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Introduction La sarcoïdose est une maladie systémique dont l’atteinte oculaire la plus fréquente est l’uvéite, classiquement granulomateuse et bilatérale. Cependant, d’autres atteintes oculaires sont possibles. Le but de ce travail était de décrire les caractéristiques cliniques et évolutives de la sarcoïdose au sein de la cohorte de patients atteints de cette pathologie dans notre centre. Patients et méthodes Étude rétrospective monocentrique observationnelle de tous les patients présentant une sarcoïdose avec manifestations oculaires. Résultats Parmi notre cohorte de 120 patients suivis pour une sarcoïdose, 43 patients (24 hommes et 19 femmes) présentaient une atteinte ophtalmologique. L’âge moyen au début de la prise en charge était de 49,4 ans, avec un suivi médian de 3,4 ans. L’atteinte ophtalmologique était inaugurale pour 33 des patients (76 %) et représentait le motif de consultation pour 29 d’entre eux. Parmi les 10 patients chez lesquels l’atteinte oculaire n’était pas inaugurale, 4 présentaient des symptômes ophtalmologiques. Trente-sept de ces patients présentaient une uvéite (86 %), dont 11 uvéites antérieures, 3 intermédiaires, et 23 panuvéites ; 6 patients présentaient une atteinte non uvéitique (2 myosites orbitaires, 2 névrites optiques, une kératite ponctuée superficielle et un syndrome de Tolosa-Hunt) dont 3 patients ne présentant initialement pas d’atteinte oculaire. Dix patients présentaient à la fois une uvéite et une atteinte non uvéitique (6 kératites, 3 épisclérites, 3 blépharites et 1 névrite optique). Les uvéites étaient bilatérales dans 59 % des cas, et le caractère granulomateux de ces dernières était rapporté dans 34,6 % des cas. Il était retrouvé des atteintes thoraciques, cutanées, hépatiques, rénales, neurologiques centrales, spléniques et cardiaques chez respectivement 93 %, 32,6 %, 13,9 %, 13,9 %, 9,3 %, 6,9 %, et 4,6 % des patients. Au cours du suivi, 25 patients présentaient au moins une rechute (toute atteinte confondue), dont 23 des 37 patients avec uvéite, et 2 des 6 patients sans uvéite. Le nombre de rechute toute atteinte confondue ne différait pas significativement entre patients avec et sans uvéites (1,37 vs 1,5 rechute par patient), mais le nombre cumulé de rechutes ophtalmologiques était significativement plus élevé (1,02 vs 0,0 rechute par patient, p = 0,001), avec une patiente présentant notamment 8 rechutes d’uvéite. Il n’existait pas de différence significative en termes d’âge, de sexe, et présentation ophtalmologique et extra-ophtalmologique entre patients rechuteurs et non rechuteurs, mais la durée médiane de suivi était significativement supérieure chez les patients rechuteurs (2037 vs 1238 jours, p = 0,042). Discussion Au cours de la sarcoïdose, l’atteinte oculaire est fréquente (25–50 % des sarcoïdoses) [1] , et peut engager le pronostic visuel non seulement via la survenue d’uvéites, mais également par le biais de manifestations plus rares, telles que les myosites orbitaires et les névrites optiques. Cette atteinte oculaire est inaugurale dans près de 75 % [2] , des cas, et l’aspect ophtalmologique n’est réellement évocateur que dans une minorité de cas, avec 2/3 d’atteintes non granulomateuses [3] . La recherche de la sarcoïdose est donc particulièrement importante, les rechutes à la fois ophtalmologiques et extra-ophtalmologiques étant fréquentes (environ 60 % des cas). Nous avons mis en évidence un taux de rechutes ophtalmologiques par patient plus élevé chez les patients présentant une uvéite, comparé aux patients présentant une atteinte oculaire non uvéitique. Ce résultat doit être tempéré par le fait que ce groupe de patients avait également bénéficié d’un suivi significativement plus long. Conclusion La sarcoïdose oculaire peut revêtir plusieurs présentations, la principale étant l’uvéite, souvent inaugurale, et qui n’est évocatrice que dans de rares cas. D’autres atteintes oculaires peuvent cependant impacter le pronostic visuel. Toute uvéite devrait systématiquement faire rechercher une sarcoïdose et ses complications extra-ophtalmologiques, et ce d’autant plus que le risque de rechute est élevé. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Les bactériémies à Streptococcus gallolyticus peuvent se compliquer de localisations secondaires à type d'endocardite ou de spondylodiscite, et exceptionnellement de méningite. La présence d'une bactériémie à S. gallolyticus impose la recherche d'une porte d'entrée digestive pouvant être à l'origine d'une translocation bactérienne. En cas d'infestation à Strongyloïdes stercoralis , il peut exister une inflammation colique pouvant également être responsable d'une translocation bactérienne. Un homme de 63 ans, originaire de Martinique, est admis aux urgences suite à la survenue brutale d'un syndrome méningé fébrile. Ses principaux antécédents comportent un accident de la voie publique survenu, il y a 40 ans, ainsi que deux épisodes de méningite. La première méningite était d'origine indéterminée, tandis que la deuxième était due à S. gallolyticus. Les analyses biologiques révèlent une hyperleucocytose et une hyperlactatémie, sans autres anomalies, notamment sans hyperéosinophilie. Une ponction lombaire est réalisée, mettant en évidence un liquide purulent contenant 51 000 cellules nucléées/mm3 avec une prédominance de polynucléaires neutrophiles (95 %). La protéinorachie est à 2,66 g/L, avec une glycorachie normale, et un examen direct négatif. Dans ce contexte, une antibiothérapie probabiliste par céfotaxime à 21 g/24 h est initiée associée à de la dexaméthasone 10 mg. Les hémocultures ainsi que la culture du liquide céphalorachidien objectivent la présence d'un S. gallolyticus. Il n'y avait pas d'argument échocardiographique pour une endocardite. La TDM TAP réalisée dans le bilan d'extension révèle une colite droite et transverse, justifiant la réalisation d'un examen parasitologique des selles mettant en évidence de nombreuses larves de S. stercoralis , affirmant le diagnostic d'anguillulose. Dans ce contexte, l'infestation à S. stercoralis a provoqué une colite compliquée d'une translocationbactérienne de S. gallolyticus. L'évolution est favorable après traitement antibiotique et traitement antiparasitaire par Ivermectine. S. stercoralis est un helminthe très présent dans les zones tropicales et subtropicales, avec une incidence d'environ 15 % dans ces zones, dont la Martinique [1]. Les larves filariformes présentes dans le sol pénètrent la peau puis migrent vers la circulation sanguine pour gagner le cœur droit et les poumons avant d'atteindre le carrefour aérodigestif et d'être dégluties. Dans l'intestin grêle, les larves muent deux fois et deviennent des parasites femelles adultes. Les femelles vivent ancrées dans la sous-muqueuse de l'intestin grêle et produisent des oeufs via une parthénogenèse, qui donnent des larves de rhabditiformes. Les larves rhabditiformes sont émises dans les selles mais peuvent également être responsables d'un cycle auto-réinfestation. S. gallolyticus est une bactérie présente dans le tractus digestif et pouvant être responsable de bactériémie et de localisations secondaires comme une endocardite, dont l'incidence est en constante augmentation dans les pays industrialisés. Les facteurs de risque de bactériémie à Streptococcus gallolyticus sont les portes d'entrées digestives. Ainsi, une exploration endoscopique est souvent nécessaire. Les localisations secondaires à type de méningite sont extrêmement rares. En effet, une revue de la littérature datant de 2015 ne rapporte que 41 cas [2]. Les facteurs de risque identifiés étaient le cancer colorectal, un traitement immunosuppresseur, une infection par le VIH et une consommation éthylique. De plus, seuls 5 cas présentaient une endocardite associée avec néanmoins une mortalité de 22 %. Parmi ces patients, 41 % étaient infestés à Strongyloïdes stercoralis suite à un séjour en zone tropicale. L'anguillulose est souvent pauci-symptomatique et peut provoquer des troubles digestifs. Son cycle d'auto-réinfestation peut permettre au parasite de survivre à l'intérieur de l'hôte pendant de nombreuses années, même sans vivre en milieu tropical, et aboutir à une inflammation digestive pouvant favoriser les translocations bactériennes. Par conséquent, une infestation à S. stercoralis semble représenter un facteur de risque de bactériémie et de méningite à S. gallolyticus chez les personnes ayant voyagé ou séjourné en zone endémique. Les méningites à Streptococcus gallolyticus restent des événements rares, imposant la recherche d'une porte d'entrée digestive. En cas de séjour, même ancien en zone tropicale, une recherche d'infestation à S. stercoralis semble nécessaire. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Les endocardites du cœur droit représentent 5 à 10 % des endocardites, et surviennent généralement chez des patients usagers de drogues intraveineuses ou chez les patients porteurs de matériel au niveau du cœur droit comme un pacemaker. Elles se compliquent classiquement d'emboles septiques pulmonaires à l'origine de lésions scanographiques excavées, diffuses et bilatérales. Une femme de 34 ans, ayant comme principal antécédent une utilisation de drogue intraveineuse, consulte aux urgences pour la prise en charge d'une douleur thoracique associée à des expectorations hémoptoïques. Elle est tachycarde à 100 battements par minute, tachypnéique à 34 cycles respiratoires par minute, il n'existe pas d'hypotension artérielle, ni de désaturation. Cliniquement, des crépitants bi-basaux ainsi que des œdèmes des membres inférieurs sont objectivés. L'angioscanner montre une embolie pulmonaire bilatérale proximale compliquée d'infarctus pulmonaire basal droit associé à de multiples lésions abcédées bilatérales. L'échographie cardiaque transthoracique montre une endocardite tricuspidienne sur valve native avec une végétation de 20 mm, compliquée d'une insuffisance tricuspidienne majeure. Les hémocultures isolent un Staphylococcus aureus sensible à la méticilline et une antibiothérapie par oxacilline 12 grammes par jour en perfusion continue après une dose de charge de 2 grammes est instaurée. Devant une défaillance hémodynamique majeure la patiente est transférée en réanimation et un remplacement valvulaire par bioprothèse tricuspidienne est réalisé. Les suites sont favorables, et la patiente est transférée en infectiologie. Devant la récidive d'hémoptysies un angioscanner est réalisé, objectivant l'apparition d'anévrysmes mycotiques pulmonaires bilatéraux. Dans ce contexte, une embolisation n'est pas réalisable et en raison du risque majeur d'hémoptysie massive et une lobectomie inférieure gauche est réalisée. L'anatomopathologie objective une artère lobaire fortement dilatée, renfermant dans sa lumière un important infiltrat inflammatoire aigu pyogène associé à des remaniements thrombotiques d'allure ancienne. L'infiltrat inflammatoire artériel aigu s'étend à la bronche lobaire et au parenchyme adjacent formant des abcès intra-parenchymateux et sous-pleuraux, associés à des remaniements nécrotiques. Les anévrysmes mycotiques ou pseudoanévrysmes sont des complications fréquentes des infections invasives à S. aureus. Ils compliquent 2,5 à 10 % des cas d'endocardite infectieuse, et peuvent se développer au dépend de nombreuses artères : l'aorte, les artères cérébrales, viscérales et périphériques. Leur risque de rupture est important (entre 38 et 50 %) avec un taux élevé de mortalité de 40 à 60 % [1]. La localisation artérielle pulmonaires de ces anévrysmes mycotiques est rare, avec seulement quelques cas rapportés dans la littérature. Le pronostic est péjoratif avec une mortalité évaluée à 50 %, du fait d'un risque d'hémoptysie massive [2]. Les symptômes généralement présents sont une douleur thoracique, une dyspnée, une toux et une hémoptysie. De plus, hormis l'hémoptysie, ces symptômes peuvent être présents chez les patients atteints d'endocardite non compliquée d'anévrysme mycotique. Il convient donc d'être vigilant à propos des facteurs de risques de développer des pseudoanévrysmes, notamment l'usage de drogues intraveineuses, la présence d'une cardiopathie congénitale ainsi que certains types d'endocardites bactériennes (S. aureus , Streptococcus sp.). Le diagnostic se fait majoritairement avec un scanner thoracique injecté. Le mécanisme physiopathologique impliqué est une dissémination d'emboles septiques dans les vasa vasorum, générant de l'inflammation et de la nécrose, provoquant d'abord une artérite susceptible de mener à une dilatation anévrysmale. Ce mécanisme génère l'altération progressive de la paroi vasculaire dû au remplacement progressif de l'adventice et de la média par du tissu conjonctif, provoquant un amincissement significatif du vaisseau et engendrant un risque de rupture majeur. Les anévrysmes mycotiques cérébraux, coronariens et aortiques sont une entité bien connue chez les patients présentant une endocardite du cœur gauche. Les anévrysmes mycotiques compliquant les endocardites du cœur droit sont une entité rare et doivent être évoqués en cas d'hémoptysie. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Introduction Les myosites orbitaires sont des pathologies inflammatoires dont la physiopathologie reste inconnue à ce jour. L’association à certaines pathologies auto-immunes laisse supposer un mécanisme dysimmunitaire. Le but de cette étude était de décrire le spectre des pathologies auto-immunes associées aux myosites orbitaires. Patients et méthodes Il s’agit d’une étude rétrospective bicentrique, menée dans les services de médecine interne du CHRU de Nancy et de l’hôpital Belle-îsle de Metz, incluant tous les patients présentant une myosite orbitaire, associée ou non à une maladie auto-immune autre, définie par l’atteinte radiologique ou en résonance nucléaire d’au moins un muscle extra-oculaire. Résultats Vingt-deux patients, dont 10 hommes et 12 femmes, d’âge moyen au diagnostic de 51,7 ± 17 ans, avec un suivi médian de 3,2 ans, ont été inclus. Les symptômes à la prise en charge initiale étaient une douleur orbitaire dans 45 % des cas, une exophtalmie dans 36 % des cas et une diplopie dans 27 % des cas. L’atteinte était bilatérale à la prise en charge initiale chez 27 % des patients, et se bilatéralisait au cours du suivi chez 18 % des autres patients. Une maladie auto-immune était associée à la myosite orbitaire chez 50 % des patients : 4 dysthyroïdies (2 maladies de Basedow et 2 thyroïdites d’Hashimoto), 2 granulomatoses avec polyangéite, 2 sarcoïdoses, une rectocolite hémorragique, une maladie associée aux IgG4, et une maladie de Takayasu. Les sérologies virales et bactériennes ne revenaient positives que chez un patient pour la maladie de Lyme, dont l’évolution sous antibiothérapie était défavorable, nécessitant de recourir à une corticothérapie systémique, remettant ainsi en cause l’imputabilité de la borréliose chez ce patient. Il n’existait pas de différence entre patients avec ou sans maladie auto-immune associée concernant l’âge, le sexe, l’atteinte uni ou bilatérale initiale, le risque de bilatéralisation et le nombre de muscle oculomoteur atteint. Seulement trois patients ont bénéficié d’une biopsie d’un muscle oculomoteur, permettant de poser le diagnostic de sarcoïdose chez deux d’entre eux. Discussion Les myosites orbitaires sont des manifestations rares pouvant être révélatrices de pathologies très diverses : infectieuses, tumorales [1] et dysimmunitaires. La distinction nosologique entre myosite orbitaire, pseudotumeur inflammatoire orbitaire et syndrome d’inflammation orbitaire idiopathique reste mal codifiée à ce jour. Dans notre série, les myosites orbitaires étaient soit idiopathiques, soit associées à des maladies auto-immunes. L’étiologie la plus fréquente semble être l’orbitopathie dysthyroïdienne, classiquement associée à la maladie de Basedow, mais pouvant également se rencontrer dans le cadre de thyroïdites auto-immunes. Les vascularites à ANCA (principalement les GPA et GEPA) ont été rapportées dans d’autres séries comme étant les plus fréquentes des maladies auto-immunes associées [2] . Les étiologies néoplasiques ou infectieuses sont probablement beaucoup plus rares. Le spectre étiologique va probablement s’élargir avec le recours de plus en plus fréquent aux inhibiteurs de checkpoints, tels que l’ipilimumab [3] . La présence ou non d’une maladie auto-immune associée ne semble pas conférer un phénotype particulier à ces myosites orbitaires. Des études multicentriques prospectives seraient nécessaires afin de confirmer ces données et d’évaluer le pronostic de ces patients. Conclusion Les myosites orbitaires sont des pathologies rares, et la plupart du temps idiopathiques ou dysimmunitaires. La réalisation d’un bilan étiologique exhaustif dès la prise en charge initiale est nécessaire car elles peuvent être révélatrices de pathologies systémiques, pouvant engager le pronostic vital. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Introduction L’artérite à cellules géantes (ACG) est la vascularite la plus fréquente du sujet âgé. Il s’agit d’une panartérite inflammatoire à cellules géantes de topographie segmentaire et focale touchant les vaisseaux de moyen et grand calibre. Le traitement de première intention reste toujours la corticothérapie, actuellement recommandée à une dose initiale de 0,7 mg/kg pour les formes non compliquées et pour une durée minimale de 18 mois. Ces fortes doses de corticoïdes et une durée de traitement prolongée sont encore responsables de nombreux effets secondaires, malgré les mesures préventives mises en place. Patients et méthodes Cohorte rétrospective monocentrique des patients diagnostiqués et suivis pour une ACG (critères ACR) en service de médecine interne entre 2010 et 2018. Résultats Cinquante-neuf patients, âge moyen au diagnostic 72,4 ± 8,5 ans avec un suivi médian à 1,3 ans étaient analysés. Au total, 76,2 % (45/59) étaient de sexe féminin. Seul, 23,7 % (14/59) étaient adressés par des ophtalmologues, 44,1 % (26/59) par leur médecin traitant et 32,2 % (19/59) par d’autres services du CHU ou de périphérie. Vingt-deux patients (37,3 %) présentaient des symptômes ophtalmologiques (amaurose, flou visuel, baisse d’acuité visuelle, cécité) mais l’atteinte ophtalmologique n’était confirmée que chez 19 patients (32,2 %). Tous les patients avaient eu une biopsie d’artère temporale ; 50,8 % étaient positives (30/59). Dix-neuf patients avaient une aortite confirmée sur l’imagerie (32,2 %). La dose moyenne de corticoïdes initiée au diagnostic était de 55,5 mg soit une dose-poids moyenne de 0,86 ± 0,21 mg/kg de prednisone sans prendre en compte les bolus dont les 17 (28,8 %) patients atteints de neuropathie optique ischémique antérieure aiguë (NOIAA) faisaient l’objet. Les principales complications observées étaient d’ordre neuropsychiatriques : 35,6 % des patients (21/59) dont 3 graves (syndrome confusionnel, hallucinations, suicide). Le délai médian de survenue de ces troubles était de 3 ± 5,6 mois pour une dose-poids moyenne 1,00 ± 1,88 mg/kg. Les diabètes cortico-induits ou déséquilibrés étaient rapportés pour 11 patients, pour des doses-poids élevées (1,34 ± 2,18 mg/kg de prednisone), survenant précocement avec une médiane à 0,25 ± 4,8 mois. Onze patients (18,6 %) présentaient des complications ophtalmologiques à type de glaucome chronique ou de cataracte, avec un délai médian de survenue de ces événements indésirables de 16 ± 9,8 mois à des dose-poids moyennes de 0,18 ± 0,21. Les fractures survenaient généralement plus tardivement au cours du suivi (médiane 12 ± 8,8 mois) pour une dose-poids moyenne de 0,36 ± 0,34 mg/kg de prednisone chez 7 patients (11,8 %). Les complications infectieuses concernaient 7 patients (11,8 %), dont une responsable du décès et une pneumopathie infectieuse grave, pour un délai médian de survenue de 3 ± 6,62 mois à la dose de 0,39 ± 0,31 de prednisone. Discussion Quarante-deux patients (71 %) étaient victimes d’effets secondaires de la corticothérapie au cours de leur traitement d’ACG. Les complications neuropsychiques et les décompensations de diabète apparaissent beaucoup plus précocement et pour des posologies plus élevées [1] que les complications infectieuses, ophtalmologiques et osseuses plutôt liées à la durée d’imprégnation cortisonique. Ces effets secondaires sont bien connus des professionnels de santé [2] , et malgré la mise en place de mesures préventives, nombreux sont les patients qui en souffrent pouvant engendrer des problèmes d’observance. Les effets secondaires les plus gênants selon les patients semblent la myopathie cortisonique et la lipodystrophie [3] mais sont paradoxalement celles perçues comme les moins sévères par les médecins. Les effets secondaires étaient probablement sous-estimés car la durée médiane de suivi n’était que de 1,3 ans car 16 patients (soit 27,1 %) étaient diagnostiqués au cours des deux dernières. Conclusion La corticothérapie forte dose et de durée prolongée est toujours responsable d’effets secondaires très fréquents et parfois graves chez des sujets âgés dans le contexte d’ACG pouvant se compliquer de défaut d’observance. [ABSTRACT FROM AUTHOR]