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Introduction La maladie de Takayasu (MT) est une vascularite des gros vaisseaux atteignant classiquement l’aorte et ses branches principalement les arteres a destinee des membres superieurs survenant chez des sujets de moins de 50 ans. Les atteintes coronaires, cerebrales et des membres inferieurs bien que decrites sont peu documentees. Nous rapportons 3 observations. Observation Cas 1 : patiente âgee de 54 ans suivie pour une MT depuis 1999 compliquee d’un anevrisme de l’aorte thoracique avec atteinte valvulaire aortique ayant necessite une chirurgie de Bentall, d’un double anevrisme coronarien et d’une stenose de l’artere circonflexe traitee par angioplastie et pose d’un stent coronaire. Elle est alors traitee et bien controlee par des corticoides avec une decroissance lente jusqu’en 2014 associe a du methotrexate. La patiente est perdue de vue de 2014 a 2018. Elle est alors reevaluee en cardiologie, il existe une progression des anevrismes coronariens et un hypermetabolisme (HM) des vaisseaux supra-aortiques plutot stable au TEP scanner (TEP). Revue en 2020 dans le service, on note un syndrome inflammatoire biologique (CRP a 44 mg/L) et des arthralgies invalidantes motivant la reprise du methotrexate a dose progressive. En mars 2021, un nouveau TEP montre la persistance d’un HM des parois vasculaires de l’aorte thoracique ascendante, de la crosse aortique et du tronc arteriel brachiocephalique en faveur d’une vascularite evolutive. Un traitement par tocilizumab (TCZ) 8 mg/kg mensuel est ajoute. Le TEP realise a 6 mois montre la persistance d’un HM de l’aorte thoracique qui reste stable. Cas 2 : patiente âgee de 39 ans, elle est suivie pour une MT depuis 2012, traitee par TCZ 8 mg/kg depuis 2016. Deux mois apres l’arret du TCZ, en 2019 elle presente un infarctus sylvien gauche sur thrombus M2 d’origine thromboembolique probable dans un contexte d’anevrisme ventriculaire gauche secondaire a une myocardite liee a sa vascularite, avec un handicap cognitif majeur sequellaire, le TCZ est poursuivi. Cas 3 : patient âge de 71 ans, il presente une MT ancienne non traitee pendant de nombreuses annees. L’angio-TDM montre une atteinte mixte, MT et AOMI stade III-IV avec un anevrisme iliaque commun droit. Sous TCZ 8 mg/kg depuis 2020, le perimetre de marche s’ameliore progressivement. Discussion L’atteinte coronarienne est peu documentee dans la MT. La prevalence peut atteindre plus de 50 % des cas. La presentation est heterogene, 1/3 des patients sont asymptomatiques au diagnostic. L’atteinte du reseau droit ou gauche est le plus souvent mono-tronculaire souvent proximale ou ostiale stenosante, plus rarement anevrysmale survenant chez des patientes jeunes. L’atteinte coronaire est le plus souvent rencontree dans les formes diffuses de la maladie en lien avec l’activite de l’arterite et pouvant survenir en dehors de toute evolutivite clinicobiologique. L’angioscanner coronaire est utile pour depister les atteintes asymptomatiques et permet egalement par l’intermediaire du score calcique de faire la difference entre une atteinte inflammatoire et atheromateuse. La chirurgie par pontage semble etre mieux adaptee dans la prevention des recidives que l’angioplastie coronaire ou le traitement medical seul. La mortalite est augmentee avec un risque cardiovasculaire eleve lie en partie a une atherosclerose acceleree dans un contexte d’inflammation chronique. L’âge et la duree de la maladie semble etre des facteurs pronostiques independant de survenue d’une atteinte coronaire et celle-ci semble etre un facteur de risque independant de mortalite [1] , [2] . Dans la litterature, la presence d’une atteinte coronaire serait associee a un plus haut risque de rechute de la maladie [2] . Les rechutes surviennent generalement tardivement apres l’initiation du traitement et a des doses faibles de corticoides. L’atteinte neurologique ischemique est estimee a 15,8 % et resulte de mecanismes divers : occlusion sur thrombose arterielle, anevrisme carotidien, embolie sur insuffisance aortique, modification rheologique type vol vasculaire ou stenose, vasospasme ou encore dissection carotidienne. Elle est rarement inaugurale et survient chez des patients jeunes. Environ 2/3 des patients gardent des sequelles [3] . Conclusion L’atteinte inflammatoire coronarienne et cerebrale, et atheromateuse des membres inferieurs sont des atteintes peu frequentes mais potentiellement graves. Le depistage precoce de ces differentes atteintes vasculaires constitue un des elements essentiels a la prise en charge. La prise en compte du risque cardiovasculaire d’atherosclerose est une priorite.

International audience; BACKGROUND:Tobacco smoking is common in people living with HIV, but high-quality evidence on interventions for smoking cessation is not available in this population. We aimed to assess the efficacy and safety of varenicline with counselling to aid smoking cessation in people living with HIV.METHODS:The ANRS 144 Inter-ACTIV randomised, parallel, double-blind, multicentre, placebo-controlled phase 3 trial was done at 30 clinical hospital sites in France. People living with HIV who had smoked at least ten cigarettes per day for 1 year or longer, were motivated to stop smoking, were not dependent on another psychoactive substance, and had no history of depression or suicide attempt were eligible. Using a computer-generated randomisation sequence, we allocated (1:1) the patients to receive either varenicline titrated to two 0·5 mg doses twice daily or placebo twice daily for 12 weeks, plus face-to-face counselling. Patients and investigators were masked to treatment group allocation. Patients who were not abstinent at week 24 were offered open-label varenicline for 12 additional weeks. The primary outcome was the proportion of smokers continuously abstinent from week 9 to week 48. Smoking status was confirmed by carbon monoxide in exhaled air. Primary analyses were done in both the intention-to-treat (ITT) population and modified ITT (mITT) population, which comprised all patients who took at least one tablet of their assigned study treatment. The safety analyses were done in the mITT population. The trial is registered at ClinicalTrials.gov, number NCT00918307. The trial status is complete.FINDINGS:From Oct 26, 2009, to Dec 20, 2012, of 303 patients assessed for eligibility, 248 patients were randomly assigned to the varenicline group (n=123) or the placebo group (n=125). After randomisation, one participant initially assigned to the placebo group was excluded from the ITT analysis for a regulatory reason (no French health-care coverage). 102 patients in the varenicline group and 111 patients in the placebo group received at least one dose of their assigned treatment and were included in the mITT analysis. In the ITT analysis, varenicline was associated with a higher proportion of patients achieving continuous abstinence over the study period (week 9-48): 18 (15%, 95% CI 8-21) of 123 in the varenicline group versus eight (6%, 2-11) of 124 in the placebo group, adjusted odds ratio (OR) 2·5 (95% CI 1·0-6·1; p=0·041). In the mITT analysis, varenicline was also associated with higher continuous abstinence: 18 (18%, 95% CI 10-25) of 102 versus eight (7%, 2-12) of 111 in the placebo group (adjusted OR 2·7, 95% CI 1·1-6·5; p=0·029). The incidence of depression was 2·4 per 100 person-years (95% CI 0·6-9·5; two [2%] of 102) in the varenicline group and 12·4 per 100 person-years (95% CI 6·9-22·5; 11 [10%] of 111) in the placebo group. 14 (7%) of 213 participants had 18 cardiovascular events: six (6%) of 102 people in the varenicline group and eight (7%) of 111 people in the placebo group.INTERPRETATION:Varenicline is safe and efficacious for smoking cessation in people living with HIV and should be recommended as the standard of care.FUNDING:The French National Institute for Health and Medical Research (INSERM)-French National Agency for Research on AIDS and Viral Hepatitis (ANRS) and Pfizer.

