Search

Resume Objectif Mettre en evidence, une anomalie de relaxation sphincterienne (pseudo-dyssynergie vesico-sphincterienne – DVS), dans la Maladie de Parkinson Idiopathique (MPI), qui constituerait un obstacle sous vesical. Materiel et methode Une etude retrospective a ete realisee en incluant des hommes dont le diagnostic de MPI etait certain et ayant participe au programme de reeducation SIROCCO. Les patients inclus ont presente une hyperactivite vesicale et une dysurie sans obstacle prostatique echographique. Ils ont ete evalues cliniquement par le score de symptomes urinaires Urinary Symptoms Profile (USP). L’obstruction sous vesicale a ete evaluee sur le plan urodynamique par l’etude pression-debit. L’obstruction urodynamique a ete evaluee par l’index d’obstruction vesicale (BOOI). Elle a ete definie par un BOOI > 40. Resultats Le nomogramme pression-debit a pu etre analyse chez cinq patients qui repondaient aux criteres d’inclusion. Chez ce groupe de 5 patients atteints de MPI, le diagnostic a ete porte en moyenne 10,6 ans (7–14) avant la realisation des etudes pression-debit. Nos resultats ont objective 4 patients obstructifs parmi 5 et un patient equivoque. Une pseudo-DVS striee a ete retrouvee chez les 3 patients obstructifs et associee a une probable pseudo-DVS lisse chez un patient. Conclusion Nous avons observe, dans cette courte serie, une anomalie de la relaxation sphincterienne chez les patients presentant une MPI. Niveau de preuve 3.

Resume Objectif Evaluer l’efficacite et la tolerance de la stimulation transcutanee du nerf tibial posterieur (SNT) chez des patients atteints de maladie de Parkinson idiopathique (MPI) ayant un syndrome clinique d’hyperactivite vesicale (SCHV) et mettre en evidence des criteres predictifs d’observance. Methode Nous avons mene une etude retrospective, monocentrique, d’une cohorte de 17 patients atteints de MPI ayant utilise la SNT pour un SCHV. L’efficacite du traitement etait evaluee sur l’amelioration clinique ressentie avec une note sur 10. Les patients ont ete classes comme « observants » s’ils continuaient a utiliser la SNT un an apres la prescription ou « non observants » s’ils avaient arrete. Nous avons compare differentes caracteristiques entre ces deux sous-groupes (âge, sexe, IMC, anciennete de la maladie, anciennete des symptomes, traitements associes, reeducation perineale associee, score USP, score Qualiveen, score HAD) afin de souligner des criteres predictifs d’observance a la SNT. Resultats Dix-sept patients ont ete etudies, 9 femmes et 8 hommes, d’âge median 66 ans (55–77), avec une duree mediane d’evolution de la maladie de 8 ans (1–22) et des symptomes urinaires de 3 ans (1–10). Une amelioration clinique a ete ressentie chez 10 patients sur 17 (59 %), sur la nycturie et/ou l’urgenturie pour 9 patients (mediane 6,5/10). Trois patients n’ont ressenti aucune efficacite, et quatre n’ont pas utilise assez longtemps le dispositif pour pouvoir l’evaluer. Deux patients ont eu des effets indesirables (decharges electriques et syndrome des jambes sans repos) obligeant l’arret. Sept patients ont ete classes comme « observants » et dix patients comme « non observants » a 1 an. La plupart des caracteristiques etudiees ne sont pas des criteres predictifs d’observance exceptees la nycturie et pollakiurie qui semblent etre predictifs de bonne observance (p = 0,03 et p = 0,05 respectivement). Conclusion Notre etude semble souligner une efficacite centree sur la nycturie et l’imperiosite. De plus la nycturie et la pollakiurie semblent etre des criteres predictifs d’observance de la SNT. La nycturie pourrait donc etre un symptome cle dans l’indication de prescription de SNT dans cette population. Mais d’autres etudes avec un plus grand effectif doivent etre menees pour obtenir une meilleure selection des patients. Niveau de preuve IV.

