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To expand the pool of organs, hypothermic oxygenated perfusion (HOPE), one of the most promising perfusion protocols, is currently performed after cold storage (CS) at transplant centers (HOPE-END). We investigated a new timing for HOPE, hypothesizing that performing HOPE before CS (HOPE-PRE) could boost mitochondrial protection allowing the graft to better cope with the accumulation of oxidative stress during CS. We analyzed liver injuries at 3 different levels. Histologic analysis demonstrated that, compared to classical CS (CTRL), the HOPE-PRE group showed significantly less ischemic necrosis compared to CTRL vs HOPE-END. From a biochemical standpoint, transaminases were lower after 2 hours of reperfusion in the CTRL vs HOPE-PRE group, which marked decreased liver injury. qPCR analysis on 37 genes involved in ischemia-reperfusion injury revealed protection in HOPE-PRE and HOPE-END compared to CTRL mediated through similar pathways. However, the CTRL vs HOPE-PRE group demonstrated an increased transcriptional level for protective genes compared to the CTRL vs HOPE-END group. This study provides insights on novel biomarkers that could be used in the clinic to better characterize graft quality improving transplantation outcomes.

[Background] Sirtuin 1 (SIRT1) is a nicotinamide adenine dinucleotide +–dependent histone deacetylase that regulates various pathways involved in ischemia-reperfusion injury (IRI). Moreover, high-mobility group box 1 protein (HMGB1) has also been involved in inflammatory processes during IRI. However, the roles of both SIRT1 and HMGB1 in liver preservation is poorly understood. In this communication, we evaluated the potential relationship between SIRT1 and HMGB1 in steatotic and non-steatotic liver grafts preserved in Institute Georges Lopez solution (IGL-1) preservation solution enriched or not enriched with trimetazidine (TMZ)., [Methods] Steatotic and non-steatotic livers were preserved in IGL-1 preservation solution (24 hours, 4°C), enriched or not enriched with TMZ (10 μmol/L), and then submitted to ex vivo reperfusion (2 hours; 37°C). Liver injury (AST/ALT) and function (bile output, vascular resistance) were evaluated. SIRT1, HMGB1, autophagy parameters (beclin-1, LC3B), PPAR-γ, and heat-shock protein (HO-1, HSP70) expression were determined by means of Western blot. Also, we assessed oxidative stress, mitochondrial damage (glutamate dehydrogenase), and TNF-α levels., [Results] Elevated SIRT1 and enhanced autophagy were found after reperfusion in steatotic livers preserved in IGL-1+TMZ when compared with IGL-1. However, these changes were not seen in the case of non-steatotic livers. Also, HO-1 increases in the IGL-1 + TMZ group were evident only in the case of steatotic livers, whereas HSP70 and PPAR-γ protein expression were enhanced only in non-steatotic livers. All reported changes were consistent with decreased liver injury diminution, ameliorated hepatic function, and decreased TNF-α and HMGB levels. In addition, the oxidative stress and mitochondrial damage were efficiently prevented by the IGL-1 + TMZ use., [Conclusions] SIRT1 is associated with HMGB1 decreases and increased autophagy in steatotic livers, contributing to increased tolerance to cold IRI., This work was supported by Instituto de Salud Carlos III (ISCIII) through the FIS project PI12/0056, co-funded by FEDER from Regional Development European Funds (European Union).

Esta tecnica es un reflejo especular de la hepatectomia derecha, pasando a la izquierda del plano de la cisura portal principal ( fig. 10.1 ) .

La primera exeresis hepatica programada en 1888 fue realizada en Alemania por C. Langenbuch, mediante la extirpacion parcial del lobulo izquierdo. W. W. Keen efectuo la primera extirpacion del lobulo izquierdo (no anatomica) en 1899, en Estados Unidos. G. Caprio, en 1931, realizo la primera hepatectomia anatomica (una lobectomia izquierda). En 1939, J. Mayer-May y Ton That Tung realizaron el primer estudio anatomico y lo aplicaron a la clinica, seguidos por V. Pettinari en 1940 y por R. W. Raven en 1948. En 1952, J. L. Lortat-Jacob y H. Robert efectuaron la primera hepatectomia anatomica reglada. Se trataba de una hepatectomia derecha ampliada al lobulo cuadrado. En 1953, J. K. Quattelbaum y W. L. Mersheimer publicaron una experiencia similar. J. Seneque publico la primera hepatectomia izquierda en 1952.