Introduction Alors que la primo-infection par l’Epstein-Barr virus (EBV) est generalement asymptomatique ou parfois responsable de mononucleose infectieuse (MI) transitoire, l’infection chronique active par l’EBV (CAEBV) est un syndrome rare et heterogene caracterise par des symptomes de MI recurrents ou persistants plus de 3 mois avec viremie EBV elevee chez des patients jeunes sans immunodepression, malignite ni dysimmunite connue [1] . Observation Une femme peruvienne de 33 ans sans antecedent a ete adressee en medecine interne pour fievre recurrente, rhinosinusite chronique, aphtose buccale, œdemes periorbitaires et hypertransaminasemie a 30 N avec elevation moderee des phosphatases alcalines et gamma GT sans syndrome inflammatoire biologique. Les serologies virales suggeraient une infection EBV ancienne, la PCR EBV dans le sang etait a 836 000 UI/ml (5,92 log10). L’immunophenotypage lymphocytaire sanguin ne retrouvait pas de clone T mais une activation des lymphocytes T HLA-DR+ CD8+ a plus de 50 %. Il n’y avait aucune preuve de lymphohistiocytose hemophagocytaire. Une biopsie hepatique a revele un infiltrat de lymphocytes CD8+ sinusoidaux et portaux et une proliferation de grandes cellules CD30+ EBV+ avec un marquage EBERs+. Une biopsie osteomedullaire a revele une infiltration de cellules T EBV+ EBERs+ sans argument pour une hemopathie lymphoide. Une biopsie d’un aphte oral a montre une lymphoproliferation de lymphocytes T EBV+ correspondant a l’hydroa vacciniforme. Un immuno-flowFISH au centre national de reference a confirme une infection a EBV au depend des lymphocytes T CD3+ CD8+. En raison d’une dyspnee, un scanner et une tomographie par emission de positrons ont ete realises et ont montre un epanchement pleural, pericardique et peritoneal non hypermetabolique et un epaississement muqueux du sinus maxillaire. Une fibroscocopie a montre une congestion nasale et une secretion bronchique sans lesion endobronchique. Le liquide de lavage bronchoalveolaire (LBA) a montre une alveolite (> 1 000 000 cellules/mL) a predominance de lymphocytes T CD8+ EBERs+ avec PCR EBV > 5 000 000 UI/ml (> 6,7 log10), consideree specifique. Une diplopie a complete le tableau clinique. L’imagerie par resonance magnetique a montre une myosite orbitaire concernant tous les muscles oculomoteurs de maniere symetrique avec prise de contraste ainsi qu’une infiltration cutanee faciale. Dans les trois mois suivant le diagnostic, le tableau clinique s’est complique d’une detresse respiratoire aigue avec syndrome interstitiel bi-pulmonaire au scanner. Un nouveau LBA a montre une charge EBV stable mais egalement une co-infection par Pneumocystis jirovecii. Les lymphocytes CD4 etaient mesures a 482/mm3 (20 % des lymphocytes totaux). L’evolution a ete favorable sous trimethoprime-sulfamethoxazole. Par la suite, la patiente a ete adressee en hematologie pour etudier un projet de greffe allogenique. Discussion La sur-incidence de CAEBV en Asie de l’Est et Amerique Latine suggere une predisposition genetique a cette maladie. Des defauts mineurs de l’immunite cellulaire comme des deficits familiaux de cytotoxicite T et NK contre les lymphocytes infectes par l’EBV ont ete identifies. Le CAEBV s’explique par l’immunodeficience cellulaire d’une part et la proliferation clonale par echappement de lymphocytes T ou NK infectes par l’EBV. Selon la charge d’EBV et l’immunocompetence residuelle, on distingue les evolutions indolentes cutanees comme l’hydroa vacciniforme et les formes systemiques agressives a risque de defaillance multi-organique, lymphohistiocytose hemophagocytaire, transformation maligne ou infections opportunistes. Sur le plan therapeutique, la greffe de cellules souches hematopoietiques est le seul traitement potentiellement curatif de ces formes de mauvais pronostic [1] . La proliferation de lymphocytes T CD8+ infectes par EBV peut etre responsable de tableaux cliniques varies. L’atteinte musculaire est rare, un infiltrat brachial a deja ete rapporte chez une femme de 19 ans avec elevation des CPK, en revanche la myosite oculomotrice n’a encore jamais ete decrite [2] . La pneumopathie interstitielle est une presentation grave du CAEBV qui infiltre les poumons de maniere disseminee. Elle peut imiter une pneumocystose pulmonaire, diagnostic differentiel ayant une mortalite elevee et justifiant un traitement empirique urgent en cas de suspicion, les kystes persistant plusieurs jours dans le materiel respiratoire sous traitement [3] . Conclusion Ce cas de CAEBV avec atteintes multisystemiques, complique d’une pneumocystose, illustre l’immunodeficience cellulaire et le risque d’infections opportunistes dans cette maladie et suggere le recours a une antibioprophylaxie systematique.

Introduction Les maladies associees a une activation mastocytaire (MCAD) associent : mastocytose cutanee (MC), systemique (MS) et le syndrome d’activation mastocytaire (SAMA). Le premier cas de mastocytose systemique documente en France remonte aux annees 1930 [1] . Le diagnostic etiologique est souvent retarde, les diagnostics differentiels sont multiples et les formes cliniques parfois deroutantes. Nous rapportons 3 observations d’une meme famille dont nous decrivons la presentation clinique et l’evolution therapeutique. Resultats Cas 1. Patiente âgee de 55 ans (MS). Elle presente des eruptions de type urticarienne recidivantes associees a des episodes de diarrhees concomitantes spontanement resolutives depuis plusieurs annees. Notion de choc hypotensif l’ayant amene en reanimation suite a une induction anesthesique. La tryptase est augmentee a 26,8 μg/l (N 10 mastocytes/champ x40). Il existe une augmentation de la tryptasemie a 27 μg/l en dehors des crises et des IgE normales a 13 UI. Le myelogramme identifie des mastocytes fusiformes CD2+, CD25+. La recherche de mutation c-Kit est negative. La patiente est traitee depuis plus de 6 mois par de l’Omalizumab 150 mg 1 injection sous-cutanee par semaine avec une bonne efficacite mais partielle apres echec des anti-H2 a fortes doses, des corticoides et du montelukast. Cas 3. Patient âge de 35 ans (MC), fils du cas 1. Il presente depuis un an des episodes recurrents d’eruptions maculo-papuleuses prurigineuses pseudo-eczematiformes des 4 membres predominants aux jambes. L’examen clinique objective un signe de Darier. Il est par ailleurs asymptomatique sans signe systemique. La tryptasemie est a 7,8 μg/l. (N Discussion Ces trois observations permettent de retenir le diagnostic de mastocytose familiale cutanee isolee (1 cas) et systemique (2 cas) dont les recherches de mutations c-Kit sont negatives, sans anomalie hematologique et complications gastroenterologiques (GIST). En collaboration avec le CEREMAST (Pr. O. Hermine, Paris), des analyses genetiques plus precises sont en cours et la therapeutique est regulierement adaptee. Les 2 MS sont traitees par Omalizumab avec une efficacite jugee correcte avec des signes residuels persistants. Conclusion Les maladies associees a une activation mastocytaire sont rares et les formes familiales sont exceptionnelles. Bien que rares, des cas de mastocytoses familiales affectant au moins 2 generations de la meme famille ont ete rapportees avec ou sans mutation KIT [2] . La prise en charge therapeutique n’est encore pas clairement codifiee. L’Omalizumab est un traitement potentiellement efficace. Plusieurs molecules sont en cours d’evaluation.

Introduction Les infections a pneumocoque sont frequentes et potentiellement graves chez les patients atteints de maladies inflammatoires traitees par immunosuppresseurs et/ou biotherapies. Cette population de patients jugee a tres haut risque infectieux est soumise a des recommandations vaccinales nationales [1] . L’objectif principal de cette etude a ete d’evaluer la couverture vaccinale antipneumococcique (VAP) au sein d’un hopital de jour chez des patients traites par immunosuppresseurs (IS) et/ou biotherapies (BT). Materiels et methodes Etude observationnelle, descriptive, retrospective et monocentrique dans un service d’hospitalisation de jour de medecine interne et de medecine vasculaire. Le critere de jugement principal de l’etude etait l’existence ou non d’une VAP a 13 valences (VPC13) et 23 valences (VPP23) repertoriees dans le dossier informatique de l’hopital et lorsque cela s’averait necessaire appel du medecin traitant. Nous avons egalement renseigne le temps ecoule entre la date de la vaccination par le VPC13 et le debut du traitement initial afin d’estimer l’efficacite vaccinale selon la therapeutique d’apres les dernieres donnees de la litterature. De maniere arbitraire, compte tenu du delai moyen d’efficacite de la VAP, nous avons categorise prealablement la population etudiee en 4 groupes : groupe 1 : vaccines plus de 3 semaines avant l’introduction du traitement ; groupe 2 : vaccines dans les 3 semaines avant l’introduction du traitement ; groupe 3 : vaccines apres l’introduction du traitement ou le jour meme et groupe 4 : absence de vaccination tout au long de la prise en charge. Les autres variables etudiees etaient l’âge et le genre. Nous avons egalement recueilli l’absence de donnees concernant le statut vaccinal dans le dossier medical et renseigne le delai de vaccination entre le VPC13 et le VPP23 (inferieurs ou superieur a 8 semaines). Les differents IS renseignes dans l’etude etaient les suivants : corticoides, methotrexate, azathioprine, cyclophosphamide, salazopyrine, mycophenolate mofetil, leflunomide. Les BT concernees etaient : rituximab, anti-TNF alpha, ustekinumab, eculizumab et tocilizumab. Nous avons etudie la couverture vaccinale anti-pneumococcique et le temps ecoule entre la date de la vaccination par le vaccin 13-valents (VPC13) et le debut du traitement immunosuppresseur. Resultats Durant la periode d’inclusion de 3 mois, 443 dossiers ont ete selectionnees. Finallement, 150 patients consecutifs ont ete retenus dans l’etude selon les criteres de selection. Parmi les 150 patients, le taux de vaccination par le VPC13 se repartissait de la maniere suivante selon les groupes : 4 % (groupe 1) ; 17,3 % (groupe 2) ; 63,4 % (groupe 3) et 15,3 % (groupe 4). Le taux de vaccination par le VPC13 etait de 85 % (127/150), 23 patients (15 %) n’ont pas ete vaccines par le VPC13 (donc non vaccines par le VPP23 egalement puisque tous les patients de l’etude vaccines par le VPP23 ont ete vaccines par le VPC13). La vaccination par le VPC13 se repartie de la maniere suivante par rapport a l’introduction du traitement : 21 % avant la mise en route du traitement par IS ou BT et 63 % apres le debut du traitement. Soixante-dix patients ont beneficie d’une vaccination selon le schema vaccinal recommande (SVR). Le taux brut de vaccination par le SVR (delai d’injection entre le VPC13 et le VPP23 egal a au moins 8 semaines) dans la population etudiee etait de 46,7 % (70/150). Le taux de vaccination selon le SVR etait de 55,1 % (70/127) dans la population de patients vaccines par le VPC13. Il apparait que 21,4 % des patients (15/70) ont beneficie d’un SVR parmi les patients vaccines par le VPC13 avant l’introduction du traitement IS ou BT et 78,6 % des patients (55/70) apres l’introduction du traitement. Dans notre etude, aucun patient n’a recu de VPP23 sans avoir ete vaccine par le VPC13. Quatre-vingt-deux patients ont ete vaccines par le VPP23 et le VPC13 (54,7 % de la population totale de l’etude [n = 150] et 64,5 % des patients ayant beneficie d’une premiere injection de VPC13 [n = 127]) mais seuls 70 ont beneficie du SVR (VPP23 au moins 8 semaines apres le VPC13). Quarante-cinq patients (35,5 %) ont ete vaccines par le VPC13 et non pas ete vaccines par le VPP23 parmi les patients vaccines (n = 127). Conclusion La couverture vaccinale contre le pneumocoque reste insuffisante chez les patients sous immunosuppresseurs et/ou biotherapies malgre les recommandations officielles. Les resultats de cette etude d’analyse des pratiques nous incite a : – poursuivre la formation des medecins ; – optimiser la prescription informatique des vaccins permettant un tracage de la vaccination ; – realiser la premiere vaccination par le VPC13 sur le site de la consultation.