Introduction L’objectif de ce travail etait de decrire les caracteristiques cliniques et biologiques au diagnostic et l’evolution au cours du temps des patients atteints de granulomatose avec polyangeite (GPA, Wegener) inclus dans la base de donnees du Groupe Francais d’Etude des Vascularites. Patients et methodes Nous avons collecte les caracteristiques cliniques, serologiques, l’indice d’activite BVAS, la survenue de cancer, d’infection opportuniste et le statut au diagnostic et a chaque consultation. La survie sans rechute et la survie globale ont ete estimees par la methode de Kaplan–Meier et le test du log-rank. Une analyse de Cox a ete utilisee pour identifier les facteurs predictifs de rechute et de deces. Resultats 795 patients ont ete recrutes avec un suivi median de 3,5 ans. Les manifestations principales de la maladie au diagnostic etaient au niveau ORL (80 %), pulmonaire (68 %) et renale (56 %). Plus de la moitie des patients presentait des polyarthralgies ou une polyarthrite au diagnostic (52 %). Parmi les patients ayant un test ELISA disponible, 75,0 % etaient positifs pour les ANCA anti-PR3, 16,5 % pour les anti-MPO et 8,5 % etaient negatifs. Nous avons observe au moins une rechute chez 394 (50 %) des patients, touchant au moins un organe deja atteint au diagnostic chez 179 (46 %). Les rechutes etaient essentiellement au niveau ORL, pulmonaire et renale, avec un BVAS moyen inferieur de 10 points par rapport a celui du diagnostic (p Conclusion Malgre l’amelioration de la survie globale au cours du temps, le taux de rechute reste constant et represente aujourd’hui un defi therapeutique. La positivite des ANCA anti-PR3 s’est averee etre associee a une probabilite de rechute superieure mais de survie plus prolongee.

Introduction Les resultats de l’essai MAINRITSAN [1] ont demontre une superiorite du rituximab sur l’azathioprine pour maintenir la remission des vascularites associees aux ANCA (VAA). Au cours de cet essai, a 28 mois, 5 % des patients traites par rituximab avaient presente une rechute majeure, mais a 60 mois de suivi, le taux de survie sans rechute majeure etait seulement de 49,4 % [2] . L’essai MAINRITSAN3 ( NCT02433522 ) visait a evaluer l’efficacite de l’administration a long terme du rituximab pour prevenir les rechutes de VAA chez les patients en remission apres une premiere phase du traitement d’entretien par rituximab. Patients et methodes Pour etre inclus, les patients devaient avoir participe a l’essai MAINRITSAN2 [3] : essai controle randomise comparant deux strategies de perfusion de rituximab chez des patients atteints VAA en remission complete apres le traitement d’induction : les patients du bras « a la demande » avaient recu une perfusion de 500 mg de rituximab lors de la randomisation, avec reinjection de rituximab uniquement apres la reapparition de lymphocytes B CD19 + ou des ANCA ou lorsque le titre des ANCA avait nettement augmente ; les patients du bras systematique recevaient des injections a j0, j14 puis aux mois 6, 12 et 18. Si les patients etaient en remission complete a 28 mois, ils pouvaient etre randomises de nouveau pour recevoir 4 perfusions supplementaires de rituximab ou de placebo, a l’inclusion et aux mois 34, 40 et 46. La premedication pour tous les patients comprenait du paracetamol (1000 mg), de la methylprednisolone (100 mg) et de la dexchlorpheniramine (5 mg). Le critere d’evaluation principal etait la survie sans rechute a 56 mois. La rechute etait definie comme un ou plusieurs nouveaux symptomes ou une aggravation de la maladie avec BVAS > 0 et a ete evaluee par un comite d’adjudication independant. Resultats Entre mars 2015 et avril 2016, 97 patients ont ete randomises dans 45 centres en France : 50 dans le bras rituximab et 47 dans le bras placebo. L’âge moyen etait de 63,9 ans, 35,1 % etaient des femmes, 68 (70,1 %) avaient une granulomatose avec polyangeite et 29 (29,9 %) une polyangeite microscopique et 50 % des patients avaient des ANCA a l’inclusion. Les taux de survie sans rechute des bras rituximab et placebo etaient respectivement de 96 % [intervalle de confiance (IC) a 95 %, 90,7–100 %] vs 74,3 % [62,8–88 %], hazard ratio : 7,5 [1,67–33,6 %] (p = 0,008) ; les taux de survie sans rechute majeure etaient de 100 % [100–100 %] vs 87,1 % [78–97,3 %] (p = 0,009). Douze (24 %) des patients sous rituximab vs 14 (29,8 %) des controles ont presente au moins un evenement indesirable grave (EIG) (p = 0,65). Aucun patient n’est decede. Six (12 %) des patients sous rituximab ont presente 9 effets indesirables graves d’origine infectieuse (2 chocs septiques, 2 infections d’origine urinaire ; 1 maladie de Lyme, 1 angiocholite, 1 neutropenie febrile, 1 bronchite, 1 pneumonie) vs 4 (8,5 %) temoins avec 6 EIG (4 pneumonies, 1 grippe, 1 infection a Pneumocystis jiroveci chez un patient recevant du methotrexate et des glucocorticoides apres etre sorti de l’etude). Conclusion La prolongation du traitement d’entretien des VAA avec du rituximab a permis de reduire significativement le taux de rechute. Les effets indesirables graves n’etaient pas plus frequents chez les patients traites par rituximab.

