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Les cytopenies autoimmunes refractaires a plusieurs lignes therapeutiques sont associees a une morbi-mortalite importante et des alternatives therapeutiques sont necessaires. Le daratumumab, anticorps monoclonal anti-CD38 utilise dans le traitement du myelome, pourrait permettre de cibler les plasmocytes auto-reactifs impliques dans la survenue et la persistance des cytopenies auto-immunes. Cette etude observationnelle, retrospective, multicentrique conduite par le CERECAI, a inclus des patients traites par daratumumab a titre compassionnel entre 2020 et 2021 pour une cytopenie autoimmune (purpura thrombopenique immunologique/PTI ou anemie hemolytique auto-immune/AHAI) refractaire. Les donnees cliniques, biologiques, et evolutives des patients ont ete recueillies retrospectivement de facon standardisee. La reponse (R) et la reponse complete (RC) etaient definies selon les criteres internationaux en vigueur : pour le PTI, R : > 30 G/L avec au moins un doublement du taux initial, et RC : > 100 G/L ;pour l'AHAI, RC, hemoglobine > 12 g/dl a distance d'une transfusion et avec des parametres d'hemolyse normaux, et R > 10 g/dl avec une augmentation d'au moins 2 points d'hemoglobine par rapport au chiffre avant traitement a distance de toute transfusion. Nous avons inclus 8 patients, (5 femmes), d'âge median a la premiere perfusion de 45 ans [34-70]. Le daratumumab etait prescrit pour un PTI refractaire (n = 5), une AHAI refractaire (n = 2) et un syndrome de Glanzmann acquis (n = 1) dont la duree mediane d'evolution a compter du diagnostic etait de 84,5 mois [18-174]. Sur les 8 patients, 5 avaient un syndrome d'Evans, et 1 avait un PTI secondaire a un syndrome des anti-phospholipides arteriel et veineux. Cinq patients etaient splenectomises (1 AHAI, 3 PTI, 1 Glanzmann acquis), tous etaient en echec du rituximab avec un delai median depuis la derniere injection de 11 mois [3-98]. Le nombre median de lignes therapeutiques recu etait de 5,5 [2-7]. Le daratumumab etait prescrit a la dose de 16 mg/kg en perfusion hebdomadaire pour une mediane de 6 administrations [4-11] avec une premedication par dexamethasone. La tolerance clinique immediate etait bonne malgre 3 reactions allergiques mineures lors de la premiere perfusion sans recidive lors des administrations ulterieures. Apres un suivi median de 6 mois [3-9], 2 episodes infectieux severes ont ete observes (une pneumopathie non documentee et une pneumopathie COVID19). En excluant les patients ayant recu des immunoglobulines intraveineuses avant le dosage, une hypogammaglobulinemie (gammaglobulines < 6 g/L) etait observee chez 5/6 patients. La concentration mediane de gammaglobulines etaient de 7,1 g/L [4,8-16,2] avant traitement, contre 4,2 g/L [3,5-7,6] a 3 mois, et 6,1 g/L [6-15,5] a 9 mois. Parmi les 5 patients avec un PTI refractaire (plaquettes mediane 11 G/L [0-21]), une RC a ete observee chez 2 patients, apres respectivement 3 et 4 perfusions de daratumumab. Un autre patient initialement non-repondeur apres 4 injections et corticodependant a pu maintenir une RC sans autre traitement apres une augmentation transitoire de la corticotherapie suivie d'un sevrage, suggerant une reponse retardee. Concernant les patients avec AHAI, une patiente avait une RC durant 9 mois apres 4 perfusions, tandis que l'autre etait en echec du traitement avec toutefois un espacement des transfusions apres 3 mois de traitement. Le daratumumab n'avait pas d'efficacite clinique chez la patiente avec un syndrome de Glanzmann acquis, mais en revanche on notait une disparition des anticorps anti-β2GP1 et de l'anticoagulant circulant chez le patient avec un SAPL. Ces premieres donnees observationnelles suggerent que le daratumumab pourrait etre efficace chez certains patients avec une cytopenie autoimmune refractaire et en situation d'impasse therapeutique avec les traitements habituels. La tolerance clinique semble acceptable dans ces situations therapeutiques complexes, vec cependant un risque d'hypogammaglobulinemie profonde, qui doit etre pris en compte dans l'evaluation du rapport benefices/risques. Des essais prospectifs sont necessaires pour confirmer ces donnees preliminaires. (French) [ABSTRACT FROM AUTHOR] Copyright of Revue de Medecine Interne is the property of Elsevier B.V. and its content may not be copied or emailed to multiple sites or posted to a listserv without the copyright holder's express written permission. However, users may print, download, or email articles for individual use. This abstract may be abridged. No warranty is given about the accuracy of the copy. Users should refer to the original published version of the material for the full abstract. (Copyright applies to all Abstracts.)