Introduction Trois formes d’infections chroniques a EBV sont decrites : les atteintes localisees cutanees regroupees sous le terme de lymphoproliferations de type hydroa vacciniforme, les atteintes systemiques et le lymphome T systemique EBV+. Materiel et methodes Une patiente de 33 ans, nee au Perou, presentait depuis l’âge de 13 ans, des ulcerations endo-buccales associees a un œdeme du visage predominant aux paupieres et aux levres. Ces symptomes evoluaient par poussees paroxystiques sans facteurs declenchants. A l’âge de 30 ans, le tableau s’etait complete d’une obstruction nasale, attribuee a une hypersensibilite aux acariens et aux pollens associee a une inflammation de la muqueuse nasale. La patiente etait hospitalisee en France en juin 2020. Il existait alors des ulcerations endo-buccales peu douloureuses, un œdeme de la face a predominance palpebrale et labiale et une obstruction nasale. On notait sur le visage des lesions cicatricielles, possiblement post-vesiculeuses, hyper-pigmentees. La biologie revelait une cytolyse hepatique a 50 fois la normale et une PCR EBV sanguine > 5,9 log. L’histologie hepatique comme celle de la muqueuse endobuccale montrait une infiltration lymphocytaire T CD8+ cytotoxique avec une hybridation in situ EBV+. Un mois apres, alors qu’elle etait sous aciclovir, la patiente etait hospitalisee en reanimation pour une detresse respiratoire avec une pneumopathie interstitielle. L’analyse du liquide bronchoalveolaire (LBA) montrait une PCR EBV > 6,7 log et une hybridation in situ EBV+. Le diagnostic de maladie chronique a EBV etait alors pose. Sur le plan immunitaire, il existait une lymphopenie B et une inversion du rapport CD4/CD8, avec un meme clone T hepatique, sanguin, medullaire et dans le LBA. Un traitement de 3 mois par ciclosporine ne permettait qu’une stabilisation temporaire des symptomes, suivie d’une recrudescence de la cytolyse hepatique, avec une PCR EBV toujours positive dans le sang, associee a l’apparition d’une diplopie binoculaire. L’IRM des orbites montrait une hypertrophie des muscles oculomoteurs evocatrice de myosite oculomotrice. Discussion La maladie chronique a EBV regroupe un spectre de presentations cliniques variees pouvant aller d’une forme indolente a une forme agressive et fatale. Elle debute dans l’enfance, le plus souvent dans les populations d’Asie ou Amerique latine, suggerant une susceptibilite genetique. La physiopathologie, mal comprise, semble impliquer une latence virale lymphocytaire T ou NK, avec une proliferation T lymphocytaire clonale et une immunodeficience. Son pronostic reste sombre, les avancees therapeutiques reposent sur la greffe de cellules souches hematopoietiques. C’est cette option qui est envisagee chez notre patiente peruvienne, atteinte d’une maladie chronique a EBV, avec une atteinte cutaneomuqueuse, ORL, hepatique, pulmonaire et oculomotrice.

Introduction Le traitement par anti-TNF alpha est actuellement positionne en troisie ligne therapeutique dans les sarcoidoses refractaires. Neanmoins, son efficacite dans certaines atteintes d’organe, l’evolution des patients a distance ainsi que les modalites d’arret du traitement ne sont pas encore bien connues. Patients et methodes Nous avons recueilli retrospectivement et de maniere monocentrique, les donnees clinico-biologiques de patients avec une sarcoidose diagnostiquee selon les criteres WASOG et pour lesquels un traitement par infliximab a ete debute entre septembre 2008 et avril 2019. L’efficacite a ete evaluee en termes de reponse complete (RC), partielle (RP) ou echec en fin de suivi, defini par l’arret du traitement ou la derniere evaluation disponible. Les effets indesirables ont ete recueillis tout au long du suivi. Resultats Cinq-cinq patients atteints de sarcoidose et presentant en moyenne 1.8 atteintes d’organe, ont recu un traitement par infliximab, dont 87 % pour une sarcoidose refractaire ou cortico-dependante et 13 % en premiere ligne (atteinte systemique d’emblee severe ou atteinte neurologique centrale). Les principales atteintes etaient pulmonaires (29 %), neurologiques centrales (25.5 %), ganglionnaires (18 %), articulaires, hepatiques et osseuses (14.5 %). Quarante-cinq patients recevaient de maniere concomitante une corticotherapie et 11 patients un traitement immuno-suppresseur. Au terme d’un suivi median de 12 mois, on observait 24 RC et 14 RP, soit une efficacite globale de 70 %, avec une diminution significative du nombre d’organes atteints et de la posologie quotidienne de prednisone. La corticotherapie etait inferieure a 6 mg/j chez 29 des 38 patients repondeurs (76 %) et le traitement immuno-suppresseur associe avait pu etre arrete chez 2 patients. Les atteintes d’organe dans lesquelles ce traitement paraissait le plus efficace etaient neurologiques centrales (93 %), ganglionnaires (90 %), osseuses et hepatiques (87 %) et pulmonaires (77 %). L’efficacite semblait egalement notable, dans la mesure de plus faibles effectifs, dans les atteintes renales, neurologiques peripheriques, cardiaques infra-cliniques ainsi que sur l’hypercalcemie. En revanche, l’infliximab paraissait moins interessant dans les atteintes articulaires et musculaires. Chez 7 patients ayant presente une efficacite du traitement, l’infliximab a pu etre arrete apres une mediane de 23 mois. Quatre patients ont rechute dans un delai median de 7 mois, sans que les modalites d’arret (duree de traitement et realisation d’un espacement progressif des doses) ne semblent avoir d’incidence sur la rechute. Quatre-vingts six effets indesirables ont ete rapportes au total chez 42 patients, dont 27 graves chez 21 patients. Ces evenements etaient majoritairement infectieux necessitant l’arret du traitement chez 16 patients (29 %). Deux patients sont decedes d’un SDRA infectieux et d’un choc septique. Conclusion L’infliximab semble efficace dans la sarcoidose avec deux tiers de patients repondeurs. Son effet therapeutique parait suspensif avec un taux eleve de rechutes a l’arret et des effets indesirables non negligeables.

Resume Introduction L’amylose AL peut parfois etre revelee par une atteinte pulmonaire. Observation Nous rapportons l’observation d’un patient atteint d’une amylose AL secondaire a un myelome et revelee par une atteinte pulmonaire interstitielle symptomatique avec toux chronique. Conclusion Si l’atteinte pulmonaire est frequente au cours de l’amylose AL, elle est souvent paucisymptomatique. L’atteinte interstitielle est la plus rare et traduit generalement le caractere diffus de la pathologie comme en atteste la frequence de l’atteinte cardiaque concomitante.

Hypereosinophilic syndrome (HES) is a rare disease defined by organ damage directly attributable to hypereosinophilia of any type. Here, we report for the first time the case of a patient with a lymphocytic type of HES (HES-L) who had liver, skin, spleen, lung, bone marrow, digestive track, and mouth involvement. Associated T-cells displayed an aberrant CD30+ phenotype and were monoclonal. Thymus activated and regulated chemokine serum level was positive. Despite steroids (Cortancyl 20 mg [Sanofi Aventis, France], imatinib mesylate [Glivec 400 mg; Novartis Europharm], interferon alpha 2A [Roferon-A 3 MUI/0.5 ml; Roche]) and other lines of therapy including imatinib mesylate treatment, an oral necrotic lesion developed, and finally progressed into a peripheral CD30+ T-cell lymphoma. CHOP chemotherapy (cyclophosphamide, hydroxydoxorubicin, oncovin, prednisone), interferon-α, and mepolizumab were ineffective. Although progression into peripheral T-cell lymphoma is documented as a rare complication of HES-L, severe oral extension of HES-L is described for the first time.

Charcot-Marie-Tooth (CMT) disease or hereditary motor and sensory neuropathy is a genetically and clinically heterogeneous group of disorders of the peripheral nervous system. Mutations in multiple genes are currently known. We report an original case of CMT associated with chronic neutropenia in a patient with a K562del mutation in the dynamin 2 (DNM2) gene in a patient presenting with alterated cognitive function. Associated manifestations may guide molecular study.

Resume Propos Le syndrome des antisynthetases (SAS), est une entite rare caracterisee par l’association d’une myosite inflammatoire (dermatomyosite [DM] ou polymyosite [PM]), d’une pneumopathie interstitielle diffuse, d’une polyarthrite, d’un phenomene de Raynaud et d’une atteinte cutanee type « mains de mecaniciens » associes a des auto-anticorps (Ac) anti-aminoacyl transfert RNA synthetases. Patients et methodes Nous rapportons les caracteristiques cliniques, radiologiques et evolutives de 14 patients suivis pour ce syndrome dans un centre hospitalier universitaire entre 1997 et 2009. Resultats Le sex-ratio femme/homme etait de 2,5. L’âge moyen etait de 46,1 ans au debut de la maladie. Les symptomes initiaux etaient articulaires dans 43 % des cas et pulmonaires dans 38 % des cas. L’atteinte musculaire concernait un patient sur deux lors de l’evolution. Dix patients avaient des Ac anti-Jo1, trois patients des Ac anti-PL7 et un des Ac anti-PL12. Des Ac anti-SSA etaient retrouves chez pres de 50 % des malades. Le traitement comportait une corticotherapie initiale chez tous les patients, associee a un immunosuppresseur chez 12 d’entre eux en raison d’une atteinte severe d’emblee (n = 8), d’une rechute de la maladie (n = 3) ou d’une corticodependance (n = 1). Apres un suivi moyen de pres de 64 mois, l’evolution etait favorable pour neuf patients et stable pour quatre patients. Une patiente decedait apres cinq ans de suivi des suites d’une transplantation bipulmonaire effectuee en raison d’une HTAP severe. Conclusion La diffusion recente de nouveaux tests immunologiques permettra probablement dans les prochaines annees de mieux cerner les specificites du SAS.