Introduction La granulomatose eosinophilique avec polyangeite (GEPA) associe une vascularite des petits vaisseaux, un asthme a debut tardif et une hypereosinophilie sanguine et tissulaire. Malgre des progres recents dans la comprehension de la physiopathologie, les mecanismes conduisant a la maladie restent inconnus. L’objectif de cette etude etait d’etudier l’hypothese d’une contribution genetique grâce a l’analyse du sequencage complet d’exome d’une famille multiplex atteinte de GEPA, afin d’en extraire des genes candidats et de les etudier sur une cohorte de patients atteints de GEPA sporadique. Patients et methodes Nous avons realise un sequencage complet d’exome par Next Generation Sequencing (NGS) d’une famille multiplex atteinte de GEPA, le pere et un fils etant atteints selon les criteres de classification de l’ACR et la mere et une fille etant indemnes de toute affection. Un sequencage Sanger des genes candidats precedemment identifies a ensuite ete realise chez 119 patients atteints de GEPA sporadiques afin de rechercher une recurrence de variants dans ces genes au sein de la cohorte. Resultats L’analyse des donnees de sequencage basee sur l’hypothese d’une transmission autosomique dominante et sur l’etablissement de filtres selectionnant les variants tres rares ou rares dans la population generale et predits comme probablement deleteres par les outils de prediction bioinformatique a permis d’identifier 3 genes candidats : EPX, LCN2 et FLT3. Le sequencage Sanger des genes LCN2 et FLT3 chez les 119 patients avec une GEPA sporadique n’a pas mis en evidence de variants d’interet. En revanche, le sequencage du gene EPX a permis d’identifier 22 variants distincts chez 31 patients. Parmi ces 22 variants, 8 variants identifies chez 16 patients etaient classes comme benins et 5 variants chez 5 patients etaient classes comme de signification inconnue. Les patients avec variants de signification inconnue etaient exclus de l’etude comparative pour limiter les biais. Dix patients (8,4 %) presentaient donc un variant considere comme possiblement pathogene. Ces 10 patients etaient des hommes dans 60 % des cas, avec un âge median au diagnostic de 46 [IQR 42–51] ans. Comparativement aux patients avec GEPA sans mutation ou avec un variant benin (n = 104), les patients avec variant d’EPX potentiellement pathogene presentaient plus d’atteinte cardiaque [6/10 (60 %) versus 28/104 (27 %)], plus d’infiltrats pulmonaires [6/10 (60 %) versus 52/104 (50 %)], un chiffre maximal d’eosinophiles plus eleve (mediane a 9420/mm3 [IQR 5844–178925] versus 6000/mm3 [3500–11980]) mais moins de neuropathie peripherique [5/10 (50 %) versus 62/104 (59,6 %)], moins de purpura vasculaire [2/10 (20 %) versus 34/104 (32,7 %)], moins d’ANCA positifs [2/10 (20 %) versus 30/104 (29 %] et aucune atteinte renale alors qu’elle etait presente chez 8 (7,7 %) patients sans variant. Conclusion Pour la premiere fois, un sequencage complet d’exome d’une forme familiale de GEPA a permis d’identifier un gene candidat dont des variants predits deleteres ont ete retrouves chez 8,4 % des patients d’une cohorte de GEPA sporadique. Les patients porteurs d’un variant potentiellement pathogene presentaient un phenotype clinique plus « hypereosinophilique » que « vascularitique ». Des etudes fonctionnelles des variants affectant cette enzyme eosinophile peroxydase seront necessaires pour confirmer la contribution de ce gene dans la physiopathologie de la GEPA.

