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Le cancer de la prostate est le plus fréquent chez l'homme et, au stade localisé, les schémas d'hypofractionnement de la radiothérapie sont devenus des standards, mais l'absence de risque aggravé de toxicité aiguë et tardive génito-urinaire et gastro-intestinale de l'escalade de dose reste à prouver. La population étudiée comprenait tous les patients pris en charge à l'institut Curie de février 2016 à mars 2018 pour un adénocarcinome prostatique localisé traité par irradiation externe délivrée par un accélérateur linéaire en technique conformationnelle avec modulation d'intensité guidée par l'image à la dose totale de 75 Gy en 30 fractions de 2,5 Gy dans le volume cible prévisionnel comprenant la prostate et les vésicules séminales proximales, et pouvait associer une radiothérapie prophylactique ganglionnaire de 46 Gy en 23 fractions avec la technique de boost intégré. En tout, 166 patients ont été inclus, dont 114 étaient atteints de cancer de risque au moins intermédiaire défavorable (soit 68,7 %). L'âge et le suivi médians étaient de 71,4 ans et 3,96 ans. Cent quarante-neuf patients ont reçu une radiothérapie ganglionnaire (soit 89,8 %). Cent trente et un patients ont reçu une hormonothérapie (soit 78,9 %). Une toxicité génito-urinaire de grade 2 ou plus a été notée en cours de radiothérapie, à 6 mois, 1 an et 5 ans respectivement dans 36,7 %, 8,8 %, 3,1 % et 4,7 % des cas. Deux patients ont souffert à 5 ans d'une toxicité de grade 4 (soit 1,6 %). Une toxicité gastro-intestinale de grade 2 ou plus a été notée en cours de radiothérapie, à 6 mois, 1 an et 5 ans dans respectivement 15,1 %, 1,9 %, 14,6 % et 9,3 % des cas. Parmi ces derniers, huit patients ont souffert d'une toxicité de grade 3 (soit 6,2 %). Il n'y a eu aucune toxicité de grade 4. Les analyses n'ont pas mis en évidence de facteur prédictif de toxicité. Les taux de survie globale, sans progression et spécifique à 5 ans étaient respectivement de 82,4 %, 85,7 % et 93,3 %. La concentration sérique d'antigène spécifique de la prostate et les facteurs de risque cardiovasculaires ont été retrouvés comme facteurs prédictifs d'une dégradation de la survie globale (p = 0,0028 pour les deux). La radiothérapie externe pour un cancer prostatique localisé avec notre schéma modérément hypofractionné avec escalade de dose est bien tolérée. En l'absence de toxicité tardive majorée, l'analyse des modes de rechutes à long terme sera intéressante pour déterminer l'intérêt de cette escalade de dose sur les rechutes locales et à distance. Prostate cancer is the most frequent cancer among men and radiotherapy hypofractionation regimens have become standard treatments for the localized stages, but the absence of increased risk of acute and late genitourinary or gastrointestinal toxicity of the dose escalation still must be demonstrated. The study population included all patients with localized prostatic adenocarcinoma treated at the institut Curie from February 2016 to March 2018 by external radiation delivered by a linear accelerator using an image-guided conformal intensity modulation technique at a total dose of 75 Gy in 30 fractions of 2.5 Gy in the planning target volume that included the prostate and the proximal seminal vesicles, and could be paired with a prophylactic lymph node radiotherapy at 46 Gy in 23 fractions with simultaneous integrated boost. A total of 166 patients were included. Among them, 68.6% were unfavourable intermediate or (very) high risk. The median age and follow-up were 71.4 years and 3.96 years. One hundred and forty-nine patients received prophylactic lymph node radiotherapy (89.8%). One hundred and thirty-one patients received hormonotherapy (78.9%). Genito-urinary toxicity events of grades 2 or above during radiotherapy, at 6 months, 1 year and 5 years were respectively 36.7%, 8.8%, 3.1% and 4.7%. Two patients had late grade 4 toxicity at 5 years (1.6%). Grade 2 gastrointestinal toxicity events during radiotherapy, 6 months, 1 year and 5 years were respectively 15.1%, 1.9%, 14.6% and 9.3%. Of these, eight patients had grade 3 toxicity (6.2%). There was no grade 4 toxicity. Analyses did not reveal any predictive factor for toxicity. The 5-year overall, progression-free, and specific survival rates were respectively 82.4%, 85.7%, and 93.3%. Serum prostate specific antigen concentration and cardiovascular risk factors were found to be predictive factors of deterioration in overall survival (P = 0.0028 for both). External radiotherapy for localized prostatic cancer with our moderately hypofractionated dose escalation regimen is well tolerated. In the absence of increased late toxicity, the analysis of the modes of long-term relapses will be interesting to determine the benefit of this dose escalation on local and distant relapses. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Le traitement du cancer de l'œsophage non résécable et/ou chez des patients inopérables repose sur une chimioradiothérapie concomitante. Toutefois, la persistance ou la rechute locorégionale représentent le mode d'échec thérapeutique le plus fréquent. Ceci a conduit à l'émergence d'études évaluant l'intérêt d'escalader la dose au volume tumoral macroscopique au-delà de 50 Gy dans l'objectif d'améliorer le taux de contrôle locorégional. De nombreuses séries rétrospectives et méta-analyses ont conclu à des résultats discordants, certaines montrant un bénéfice à l'escalade de dose et d'autres ne montrant pas de différence. À l'heure actuelle, trois essais prospectifs randomisés (INT0123, ARTDECO [Randomized Study on Dose Escalation in Definitive Chemoradiation for Patients With Locally Advanced Esophageal Cancer] et CONCORDE) ont conclu à l'absence d'amélioration du taux de contrôle locorégional ou de celui de survie globale avec l'escalade de dose. Cet article décrit les résultats des principales études d'escalade de dose en chimioradiothérapie néoadjuvante et exclusive à partir d'une revue de la littérature. For non-operable, localized esophageal cancer, definitive concurrent chemoradiotherapy is the standard treatment. Currently, the radiation dose recommended is 50 to 50,4 Gy. However, the optimal radiation dose remains controversial. Many studies have demonstrated that locoregional failure remains a common failure pattern, most likely to occur within the original gross tumor volume. Several retrospective studies have indicated that higher radiation dose may improve local control and survival while others failed to demonstrate improved oucomes. In three randomized trials (INT0123, ARTDECO, and CONCORDE), dose escalation did not improve locoregional control nor survival, establishing 50 Gy as the standard chemoradiation dose for patients who will not undergo surgery. Here, we reviewed the results of dose escalation in the literature in the neoadjuvant and definitive settings. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