Introduction Les bacteriemies constituent une infection severe du sujet âge. La presentation clinique atypique frequente de ces infections peut retarder leur diagnostic et aggraver leur pronostic. L’objectif de ce travail etait de determiner les facteurs de risque de mortalite des bacteriemies du sujet âge, et les facteurs associes a une semiologie atypique. Materiels et methodes Une etude observationnelle prospective menee de 2016 a 2017, a inclus tout patient de plus de 75 ans hospitalise en service de geriatrie, medecine ou reanimation medicale presentant une bacteriemie, caracterisee par une hemoculture positive. Une clinique atypique correspondait a l’absence de temperature ≥ 38,3 °C ou Resultats Cent trente et un patients ont ete inclus (âge moyen : 85 ± 5,6 ans, 46,6 % de femmes). La mortalite a S1 etait de 9,2 % et a M3 de 41,4 %. En analyse multivariee, a S1, l’atypie semiologique tendait a etre associee au deces [odd ratio (OR) = 3,44, intervalle de confiance 95 % (IC) (0,82-14,49), p = 0,092] et l’infection par une bacterie a Gram negatif etait protectrice [OR = 0,08, IC95 % (0,01–0,41), p = 0,003]. A M3, l’atypie semiologique [OR = 3,97, IC95 % (1,34–11,77), p = 0,013], l’infection nosocomiale [OR = 5,69, IC95 % (2,04-15,87), p = 0,001], l’insuffisance cardiaque [OR = 4,79, IC 95 % (1,87-12,28), p = 0,001] et une neoplasie evolutive [OR = 3,20, IC95 % (1,13-9,06), p = 0,029] etaient associees a la mortalite. Les patients n’avaient pas retrouve leur niveau d’autonomie initial a 3 mois (score ADL a 2,9 vs 3,6, p = 0,052). Vingt pour cent (n = 27) des patients ont presente une semiologie atypique de la bacteriemie. Le diabete et les infections a S. aureus etaient les deux facteurs de risque de cette atypie identifies dans cette etude [OR = 2,46 (1,01–5,99), p = 0,048 et OR = 3,77 (1,14–12,41), p = 0,029, respectivement]. Conclusion Cette etude confirme le mauvais pronostic vital et fonctionnel des bacteriemies du sujet âge. La semiologie atypique est associee a une surmortalite. Des hemocultures devraient etre envisagees devant une symptomatologie brutale et inexpliquee chez un patient âge, notamment diabetique. La poursuite des inclusions permettra de determiner les facteurs de risque de deces des patients de profil clinique atypique pour mettre en place des strategies de prevention.

Introduction Parmi les vascularites systemiques primitives, la maladie de Horton a ete largement etudiee chez les sujets âges de plus de 75 ans mais beaucoup moins de travaux se sont interesses aux autres vascularites dans cette population. La population geriatrique est particuliere par sa polypathologie et sa polymedication. Cela peut rendre le diagnostic et la prise en charge de leur pathologie plus complexe et plus longue. L’objectif principal de cette etude etait de decrire le tableau clinique et la prise en charge therapeutique des vascularites systemiques a anticorps anti-cytoplasme des polynucleaires neutrophiles (ANCA) et des periarterites noueuses (PAN) diagnostiquees chez les patients âges de plus de 75 ans dans un centre hospitalo-universitaire (CHU) francais. Les objectifs secondaires etaient de determiner la mortalite et la morbidite associees aux traitements et a la vascularite. Patients et methodes Une etude observationnelle retrospective a recrute, dans notre CHU, tous les patients de plus de 75 ans qui, via les donnees PMSI, etaient porteurs d’un diagnostic de vascularite a ANCA ou de PAN entre 2000 et 2016. Ces patients devaient avoir ete suivis en medecine interne, rhumatologie, dermatologie, nephrologie ou geriatrie et avoir une forme systemique de vascularite. Resultats Quarante-six patients ont ete inclus. L’âge moyen etait de 80,4 ans (± 4,4) et 50 % (n = 23) etaient des femmes. La majeure partie vivaient a domicile (n = 35, 85,4 %), etaient relativement autonomes avec un score ADL (activites de la vie quotidienne) a 5,6/6 (± 1,0). Ils presentaient peu de comorbidites avec un score de Charlson moyen a 2,1 (± 1,5). Le suivi median etait de 30 mois (12–60). Le delai median entre le debut des symptomes et le diagnostic etait de 3 mois (entre 1 et 7 mois). Parmi les 46 vascularites incluses, on comptait 8 PAN et 34 vascularites a ANCA [6 granulomatoses avec polyangeite (GPA), 14 granulomatoses eosinophiliques avec polyangeite (EGPA) et 14 polyangeites microscopiques (MPA)] dont 76,3 % presentaient des ANCA positifs. Cliniquement, les manifestations les plus frequentes etaient les signes generaux dans 87,0 % des cas (n = 40), puis l’atteinte pulmonaire (n = 27 ; 58,7 %), cutanee (n = 17 ; 37,0 %) et neurologique peripherique (n = 16 ; 34,8 %). Le BVAS moyen au diagnostic etait de 13,2 (± 4,9) et le score FFS de 1,3 (± 0,7). La principale atteinte d’organe severe etait une insuffisance renale aigue ou rapidement progressive. Quatre-vingt pour cent des patients ont pu beneficier d’un traitement d’attaque complet comprenant dans quasiment deux tiers des cas un traitement par corticoides associes a un immunosuppresseur (cyclophosphamide) ou une biotherapie (rituximab). Ce traitement a permis, a 6 mois, une remission partielle ou complete dans 71,1 % des cas. Le taux de mortalite global etait de 6,5 % a 6 mois, 13,0 % a 1 an. Parmi les 8 deces sur 11 survenus dans les 5 ans dont l’etiologie a ete retrouvee, une cause infectieuse concernait 50 % des patients, et la vascularite 12,5 %. Malgre une mortalite faible, la morbidite etait majeure avec 19,6 % (n = 8) de complications cardiovasculaires, 64,4 % de complications infectieuses (bacterienne dans deux tiers des cas). Deux cas seulement de pneumocystose ont ete releves malgre une prophylaxie realisee chez seulement 56,8 % des patients. Onze patients (23,9 %) ont presente une fracture severe dont seulement 3 avaient beneficie d’une prophylaxie par bisphosphonates. Une denutrition a necessite la prescription de complements alimentaires chez 11 (23,9 %) patients. La perte d’independance fonctionnelle etait importante avec instauration d’aides a domicile chez deux tiers des patients (n = 28 ; 65,1 %), un sejour en reeducation pour 41,9 % et 14,0 % d’institutionnalisation dans les 5 ans. Conclusion Le nombre de vascularites systemiques primitives chez des sujets âges suivis dans notre CHU est faible. Les traitements recommandes en population generale ont pu etre proposes a la majorite avec un succes therapeutique dans la majeure partie des cas et une faible mortalite. Neanmoins, la morbidite reste importante et les mesures prophylactiques insuffisamment instaurees dans cette population geriatrique. Une evaluation geriatrique standardisee initiale serait utile pour mieux anticiper les complications eventuelles de la prise en charge et les prevenir.

Resume Introduction L'atteinte ophtalmologique et des glandes salivaires dans le lymphome du manteau est rare. Fait clinique Un patient de 67 ans presentait un syndrome sec primitif confirme par l'histologie des glandes salivaires accessoires. Secondairement, il presentait un lymphome du manteau. Discussion L'absence de specificite de l'histologie et la presentation atypique d'un syndrome de Gougerot-Sjogren doivent inciter a une etude immunohistochimique complementaire de la biopsie des glandes salivaires.

Human pasteurellosis is, in general, a locoregional infection due to contact with an animal. Systemic infections are rare and endocarditis is exceptionally described. The authors report two new cases of endocarditis due to Pasteurella spp, they then review 29 other published cases. Pasteurella spp. endocarditis presents as an acute form in 64% of cases and affects the aortic as often as the mitral valves. Contact with an animal is documented in 65% of cases. Pasteurella multocida is the most frequent species in this infection. The total death rate is 40% and can reach 57% of cases in case of immunodepression. The bad prognosis of this infection, justifies an early diagnosis and a rapid and adapted but not yet consensual medicosurgical treatment.

Resume Introduction. – Les plasmocytomes extramedullaires sont des tumeurs rares, siegeant preferentiellement au niveau des voies aerodigestives superieures. L'atteinte pulmonaire primitive est exceptionnelle. Exegese. – Nous rapportons deux observations de plasmocytomes extramedullaires pulmonaires primitifs et effectuons une revue de la litterature concernant les observations similaires publiees a ce jour. Conclusion. – Des reponses completes ou partielles ont ete obtenues chez 24 patients (65 %). Cinq patients (14 %) ont developpe un myelome multiple dans les trois ans suivant le diagnostic de plasmocytome. En depit de reponses prolongees apres radiotherapie ou chimiotherapie, la resection chirurgicale lorsqu'elle est possible, reste le traitement de reference.

PURPOSE Symptomatic lactic acidosis requiring intensive care is a rare and severe adverse event related to the mitochondrial toxicity of the nucleoside analog reverse transcriptase inhibitors (NRTIs). METHOD We retrospectively investigated the clinical and biological features of HIV-infected patients who developed severe lactic acidosis syndrome at the University teaching hospital of Bordeaux and the regional community hospital, during 1996-2000. RESULTS Nine patients were identified (incidence: 0,9/1000 NRTI treated patient-years), 4 men and 5 women with a median age of 36 years. They had a moderate immunodeficiency (median CD4+ T lymphocyte counts: 197/mm(3)) and only one of them presented a virological failure. The causes of hospital admission were abdominal pain (n = 6), dyspnea (n = 6), asthenia (n = 5), jaundice (n = 4), and vomiting (n = 2). Hepatomegaly was present in 6 patients. Lactic acidosis was found in all cases: median pH: 7.28, bicarbonate: 12 mmol/l, anion gap: 27 mEq/l, plasma lactic acid: 13 mmol/l. Cytolysis (n = 8), cholestasis (n = 6), hepatic failure (n = 4), rhabdomyolysis (n = 4) and pancreatitis (n = 2), were also present. Despite medical intensive care, seven patients died. The only two post-mortem examinations revealed severe hepatic steatosis. Median duration of NRTI therapy was 4 years. At presentation, five patients were receiving lamivudine, five didanosine, four stavudine and three zidovudine. Six patients were coinfected by HCV and/or HBV, four had chronic renal failure and five an immediately preceding infectious disease. CONCLUSION The prognosis of lactic acidosis is severe. Nucleosid-analog therapy needs clinical and biological monitoring, specially in patients with comorbidities.