Objective To describe characteristics and long-term outcomes of patients with microscopic polyangiitis (MPA), an antineutrophil cytoplasm antibody (ANCA)-associated small-vessel necrotizing vasculitis. Methods MPA patients from the French Vasculitis Study Group Registry satisfying the European Medicines Agency algorithm were analyzed retrospectively. Characteristics at diagnosis, treatments, relapses and deaths were analyzed to identify factors predictive of death or relapse. Results Between 1966 and 2017, 378 MPA patients (median age 63.7 years) were diagnosed and followed for a mean of 5.5 years. At diagnosis, the main clinical manifestations included renal involvement (74%), arthralgias (45%), skin (41%), lung (40%) and mononeuritis multiplex (32%), with less frequent alveolar hemorrhage (16%), cardiomyopathy (5%) and severe gastrointestinal signs (4%); mean serum creatinine was 217 μmol/L. ANCA were detected in 298/347 (86%) patients by immunofluorescence and/or enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA). Among the 293 patients with available ELISA specificities, 272 (92.8%) recognized myeloperoxidase and 13 (4.4%) proteinase-3. During follow-up, 131 (34.7%) patients relapsed and 78 (20.6%) died, mainly from infections. Respective 5-year overall and relapse-free survival rates were 84.2% and 60.4%. Multivariable analyses retained age >65 years, creatinine >130 μmol/L, severe gastrointestinal involvement and mononeuritis multiplex as independent risk factors for death. Renal impairment was associated with a lower risk of relapse. Conclusion Non-renal manifestations and several risk factors for death or relapse were frequent in this nationwide cohort. While mortality was low, and mainly due to treatment-related complications, relapses remained frequent, suggesting that MPA management can be further improved.

Introduction Le rituximab a demontre sa superiorite sur l’azathioprine dans le traitement de maintenance des vascularites associees aux ANCA (VAA) [1] . L’essai MAINRITSAN2 [2] a ete concu pour comparer un schema de perfusion de rituximab « a la demande » au schema de 5 perfusions de rituximab a dates fixes. Dans le bras « a la demande », les patients ont recu une perfusion de 500 mg de rituximab lors de la randomisation, avec reinjection uniquement apres la reapparition des lymphocytes CD19 ou des ANCA, ou une augmentation marquee du titre des ANCA, et ce tous les 3 mois jusqu’au 18e mois. Dans le bras « systematique », les patients ont recu 500 mg de rituximab lors de la randomisation, puis a j14 et aux mois 6, 12 et 18. Les taux de rechute ne differaient pas significativement entre les 2 groupes a 28 mois. L’objectif de cette etude post-hoc etait d’evaluer l’effet de l’abandon de la perfusion de 500 mg de rituximab a j14 sur les taux de rechutes precoces. Patients et methodes Une analyse post-hoc des donnees de l’essai MAINRITSAN 2 a ete realisee. Les criteres d’evaluation principaux etaient le taux de survie sans rechute aux mois 3, 6, 9 et 12 dans chaque bras de l’essai MAINRITSAN2. Les rechutes ont ete definies comme une reapparition ou une aggravation des symptomes du VAA, c’est-a-dire un BVAS > 0. Nous avons effectue des analyses exploratoires en sous-groupes en fonction du traitement d’induction (cyclophosphamide ou rituximab) et du type de maladie (premiere poussee de VAA ou rechute). L’evolution des lymphocytes CD19 et des ANCA ont ete analysees. Resultats Parmi les 161 patients inclus dans l’etude, le nombre de patients vivants sans rechute etait 80/81 (99 %) a 3 mois, 78/81 (96 %) a 6 mois, 76/81 (94 %) a 9 mois et 76/81 (94 %) a 12 mois pour les patients recevant des perfusions de rituximab a j0 et j14 et 78/80 (98 %) a 3 mois, 75/80 (95 %) a 6 mois, 73/80 (91 %) a 9 mois, 72/80 (90 %) a 12 mois pour les patients recevant une seule perfusion a j0. Il n’y avait pas de difference entre les groupes. Que les patients aient recu du cyclophosphamide ou du rituximab comme traitement d’induction ou le statut rechuteur ou non des patients n’ont pas modifie ces resultats. La depletion lymphocytaire B etait similaire dans les 2 bras. Conclusion La suppression de la dose de 500 mg au jour 14 du traitement d’entretien de remission n’a pas modifie le taux de survie sans recidive precoce, ce qui peut suggerer que cette perfusion puisse etre supprimee.