Esta intervencion es la bisegmentectomia mas frecuente, porque tiene una indicacion selectiva: el cancer de vesicula biliar, donde se asocia a un vaciamiento ganglionar del pediculo hepatico, a una reseccion de la via biliar principal y a una anastomosis biliodigestiva hepaticoyeyunal mediante un asa en Y de Roux. En realidad, en esta intervencion no se reseca todo el segmento 4, sino solo la parte anterior y movil, o lobulo cuadrado (se trata de una subsegmentectomia 4 anterior) ( fig.13.1 ).

El control vascular forma parte de las primeras maniobras de las hepatectomias tras la exploracion de la cavidad abdominal y de la ecografia intraoperatoria. Para definir los clampajes vasculares durante estas intervenciones, deben considerarse cuatro parametros: – Los vasos sobre los que se aplica el o los clampajes: pediculos glissonianos, venas suprahepaticas o vena cava.

La quimioterapia intraarterial se emplea en el tratamiento de las metastasis hepaticas. Las razones de la utilizacion de esta via son multiples: – Las metastasis tienen una vascularizacion casi exclusivamente arterial, mientras que el higado sano esta vascularizado a la vez por la arteria hepatica y por la vena porta.

Aunque la hepatectomia sigue siendo el mejor metodo para tratar los tumores primarios y secundarios del higado, no siempre puede realizarse, bien por contraindicaciones de tipo general, bien por razones tecnicas locales. Por este motivo se han desarrollado las tecnicas de destruccion local. Todas ellas tienen en comun la posibilidad de realizarse por via abierta (opcion mas frecuente en la actualidad), por via laparoscopica, o por via percutanea mediante control ecografico. Pueden utilizarse varios metodos de destruccion: mecanica, fisica, quimica o termica. Los metodos termicos son los mas habituales.

Mediante estas tecnicas, se extirpa una parte de un segmento, de forma anatomica y siguiendo su vascularizacion. Este tipo de exeresis solo tiene sentido si se debe conservar el maximo parenquima funcional posible y si el volumen del segmento y del subsegmento es lo bastante grande. Las indicaciones mas frecuentes son las hepatectomias sobre un higado con cirrosis y las rehepatectomias. Existen varios ejemplos que suelen emplearse: la exeresis del lobulo cuadrado, que es una subsegmentectomia 4 anterior, y las subsegmentectomias 8. Se realizan sin control vascular o mediante un clampaje pedicular.

La hepatectomia derecha consiste en la exeresis del higado derecho, situado a la derecha de la cisura porta principal ( fig. 9.1 ) .

Desde hace mucho tiempo se sabe que el higado tiene capacidad de regeneracion. Ademas, se ha demostrado, tambien en el ser humano, que la ligadura experimental de las vias biliares y de la vena porta provoca, si se realiza en una parte del organo, una hipertrofia compensadora del higado contralateral. La utilizacion de esta propiedad puede permitir remodelar el organo antes de una intervencion para prevenir el riesgo de insuficiencia hepatica postoperatoria, que parece ser la consecuencia cuando la porcion hepatica restante tras una hepatectomia representa menos del 30% del higado total no tumoral si el parenquima esta sano, o del 40% si presenta una hepatopatia o una cirrosis .

Liver resection offers the only chance of cure for patients with advanced colorectal cancer (CRC). Typically, the 5-year survival rates following liver resection range from 25% to 40%. Unfortunately, approximately 85% of patients with stage IV CRC have liver disease which is considered unresectable at presentation. However, the rapid expansion in the use of improved combination therapy regimens has increased the percentage of patients eligible for potentially curative surgery. Despite this, the selection criteria for patients potentially suitable for resection are not well documented and patient management by multidisciplinary teams, although essential, is still evolving. The goal of the European Colorectal Metastases Treatment Group is to establish pan-European guidelines for the treatment of patients with CRC liver metastases that can be adopted more widely by established treatment centres and to develop more accurate staging systems and evaluation criteria.