We report a 54-year-old man who presented bilateral, symmetric depressions on the anterior aspect of his thighs corresponding to lipoatrophia semicircularis. The origin of this distinctive variant of lipoatrophy is unknown. Repeated external microtraumatisms were considered to be the most plausible explanation. Recently, as many recently affected subjects shared a status of administrative employee, the role of electromagnetic fields generated by computers and their wirings has been discussed. Prevention proposal includes adapting work environment related to the use of computerized devices.

Waldenstrom macroglobulinemia is defined by a bone marrow lymphoplasmacytic infiltration associated with serum IgM monoclonal gammopathy. Specific properties of the IgM gammopathy induce the main clinical manifestations revealing the disease: hyperviscosity syndrome, autoimmune peripheral neuropathy, cryoglobulinemia or hemolysis, and exceptional skin deposit such as macroglobulinosis cutis that we here report. Physicians should be aware of these clinical manifestations to avoid diagnostic delay.

INTRODUCTION Primary non-Hodgkin's lymphoma of the nasal cavity is particular. Pathological characteristics mainly associate a prevalent NK lymphocyte phenotype, a frequent exposure to the Epstein-Barr virus and a poor sensitivity to radiotherapy compared to other lymph node localizations. EXEGESIS The authors report the case of a 38-year-old man. The patient had previously presented a chronic maxillary sinusitis. After a diagnosis of Wegener's disease, the poor course under therapy resulted in a nasal lymphoma. Natural killer cell nasal lymphoma was confirmed with a leading biopsy at the same time as a serious clinical outcome. The patient died of septic shock with multivisceral failure. CONCLUSION The two differential diagnoses of ulcerative lymphoma of the midface are ulcerative infectious diseases and Wegener's disease. We must not miss this severe disease, with its poor prognosis and variable, though sometimes rapid speed of evolution.

Resume Introduction. – L’association dermatomyosite et cancer est clairement etablie, mais sa frequence reste difficile a preciser. Exegese. – Nous rapportons le cas d’un patient atteint d’une dermatomyosite dont le diagnostic precede de quelques mois la decouverte d’une neoplasie du sinus piriforme. Quatre mois apres un traitement chirurgical et une radiotherapie, la decouverte d’une macro-CK circulante nous a permis de suspecter une recidive de la neoplasie accompagnee de metastases pulmonaires, hepatiques, spleniques et renales, en l’absence de signe clinique evolutif. Conclusion. – La decouverte d’une macro-CK (CK mitochondriale) doit evoquer l’existence d’une neoplasie avec ou sans metastase et serait de mauvais pronostic, comme cela a ete montre chez notre patient.

Wegener's granulomatosis (WG) is a rare systemic necrotizing granulomatous vasculitis affecting small- to medium-sized vessels, associated with antineutrophil cytoplasm antibodies (ANCA), mainly anti-proteinase 3. Rarely, ANCA may be directed against myeloperoxidase. We report a 58-year-old woman who developed an uveitis as the presenting manifestation of Wegener's granulomatosis who highlight the usefulness of internist and ophthalmologist collaboration.

Resume Introduction Le cancer du pancreas exocrine est responsable de 6 000 deces par an en France. Au cours de l'evolution de cette neoplasie, les thromboses veineuses sont frequentes. A l'oppose, les thromboses arterielles sont rarement decrites. Exegese Nous rapportons l'observation d'une patiente âgee de 59 ans atteinte d'un adenocarcinome pancreatique d'emblee inoperable. Le traitement par gemcitabine a permis d'obtenir une amelioration rapide et persistante de l'etat general et une duree de survie prolongee (18 mois). Cette longue evolution s'est brutalement compliquee d'une occlusion de l'artere splenique. Conclusion La thrombose de la veine splenique est une complication frequente et banale au cours du cancer du pancreas, souvent asymptomatique, facilement mise en evidence par le scanner abdominal. En revanche, les thromboses arterielles sont rares. Cette rarete peut s'expliquer soit par la survenue sporadique de cas au hasard de l'evolution de la pathologie sous-jacente, soit par une complication vasculaire negligee en raison du pronostic effroyable de cette maladie avant l'utilisation des therapeutiques anticancereuses actuellement disponibles.

Resume Introduction. L'acropathie ulceromutilante de Bureau et Barriere est une complication trophique rare de la neuropathie ethyle, chronique, analgesiante, a l'origine de maux perforants plantaires, de troubles vasomoteurs dysautonomiques et d'arthropathies destructrices. Cette neuroacropathie, appelee « maladie des vagabonds , est le plus souvent associee a un terrain debilite, a un alcoolisme chronique et a des conditions socioeconomiques defavorables. Exegese. Nous rapportons quatre observations qui concernaient des hommes âges en moyenne de 55 ans, dont la presentation se rapprochait des donnees issues de la litterature. En effet, il etaient tous alcooliques, non diabetiques et vivaient dans des conditions d'hygiene precaire. La prise en charge therapeutique efficace des patients a ete difficile en raison d'une mauvaise compliance aux soins et a la poursuite frequente de l'intoxication ethylique. Localement, la mise en decharge du pied est consideree comme la mesure therapeutique principale. Les soins locaux, bains de pieds et pansements aux hydrocolloides doivent etre poursuivis durant plusieurs mois, associes a une antibiotherapie par voie generale dans certains cas. L'evolution est souvent chronique et defavorable. Le retard au diagnostic associe aux possibilites therapeutiques limitees rendent cette affection invalidante, grevee d'une morbidite importante. Conclusion. L'acropathie ulceromutilante est une maladie rare, grave et invalidante. La symptomatologie clinique repose classiquement sur la triade: pied anesthesique, mal perforant plantaire et arthropathies deformantes et mutilantes de l'avant-pied chez des patients souvent alcooliques. La guerison possible est frequemment entravee par une mauvaise compliance aux soins locaux et une poursuite de l'intoxication ethylique.

Resume Introduction Les atteintes parotidiennes ou ovariennes liees a l'existence d'un lymphome malin non hodgkinien revelent la maladie dans respectivement 1 a 5% et 0,2% des cas. Exegese Les auteurs decrivent le cas d'une femme de 70 ans ayant un lymphome malin non hodgkinien de type B a localisation parotidienne, revele par une augmentation rapide de la taille de la glande. Le bilan d'extension mettait en evidence une masse tumorale de l'ovaire gauche dont la biopsie-exerese montrait une localisation du lymphome non hodgkinien. La patiente etait donc affectee d'un lymphome non hodkinien de type B diffus, a double localisation glandulaire, en l'absence d'atteinte ganglionnaire et medullaire. Conclusion Les localisations glandulaires des lymphomes non hodgkinien necessitent toujours une confirmation histologique et immunophenotypique et doivent etre considerees comme des manifestations locales d'une maladie generale.

Resume Propos Les congres medicaux sont l’occasion de presenter des communications orales ou affichees mais la publication d’un article dans une revue scientifique avec comite de lecture permet de toucher un public plus large. Points forts L’enquete effectuee sur les communications presentees au quarante-troisieme congres de la Societe francaise de medecine interne de decembre 2000 montre que, sur les 303 communications orales ou affichees, 82 (27 %) ont fait l’objet d’une publication dans les cinq annees suivantes. Les communications orales ont ete plus souvent publiees que les communications affichees (36 % contre 22 %). Conclusion De nombreux articles ne voient pas le jour malgre les moyens modernes de communication qui facilitent les echanges entre auteurs et la soumission des travaux. Les enjeux sont pourtant important car au-dela de la satisfaction personnelle qu’induit legitimement la publication de travaux personnels ou cooperatifs, la reconnaissance scientifique et universitaire qui en resulte participe aux perspectives de carriere de nombreux medecins.

Introduction Pres de 60 % des patients infectes par le VIH sont des fumeurs reguliers en Europe. Cette prevalence est plus elevee que dans la population generale ou elle est estimee a 40 %. Le tabac est un determinant majeur intervenant dans la morbidite et la mortalite de cause non sida (maladies cardiovasculaires et cancers principalement). Ces resultats sont une raison majeure de promouvoir l’arret de la consommation de tabac. Plusieurs alertes sanitaires ont ete publiees concernant la varenicline (complications neuropsychiques et cardiovasculaires). Nous avons evalue l’efficacite et la tolerance de la varenicline a 48 semaines (S) dans l’arret de la consommation de tabac chez des patients infectes par le VIH fumeurs et motives. Patients et methodes Etude randomisee (1:1), en double insu, controlee contre placebo avec une periode de traitement par varenicline de 12S (de 0,5 mg une fois par jour jusqu’a 1 mg deux fois par jour en fin de la premiere semaine) suivi par une periode de suivi de 36S, incluant un suivi tabacologique dans les deux bras de traitement. Cette etude a ete menee dans 30 centres ANRS francais d’octobre 2009 a janvier 2014. L’arret de la consommation de tabac rapporte par les participants etait confirme par des mesures de CO expire a partir de S9 jusqu’a S48. Le critere de jugement principal etait l’abstinence de la consommation de tabac de S9 a S48. Les objectifs secondaires incluaient le calcul du taux d’abstinence continue de S9 a S12 et les effets secondaires rapportes tout au long de l’etude. Resultats Trois cent trois patients ont ete selectionnes, 248 randomises et 213 inclus dans l’analyse statistique en intention de traiter (102 dans le bras varenicline et 111 dans le bras placebo). A S0, la mediane d’âge etait de 45 ans, 83 % d’hommes, mediane du nadir de CD4+ : 213/mm 3 , taux de CD4+ : 617/mm 3 et charge virale VIH indetectable chez 73 % des patients. Le taux d’abstinence etait plus important a S48 dans le bras varenicline compare au placebo : 17,6 % vs 7,2 % ( p = 0,02) et 34,3 % vs. 12,6 % a S12 ( p = 0,0002), respectivement. A S48, le taux median de CD4+ etait a 615/mm 3 et 80 % des patients avaient une charge virale VIH-1 indetectable, sans difference entre les deux bras. Les effets secondaires de grades 3 et 4 relies aux medicaments ont ete rapportes chez 7 patients dans chaque bras, incluant 9 effets secondaires psychiatriques (5 dans le bras varenicline et 4 dans la bras placebo) et 3 effets secondaires gastro-intestinaux (1 et 2 respectivement). Au moins un episode depressif relie au traitement a ete rapporte chez 1 et 7 patients respectivement. Parmi 7 evenements cardiovasculaires de grades 3 et 4, 4 sont survenus dans le bras varenicline (non relie au traitement) et 3 dans le bras placebo. Aucun evenement neurovasculaire n’a ete rapporte. Conclusion L’utilisation de la varenicline dans l’aide au sevrage tabagique est a la fois efficace et bien toleree chez les patients infectes par le VIH. Ces resultats sont similaires a ceux observes dans la population generale non infectee par le VIH depuis plusieurs annees [1,2] . La varenicline peut aujourd’hui etre consideree comme une molecule de reference chez les patients infectes par le VIH, fumeurs reguliers, motives pour arreter de fumer.