Increasing rituximab prescription for ANCA-associated necrotizing vasculitides justifies the publication of recommendations for clinicians. Rituximab is approved in the United States to induce and maintain remission. In Europe, rituximab was recently approved for remission induction. However, governmental agencies' approvals cannot replace clinical practice guidelines. Herein, the French Vasculitis Study Group Recommendations Committee, comprised of physicians with extensive experience in the treatment of vasculitides, presents its consensus guidelines based on literature analysis, the results of prospective therapeutic trials and personal experience.

Introduction Les donnees concernant l’efficacite et la tolerance des biotherapies (anti-TNFα, tocilizumab, rituximab et anakinra) chez des patients atteints de manifestations auto-immunes (MAI) et systemiques (S) associees aux syndromes myelodysplasiques (SMD) sont limitees. Patients et methodes Etude retrospective multicentrique francaise, ayant inclus 29 patients presentant une MAI et un SMD traites avec au moins une ligne de biotherapie. Les reponses (cliniques, biologiques et globales) ont ete considerees comme completes (amelioration complete des symptomes), partielles (> 50 % d’amelioration) ou absentes. Les donnees ont ete recueillies avant et a la fin de chaque ligne des differents traitements, puis poolees et analysees en lignes de traitement pour comparer les reponses aux corticoides seuls, aux DMARDs et aux biotherapies. Resultats Vingt-neuf patients avec un âge median de 66 ans (19–85) ont ete inclus, 11 % de femmes. Les sous-types de SMD les plus frequents etaient une LMMC (18 %), une AREB-1 (32 %), une CRDM (32 %), un syndrome 5q− (7 %). Le taux de blastes medullaires etait 2 % (0–10), le caryotype etait normal dans 12/24 (50 %) des cas avec un IPSS a 0,5 (0–1). Les MAI ou S associees etaient un rhumatisme inflammatoire (indifferencie et polyarthrite rhumatoide dans 3 cas chacun [10 %]), une maladie de Behcet dans 2 cas (7 %), une vascularite cryoglobulinemique dans 2 cas (7 %), une arterite gigantocellulaire dans 1 cas (4 %), une polychondrite atrophiante dans 8 cas (30 %), un syndrome de Sweet dans 3 cas (10 %) et une vascularite inclassee dans 4 cas (14 %). Au cours du suivi median de 3 ans (1,3–4,5), 116 lignes de traitements ont ete utilisees : corticoides seuls 25 (24 %), DMARDs 30 (25 %), antagonistes du TNF-α 15 (15 %), anakinra 14 (14 %), rituximab 12 (10 %) et tocilizumab 9 (8 %). Le nombre median de lignes etait de 3 (1–9) et plus de 5 lignes ont ete utilisees chez 13 (46 %) patients. Un traitement specifique du SMD (azacytidine) a ete utilise pour des MAI chez 10 patients (9 %). La reponse globale (complete et partielle) etait obtenue dans 54 cas (58 %). En comparant les traitements, la reponse globale a ete notee dans 19/23 cas (78 %) sous corticoides, 8/12 cas (66 %) sous rituximab versus 8/21 (45 %) sous DMARD et 11/31 (33 %) sous anti-TNF-a, tocilizumab et anakinra. L’azacytidine a permis une reponse chez 4/6 patients evaluables. Une corticodependance etait notee chez 25 patients (86 %) avec une moyenne de 27 mg de prednisone/j (10–120). Les anti-TNF-α ont montre une efficacite sur les manifestations articulaires dans 4 cas sur 6. Au cours du suivi, 20 patients (71 %) ont presente au moins une infection grave et 11 une reaction a la perfusion conduisant a l’arret du traitement dans 7 cas. Conclusion Cette etude nationale montre l’efficacite des corticoides dans les MAI associees aux SMD mais avec une corticodependance frequente. La reponse globale aux biotherapies est mauvaise, en dehors du rituximab. L’efficacite de l’azacytidine dans ces manifestations pourrait justifier son utilisation independamment des indications hematologiques.