En raison des propriétés physiques de la radiothérapie par faisceau de protons (PT), qui permet de déposer l'énergie à une profondeur spécifique avec une chute rapide de la dose au-delà de cette profondeur, la protonthérapie présente plusieurs avantages théoriques par rapport à la radiothérapie par photons pour le cancer de l'œsophage. Les protons ont le potentiel de réduire la dose reçue par les tissus sains et de permettre, plus sûrement, le traitement des tumeurs proches d'organes critiques, l'augmentation de la dose, le traitement trimodal et la réirradiation. Au cours des dernières années, des études rétrospectives multicentriques de plus grande envergure ont été publiées, démontrant d'excellents taux de survie, de toxicité plus faibles que prévus et même de meilleurs résultats avec la protonthérapie qu'avec la radiothérapie par photons avec la RCMI ou l'arcthérapie volumétrique modulée (VMAT). Bien que la protonthérapie soit associée à une réduction des toxicités, des complications postopératoires et des durées d'hospitalisation par rapport à la radiothérapie par photons, ces études comportaient toutes des biais inhérents à la sélection des patients pour la protonthérapie. Ces observations ont été récemment confirmées par une étude randomisée de phase II qui a montré une diminution significative de la toxicité avec les protons par rapport à la RCMI chez des patients atteints de carcinome de l'œsophage. Actuellement, deux essais randomisés de phase III (NRG-GI006 aux États-Unis et PROTECT en Europe) sont menés pour confirmer l'intérêt des protons dans les cancers de l'œsophage localement évolués et résécables. Because of the physical properties of proton beam radiation therapy (PT), which allows energy to be deposited at a specific depth with a rapid energy fall-off beyond that depth, PT has several theoretical advantages over photon radiation therapy for esophageal cancer (EC). Protons have the potential to reduce the dose to healthy tissue and to more safely allow treatment of tumors near critical organs, dose escalation, trimodal treatment, and re-irradiation. In recent years, larger multicenter retrospective studies have been published showing excellent survival rates, lower than expected toxicities and even better outcomes with PT than with photon radiotherapy even using IMRT or VMAT techniques. Although PT was associated with reduced toxicities, postoperative complications, and hospital stays compared to photon radiation therapy, these studies all had inherent biases in relation with patient selection for PT. These observations were recently confirmed by a randomized phase II study in locally advanced EC that showed significantly reduced toxicities with protons compared with IMRT. Currently, two randomized phase III trials (NRG-GI006 in the US and PROTECT in Europe) are being conducted to confirm whether protons could become the standard of care in locally advanced and resectable esophageal cancers. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

We present the updated recommendations of the French society for radiation oncology on radiotherapy of oesophageal cancer. Oesophageal cancer still remains a malignant tumour with a poor prognosis. Surgery remains the standard treatment for localized cancers, regardless of histology. For locally advanced stages, surgery remains a standard for adenocarcinomas after neoadjuvant treatment with chemotherapy or chemoradiotherapy. However, it is a therapeutic option after initial chemoradiotherapy for stage III squamous cell carcinomas, given the increased morbidity and mortality with a multimodal treatment, which results in an equivalent overall survival with or without surgery. Preoperative or exclusive chemoradiotherapy should be delivered according to validated regimens with an effective total dose (50 Gy), if surgery is not planned or if the tumour is deemed resectable before chemoradiotherapy. Intensity-modulated radiotherapy significantly reduces irradiation of the lungs and heart and may reduce the morbidity of this treatment, especially in combination with surgery. In case of exclusive chemoradiotherapy, dose escalation beyond 50 Gy is not currently recommended. Some technical considerations still remain questionable, such as the place of prophylactic lymph node irradiation, adaptive radiotherapy, evaluation of response during and after chemoradiotherapy and the value of proton therapy. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Computed tomography (CT) in the treatment position is currently indispensable for planning radiation therapy. Other imaging modalities, such as magnetic resonance imaging (MRI) and positron emission-tomography (PET), can be used to improve the definition of the tumour and/or healthy tissue but also to provide functional data of the target volume. Accurate image registration is essential for treatment planning, so MRI and PET scans should be registered at the planning CT scan. Hybrid PET/MRI scans with a hard plane can be used but pose the problem of the absence of CT scans. Finally, techniques for moving the patient on a rigid air-cushioned table allow PET/CT/MRI scans to be performed in the treatment position while limiting the patient's movements exist. At the same time, the advent of MRI–linear accelerator systems allows to redefine image-guided radiotherapy and to propose treatments with daily recalculation of the dose. The place of PET during treatment remains more confidential and currently only in research and prototype status. The same development of imaging during radiotherapy is underway in proton therapy. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Il existe de nombreuses options de traitement pour les cancers de prostate localisés, incluant la surveillance active, la curiethérapie, la radiothérapie externe et la prostatectomie radicale. La qualité de vie reste un objectif primordial en l'absence de supériorité d'une stratégie par rapport à une autre en termes de survie spécifique avec des taux de contrôles biochimiques à long terme équivalents. Malgré une diminution significative de la toxicité digestive et urinaire grâce à la RCMI guidée par l'image, la radiothérapie externe reste un traitement étalé sur environ deux mois ou 1,5 mois, en association avec la curiethérapie. Compte tenu d'une radiosensibilité différente de cette tumeur, plusieurs études randomisées ont montré qu'un traitement hypofractionné est non inférieur en termes de contrôle biochimique et de toxicité, permettant de diviser le nombre de séances par un facteur 2 à 8. Bien que réservé encore à une population de patients sélectionnés présentant un cancer de prostate localisé, l'hypofractionnement extrême devient un vrai compétiteur de la radiothérapie externe classique ou de la curiethérapie. There are many treatment options for localized prostate cancers, including active surveillance, brachytherapy, external beam radiotherapy, and radical prostatectomy. Quality of life remains a primary objective in the absence of superiority of one strategy over another in terms of specific survival with similar long-term biochemical control rates. Despite a significant decrease in digestive and urinary toxicities thanks to IMRT and IGRT, external radiotherapy remains a treatment that lasts approximately 2 months or 1.5 months, when combined with a brachytherapy boost. Given the specific radiosensitivity of this tumor, several randomized studies have shown that a hypofractionated scheme is not inferior in terms of biochemical control and toxicities, allowing to divide the number of fractions by a factor 2 to 8. Given that SBRT becomes a validated therapeutic option for a selected population of patients with localized prostate cancer, extreme hypofractionation is becoming a strong challenger of conventional external radiotherapy or brachytherapy. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Literature review reporting results of salvage brachytherapy and stereotactic body radiotherapy for prostate recurrence only after radiotherapy for prostate cancer. A total of 38 studies (including at least 15 patients per study) were analysed: 19 using low-dose-rate brachytherapy, nine high-dose-rate brachytherapy and ten stereotactic body radiotherapy. Only five studies were prospective. The median numbers of patients were 30 for low-dose-rate brachytherapy, 34 for high-dose-rate brachytherapy, and 30 for stereotactic body radiotherapy. The median follow-up were 47 months for low-dose-rate brachytherapy, 36 months for high-dose-rate brachytherapy and 21 months for stereotactic body radiotherapy. Late genitourinary toxicity rates ranged, for grade 2: from 4 to 42% for low-dose-rate brachytherapy, from 7 to 54% for high-dose-rate brachytherapy and from 3 to 20% for stereotactic body radiotherapy, and for grade 3 or above: from 0 to 24% for low-dose-rate brachytherapy, from 0 to 13% for high-dose-rate brachytherapy and from 0 to 3% for grade 3 or above (except 12% in one study) for stereotactic body radiotherapy. Late gastrointestinal toxicity rates ranged, for grade 2: from 0 to 6% for low-dose-rate brachytherapy, from 0 to 14% for high-dose-rate brachytherapy and from 0 to 11% for stereotactic body radiotherapy, and for grade 3 or above: from 0 to 6% for low-dose-rate brachytherapy, and from 0 to 1% for high-dose-rate brachytherapy and stereotactic body radiotherapy. The 5-year biochemical disease-free survival rates ranged from 20 to 77% for low-dose-rate brachytherapy and from 51 to 68% for high-dose-rate brachytherapy. The 2- and 3-year disease-free survival rates ranged from 40 to 82% for stereotactic body radiotherapy. Prognostic factors of biochemical recurrence have been identified. Despite a lack of prospective data, salvage reirradiation for prostate cancer recurrence can be proposed to highly selected patients and tumours. Prospective comparative studies are needed. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Résumé Le traitement du cancer de l’œsophage localement évolué continue d’évoluer. La chirurgie a longtemps été considérée comme le seul traitement standard, mais la chimioradiothérapie a pris une place majeure dans la stratégie thérapeutique, soit en situation préopératoire, soit à visée exclusive. Bien que certains patients bénéficient toujours de la chirurgie après chimioradiothérapie, il existe encore un large sous-groupe de patients qui n’en bénéficient pas et qui pourraient être exposés à un risque de morbi-motalité accrue avec un traitement trimodal. Les patients atteints d’un résidu local sont plus à risque d’évolution métastatique, quel que soit le contrôle local obtenu. Il existe un troisième groupe de patients qui va être atteint d’une maladie locorégionale résiduelle seule après chimioradiothérapie exclusive. Ce sous-groupe représentant une minorité des patients atteints d'un cancer localement évolué au moment du diagnostic, pourrait bénéficier d’une chirurgie du résidu ou de la récidive locorégionale. L’impact sur la survie et la qualité de vie de la chirurgie étant encore incertains chez une majorité des patients atteints d’un carcinome épidermoïde ou d’un cancer localement évolué non résécable d’emblée, avec une stratégie de surveillance ou de chirurgie décalée à la récidive locorégionale le pronostic pourrait être plus favorable. Une bimodalité optimisée de chimioradiothérapie (de ≥50 Gy) doit donc restée indiquée en première intention et la chirurgie de rattrapage discutée au cas par cas pour quelques patients sélectionnés. Abstract The treatment of locally advanced esophageal cancer is still evolving. Surgery was considered as the backbone of the therapeutic management for a long time. Nowadays, chemoradiation has taken a major place in the neoadjuvant setting or as an exclusive treatment. Although some