Paragonimiasis is a helminthic disease that affect accidentally man after consumption of raw or poorly cooked crustacean dishes. The clinical feature is represented mainly by pulmonary signs. Extra-pulmonary manifestations including arthritic and skin attempt remain less frequent. The case is described of a young white French woman who become infected with Paragonimus while travelling to Gabon for a tourist trip. Clinical presentation accounted for extensive recurrent pruritic urticarian subcutaneous induration, permanent assymetrical pauciarthritis associated with joint swelling, and marked eosinophilia. Diagnosis was reached using serological testing showing seroconversion for specific antibodies. The patient was cured with a single oral dose of praziquantel. Even if the condition is rare among tourists to endemic zones, it must be considered when hypereosinophilia occurs in the returning traveller and migrant.

Membrane thrombomodulin (TM) is a very efficient natural anti-thrombin glycoprotein with anticoagulant properties expressed on endothelial cell surface. Circulating plasmatic thrombomodulin (TMp) detected by enzyme immunoassay in plasma is considered as a cell marker of endothelial injury. The TMp levels are increased in many conditions (diabetes mellitus, atheromatous disease...). In cases of collagen vascular diseases, where vascular endothelium damage is suspected, TMp is increased particularly in systemic lupus erythematosus (SLE) and systemic sclerosis (SSc). It is noteworthy that the TMp level is correlated with disease activity. Since TMp is a non specific marker of endothelial damage, it may be of interest as a useful marker for the supervision of these diseases. Further studies are needed on larger series. TMp level change during spontaneous evolution or under treatment will help determine wether TMp is a predictor and prognostic marker of these systemic diseases.

Resume Nous rapportons le troisieme cas de thrombose de l'artere mesenterique superieure au cours d'un syndrome de Behcet repondant aux criteres de la classification de Mason et Barnes. Les manifestations cliniques fonctionnelles de la patiente se resument a un angor intestinal severe associe a une alteration de l'etat general. Une revue de la litterature des atteintes vasculaires, notamment thrombotiques, de la maladie de Behcet est colligee. L'interet des techniques d'exploration arterielles digestives non invasives est discute.

Resume Quatre-vingts premiers episodes de pneumonies a Pneumocystis carinii chez des patients VIH+, observes entre 1985 et 1993 au CHU de Bordeaux sont rapportes. Il s'agit de 57 hommes et 23 femmes. La PCP est revelatrice de l'infection VIH chez 29 patients (36 %). Les autres sujets sont: non suivis (10 %), suivis mais avec des lymphocytes CD4 superieurs a 200/mm3 lors du dernier bilan (9 %), non observants de la prophylaxie (9 %), sans prescription de prevention malgre des CD4 inferieurs a 200/mm3 (16 %), traites par aerosols mensuels de pentamidine (AP+) (20 %). Fievre (90 %), dyspnee (68 %), toux non productive (63 %) et productive (17 %) sont les principaux signes cliniques. La radiographie montre: pneumopathie interstitielle (59 %), alveole-interstitielle (25 %), alveolaire stricte (5 %), pas d'anomalie (11 %). On note chez 38 % des AP+ une predominance apicale des images, chez 13 % une pleuresie associee. Dans tous les cas, P carinii est mis en evidence dans le liquide de lavage bronchoalveolaire. On note des localisations extrathoraciques de pneumocystose (œil, foie, rate, ascite) chez deux patients AP+. Le taux moyen de CD4 est de 54/mm3 chez les sujets n'ayant pas recu d'aerosol (AP-) et 22/mm3 chez les AP+K. L'antigenemie p24 est positive chez 53 % (AP-) et 88 % (AP+). PaO2, LDH et albuminemie sont comparables dans les deux groupes. Le traitement anti-infectieux (cotrimoxazole dans 91 % des cas) a ete associe a une corticotherapie dans 45 % des cas et a une ventilation assistee dans 19 % des cas. A 30 jours, 17 deces sont observes (21 %) dont 14 imputables a P carinii: la mortalite est plus importante chez les AP+ (31 %) que chez les AP (19 %). Les principales conclusions de notre travail sont les suivantes; la pneumonie a P carinii du sujet VIH+ reste en 1995 une affection frequente et grave; l'existence de formes atypiques ne doit pas faire meconnaitre le diagnostic; les mesures preventives ne sont pas suffisamment realisees et leur efficacite n'est pas satisfaisante. La pneumocystose doit rester en 1995 au premier plan des preoccupations de sante publique et de recherche therapeutique dans le cadre de l'infection par le VIH.

Resume Introduction. – La nephrocalcinose est une complication peu frequente des nephrites interstitielles que l’on peut observer dans le syndrome de Gougerot-Sjogren. Elle precede parfois le syndrome sec. Observation. – Nous rapportons l’observation d’une patiente de 50 ans affectee d’un syndrome de Gougerot-Sjogren dont les premiers signes cliniques sont apparus 10 ans auparavant par le biais d’une nephrocalcinose. Conclusion. – Cette observation souleve l’interet de rechercher un syndrome de Gougerot-Sjogren latent dans le bilan de nephrocalcinose avec acidose tubulaire distale.

Introduction L’hypertension arterielle secondaire, principalement de cause renale ou endocrinienne, est rare ( Observation Nous rapportons le cas d’une patiente de 79 ans, hospitalisee pour alteration de l’etat general associant asthenie et amaigrissement de 6 kg en 3 mois. Une hypertension arterielle, necessitant une bitherapie d’emblee est diagnostiquee dans le meme temps. Biologiquement, elle presente une hypokaliemie profonde a 2,8 mmol/L associee a une alcalose metabolique. Hemogramme, CRP, fonctions renale et hepatique sont, par ailleurs, normaux. Devant ce tableau d’hypertension arterielle secondaire avec hypokaliemie, le bilan hormonal revele un hyperreninisme (activite plasmatique de la renine a 50,11 ng/mL) et un hyperaldosteronisme secondaire (aldosterone plasmatique a 1590 pmol/L). Le Doppler des arteres renales ecarte toute stenose. Le scanner TAP objective une volumineuse masse retroperitoneale de 6 cm, peri-aortique, qui est biopsiee. L’analyse anatomo-pathologique revele un sarcome a cellules pleomorphes de haut grade de malignite. Le bilan d’extension par TEP-scanner revele, outre cette masse retroperitoneale, de multiples localisations musculaires paravertebrales et des cuisses, des metastases osseuses vertebrales et des nodules pulmonaires. Le diagnostic retenu est un sarcome multi-metastatique associe a une hypertension arterielle paraneoplasique sur probable secretion de renine par la tumeur. Les troubles hydro-electrolytiques se corrigent sous spironolactone et la patiente recoit une chimiotherapie pour son sarcome. Discussion Plusieurs criteres definissent un syndrome endocrinien paraneoplasique : une augmentation de la concentration sanguine de l’hormone secretee, la regression des signes cliniques et de la secretion hormonale apres exerese de la tumeur, la persistance de la symptomatologie apres exerese de la glande qui secrete physiologiquement cette hormone, la mise en evidence d’ARN messager de l’hormone au sein de la tumeur. Dans notre cas, nous n’avons pas pu monitorer les taux de renine, l’exerese de la tumeur n’etant pas envisageable du fait du caractere multi-metastatique. La production paraneoplasique de renine est une manifestation endocrine rare de cancer, se traduisant par une hypertension arterielle severe associee une hypokaliemie consecutive a un hyperaldosteronisme secondaire. La plupart des tumeurs secretrices de renine se developpent dans le rein : tumeur juxtaglomerulaire, nephroblastome, carcinome renal a cellules claires. Toutefois, des tumeurs extra-renales ont ete associees a une production de renine : carcinome pulmonaire, hepatocellulaire, ovarien et pancreatique, lymphomes non hodgkinien. Moins d’une dizaine de cas de sarcomes secretant de la renine (avec pour certains detection intra-tumorale d’ARN messager de l’hormone) ont ete rapportes, le syndrome endocrinien paraneoplasique evoluant favorablement apres exerese de la tumeur. Conclusion Devant un tableau d’hypertension arterielle secondaire associee a une alteration de l’etat general, il faut savoir evoquer un syndrome endocrinien paraneoplasique par hypersecretion de renine et/ou d’aldosterone et mener en parallele un bilan hormonal et tumoral.

