Search

Bu makalede Hasta güvenliği ve hasta güvenliğinde istenmeyen ve beklenmeyen olay diye tanımladığımız JCIda son derece önemli bir rol oynayan sentinel olay ve bu beklenmeyen-sentinel olayların araştırılmasında kullandığımız kök-neden analizi tartışılacaktır. Hasta güvenliği alanında bildirilmesi gereken en ciddi tıbbi hatalar beklenmedik olaylardır. Sağlık hizmetlerinde Beklenmedik Olaylar ulusal ve uluslar arası gündemde önemini hissettirecek derecede yerini almaya başlamıştır. Bu konuda başta ABD olmak üzere bir çok Avrupa ülkesinde çeşitli araştırmalar ve bir çok çalışma yapılmış ve olayın boyutlarının hiçte küçümsenmeyecek bir düzeyde olduğu görülmüştür. Sağlık kuruluşları sistemleri içerisinde böyle bir olayla karşılaştıklarında izleyecekleri politikayı ve bu olayı yönelik uygulayacakları müdahaleleri sıralamak zorundadırlar. Sentinel olay hastanın genel durumunun veya hastalığınının doğal gidişatıyla ilgili olmadan fonksiyonlarında büyük kayıplarla seyretmesi veya hastanede gerçekleşen beklenmedik bir ölüm vakası olarak tanımlanır. Sentinel olay hastaya hastanede hastalığı ile ilgili yanlış müdahalelerin uygulanması veya ameliyat hatası yada yanlış hasta ameliyatından dolayı meydana gelebilir. Bu olaylara sentinel olay denir çünkü bu olayların mutlaka araştırılması ve gerekiyorsa acil önlemlerin alınması gerekmektedir. “Sentinel Olay” ve “Medikal Hata” terimleri eşanlamlı değildir; sentinel olayında bir hata veya hepsi hatalı olmayanların sonucundan dolayı hepsi sentinel olayı olarak meydana gelmez.Ancak beklenmeye olaylar sadece bunlarla sınırlı değildir. Hastaya zarar veren her türlü olay bu kapsamda değerlendirilmelidir. Örneğin; Yanlış tedavi, tedavinin yanlış planlanması, yanlış kan transfüzyonu, hastanın tedavisi ile ilgili olmayan, beklenmeyen ölümler veya ortaya çıkan büyük fonksiyon kayıpları, tedavi sırasında ortaya çıkan ciddi ilaç etkileşimleri ve intoksikasyonlar, sürekli ve ciddi fonksiyon kayıplarına yol açan düşmeler ve yaralanmalar, hastanede doğan bebeklerin kaybolması veya yanlış aileye verilmesi, tecavüzler veya cinsel tacizler ve personelin bilgisi dışında hastanın hastaneyi terk etmesi sonrası arzu edilmeyen durumlarla karşılaşma (kaza, suç işleme, intihar) beklenmeyen olaylara bazı örneklerdir. Kök Neden Analizi tanımlanmış sentinel olayın temel ve nedensel faktörlerini ortaya çıkarmak amacıyla uygulanan bir kalite iyileştirme yöntemidir. Bir kök neden analizi esas olarak bireysel performans üzerinde değil sistem ve süreçler üzerinde odaklanır., In this article we discussed Patient Safety and reporting of adverse events in healthcare organizationssentinel event and rootcause analysis, which lready became an important compenent in the new version of JCI accreditation system. Sentinel Event is an unexpected occurrence involving death, serious physical or psychological injury or risk thereof, and any event that might cause embarrassment or risk to the hospital with potential legal ramifications and/or medical inquiries or coverage. The phrase “or the risk thereof “includes any outcome. Such events are called “sentinel” because they signal the need for immediate investigation and response. Serious injury includes but is not exclusive to: an unanticipated death or major permanent loss of limb or function, not related to the natural course of the patient’s illness or underlying condition, infant abduction or discharge to the wrong family, patient suicide in hospital, rape of a patient, staff or visitor, significant hemolytic transfusion reaction involving administration of blood or blood products having major blood group incompatibilities, surgery on the wrong patient or body part and significant Medication errors. In a sentinel event identification and investigation, we must apply root-cause analysis. Root Cause Analysis is a process for identifying the basic or casual factors that underlies variation in performance, including the occurrence or possible occurrence of a sentinel event. It focuses primarily on systems and processes not individual performance. It progresses from special causes in clinical processes to common causes in organizational processes and identifies potential improvements in processes or systems that would tend to decrease the likelihood of such events in the future, or determines, after analysis, which no such mprovement opportunities exist.