Introduction Le role pathogenique des cellules secretrices d’anticorps (CSA) renales au cours de la nephrite lupique (NL) a ete etudie dans des modeles murins, mais reste mal caracterise chez l’homme. Nous avons fait l’hypothese que des plasmocytes a longue duree de vie pouvaient contribuer a l’echec du traitement immunosuppresseur chez les patients refractaires. Notre objectif etait de caracteriser et comparer la signature moleculaire a l’echelle unicellulaire des CSA dans le rein et les urines de patients avec une NL active lors du diagnostic avant traitement, ou apres echec du traitement immunosuppresseur. Materiels et methodes Nous avons inclus des patients issus de 4 centres, avec un diagnostic de lupus selon les criteres de l’ACR revises, et presentant une NL active prouvee histologiquement. Les biopsies renales ont ete evaluees selon la classification de 2003 de l’International Society of Nephrology/Renal Pathology Society (ISN/RPS) et marquees avec un anticorps anti-CD138 pour visualiser les CSA. Nous avons aussi trie par cytometrie les CSA CD3-/CD14-/CD16-/CD27high/CD38high, et etudie leur profil d’expression en cellule unique apres RT-PCR multiplex en utilisant la technologie Fluidigm. Nous avons utilise un set de genes provenant d’une analyse transcriptomique anterieure realisee sur des CSA spleniques et de la moelle osseuse, pour distinguer differents profils de maturation du stade de plasmablaste a celui de plasmocyte a longue duree de vie. Nous avons egalement etudie le programme transcriptionnel des CSA provenant de l’urine de patients avec NL non traites au diagnostic, et apres 3 et 6 mois de suivi prospectif apres traitement immunosuppresseur. Resultats Les marquages immunohistochimiques sur les biopsies de patients non traites (N = 15) et refractaires au traitement immunosuppresseur (N = 6), ont revele des infiltrats de CSA CD138+ principalement localises dans l’interstitium, particulierement chez les patients non traites. Les signatures moleculaires a l’echelle unicellulaire des CSA de 3 patients avec NL de classe IV non traites ont montre que ces cellules etaient principalement des plasmablastes exprimant des genes en lien avec la division cellulaire, et des plasmocytes sans expression de genes de longue vie. Ces signatures contrastaient avec celles de CSA issues de 3 patients avec une NL en echec du mycophenolate mofetil (MMF), montrant l’expression de genes de longue vie sans expression de genes lies a la proliferation. L’analyse en composante principale des signatures de 170 cellules uniques montrait un regroupement des CSA de patients en echec du MMF avec des plasmocytes a longue vie de la moelle de donneurs sains, tandis que les plasmablastes/plasmocytes des patients non traites formaient un groupe distinct. La signature des CSA triees a partir des urines de patients au diagnostic etait celle de plasmablastes. La concentration de CSA dans les urines de 22 patients non-traites correlait avec la classification ISN/RPS, des concentrations superieures etant retrouvees chez les patients avec une classe IV (p Conclusion Nos resultats montrent que les reins de patients avec une NL non traitee sont infiltres par des plasmablastes, et que des plasmocytes a longue vie peuvent persister chez les patients refractaires, suggerant un mecanisme de resistance au traitement immunosuppresseur.