patients benefit from esophagectomy after chemoradiotherapy, a large subset of patients has no benefit and morbi-mortality rates are increased with a trimodality strategy. Patients who will have a local failure are at high risk of distant metastases in the follow-up. A third group of patients will have persistent locoregional disease after chemoradiotherapy and may benefit from surgery, but only a minority of patients with locally advanced disease are eligible. The impact of surgery after upfront chemoradiotherapy on survival and the quality of life of patients with locally advanced squamous cell esophageal cancer remain uncertain. An active surveillance strategy after chemoradiation or salvage esophagectomy for a locally residual disease might improve the prognosis of these patients. An optimized bimodality such as chemoradiotherapy delivering at least 50 Gy is still standard and salvage surgery for local persistent disease or a local failure must be discussed in the framework of a multidisciplinary group for selected patients only. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Résumé L’adaptation des modalités d’irradiation à l’âge peut se discuter du fait d’une histoire naturelle du cancer de la prostate perçue comme différente, de la prise en compte des comorbidités des patients mais aussi d’une tolérance particulière des sujets âgés. Ainsi, dans le cancer de prostate localisé, l’évaluation des maladies associées est essentielle avant d’envisager un traitement qui n’aura d’intérêt que si l’espérance de vie est supérieure à 10 ans. Quand une approche curative est décidée, la radiothérapie tient une place de choix. Du fait des résultats récents des études randomisés testant l’hypofractionnement modéré, montrant une équivalence sur le plan carcinologique par rapport à un fractionnement standard, cet réduction de la durée du traitement apparaît particulièrement indiqué dans cette population, dans un objectif de qualité de vie des patients et de diminution des couts pour la société. L’objectif de cet article est de présenter les résultats des essais randomisés concernant l’hypofractionnement modéré et de discuter leur application sur la population des sujets âgés atteints d’un cancer de la prostate localisé. Abstract Radiation therapy technique and schedules could be adapted to patient's age because of a natural history of prostate cancer perceived as different, taking into account the comorbidities of patients but also a particular tolerance of elderly subjects. Thus, in localized prostate cancer, evaluation of associated diseases is essential before considering a treatment that will be of interest only if the life expectancy is greater than 10 years. When a curative approach is decided, radiotherapy holds a place of choice. Due to the recent results of randomized studies evaluating moderate hypofractionnated radiotherapy, showing a carcinological equivalence compared to a standard fractionation, this reduction in the duration of treatment appears particularly indicated in this elderly population. This approach permits to maintain the quality of life of patients, potentially with lower costs for society. The purpose of this article is to present the results of randomized trials of moderate hypofractionnation and discuss their application in the population of elderly patients with localized prostate cancer. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Résumé La curiethérapie de rattrapage après une première irradiation prostatique est une technique émergente qui vient enrichir l’arsenal thérapeutique dans ces situations difficiles de patients atteints de rechute locale isolée d’un cancer de prostate potentiellement curable. Ces rechutes occultes sont dépistées actuellement de plus en plus précocement à la progression de l’antigène spécifique de la prostate grâce aux avancées des techniques de biopsies, guidées par l’information des nouvelles imageries par résonance magnétique (IRM) et tomographie par émission de positons (TEP). Bénéficiant de la précision balistique propre à la curiethérapie en général (dosimétrie tridimensionnelle), elle permet d’observer des taux de contrôle tumoral supérieur à 50 % à long terme. Ses taux d’incontinence sont constamment inférieurs à ceux observés avec les techniques concurrentes telles que la prostatectomie radicale de rattrapage, les ultrasons focalisés ou la cryothérapie. Un consensus est aujourd’hui établi sur les critères de sélection des patients susceptibles de bénéficier de la curiethérapie de rattrapage. Le consensus est en revanche encore partiel pour ce qui concerne certains détails techniques : bas ou haut débit de dose ? Quelle dose exacte ? Dans quel volume (partiel ou total) ? En attendant les résultats imminents de deux essais de phases II et compte tenu des résultats hétérogènes de la littérature existante, cette technique, d’ores et déjà considérée comme validée dans certaines recommandations américaines (NCCN version 3.2016), doit continuer à être évaluée, préférentiellement dans le cadre d’essais cliniques contrôlés. Salvage brachytherapy after a first prostate radiation therapy is an emerging technique, which has to be considered in the therapeutic armamentarium in the clinically challenging context of patients with isolated local failure from prostate cancer who may still be considered for cure. These occult failures are more and more frequently diagnosed at an early stage, thanks to targeted biopsies and advances in imaging modalities, such as multiparametric MRI and PET-CT. Salvage brachytherapy benefits from the implantation accuracy of brachytherapy procedures using 3D dosimetry and has resulted in more than 50% tumour control rates with long-term. Incontinence rates are always below those of other salvage treatments such as radical prostatectomy, HIFU or cryotherapy. Today, a consensus has been reached to better define good candidates for salvage brachytherapy with respect to disease characteristics at baseline and at failure. No consensus has been clearly defined yet regarding the choice of the technique (low or high dose rate), the total dose to be delivered, or the volume to be implanted (whole gland or focal). While we await robust data from recently completed phase II studies and given the heterogeneous results in the literature, this technique (although already included in the last 2016 NCCN guidelines) remains to be precisely evaluated, optimally within the frame of controlled trials. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Résumé La prise en charge chirurgicale du cancer de la prostate localisé a été marquée ces dernières années par la place prépondérante de la surveillance active dans les formes de cancer à faible risque. En effet, le recul et la qualité des résultats sont maintenant suffisants pour proposer cette option à des patients relativement jeunes. En revanche, la question reste posée pour les formes intermédiaires. De plus, une extrême vigilance est indispensable pour la qualité de la sélection et du suivi des patients pour la surveillance active. Une autre évolution est l’importance prise par l’assistance robotique dans la prostatectomie totale. Même si le niveau de preuve en faveur du robot reste faible, son utilisation de plus en plus universelle est un fait indéniable qui répond vraisemblablement à la difficulté chirurgicale de cette intervention. Enfin, le concept du traitement focal du cancer de la prostate est en pleine évolution, sans doute lié à la qualité de l’IRM et la précision des biopsies de la prostate. Actuellement, le traitement focal du cancer de la prostate ne doit se faire que dans le cadre de la recherche clinique et/ou peut être par le biais de registres nationaux et validés par les différents acteurs intervenant dans la prise en charge des patients. The management of localized prostate cancer has been marked over these last years by the importance of Active Surveillance for low risk forms. Indeed, the long follow-up and the quality of the results are now sufficient to offer this option even in relatively young people. However, the question is still under investigation concerning intermediate risk of prostate cancer. Patients’ selection and follow-up management are of very high importance. Another major evolution is the robotic assistance for radical prostatectomy. Even if the level of evidence is still low, the global utilization all over the world of robotic assistance is a major fact of these last years mostly explained by the difficulty to correctly perform manual laparoscopic surgical procedure. Lastly, the focal therapy of prostate cancer is a new concept. The development of this approach is authorized by the improvement of the quality of prostate MRI and the accuracy of prostate biopsy. Presently, the focal treatment has to be performed in clinical trials or maybe with the help of national database validated by all the actors concerned by the treatment of prostate cancer. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Résumé La radiothérapie avec modulation d’intensité, puis le guidage par l’image avec marqueurs fiduciels intraprostatiques et la curiethérapie prostatique en monothérapie sont des traitements qui permettent de délivrer une escalade de dose pour des cancers de prostate localisés avec des taux faibles de toxicité aiguë et encore plus faibles de séquelles à long terme. Cette diminution de l’irradiation des tissus sains ainsi que les évolutions technologiques permettent aujourd’hui de proposer des traitements plus courts avec des doses par fraction élevées, de mieux préserver le rectum, d’escalader la dose sur prostate par curiethérapie ou focalement par radiothérapie externe, de mieux cibler les aires ganglionnaires à risque d’être envahies pour des cancers à plus haut risque, de délivrer des irradiations focalisées partielles ou combinées grâce à l’IRM fonctionnelle et la tomographie par émission de positons (TEP) – scanographie. L’innovation en radiothérapie reste étroitement liée à l’innovation imagerie grâce à l’IRM et la TEP-scanographie. Intensity-modulated radiation therapy, image-guided radiation therapy with fiducial markers and prostate brachytherapy allow the delivery of dose escalation for localized prostate cancer with very low rates of long-term toxicity and sequelae. Nowadays, modern radiotherapy techniques make it possible to shorten treatment time with hypofractionation, to better protect surrounding healthy tissues and to escalate the dose even further. Advances in radiotherapy are closely linked to advances in magnetic resonance imaging (MRI) and/or PET imaging. Functional imaging makes it possible to deliver personalised pelvic nodal radiotherapy, targeting the nodal areas at higher risk of microscopic involvement. In patients with an index lesion at baseline or at failure, MR-based focal therapy or focal dose escalation with brachytherapy or stereotactic body radiation therapy is also currently investigated. MR-based adaptive radiotherapy, which makes it possible to track prostate shifts during radiation delivery, is another step forward in the integration of MR imaging in radiation delivery. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

La question éthique est une thématique émergente et peu explorée dans le monde de la radiothérapie. L'objectif de notre travail était de préciser le questionnement éthique en radiothérapie dans une approche multiprofessionnelle. Une étude multicentrique a été réalisée dans 22 départements de radiothérapie français, à partir d'un questionnaire Google Form (dix questions) soumis aux oncologues radiothérapeutes, manipulateurs d'électroradiologie, physiciens médicaux, assistantes médicales et cadres. Le questionnaire visait à mieux comprendre la fréquence et la nature du questionnement éthique dans les départements de radiothérapie, ainsi que le besoin de formation. Un total de 200 personnes a répondu aux questionnaires, se répartissant en : oncologues radiothérapeutes (37 %), manipulateurs d'électroradiologie (37 %), physiciens médicaux (12,5 %), assistantes médicales (10 %) et cadres (3,5 %). Le nombre moyen d'années d'expérience en radiothérapie était de 12 ans (extrêmes : 6 mois - 40 ans). En termes de fréquence dans la pratique de radiothérapie, la question éthique se posait : fréquemment (plus d'une fois par mois ; 52,5 %), rarement (entre trois et dix fois par an ; 35,5 %), exceptionnellement (moins de deux fois par an ; 9,5 %) et jamais (2,5 %). En termes de nature, la question