Hata Türleri ve Etkileri Analizi (FMEA), gelişme döngüsünün başlangıcında ve özellikle sorunların üstesinden gelmek için harekete geçmenin daha kolay olduğu yerlerde, potansiyel güvenilirlik problemlerini analiz etmek için kullanılan bir metodoloji olarak tasarım güvenirliğini arttırmaktadır. FMEA emniyetli, güvenli ve müşteri memnuniyetini sağlayacak ürün ve süreçlerin sağlanmasına yardımcı olabilecek bir araç sağlar. FMEA, sağlık bakımının dışında geliştirilmiş olsa da, hata ve hasar riskini değerlendirmek ve süreç iyileştirmeleri için en önemli alanları tanımlamak için sağlık hizmetlerinde de kullanılmaya başlanmıştır. FMEA, İlaç Sistemlerinin İdeal Tasarımı (IDMS), Hasta Güvenliği İşbirlikleri ve Hasta Güvenliği Zirveleri gibi sağlık hizmetleri geliştirme programları tarafından, yüzlerce hastanenin, sağlık geliştirme programları için çeşitli enstitülerde kullanılmıştır. Bu makalede FMEA'nın sağlık bakımındaki çeşitleri, kullanım yararları ve dezavantajları tartışılacaktır., Failure Modes and Effects Analysis (FMEA) is methodology for analyzing potential reliability problems early in the developmant cycle where it is easier to take actions to overcome these issues, thereby enhancing reliability trough design. FMEA’s provide with a tool that can assist in providing reliable, safe, and customer pleasing products and processes. FMEA, was developed outside of health care and is now being used in health care to assess risk of failure and harm in processes and to identify the most important areas for process improvements. FMEA, has been used by hundreds of hospitals in a variety of institute for healthcare improvement programs, including; Idealized Design of Medication Systems (IDMS), Patient Safety Collaboratives, and Patient Safety Summits. In this article we will discuss the types, the usage benefits and disadvantages of FMEA in health care.

Sağlık hizmeti sağlayan organizasyonlarda kalitenin arttırılmasına yönelik artan talebe ve hastalar için geliştirilmiş daha iyi koşullarla birlikte elde edilecek hasta ve personel memnuniyetine dikkat çekilmiştir. Bu bağlamda değinilmesi gereken bazı alanlar, iş çevresinin geliştirilmesi, israfın önlenmesi ve bazı sağlık hizmeti süreç ve prosedürlerindeki iptal ve düzeltmelerin önüne geçilmesi konularıdır. “5S” orijin olarak, iş sahası organizasyonları için üretim sektöründe uygulanan, basit ve anlaşılması kolay bir yönetim yaklaşımıdır. Şu an bu yaklaşım hizmet sektöründe de denenmektedir. Bu yöntem Japonya’da kullanılmaya başlanmış ve günümüzde artan oranda hizmet sektöründe kaliteyi arttırmak maksadıyla ilk adım olarak başvurulmaktadır. Eğer bir hastanede uygulanırsa, yüksek derecede temizlik, iş sahasındaki düzen, verimli bakım hizmeti ve hasta akışının daha hızlı sağlanması anlamını taşıyacaktır. Böyle bir yaklaşımın avantajı, iş ortamında hayati önem taşıyan koşulların oluşturulması ve etkili bir kalite gelişim programının uygulanması olarak ifade edilebilir. Bu çalışma “5S” yaklaşımı üzerine özetleyen bir çalışma olup, sağlık hizmeti sağlayan organizasyonlarda uygulanması için gerekli metodolojiyi tanımlamaktadır, Much attention has been drawn to the demand for improvement of Quality in Healthcare organisations and to achieve improved outcomes for patients as well as to bring increased patient satisfaction and staff satisfaction. Some important areas to be addressed in this regard are improvement of work environment, reduction of waste and correction of delays in the various care processes and procedures. 5S is a simple, easy to understand management approach that was originally applied in the manufacturing sector for workplace organisation. It is now being practiced in the service sector. It is a stand alone approach that originated in Japan and increasingly used as the first step towards quality improvement in the service sector. If practiced in a hospital it helps to maintain a high degree of cleanliness and orderliness in the work place, and reduces waste in the processes of care, and improves patient flow. It is known for its ability to establish the essential prerequisites of working environment, practices and mind-set, which are the necessary foundations for an effective quality improvement program. This paper presents a brief overview of 5S approach and describes its methodology for implementation in Healthcare organisations.