Introduction La bilharziose est une parasitose dont les atteintes classiques se caracterisent par des signes digestifs ou urinaires. Nous rapportons le cas clinique d’une schistosomiase se presentant par des manifestations multisystemiques. Observation Une patiente de 24 ans, d’origine gabonaise, sans antecedent, est hospitalisee pour l’apparition rapide d’une baisse d’acuite visuelle et d’un œdeme inflammatoire de l’œil gauche. La patiente a vecu jusqu’a sa majorite au Gabon. Chaque annee, elle a pour habitude de retourner sur le continent africain. Durant l’ete 2013, elle a sejourne au Burkina-Faso ou elle s’est baignee a plusieurs reprises en eau douce (region de Banfora). Les signes cliniques debutent au mois de janvier 2014 par des lesions cutanees au niveau de la region scapulaire gauche remontant a l’epaule et a l’hemiface homolaterales. Ces lesions se caracterisent par des placards erythemateux en forme de cocarde. Le tableau clinique se complique au debut du mois de fevrier par l’atteinte oculaire motivant son hospitalisation. L’examen ophtalmologique retrouve une exophtalmie gauche de grade I. L’examen du fond d’œil objective des anomalies homolaterales avec un œdeme papillaire et un œdeme maculaire. L’IRM orbitaire met en evidence une myosite au niveau des muscles occulomoteurs droits superieurs et droits internes et une nevrite optique retrobulbaire. L’IRM cerebrale montre des signes d’encephalite localisee au niveau temporal gauche. Le scanner thoraco-abdomino-pelvien retrouve des micronodules diffus au niveau des deux champs pulmonaires. Sur le plan bilan biologique, l’hemogramme est normal hormis une eosinophilie initiale a 981/mm3 rapidement regressive. Il n’existe pas de syndrome inflammatoire. La ponction lombaire retrouve 5 leucocytes/mm3 avec une proteinorachie a 0,25 g/L. L’examen direct et la culture du LCR sont negatifs. La PCR HSV est negative. Le bilan infectieux complementaire revient negatif : serologies virales (VIH, VHC, VHB) et serologies bacteriennes (Lyme, syphilis, rickettsioses, Coxiella burnetti). Devant ce tableau clinique multisystemique (atteintes cutanee, oculaire, neurologique et pulmonaire), une maladie systemique est suspectee ; mais le bilan biologique ne retrouve pas d’auto-immunite. L’enzyme de conversion de l’angiotensine est normale. Compte tenu de l’anamnese, un bilan parasitologique est demande : l’examen des selles ne retrouve pas de parasite. Les serologies parasitaires (toxoplasmose, cysticercose, toxocarose, trichinose, distomatose, hydatidose) sont negatives. Le bilan infectieux est complete par la serologie de la bilharziose qui revient positive a plusieurs reprises affirmant le diagnostic de schistosomiase au stade d’invasion larvaire responsable d’une atteinte multisystemique (cutanee, oculaire, musculaire, neurologique et pulmonaire). Nous apprendrons a posteriori que trois autres individus du groupe, avec lequel la patiente s’etait baigne au Burkina-Faso, ont egalement ete atteints par une bilharziose. Discussion Les manifestations cliniques, liees a l’infection a Schistosoma spp., sont caracterisees par l’atteinte intestinale ou par l’atteinte de l’appareil genito-urinaire. L’atteinte neurologique centrale fait toute la gravite de la bilharziose responsable de tableaux d’encephalite ou de myelite. En revanche, la presentation clinique chez notre patiente est tout a fait exceptionnelle se caracterisant par un tableau multisystemique avec une atteinte oculaire et cutanee predominantes associees a des atteintes musculaire, neurologique et pulmonaire. Conclusion La bilharziose est une parasitose cosmopolite dont la presentation clinique peut etre atypique avec des atteintes cliniques multiples mimant une veritable maladie systemique.

Introduction Bien que les cas de syphilis soient plus frequents depuis une dizaine d’annee en France notamment chez les patients vivants avec le VIH (PVVIH), les cas de syphilis oculaire restent rares. Il s’agit d’une urgence ophtalmologique. Les sequelles visuelles en cas de retard therapeutiques sont possibles. Nous rapportons deux observations originales de syphilis oculaires chez des patients jeunes presentant deux profils immunitaires totalement opposes. Observation Cas 1. Un homme âge de 46 ans, connu pour etre infecte par le VIH depuis 2006, se presentait au service des urgences pour une baisse brutale de l’acuite visuelle des 2 yeux (1/10 sur l’echelle de Monoyer). Le fond d’œil montrait une papillite associee a une retinite bilaterales (ponctuation de la retine interne de l’œil droit et retinite profonde diffuse du quadrant supero-temporal droit). Ce patient avait une immunodepression severe avec un taux de lymphocytes CD4+ mesure a 146/mm 3 . Le bilan etiologique de cette uveite revelait une positivite de la serologie de la syphilis (TPHA 1/80 920, VDRL : 128). Un traitement classique par penicilline G intraveineuse (4 MU toutes les 4 heures pendant 14 jours) permettait de retrouver une acuite visuelle normale et d’observer une regression des signes cliniques de papillite et de retinite. Cas 2. Un homme âge de 24 ans se presentait a la consultation avec comme principal signe clinique un scotome supero-externe de l’œil droit accompagne d’une perte de poids recente de 3 kg. L’examen clinique revelait des ganglions inguinaux bilateraux de petites tailles. Le bilan biologique montrait une positivite de la serologie de la syphilis (TPHA 1/20 480, VDRL : 128), realisee dans le cadre d’un bilan systematique. La serologie VIH etait negative. Le fond d’œil montrait un œdeme de la papille avec 2 zones d’hemorragies peri-papillaires confirmees par l’angiographie, sans retinite ou signe de vascularite. La ponction lombaire et le scanner cerebral etaient normaux. Cette papillite etait donc la manifestation principale d’une syphilis secondaire. Le traitement par penicilline G (interrompu en raison d’une reaction d’Heirxheimer au premier de jour de traitement) relaye par de la ceftriaxone 1 g/j pendant 20 jours permettait une evolution favorable de cette localisation infectieuse oculaire. Discussion Une augmentation de l’incidence de la syphilis a ete rapportee depuis plus de 10 ans avec une emergence des manifestations oculaires bien decrite aux Etats-Unis et Royaume-Uni et en France [1] . La plupart des cas rapportes concernent des homosexuels masculins et des PVVIH. La syphilis est une cause rare d’uveite (1–5 %). Cette localisation survient classiquement pendant les phases secondaires et tertiaires de l’infection. Vingt-cinq a 50 % des patients n’ont aucun autre signe clinique dans la litterature comme chez notre premier patient. Classiquement la syphilis est plus agressive chez les PVVIH mais les manifestations oculaires ne sont pas correlees avec le taux de lymphocytes CD4+ [2] . Conclusion Bien que la syphilis oculaire soit rare, cette atteinte doit etre systematiquement suspectee chez des patients a haut risque d’exposition sexuelle.

Introduction L’atteinte ophtalmologique au cours du myelome multiple est exceptionnelle. Nous rapportons un cas de chorioretinite revelant un myelome multiple. Observation Un patient, âge de 64 ans, presente de maniere progressive une baisse d’acuite visuelle bilaterale predominante a gauche. L’examen ophtalmologique objective un œil blanc et indolore. Le fond d’œil retrouve des decollements sereux retiniens associes a des hemorragies retiniennes faisant evoquer une chorioretinite bilaterale. Il n’y a pas d’atteinte de la macula, ni d’atteinte de la papille. Les signes extra-ophtalmologiques sont caracterises par une asthenie et des myalgies de plus en plus invalidantes evoluant depuis trois mois. Le bilan biologique retrouve une hyperprotidemie a 117 g/L en rapport avec un pic monoclonal au niveau des gammaglobulines evalue a 71 g/L. L’immunofixation serique identifie une immunoglobuline IgG Kappa monoclonale. Le dosage des chaines legeres libres seriques objective une elevation du taux de chaines Kappa a 51 mg/L et un taux de chaines Lambda a 5,88 mg/L avec un rapport pathologique a 8,74. Le myelogramme retrouve une plasmocytose a 45 % confirmant le diagnostic de myelome multiple a IgG Kappa. Le bilan urinaire ne retrouve pas de proteinurie de Bence Jones. La fonction renale est normale. L’hemogramme objective une anemie moderee a 11 g/dL. La calcemie est normale. Le bilan osseux ne retrouve pas de lacune. Pour etayer l’atteinte ophtalmologique, le bilan biologique est complete : les serologies VIH, VHB, VHC sont negatives. Les serologies CMV, HSV et EBV attestent d’une infection ancienne. La serologie de la toxoplasmose est negative. Le bilan immunologique est negatif. Sur le plan therapeutique, le patient a beneficie de 3 seances de plasmapherese suivies d’une polychimiotherapie (bortezomib, dexamethasone et thalidomide) et d’une autogreffe de moelle osseuse. A l’issue de ce traitement, le patient etait en remission complete. Le bilan ophtalmologique de controle atteste de la disparition des lesions retiniennes. Discussion L’atteinte ophtalmologique au cours du myelome multiple est tres rare. Toutes les structures de l’œil peuvent etre touchees : on distingue l’atteinte orbitaire (touchant les muscles orbitaires et les annexes de l’œil) de l’atteinte intraoculaire (vascularite retinienne, uveite, chorioretinite) et de l’atteinte neuro-ophtalmologique. Les mecanismes expliquant l’atteinte ophtalmologique au cours du myelome sont : soit l’infiltration extramedullaire des tissus par les plasmocytes monoclonaux ; soit un syndrome d’hyperviscosite secondaire a la gammapathie monoclonale. Conclusion Devant le diagnostic de chorioretinite, le bilan etiologique doit comporter la recherche systematique d’une gammapathie monoclonale pouvant reveler l’existence d’un myelome multiple.