Introduction La vascularite urticarienne hypocomplementemique (VUH) est une entite rare, associant une urticaire recidivante, une hypocomplementemie, une vascularite leucocytoclasique et une atteinte systemique. Nous rapportons les caracteristiques cliniques et therapeutiques de patients presentant une VUH. Materiel et methode Cette etude nationale, francaise, multicentrique et transdisciplinaire a inclus 57 patients ayant une VUH diagnostiquee entre 1992 et 2013. Les criteres d’inclusions etaient la presence de lesions urticariennes recidivantes, une vascularite leucocytoclasique sur la biopsie cutanee et une hypocomplementemie definie par une baisse du C3 et/ou du C4. Resultats La VUH etait isolee (75 %) ou associee a une maladie systemique (25 %), principalement le lupus erythemateux systemique. Les lesions cutanees etaient typiquement des papules erythemateuses fixes, avec une evolution de plus de 24 h, plus souvent prurigineuses (53 %) que douloureuses, associees a un angio-œdeme (51 %), du purpura (35 %) ou un livedo (14 %). Les manifestations extracutanees incluaient une atteinte articulaire (arthralgies/arthrites, 82 %), oculaire (uveite, sclerite/episclerite, conjonctivite, 59 %), respiratoire (toux, dyspnee ou trouble ventilatoire obstructif, 22 %), digestive (16 %) et renale (14 %). Les patients avaient classiquement un C1q abaisse et un C1 inhibiteur normal, alors que les anticorps anti-C1q etaient positifs chez 55 % des patients testes. Sur le plan therapeutique, l’hydroxychloroquine (HCQ) et la colchicine avaient en premiere ligne une efficacite comparable aux corticoides. En cas d’atteinte severe ou refractaire, l’efficacite de la corticotherapie seule ou associee a des immunosuppresseurs comme l’azathioprine (AZA) ou le mycophenolate mofetil (MMF) etait comparable. Le rituximab (RTX) prescrit chez 8 patients semblait avoir une superiorite sur les reponses cutanees et immunologiques. Discussion Les VUH representent un spectre de vascularites systemiques rares et volontiers refractaires aux traitements, ayant des manifestations cliniques variees, principalement articulaires et oculaires. La baisse du C1q represente un marqueur plus specifique que la presence des anticorps antiC1q. L’HCQ et la colchicine constitueraient la premiere ligne therapeutique, alors que les corticoides, seuls ou associes a un immunosuppresseur, AZA, MMF et/ou RTX, representeraient une alternative therapeutique en cas d’atteinte severe et/ou refractaire. Conclusion Cette etude est la plus large serie decrivant les caracteristiques des patients atteints de VUH illustrant le spectre des manifestations cliniques et immunologiques ainsi que la complexite de la prise en charge therapeutique.

