponer las indicaciones de esta terapia, asi como la correcta seleccion de los dispositivos y su adecuada tecnica de implante y seguimiento.

Actualmente, la insuficiencia cardiaca es un importante problema sanitario en los paises desarrollados y se estima que afecta a un 1-2% de la poblacion general. Este hecho, unido a los ingresos hospitalarios frecuentes, hacen que esta enfermedad consuma cerca del 2% de todos los recursos sanitarios. Por otro lado, la insuficiencia cardiaca permanece como una enfermedad con altas tasas de mortalidad e ingresos hospitalarios y afecta de una manera importante a la calidad de vida de estos enfermos. Hace pocos anos, la terapia de resincronizacion cardiaca (TRC) ha emergido como un tratamiento eficaz en pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada, trastornos de la conduccion y baja fraccion de eyeccion. Asi, esta tecnica mejora la calidad de vida y la clase funcional, disminuye los ingresos hospitalarios y reduce la mortalidad de estos pacientes. En estudios recientes se ha demostrado tambien que la TRC es beneficiosa desde un punto de vista economico, produciendo una reduccion de los costes sanitarios en los pacientes tratados. Hay pocos analisis de la relacion coste-eficacia de la TRC comparada con el tratamiento medico convencional. Sin embargo, los resultados muestran que el coste adicional por calidad de vida ajustada por ano ganado con la TRC es similar al de otros tratamientos empleados en la insuficiencia cardiaca.

Objectives We sought to prospectively assess the diagnostic yielding of a protocol in which electrophysiologic studies (EPS), tilt-table tests (TTTs), and loop recorder implantation are selectively used. Background The optimal strategy in the diagnosis of patients with syncope of unknown cause has not been defined. Methods A total of 184 consecutive patients with syncope of unknown cause were classified into two groups. Group A consisted of 72 patients fulfilling any of the following criteria: 1) presence of structural heart disease or family history of sudden death; 2) abnormal electrocardiogram; 3) significant non-symptomatic arrhythmia on Holter monitoring; and 4) paroxysmal palpitations immediately before or after syncope. These patients initially underwent an EPS and, if this study was negative, TTT. In the remaining 112 patients (group B), TTT was performed Results The EPS was positive in 32 patients (44%) in group A. The TTT was positive in 80 patients (71%) in group B. An additional patient had carotid sinus hypersensitivity. In patients of group A with a negative EPS, the TTT was positive in 23 (57%). A loop recorder was implanted in 15 patients from group A with negative conventional testing, and diagnostic activation was obtained in seven patients. Overall, a positive diagnosis was achieved in 143 patients (78%). Conclusions In patients with syncope of unknown cause, selective use of EPS or TTT leads to a positive diagnosis in >70% of the cases. An implantable loop recorder can be useful in non-diagnosed cases.

Se presentan las conclusiones consensuadas de un panel de arritmologos, convocados por la Sociedad Espanola de Cardiologia, acerca del enfoque terapeutico de las arritmias cardiacas. El manuscrito se ha dividido en 7 secciones, que representan areas de afinidad en cuanto a terapeutica: 1. Taquicardias supraventriculares no asociadas al sindrome de Wolff-Parkinson-White. 2. Sindromes de preexcitacion. 3. Fluter auricular. 4. Fibrilacion auricular. 5. Arritmias ventriculares no sostenidas. 6. Taquicardias ventriculares sostenidas (en ausenciade sindrome de parada cardiaca). 7. Sindrome de parada cardiaca por taquiarritmia ventricular. En cada una de las secciones se emiten recomendaciones en cuanto a las distintas opciones terapeuticas, farmacologicas y no farmacologicas, asi como en cuanto a los subgrupos de pacientes subsidiarios de cada una de ellas.

Introduccion y objetivos Valorar la capacidad diagnostica de un protocolo de estudio del sincope de causa indeterminada que utiliza, selectivamente, los estudios electrofisiologicos y las pruebas de tabla basculante. Pacientes y metodo El estudio se realizo en 137 pacientes consecutivos (94 varones y 43 mujeres, con una edad media de 57,6 ± 18,3 anos), con sincope de causa indeterminada tras la evaluacion clinica inicial, que fueron divididos en dos grupos. El grupo A estaba compuesto por 77 pacientes que cumplian alguno de los siguientes criterios: a) presencia de cardiopatia estructural; b) ECG anormal; c) presencia de arritmias significativas no sintomaticas en el Holter, y d) presencia de palpitaciones paroxisticas. Estos pacientes fueron sometidos inicialmente a estudio electrofisiologico. El grupo B estaba compuesto por 60 pacientes que no cumplian ninguno de los criterios anteriores y fueron sometidos en un principio a pruebas de tabla basculante. Resultados En el grupo A el estudio electrofisiologico fue positivo en 43 pacientes (55%). En el grupo B el test de basculacion fue positivo en 41 pacientes (68%). De los pacientes del grupo A con estudio negativo, 20 (59%) fueron sometidos a test de tabla basculante, con 7 positividades (35%). Cinco pacientes del grupo B con test de basculacion negativo fueron sometidos a estudio electrofisiologico, que fue negativo en todos ellos. Globalmente se consiguio un diagnostico positivo en 91 de 137 pacientes (66%). Conclusiones En pacientes con sincope de causa inaparente en la evaluacion inicial, la utilizacion dirigida de manera selectiva por criterios clinicos, bien de estudios electrofisiologicos bien de pruebas de tabla basculante, permite establecer un diagnostico positivo en mas del 60% de los casos. Nuestros resultados sugieren que el test de tabla basculante deberia ser realizado en aquellos casos del grupo A con estudio electrofisiologico negativo.

The knowledge about vasovagal syncope has hugely grown since its initial description by Lewis in 1932. Nevertheless some critical gaps remain, affecting specially to the patient management. There are not enough data about the natural history of the process and, because of that, no useful markers are known to identify patients who need or would benefit from a specific treatment. A diagnostic test with a sensibility/specificity relationship good enough to be a diagnostic gold standard is lacking. Although tilt-table test can be helpful in diagnosis, its sensitivity is, nowadays, unknown. Available data about reproducibility of tilt test are scarce and sometimes contradictory, specially with positive tilt test results. Should the lack of reproducibility of positive results found by some authors be confirmed, the usefulness of serial tilt tests in selecting treatment would be seriously affected. No evidence about the existence of an effective treatment for vasovagal syncope has been published yet, not either about the advantage of an specific strategy in selecting it. Therefore, tilt test has not been proved to be a more useful tool in selecting therapy for patients with vasovagal syncope.