Introduction L’olmesartan est un antagoniste des recepteurs de l’angiotensine II, utilise frequemment dans le traitement de l’hypertension arterielle. De nombreuses etudes de pharmacovigilance soulignent l’emergence de cas d’enteropathie sous olmesartan pouvant mimer cliniquement et histologiquement une maladie cœliaque. Observation Nous rapportons le cas d’une patiente de 83 ans, hospitalisee pour amaigrissement severe (perte de 15 kg en un an) et diarrhees depuis huit mois. Sa comorbidite principale est une hypertension arterielle traitee par olmesartan depuis plusieurs annees. Biologiquement on note un syndrome de malabsorption (hypokaliemie, hypocalcemie, hypoalbuminemie) et une cholestase hepatique moderee. L’hypocalcemie se complique rapidement d’une crise comitiale necessitant un passage en reanimation. Les endoscopies digestives objectivent une atrophie de la muqueuse duodenale avec un infiltrat de lymphocytes intra-epitheliaux. La coloscopie est normale. Les anticorps anti-transglutaminases sont negatifs, sans deficit en IgA. Le bilan auto-immun retrouve des anticorps antinoyaux a 1/640 avec multispecificite (anti-Sm, anti-RNP, anti-Scl70) sans anticorps anti-ADN. Il n’y a pas de signe clinique de connectivite par ailleurs. Les etiologies de sprue non cœliaque (DICV, lymphome intestinal, pullulation microbienne, cause infectieuse, colite a collagene) sont ecartees. L’arret de l’olmesartan, pour hypotension arterielle, permet la disparition des diarrhees en quelques jours et la correction du syndrome carentiel et de la cholestase en quelques semaines, amenant a porter le diagnostic d’enteropathie a l’olmesartan. Discussion L’enteropathie a l’olmesartan n’est pas une affection rare (84 cas dont 71 graves repertories dans les centres de pharmacovigilance en France ; entre 2004 et 2014). Elle survient environ 20 mois apres l’initiation du traitement. Le diagnostic peut etre retenu devant l’association d’une symptomatologie gastro-intestinale (diarrhees profuses, perte de poids majeure), d’une atrophie villositaire a l’histologie, de l’absence d’anticorps anti-transglutaminase, de l’echec d’un regime sans gluten bien conduit et apres avoir exclu les diagnostics differentiels d’enteropathie. Le seul traitement repose sur l’arret de l’olmesartan permettant la regression des signes cliniques, biologiques et de l’atrophie villositaire. La physiopathologie est meconnue mais il semblerait qu’elle implique une reponse immunitaire a mediation cellulaire expliquant le delai separant le debut du traitement et les symptomes, mais aussi humorale devant la frequente dysimmunite (anticorps antinoyaux). Conclusion Devant un tableau de diarrhees chroniques chez un patient hypertendu, le diagnostic d’enteropathie a l’olmesartan doit etre evoque ; l’arret de ce traitement seul pouvant ameliorer la symptomatologie.

Introduction Les atteintes cardiaques (pericardite, myocardite…) au cours des maladies chroniques inflammatoires de l’intestin sont des manifestations rares pouvant evoluer independamment de l’activite digestive de la maladie. Elles peuvent survenir lors d’un traitement concomitant par derives de l’acide 5-aminosalicylique, suggerant une possible iatrogenie. Observation Nous rapportons le cas d’un homme de 66 ans, porteur d’une rectocolite hemorragique revelee par des diarrhees glairo-sanglantes. Apres confirmation endoscopique, un traitement par mesalazine est introduit. Trois semaines plus tard, il presente une douleur thoracique febrile et une dyspnee. Le diagnostic de myopericardite est porte (ECG en faveur, troponine elevee et fraction d’ejection du ventricule gauche alteree a 35 % sur l’echographie cardiaque et l’IRM). Le bilan etiologique ecarte les causes infectieuses et auto-immunes. Un traitement par aspirine permet la regression des symptomes cliniques mais la fraction d’ejection reste alteree. Quelques semaines plus tard, il presente des arthro-myalgies des ceintures associees a un important syndrome inflammatoire biologique evoquant une pseudopolyarthrite rhizomelique. La maladie de Horton est ecartee. La mesalazine est arretee permettant la regression rapide et spontanee des symptomes et de la CRP. L’echographie cardiaque realisee au decours objective une amelioration de la fraction d’ejection a 50 % nous faisant suspecter l’imputabilite de la mesalazine dans l’atteinte cardiaque et rhumatologique du patient. Discussion Les pericardites au cours des maladies chroniques inflammatoires de l’intestin sont rares (100 cas) et la plupart surviennent sous traitement par derives de l’acide 5-aminosalicylique. Une dizaine de cas de myopericardite (dont un mortel) ont ete ainsi imputes a la mesalazine. Si le mecanisme precis de survenue est meconnu, les auteurs privilegient une reaction d’hypersensibilite a la mesalazine (a mediation humorale ou cellulaire) plutot qu’une toxicite cardiaque directe. Les elements permettant de retenir l’imputabilite de la mesalazine (apres avoir exclu les diagnostics differentiels) sont le delai de survenue precoce (2 a 4 semaines) apres l’introduction du medicament, la reversibilite rapide (en 7 a 14 jours) des symptomes a l’arret du traitement et la rechute precoce lors de la reintroduction du medicament. Cette reaction d’hypersensibilite est independante de la dose, de la galenique et a ete decrite avec d’autres derives de l’acide 5-aminosalicylique ce qui doit conduire a un changement de classe therapeutique. Quelques cas de myalgies sous mesalazine ont ete rapportes mais aucun cas de pseudopolyarthrite rhizomelique n’a ete decrit. L’amelioration spontanee a l’arret du traitement evoque la encore une reaction d’hypersensibilite. Conclusion Les myopericardites induites par la mesalazine sont rares mais potentiellement mortelles necessitant l’arret definitif des derives de l’acide 5-aminosalicylique. Il apparait donc imperatif, devant toute manifestation extradigestive (notamment cardiaque) au cours de maladie chronique inflammatoire de l’intestin, de considerer l’imputabilite du traitement.

Introduction Avec l’augmentation de la duree de vie, les comorbidites sont devenues une preoccupation majeure chez les patients vivants avec le VIH (PVVIH) traites par des antiretroviraux. Ces comorbidites sont plus frequentes a un âge donne que dans la population generale sans explications claires, excepte pour les complications reliees a la co-infection avec le virus des hepatites et les antiretroviraux. Nous avons mene une etude prospective en etudiant les comorbidites reliees a l’âge et leurs determinants clinico-biologiques. Patients et methodes L’etude SIMBAD a inclus des PVVIH issus de la cohorte ANRS CO3 aquitaine ayant prealablement beneficie d’au moins une mesure osseuse par DEXA. Ces patients ont ete soumis a de tests fonctionnels locomoteurs et neurocognitifs standardises, a nouvel examen DEXA, a une mesure du taux de 25-OH vitamine D, et a une mesure des marqueurs de l’activation immune des lymphocytes T (CD4+/CD8+DR+) et des marqueurs d’immunosenescence (CD4+/CD8+CD57+CD28−). Les resultats des tests fonctionnels ont ete compares a des normes specifiques pour l’âge, utilises dans la population generale. Les correlations entre les differents tests ont ete decrits dans une analyse de composant principal (ACP) et les determinants etudies dans une analyse de regression lineaire multivariables. Resultats Cent neuf patients ont ete etudies : moyenne d’âge 54 ans (DS :9), 80 % d’hommes, 64 % d’homo-bisexuels, 61 % au stade CDC A, et 93 % avec une charge virale VIH-1 indetectable. Le taux moyen de CD4+ etait a 588/mm 3 et le nadir moyen a 279/mm 3 (DS :163). Les resultats des tests etaient significativement differents des normes de la population generale pour la densite minerale osseuse (DMO), le timed-up-and-go test et les tests neurocognitifs ( p > 0,05). Les differences observees etaient modestes et semblaient s’attenuer avec l’accroissement de l’âge. Les alterations les plus marquees etaient observees dans moins de 25 % par domaine (Z-score locomoteur > I2I, 2 Z-scores neurocognitifs > I1I, osteoporose). Les tests des differents domaines etaient correles ( r Les modeles de regression lineaire multivariables de la DMO du col femoral, de la performance des muscles des membres inferieurs, de la fluence verbale et de la vitesse psychomotrice montraient que l’accroissement de l’âge etait le seul determinant significatif. D’autres determinants tels que l’index de masse maigre, la lipoatrophie, le nadir de CD4+ et le traitement par ARV variaient selon les tests. Aucune association n’etait observee concernant le taux de vitamine D ou les marqueurs d’immuno-activation/senescence dans aucun modele de regression. Conclusion Dans cette analyse transversale de l’etude SIMBAD, les modifications de l’os, du muscle et les troubles neurocognitifs semblent etre peu severe et non relies a des marqueurs biologiques chez les PVVIH. Les analyses longitudinales permettront d’etudier plus precisement les relations avec le vieillissement.

Resume Introduction. — Le facteur de transcription NF-κB est un regulateur essentiel des ganes impliques dans la reponse a l’infection, a l’inflammation et au stress. Il a ete decrit comme une proteine fixee a une region specifique de l’ADN, constituee de dix paires de bases, activatrice du gane de la chaine legare κ des lymphocytes B. Actualites et points forts. — NF-κB est habituellement present dans le cytoplasme de la cellule fixee a une proteine inhibitrice appelee IκB. Le signal de localisation nucleaire (NLS) du NF-κB correspond a une courte sequence d’acides amines impliques dans le transport vers le noyau. Lors de l’activation de NF-κB, la proteine IκB est dissociee et degradee du complexe NF-κB. NF-κB migre alors vers le noyau et se fixe au niveau de son site ADN-specifique. La repression de l’expression du gane dependant de NF-κB serait un des elements majeurs de l’immunodepression induite par les glucocorticoides. Perspectives et projets. — Au niveau d’un site inflammatoire, les cellules endotheliales expriment de nombreux ganes sous le controle du facteur nucleaire NF-κB. Ce facteur de transcription, en presence de ses inhibiteurs, est au centre d’un systame d’autoregulation qui peut etre active par de nombreux stimuli au cours de diverses situations pathologiques vasculaires. NF-κB est ainsi un candidat serieux pour un nouveau type de traitement anti-inflammatoire.