éthique concernait : la compréhension et/ou l'acceptation du traitement par les patients (71 %), les objectifs attendus du traitement (65 %), la lourdeur technique et organisationnelle du traitement (62 %) et le coût du traitement (13 %). Une spécificité de la question éthique en radiothérapie était reconnue pour 64 % des personnels. Les questions éthiques étaient effectivement discutées dans les départements de radiothérapie : jamais (18,5 %), parfois (47,5 %), souvent (10,5 %) et ne se prononce pas (18,5 %). Les questions d'éthique étaient considérées comme suffisamment discutées dans ces départements : non (47,5 %), oui (14 %) et ne se prononce pas (38,5 %). Seuls 17 % des personnels ont déjà eu une formation en éthique médicale. Le besoin de formation spécifique était ressenti par 83,5 % des personnels n'ayant jamais eu de formation. La question éthique se pose effectivement assez fréquemment et spécifiquement en radiothérapie, avec un sentiment d'insuffisance à la fois de discussion dans les départements et de formation. Les questions principales d'éthique concernent la compréhension du traitement par les patients, ses objectifs et la lourdeur de ceux-ci. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Résumé La radiothérapie guidée par l’image vise à prendre en compte les variations anatomiques survenant en cours d’irradiation, par une visualisation directe ou indirecte du volume cible suivie d’une mesure corrective. Les déplacements de cette cible ou au minimum les erreurs de positionnement sont corrigés par un déplacement de la table de traitement, correspondant à la modalité corrective la plus simple et la plus validée de guidage par l’image dans une pratique standard. Les déformations du volume cible et des organes à risque sont cependant beaucoup plus fréquentes, et malheureusement beaucoup plus complexes à prendre en compte, impliquant de générer plusieurs planifications, avant ou pendant le traitement, correspondant aux stratégies de radiothérapie adaptative. Le volume cible prévisionnel doit être méticuleusement choisi en fonction de ces variations anatomiques. Une revue des modalités de radiothérapie guidée par l’image, standard ou en cours d’évaluation, est effectuée selon les différentes localisations tumorales. Image-guided radiotherapy (IGRT) aims to take into account the anatomical variations occurring during the course of radiotherapy, by direct or indirect visualization of the target volume followed by a corrective action. The movements of the target, or at least the set-up errors are corrected by moving the treatment table, corresponding to the simplest and most validated IGRT modality in a standard practice. The deformations of the target volume and organs at risk are however much more common, and unfortunately much more complicated to consider, requiring multiple planning before or during the treatment, corresponding to the adaptive radiotherapy strategies. The planning target volume must be carefully chosen according to these anatomic variations. This article reviews the modalities of IGRT, standard or under evaluation, according to the different tumour sites. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Résumé Le cancer de l’œsophage possède une lymphophilie importante responsable d’un essaimage métastatique ganglionnaire à distance, même à un stade de cancer débutant. La radiothérapie joue un rôle majeur dans la prise en charge des cancers de l’œsophage localisés ou localement évolués envahissant des ganglions régionalement ou à distance. La radiothérapie peut stériliser des micrométastases ganglionnaires et des cellules cancéreuses en transit dans la graisse péri-œsophagienne dans des terrains non atteints par la chirurgie. L’analyse des sites de rechute ne fait habituellement pas la distinction entre les rechutes locales et les rechutes ganglionnaires. Après une chimioradiothérapie préopératoire associée à une chirurgie monobloc comportant un curage de l’ensemble des aires ganglionnaires sus- et sous-diaphragmatiques, les taux de rechute locorégionale étaient de 3 % dans l’essai du Chemoradiotherapy for Esophageal Cancer followed by Surgery Study Group (CROSS). Ces taux sont significativement plus faibles par rapport à une chirurgie seule (10 à 20 %) ou une chimioradiothérapie exclusive (20 à 50 %). Ces résultats montrent : (1) l’impact majeur de la radiothérapie pour traiter la maladie microscopique régionale ; (2) l’impact de la dose totale de la radiothérapie sur le contrôle de la maladie macroscopique. Une meilleure connaissance des sites de rechutes ganglionnaires et une homogénéisation des pratiques pour irradier les aires ganglionnaires pourraient diminuer les rechutes ganglionnaires au prix d’un volume d’irradiation significativement plus important que le volume tumoral macroscopique. La radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité (RCMI) ou l’arcthérapie volumétrique modulée permettent d’augmenter les volumes d’irradiation sans majorer les volumes de tissus sains irradiés pour permettre de conserver la balance bénéfices/risques. Esophageal cancer has a high likelihood of distant lymphatic spread even at an early stage. Radiotherapy plays a major role in the management of localized or locally-advanced esophageal cancer with a regional or distant lymph node involvement. Radiotherapy can sterilize micrometastatic nodes and cancer cells in transit in the peri-esophageal fat that are not removed by surgery. After preoperative chemoradiotherapy followed by monobloc esophagectomy including lymph node dissection above and below the diaphragm, the locoregional failure rate was around 3% in the Chemoradiotherapy for Esophageal Cancer followed by Surgery Study Group (CROSS) trial. This is significantly lower than that observed with surgery alone or following exclusive chemoradiotherapy delivering 50 Gy over 5 weeks. Patterns of failure usually combine local and nodal failure. These results suggest that: (1) radiotherapy plays a major role in the management of micrometastatic nodes that are not removed by surgery; (2) the total dose of radiotherapy without surgery may be too low to control macroscopic disease. Better knowledge of regional failure sites and the enhancement of clinical practices through homogenized nodal radiotherapy could lead to a decrease in regional relapses, but at the expense of irradiated volumes greater than the macroscopic tumor volume. Intensity-modulated radiotherapy or volumetric modulated arctherapy makes it possible to increase mediastinal irradiated volumes while effectively protecting healthy tissues. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Even in the current era of dose-escalated radiotherapy for prostate cancer, biochemical recurrence is not uncommon. Furthermore, biochemical failure is not specific to the site of recurrence. One of the major challenges in the management of prostate cancer patients with biochemical failure after radiotherapy is the early discrimination between those with locoregional recurrence only and those with metastatic disease. While the latter are generally considered incurable, patients with locoregional disease may benefit from emerging treatment options. Ultimately, the objective of salvage therapy is to control disease while ensuring minimal collateral damage, thereby optimizing both cancer and toxicity outcomes. Advances in functional imaging, including multiparametric prostate MRI, abdominopelvic lymphangio-MRI, sentinel node SPECT-CT and/or whole-body PET/CT have paved the way for salvage radiotherapy in patients with local recurrence, microscopic nodal disease limited to the pelvis or oligometastatic disease. These patients may be considered for salvage reirradiation using different techniques: prostate low-dose or high-dose rate brachytherapy, pelvic and/or lomboaortic image-guided radiotherapy with elective nodal irradiation, focal nodal or bone stereotactic body radiation therapy (SBRT). An individualized approach is recommended. The decision about which treatment, if any, to use will be based on the initial characteristics of the disease, relapse patterns and the natural history of the rising prostate specific antigen (PSA). Preliminary results suggest that more than 50% of patients who have undergone salvage reirradiation are biochemically relapse-free with very low rates of severe toxicity. Large prospective studies with a longer follow-up are needed to confirm the promising benefit/risk ratio observed with salvage brachytherapy and or salvage nodal radiotherapy and/or bone oligometastatic SBRT when compared with life-long palliative hormones. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Résumé: La radiothérapie occupe une place centrale dans la prise en charge des cancers de la prostate, mais l’étalement du traitement sur près de deux mois pose des problèmes de fatigue liée aux déplacements répétitifs, notamment pour les patients les plus âgés, mais aussi de coût global du traitement, incluant temps d’occupation de la machine et transport. Pour répondre à cette difficulté, différentes équipes ont développé des protocoles de radiothérapie hypofractionnée cherchant à maintenir une efficacité et une toxicité identiques tout en réduisant la durée totale du traitement. Ces protocoles hypofractionnés font appel aux techniques récentes de radiothérapie guidée par l’image et de radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité (RCMI). L’analyse de séries monocentriques a validé la faisabilité d’un hypofractionnement ű léger Ƈ à des doses par fraction de moins de 6Gy. De même, différentes équipes ont montré la possibilité d’une irradiation stéréotaxique permettant de délivrer des protocoles de radiothérapie hypofractionnée ű sévère Ƈ à des doses de plus de 6Gy par fraction. Quelle que soit la dose par fraction, l’analyse des données actuelles permet de conclure qu’une radiothérapie hypofractionnée n’engendre pas de toxicité majorée à moyen terme et pourrait même améliorer le taux de contrôle biochimique. Des études ayant pour objectifs de démontrer une non infériorité sont attendues pour valider définitivement la place de l’irradiation hypofractionnée dans le traitement des cancers de la prostate. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Abstract: Intensity modulated radiotherapy (IMRT) and image-guided radiotherapy (IGRT) are technological developments, which when applied in a model of prostate cancer, led to a significant reduction in the toxicity and digestive and urinary sequelae of 3D conformational radiotherapy. The major clinical benefits of these techniques with regard to reduced digestive and urinary toxicity are unequivocal since very few sequelae have been reported at 10 years (2% of grade 2 and 1% of grade 3 digestive toxicity; 11% of grade 2 and 5% of grade 3 urinary toxicity). Even when these two techniques are combined, IG–IMRT significantly diminishes late genitourinary toxicity. In the absence of adaptive radiotherapy, there are many IGRT protocols and repositioning techniques, and every step in the IGRT process must be carried out with extreme rigor: installing the patient and contention system, repositioning technique with or without fiduciary markers, type of repositioning imaging, definition of margins inherent in each technique (prostate, seminal vesicles and/or pelvic lymph nodes), frequency of repositioning during treatment, dietary constraints with or without rectal lavage. For these reasons, every centre that performs IGRT must carefully and rigorously assess the uncertainties of repositioning linked to the IGRT technique. In this review, we analyzed data from the literature based on dosimetric studies and the proven clinical impact in order to answer the different questions asked by radiation oncologists at every step of the IGRT process for cancer of the prostate. Recommendations are made for the repositioning protocols according to the most widely used repositioning techniques: fiduciary markers or soft tissues, kV-CBCT or MV-CBCT, 3D ultrasonography. [Copyright &y& Elsevier]