Introduction La corticotherapie permet la mise en remission chez la plupart des patients atteints de vascularite necrosante systemique sans facteur de mauvais pronostic selon le Five-Factor Score 1996 (FFS comprenant creatininemie >140 μmol/L, proteinurie >1 g/24 h, atteinte specifique gastro-intestinale, cardiaque ou du systeme nerveux central). Cependant, plus d’un tiers d’entre eux rechute, essentiellement pendant les deux premieres annees d’evolution de la vascularite. L’objectif de cette etude etait de determiner si l’association d’azathioprine et de corticotherapie permettait d’augmenter le taux de mise en remission et de diminuer le taux de rechute ulterieure, par rapport a une corticotherapie seule, chez des patients ayant une granulomatose eosinophilique avec polyangeite, une polyangeite microscopique ou une periarterite noueuse, nouvellement diagnostiquee et de bon pronostic, sans augmenter les effets indesirables. Patients et methodes Dans cette etude prospective, multicentrique, randomisee en double aveugle, tous les patients ont recu une corticotherapie initialement a 1 mg/kg/j, puis progressivement interrompue en 12 mois (les patients asthmatiques etaient autorises a decroitre la corticotherapie jusqu’a la posologie minimale necessaire controlant les symptomes respiratoires) et ont ete randomises pour recevoir parallelement 12 mois de placebo ou d’azathioprine per os (2 mg/kg/jour). Les patients ont ete suivis pendant 12 mois supplementaires. Le critere principal d’evaluation etait le taux de mise en remission sans rechute ulterieure (mineure ou majeure) a 24 mois. Les analyses ont ete faites en intention de traiter modifiee et ajustees selon la vascularite. Resultats Parmi les 101 patients eligibles, 95 (51 atteints de granulomatose eosinophilique avec polyangeite, 25 de polyangeite microscopique, 19 de periarterite noueuse) remplissaient les criteres d’inclusion et ont recu au moins une dose d’ azathioprine (n = 46) ou de placebo (n = 49). Le critere principal de mise en remission sans rechute ulterieure a M24 etait atteint chez 24 patients (52,2 %) recevant le traitement contre 25 (51,0 %) patients ayant recu le placebo (odds ratio [OR] 0,93 ; [IC 95 %, 0,40–2,17]). Les criteres secondaires d’evaluation etaient aussi comparables dans les deux groupes : taux de mise en remission initiale (95,7 % contre 87,8 % ; OR 2,71 [0,44–16,71]) ou nombre de patients avec rechute mineure (30,2 % contre 28,5 %) ou majeure (11,6 % contre 11,9 %) (OR 1,28 [0,52–3,13]). Deux patients (4,1 %) du groupe recevant l’azathioprine sont decedes a M11 (1 mort subite en remission complete, 1 insuffisance cardiaque a l’âge de 86 ans). La posologie moyenne ou cumulative et l’aire sous la courbe de la corticotherapie etaient egalement comparables entre les groupes. Au moins 1 effet secondaire severe lie au traitement est survenu chez 8 (17,4 %) patients recevant le traitement par azathioprine contre 3 (6,1 %) ayant recu le placebo (OR 3,23 [0,76–13,70]). Pour les patients atteints de granulomatose eosinophilique avec polyangeite, aucune difference n’a ete mise en evidence entre les deux bras pour le critere principal d’evaluation et pour le nombre de patients ayant une exacerbation de l’asthme et/ou des manifestations rhino-sinusiennes. Conclusions L’adjonction d’azathioprine a la corticotherapie par rapport a une corticotherapie seule ne permet pas d’augmenter le taux de mise en remission ou de diminuer le taux de rechute, n’a pas d’effet d’epargne cortisonee chez des patients avec une vascularite necrosante systemique sans facteur de severite, et ne reduit pas les exacerbations d’asthme/rhino-sinusiennes au cours de la granulomatose eosinophilique avec polyangeite. Financement L’essai CHUSPAN2 a ete finance par le ministere de la Sante (PHRC P060243) et promu par l’AP–HP ; ClinicalTrials.gov NCT00647166.