La lobectomia izquierda, o sectoriectomia lateral izquierda de Couinaud (segmentectomia lateral izquierda de los autores anglosajones) es la mas sencilla de las extirpaciones hepaticas tipicas. Esta porcion del higado esta diferenciada, desde el punto de vista morfologico, del resto del parenquima en su cara superior por el ligamento suspensorio, en la inferior por el ligamento redondo, que se continua por una cisura donde se encuentra el pediculo izquierdo, y, por detras del codo de este, por la insercion de la porcion densa del omento menor. El grosor del parenquima a nivel de la cisura que le separa del resto del higado es escaso (4-5 cm) y en dicha cisura no existe una vena suprahepatica (que, en realidad, es una cisura suprahepatica) ( fig. 11.1 ) .

Los principios del procedimiento de derivacion portosistemica intrahepatica transyugular (TIPS) son la creacion, mediante un metodo radiologico, de una comunicacion intraparenquimatosa hepatica entre una rama portal (en la mayoria de las ocasiones, la derecha) y una vena suprahepatica (con mas frecuencia, la derecha) ( fig. 25.1 ) . Este trayecto se mantiene permeable mediante una protesis metalica expansiva.

Se trata de una circulacion extracorporea cavo-porto-cava, sin oxigenador, cuyo objetivo es tan solo llevar la sangre de los territorios esplacnico y cava inferior infrahepatica hacia el corazon. De este modo se evita una hipovolemia relativa en el territorio cava superior y un aumento de la presion venosa cava inferior, que podria bloquear el funcionamiento renal o de la vena porta, susceptible de causar una rotura de varices esofagicas o un sufrimiento intestinal ( fig. 7.1 ) .

Aparte de la anastomosis porto-cava, se utilizan otros tipos de intervenciones para tratar las complicaciones de la hipertension portal. Puede tratarse de una derivacion portal, como la anastomosis mesenterico-cava y la anastomosis esplenorrenal, o intervenciones de desvascularizacion gastrica (intervencion de Sugiura), o incluso de derivaciones peritoneo-yugulares.

Al igual que todas las visceras relativamente fijas de la cavidad abdominal, el higado esta expuesto durante los traumatismos, sobre todo en los accidentes de trafico a gran velocidad. Las lesiones hepaticas de los traumatismos cerrados se producen o bien por compresiones contra las costillas o la columna vertebral, o bien por desgarros en los puntos de insercion del higado debido a la desaceleracion. Estas distintas lesiones pueden asociarse entre si. Los traumatismos hepaticos siguen siendo un motivo de temor y de dificultades tecnicas para los cirujanos. No obstante, el tratamiento de los heridos, la reanimacion, las tecnicas diagnosticas y las posibilidades quirurgicas han evolucionado recientemente con la aparicion del concepto de laparotomia limitada (laparotomia para el control de los danos en traumatismos, segun los autores anglosajones). Este concepto integra la intervencion quirurgica en el seno de una reanimacion compleja de los pacientes con lesiones graves .

En cualquier intervencion hepatica, pueden producirse complicaciones mas o menos graves: hemorragia, hematoma perihepatico evolutivo, asi como complicaciones biliares en forma de hemobilia o ictericia. La sepsis, que suele asociarse a estas distintas complicaciones, representa un factor de agravacion.

La hipertension portal es la principal complicacion de la cirrosis. En Francia, por ejemplo, la prevalencia de los pacientes con cirrosis es de 1.500-2.500 casos por millon de habitantes, con una incidencia de 150-200 nuevos casos anuales por millon de habitantes. Mas de 100.000 pacientes presentan una cirrosis sintomatica, con mas de 10.000 nuevos casos anuales. El 66% de ellos padece una cirrosis de origen alcoholico. La hipertension portal provoca complicaciones graves, como hemorragia digestiva, ascitis, encefalopatia hepatica o complicaciones pleuropulmonares.

La anastomosis porto-cava consiste en derivar todo o parte del flujo portal a la vena cava. La anastomosis porto-cava ha sido el tratamiento de referencia de las hemorragias por rotura de varices esofagicas. Se trataria de una anastomosis terminolateral directa entre el tronco porta seccionado y la vena cava infrahepatica ( fig. 24.1 ) . A partir de la decada de 1980, cuatro estudios aleatorizados, cuya metodologia era discutible, no demostraron la existencia de beneficios en terminos de supervivencia en el grupo tratado con cirugia respecto al que recibio medidas sintomaticas. Se ha demostrado la aparicion de encefalopatia hepatica en el 10-20% de los casos, a menudo grave y dificil de tratar .