Abstract: Prostate cancer is the most common cancer in men over 50 years of age and it has been shown that nuclear magnetic resonance spectra are sensitive enough to distinguish normal and cancer tissues. In this paper, we propose a classification technique of spectra from magnetic resonance spectroscopy. We studied automatic classification with and without quantification of metabolite signals. The dataset is composed of 22 patient datasets with a biopsy-proven cancer, from which we extracted 2464 spectra from the whole prostate and of which 1062 were localised in the peripheral zone. The spectra were manually classed into 3 different categories by a spectroscopist with 4 years experience in clinical spectroscopy of prostate cancer: undetermined, healthy and pathologic. We used different preprocessing methods (module, phase correction only, phase correction and baseline correction) as input for Support Vector Machine and for Multilayer Perceptron, and we compared the results with those from the expert. If we class only healthy and pathologic spectra we reach a total error rate of 4.51%. However, if we class all spectra (undetermined, healthy and pathologic) the total error rate rises to 11.49%. We have shown in this paper that the best results are obtained using the pre-processed spectra without quantification as input for the classifiers and we confirm that Support Vector Machine are more efficient than Multilayer Perceptron in processing high dimensional data. [Copyright &y& Elsevier]

Abstract: Combined radical radiation therapy for head and neck carcinoma should be planned with intensity modulated beams to provide a rapid answer to patients’ requirements in terms of quality of treatment. The most frequent late toxicity of radiation therapy is xerostomia, which may be prevented by using this technique able to significantly spare salivary glands irradiation. Selection of indications is a very important step. The objective of sparing salivary functions, strongly associated with optimization criteria of quality of life should be considered as a main objective in irradiation of head and neck tumours. The various possibilities offered by this technique allowing to boost a target volume included in prophylactically irradiated regions could offer the possibility to escalate the dose in selected patients. The feasibility of this process is currently validated in prospective studies. Finally, routine implementation of intensity modulated radiation therapy should be performed with strong and robust quality assurance procedures, ensuring that the expected benefit could be increased with the current developments by using rotational techniques. [Copyright &y& Elsevier]

Abstract: Protracted preoperative radiochemotherapy with a 5-FU-based scheme, or a short course of preoperative radiotherapy without chemotherapy, are the standard neoadjuvant treatments for resectable stage II–III rectal cancer. Local failure rates are low and reproducible, between 6 and 15% when followed with a “Total Mesorectal Excision”. Nevertheless, the therapeutic strategy needs to be improved: distant metastatic recurrence rates remain stable around 30 to 35%, while both sphincter and sexual sequels are still significant. The aim of the present paper was to analyse the ongoing trials listed on the following search engines: the Institut National du Cancer in France, the National Cancer Institute and the National Institute of Health in the United States, and the major cooperative groups. Keywords for the search were: “rectal cancer”, “preoperative radiotherapy”, “phase II–III”, “preoperative chemotherapy”, “adjuvant chemotherapy” and “surgery”. Twenty-three trials were selected and classified in different groups, each of them addressing a question of strategy: (1) place of adjuvant chemotherapy; (2) optimization of preoperative radiotherapy; (3) evaluation of new radiosensitization protocols and/or neoadjuvant chemotherapy; (4) optimization of techniques and timing of surgery; (5) place of radiotherapy for non resectable or metastatic tumors. [Copyright &y& Elsevier]

Abstract: A large consensus admits that quality of life is a multifactorial concept including at least physical, psychical and social dimensions of the disease as well as symptoms related to the disease and to the requested treatments. Quality of life is actually considered as one of the major assessment criteria for taking care of patients with cancer and to evaluate results of clinical trials. Self-evaluation by the patient is considered as the gold standard to evaluate the clinical symptoms. This evaluation is not unambiguous. Medical doctors underestimate patients’ symptoms. In the field of surgery, development of organ preservation strategies should be considered as one of the major improvement observed in the modern era of head and neck oncology. The role of xerostomia, the most frequent complication reported after head and neck radiation therapy, is major in this field. However, odynophagia is considered as the most detrimental component of quality of life. Radiation oncologists should realize the role of these parameters in order to include these concepts as relevant in the global evaluation of treatments. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Abstract: Esophageal cancer is characterized by various degrees of lymph node invasion and metastasis, both of which are associated with a poor prognosis. Exclusive concomitant radiochemotherapy (RCT) at a dose of 50 Gy delivered over 25 sessions, according to the RTOG 85-01 protocol, has led to improved five-year survival in 25% of patients, whereas no patients survive for five years using radiotherapy alone. Surgery, even when combined with preoperative RCT, also gives disappointing results for locally advanced tumors, which casts serious doubts on the usefulness of preoperative radiotherapy. By varying the fractionation schedule, the length of treatment or the radiotherapy volumes, it has become possible to obtain levels of locoregional relapse of around 35 to 45%. The increasing incidence of adenocarcinoma, which differs from epidermoid cancer with regard to the degree of lymph node invasion, has revived discussion on radiotherapy volumes. Given this difference between these two histological forms, we propose here a number of recommendations concerning radiotherapy volumes for patients presenting with cancer of the esophagus. Finally, analysis of the results for locoregional relapse according to the dose of radiation and the recommended radiotherapy volumes, has led us to investigate why increasing the dose of radiation has no impact in esophageal cancers. [Copyright &y& Elsevier]