Introduction L’anticorps (Ac) monoclonal anti-CD20 (rituximab) est largement utilise dans le traitement des maladies auto-immunes, avec pourtant des resultats heterogenes selon les indications, voire meme decevants au cours du lupus. De precedentes etudes au cours du purpura thrombopenique immunologique (PTI) et de l’anemie hemolytique auto-immune (AHAI) ont suggere que l’Ac anti-CD20 induisait de facon paradoxale la differenciation des plasmocytes (PC) de la rate en plasmocytes de longue duree de vie (PLDV), proches des plasmocytes de longue vie naturels de la moelle osseuse. Certains de ces PLDV sont auto-reactifs, pouvant expliquer l’echec au rituximab et le succes de la splenectomie. Nous avons souhaite explorer les mecanismes qui sous-tendent ce processus de differenciation plasmocytaire paradoxale dans un modele murin. Pour ce faire, nous avons utilise le modele de souris transgenique AID-Cre-ERT2 × Rosa26-loxP-EYFP qui permet de marquer irreversiblement par la proteine EYFP les cellules B lors de leur passage dans un centre germinatif au cours d’une reponse immune apres injection de tamoxifene, puis de les suivre in vivo. Les plasmocytes EYFP ont ete generes suite a 2 immunisations avec des globules rouges de mouton. Grâce a ce modele, nous avons pu identifier les PC avec les seuls marqueurs EYFP + B220−, sans necessite des autres marqueurs tels que le CD138 dont l’expression est heterogene au niveau de la rate. Resultats Dans un premier temps, nous avons realise une analyse transcriptomique des PC EYFP+ de la rate dits « matures » car analyses plusieurs mois apres immunisation. Nous les avons compares aux PC EYFP+ nouvellement generes de la rate, analyses 6 jours apres une 3 e immunisation. Parmi les 224 genes surexprimes (fold > 4, p Nous avons ensuite analyse le programme des PC EYFP+ par RT-PCR multiplex sur cellules uniques. A partir des donnees de notre transcriptome, et completees avec les donnees de la litterature, nous avons selectionne des genes permettant d’etablir les signatures plasmablastiques (Chek1, Bcl2l11, CXCR3, Mki67, Bub1, Aurka, Ccnd2 et Rrm2b) et plasmocytaires (Tnfaip3, Bcl2, Runx2, Nfkb2, Tox2, Mt2, Tesc, PerP, Tnfrsf17, Tmem176b, Fos et Klf6). Nous avons compare le programme des PC EYFP+ de la rate de souris traitees par anti-CD20 a celui des plasmablastes EYFP+ (analyses 3 jours apres une 3 e immunisation), des PC EYFP+ de rates controles generes de la meme facon et analyses au meme temps que les PC EYFP+ des souris traitees par anti-CD20 et des PC EYFP+ de la moelle osseuse. Les souris traitees par anti-CD20 (3 injections) avaient un taux residuel de cellules B dans la rate de l’ordre de 2 % au nadir de la depletion B, soit a j50 de la premiere injection d’anti-CD20. Par cette analyse, nous avons pu etablir des differences claires entre le programme des PC anti-CD20 et celui des PC de la rate des souris controles. Les PC controles de la rate presentent un profil intermediaire, n’exprimant quasiment plus de genes de proliferation mais un petit nombre de genes de plasmocytes de longue vie par cellule individuelle ; les PC de la rate des souris traitees par anti-CD20 composent par contre une population homogene exprimant de nombreux genes de PC, se rapprochant du programme des PLDV de la moelle osseuse. Non seulement le nombre de PC EYFP+ ne diminue pas de facon significative dans la rate avec le traitement anti-CD20, mais surtout le programme differe clairement entre les 2 populations. Ces resultats signifient que le traitement anti-CD20 induit un processus de maturation plasmocytaire dans la rate et non une selection de PLDV preexistants. Conclusion En conclusion, nos donnees suggerent que la differenciation paradoxale plasmocytaire avec le traitement anti-CD20 est un mecanisme general, que ce soit chez l’homme ou chez la souris. Comprendre les mecanismes qui sous-tendent ce processus est donc un enjeu capital pour interferer sur la differenciation plasmocytaire et tenter d’obtenir de meilleures reponses cliniques avec le traitement anti-CD20 au cours des maladies auto-immunes chez l’homme.