Introduction L’efficacite du rituximab dans les vascularites associees aux ANCA (VAA) ne resulte probablement pas simplement de la suppression des cellules productrices d’auto-anticorps. Peu de donnees sont disponibles concernant l’effet du rituximab sur les cellules T dans ces maladies. Materiels et methodes Nous avons analyse par cytometrie en flux polychromatique les compartiment T CD4, Treg et CD8 de 53 patients atteints de VAA afin de comparer l’effet du rituximab et des immunosuppresseurs. La production de cytokines/chemokines des cellules CD8 stimulees in vitro a ete etudiee par dosage multiplex. Resultats Dans les CD4 nous n’avons pas observe de differences entre sujets sous immunosuppresseurs ou sous rituximab en termes de frequence des sous-populations naives/memoires ou d’expression de marqueurs Th1 (CCR5), Th2 (CCR4) ou Th17 (CD161). De meme, la frequence des Treg et de leurs sous-populations CD161+, Helios+, naives (CD45RA+) et memoire (CD45RA-FoxP3++) etait similaire dans les deux groupes. A l’inverse, les immunosuppresseurs et le rituximab avaient des effets opposes sur les cellules CD8 : le rituximab inhibe l’expansion des cellules CD8 hautement differentiees, dites TEMRA (CD45RA+CCR7−) alors que les immunosuppresseurs ont l’effet inverse. De plus, les CD8 de patients sous rituximab produisent moins de cytokines/chimiokines que ceux en poussee ou en remission sous immunosuppresseurs. Conclusion Le rituximab a un impact net sur le compartiment CD8. Compte tenu des donnees recentes concernant la valeur pronostique du transcriptome des CD8 [1] ceci pose la question du lien entre cellules B et cellules CD8 dans l’entretien de la maladie.

Introduction Depuis les annees 1990 les cellules T CD4 hautement differentiees (CD28- et/ou TEMRA) sont considerees comme des sources de cytokines pro-inflammatoires impliquees dans la physiopathologie des vascularites a ANCA, en particulier dans la GPA. Des donnees recentes montrent que ces cellules s’observent chez les patients CMV+ [1] . L’objectif de ce travail etait d’etudier le lien eventuel entre le statu CMV et/ou l’expansion des TEMRA et la presentation clinico-biologique initiale des VAA, et d’autre part, d’evaluer l’influence du statu CMV sur le pronostic a long terme des patients (survie globale, taux de rechute, risque infectieux). Patients et methodes Nous avons etudie de facon retrospective la presentation clinique et l’evolution de patients atteints de VAA de type GPA ou MPA (classification EMA) en fonction du statu CMV. L’echec therapeutique etait defini comme une intensification therapeutique survenant apres plus de 4 semaines de corticotherapie d’une non reponse, d’une aggravation, ou d’une rechute. Les infections severes etaient definies par la necessite d’une hospitalisation avec antibiotherapie intraveineuse. Le phenotype T CD4 et CD8 a ete etudie par cytometrie chez 20 patients en poussee vierges de tout traitement, dont 18 au diagnostic. Les TEMRA etaient definies comme CCR7-CD45RA+. Resultats Soixante-huit patients ont ete etudies. L’âge median etait de 65 ans. Quarante-cinq pour cent des patients presentaient une GPA et 55 % etaient seropositifs pour le CMV. De facon attendue les patients CMV+ etaient plus âges (73 vs 61 ans, p = 0,005). Le phenotype clinico-biologique au diagnostic, le BVAS et la creatininemie maximale initiale etaient comparables dans les deux groupes. Chez les 20 patients en poussee sans traitement le taux de TEMRA etait significativement plus eleve chez les patients CMV+ ou il augmentait avec l’âge. Aucune correlation n’etait mise en evidence entre le taux de TEMRA et la gravite initiale de la maladie (BVAS, creatininemie). En analyse univariee les patients CMV+, plus âges, avaient un risque de mortalite augmente et un sur-risque infectieux dans le sous-groupe de patients traites par Endoxan puis traitement d’entretien conventionnel. Cependant, dans un modele a risques competitifs (Gray) et en analyse multivariee (Cox) le statu CMV n’avait pas d’impact pronostic independant sur la mortalite ou le taux de rechute. En analyse multivariee les deux principaux facteurs associes au risque infectieux etait l’âge et l’evolution vers l’insuffisance renale terminale. Conclusion Nos donnees confirment que l’infection latente par le CMV induit l’expansion de TEMRA chez certains patients atteints de VAA [1] . Cependant le statu CMV n’a pas d’impact net sur la presentation initiale ni sur le devenir des patients. Des etudes plus larges sont necessaires afin de determiner si le CMV a un effet chez les patients les plus âges et/ou si le pronostic depend des caracteristiques de la reponse anti-CMV et non de la simple seropositivite.