Sağlık hizmet sunumunda kalite yönetimi, hasta ve çalışan güvenliği kavramları son yıllarda daha da önemli bir hale gelmekte ve uygulamalar yaygınlaşmaktadır. Bu yönetim modelinde ideal olan: yukarıdan veya merkezden yönlendirilmiş genel stratejiler doğrultusunda aşağıdan yukarıya doğru gelişen hizmet sunumudur. Sağlık hizmet sunumunda kaliteyle ilgili sorunlara çalışanlarla birlikte teşhis koyup çözüm yolları aramak, paketler halinde hazırlanmış klişe kalite programlarının uygulanmasını sağlamaya çalışmaktan çok daha başarılı sonuçlar vermektedir. Personelin çalıştığı yerden başlamak, kalite kavramını tartışmak, onların hasta ve çalışan güvenliği programlarına katılımlarını sağlamak ve çalışma ortamlarındaki risk faktörlerini belirleyerek önlemeye çalışmak, hasta ve çalışan güvenliğini dolayısıyla kalitenin kendiliğinden iyileşmesini sağlayacak temel adımlardır. Sağlık hizmet sunumunda iyileştirmeler mutlaka çalışanların sağlığı ve güvenliği konularını da içermelidir. Ancak Türkiye’de sağlık çalışanlarının sağlığını tehdit eden risklerin bilinmesi bunlara yönelik önleyici ve koruyucu önlemler konusunda farkındalığın arttırılması bugüne kadar pek önemsenmemiştir. Oysa en tehlikeli sektörlerden birisi olan sağlık sektöründe çalışanlar birçok fiziksel, kimyasal, biyolojik ve psikososyal risk faktörü ile karşı karşıyadırlar. Ülkemizde son dönemde iş sağlığı ve güvenliği ve sağlık hizmetlerinde mevzuatta yapılan değişimler ve yaptırımlar, çalışan güvenliği uygulamaları alanında önemli değişiklikler olmasını sağlamıştır. Bu kapsamda sağlık kuruluşlarında risk faktörlerin belirlenmesi, çalışanların temel eğitimlerinde kendi sağlık ve güvenliklerini koruma ve geliştirme kavramının yerleştirilmesi zorunlu hale getirilmiştir. Bu makalede sağlık çalışanlarında iş kazlarına neden olabilecek riskler ve bu risk faktörlerden korunma yolları tartışılacaktır., Quality and Patient and employee safety concepts have been becoming widespread and more important than before in health care facilities last years. The ideal management model includes service delivery which develops from down to up according to general strategy directed by top. Diagnosing and seeking solutions for quality problems in health care service delivery together with employees ensure more successful results than implementing quality programs prepared as packs. Starting from the place where the staff works, discussing concept of quality with them and ensuring their participation into the programs, assessing risk factors in their working enviroment are the basic steps to make recovery of quality itself. Improvements in health care service delivery should include subjects on health and safety of employees. However we didn’t pay attention to employee safety at healthcare facilities for many years. Indeed, health care sector is one of the high-risk sectors and employees in this sector are exposed to many physical, chemical, biological, psychosocial risk factors. Recently there are some improvements on the legislation and regulations of Occupational Health and Safety in the country. Within these improvements, the assessment of risk factors and concept of protection and improvement for their own health and safety should be provided to the employees in their basic educations. Therefore, the main risk factors, which causes occupational injuries at health care facilities and how to protect their healths from these risk factors will be discussed in this article.