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Descrição do caso: Paciente masculino, 59 anos, previamente hipertenso e com histórico de AVC há 4 anos, relatou quadro de astenia e hiporexia há 3 semanas, evoluindo com lipotímia, que motivou internação hospitalar para investigação e tratamento. Possuía hemograma inicial com os seguintes parâmetros: Hb: 8.3 g/dl; Leucócitos totais: 6.600/mm³; blastos: 35% e plaquetas: 44.000. Foi solicitado avaliação medular, porém aspirado foi seco, sendo colhidos exames de sangue periférico: Imunofenotipagem: 29,9% de blastos (CD34pos), sendo divididos facilmente em duas populações distintas:- População 1: blastos mieloides (22,1% do total celular).- Marcadores positivos: CD4+, CD13+, CD33, CD34+++, CD38+, CD45+, CD71+, CD117, HLA-DR.- Marcadores negativos: CD1a, CD2, cyCD3, mCD3, CD5, CD7, CD8, CD10, CD11b, CD14, CD15, CD19, CD56, CD61, CD64, CD79a, CD99, IREM-2, MPO, TdT.- População 2: blastos linfoides T (7,8% do total celular).- Marcadores positivos: mCD3+, cyCD3, CD7par, CD10, CD13, CD34+, CD38++, CD45+, CD79a par (21%), CD99+++, CD117par, TdT+.- Marcadores negativos: CD1a, CD2, CD4, CD5, CD8, CD11b, CD14, CD15, CD19, CD33, CD56, CD61, CD64, CD71, IREM-2, MPO, HLA-DR. Cariótipo: 46XY, t(9;22)(q34;q11.2)[20]. Discussão e conclusão: As Leucemias Agudas de Fenótipo Misto (LAFM) são raras, com prevalência em torno de 2% entre as leucemias agudas. Podem ser fundamentalmente de dois tipos: bifenotípicas(população celular única que possui perfil antigênico que permite caracterizar mais de uma linhagem simultaneamente) e bilinhagem ou bilinear (onde é possível discriminar duas ou mais populações de linhagens distintas na mesma amostra). O caso em questão ilustra alguns conceitos importantes relativos ao subtipo bilinhagem:1- Para o diagnóstico de Leucemia aguda é necessário > 20% de blastos, segundo critérios OMS-2016, porém não é necessário que cada população de blastos, isoladamente, atinja esse valor percentual.2- Os critérios de definição de linhagem celular, bem definidos da classificação OMS-2016 para LAFM se aplicam ao subtipo Bifenotípica. Para o subtipo Bilinhagem, valem os critérios utilizados para definir leucemias agudas unilinhagem. Portanto, não é obrigatório que a população blástica mieloide expresse o marcador definidor de linhagem MPO, como observamos no nosso caso. Atenção a este critério é importante para não classificar erroneamente a população como indiferenciada. A t(9;22)(q34.1;q11.2) é a alteração genética mais frequente nas LAFM. Possui prognóstico reservado, embora tenha droga alvo dirigida contra a proteína de fusão BCR-ABL1. Em geral são identificadas as linhagens B e mieloide, embora existam casos raros descritos de presença simultânea de linhagem T e mieloide. É importante também distinguir pacientes portadores de LMC que evoluem para crise blástica de Fenótipo misto de pacientes que apresentem diagnóstico inicial de LAFM e cujo cariótipo revela a presença do cromossomo Philadelphia. Como conclusão, este paciente foi caracterizado como portador de “LAFM com t(9;22) (q34.1;q11.2);BCR-ABL1”, foi indicado tratamento de indução com protocolo HyperCVAD (com dose reduzida de daunorribicina) + Imatinibe. Avaliação de resposta após 4 ciclos de QT revelou 10,4% de blastos mieloides residuais. O componente linfoide T não foi mais observado. Atualmente, o paciente segue em tratamento quimioterápico.

Descrição do caso: Recebida amostra de medula óssea no laboratório para realização de imunofenotipagem, mielograma e cariótipo de paciente de 78 anos, sexo masculino, sem informações clínicas relevantes, apenas com relato de “pancitopenia”. Enviado hemograma que revelava: Hb: 7.6 g/dl; VCM: 107; Leucócitos: 2.500/mm³; Neutrófilos: 1.175/mm³; Linfócitos: 900/ mm³, Plaquetas: 79.000/mm³. Imunofenotipagem: inicialmente foi indicado painel para Síndrome Mielodisplásica (devido achados do hemograma). Tratava-se de medula óssea com importante componente dilucional, com escassa representação de precursores eritrocíticos e de células imaturas CD34pos, além de predomínio de granulócitos maduros (CD11b e CD13 positivos). Foi observada possível população linfoide B suspeita (CD19pos/CD10pos/CD45+++) com aumento da complexidade interna, que no gráfico CD45 x SSC plotava em região de monócitos sendo indicado portanto expansão do painel dirigido para Doenças Linfoproliferativas Crônicas B. Na sequência, foram identificadas duas populações linfoides B maduras e anômalas distintas, sendo assim caracterizadas: População 1-correspondendo a 4,3% do total celular, coexpressando CD11c, CD25, CD103, CD123 e CD305 além do CD10 já descrito, compatível com Tricoleucemia (a pesquisa de clonalidade nesta população foi inconclusiva) e População 2- 13,3% do total celular co-expressando CD5, CD23 e CD200, com expressão mais fraca de CD20 do que observada na população 1, portanto com fenótipo compatível com Leucemia Linfocítica Crônica (LLC), monoclonais kappa. Mielograma: intensamente hipocelular, com predomínio de linfócitos maduros (68,5% de aspecto típico e 11,5% com prolongamentos citoplasmáticos). Cariótipo: ausência de células em metáfase. Somando-se as informações do imunofenótipo com o hemograma e demais dados clínicos e laboratoriais, o caso foi liberado como “Doença Linfoproliferativa Crônica B Biclonal: Tricoleucemia e Linfoma Linfocítico/Linfocitose B Monoclonal – tipo LLC”. Conclusão: Não é frequente a detecção de clones linfoides B distintos em uma única amostra. Para a população 1, o fenótipo foi específico de Ttricoleucemia. Vale lembrar que tricoleucemia entra no diagnóstico diferencial de linfoproliferações crônicas B CD10 positivas, já que este marcador pode estar presente em cerca de 10% dos casos. Ainda é válido considerar que nesses casos pode haver discrepância entre a porcentagem de células anômalas obtidas na citometria em comparação com o mielograma, visto que costuma ocorrer hemodiluição nas amostras de portadores de tricoleucemia devido intensa fibrose medular. Para a população 2, apesar do imunofenótipo descrito ser compatível com LLC, não havia descrição de linfocitose B persistente monoclonal > 5.000/mm³. Portanto, seguindo critérios OMS-2016, o diagnóstico mais acurado seria Linfoma Linfocítico, caso o paciente apresentasse linfonodomegalias, ou caso contrário, Linfocitose B Monoclonal tipo LLC, necessitando de correlação clínica para esta distinção.