Search

El taponamiento faríngeo es un procedimiento habitual realizado por los anestesistas tras la inducción anestésica en cirugía dental, maxilofacial, nasal y de vía aérea superior. No obstante, parece no haber una clara evidencia que apoye esta práctica. El propósito principal de este artículo es contestar a la pregunta: ¿Cuál es la evidencia que sustenta la colocación del taponamiento faríngeo por parte de los anestesistas? Para ello se llevó a cabo una revisión sistemática y búsqueda bibliográfica, que no consiguieron encontrar evidencia científica de calidad que avalase el uso del taponamiento. Sin embargo, se encontraron varios artículos en los que se exponían complicaciones de diversa gravedad y se ofrecían recomendaciones sobre cómo evitarlas. Tras los resultados de esta búsqueda, los autores del estudio no recomiendan la inserción rutinaria del taponamiento por parte de los anestesistas y aconsejan una indicación cuidadosa. Se presenta un protocolo de inserción del taponamiento. ABSTRACT Recommendations on the use of throat packs in adult patients. A systematic review and consensus document The insertion of throat packs is a procedure commonly performed by anaesthetists for dental, maxillofacial, nasal or upper airway surgery. However, the evidence supporting this practice is unclear. The aim of this article is to answer the following question: Is there enough evidence about the insertion of throat packs by anaesthetists? Consequently, the authors conducted a systematic review and literature search and they could find no study that sought to assess the benefit of their insertion by anaesthetists. Instead, there were many reports of minor and mayor complications and many descriptions of how to avoid them. As a result of these findings, the authors no longer recommend the routine insertion of throat packs by anaesthetist but advise caution and careful consideration. A protocol for pack insertion is presented.

El objetivo de este estudio fue proponer y validar un nuevo sistema de puntuación clínica para predecir la dificultad de ventilación a través de un dispositivo supraglótico (DSG). Los autores desarrollaron un score que se validó prospectivamente en 5532 pacientes. Se asignaron valores numéricos a cada uno de los 4 factores de riesgo que se identificaron: varón, mayor de 45 años, distancia tiromentoniana (DTM) corta y movilidad cervical limitada, y su suma compuso el score. El rango de dicho score va de 0 a 7 puntos. Un score de 4 o mayor se asocia a un riesgo incrementado de dificultad de ventilación a través de DSG. Nuestra conclusión es que el nuevo score para predicción de dificultad de ventilación a través de dispositivos supraglóticos es fácil de usar y podría ayudar en el plan de manejo de la VAD por los anestesiólogos. ABSTRACT New prediction system for difficult ventilation through a supraglottic airway device. The aim of this study was to propose and validate a new clinical score to predict difficult ventilation through a supraglottic airway device. The authors developed a scoring system that was prospectively validated in 5532 patients. They assigned point values to each of the identified four risk factors: male, age >45 yr., short thyromental distance, and limited neck movement, their sum composing the score. The score ranged between 0 and 7 points. A score 4 or greater is associated with an increased risk of difficult ventilation through a supraglottic airway device. Our conclusion is that the new score for prediction of difficult ventilation through a supraglottic airway device is easy to use and could help anesthetists plan for difficult airway management.

La ventilación jet transtraqueal consiste en la introducción de oxígeno a presión a través de una cánula estrecha de cricotiroidotomia. Aunque se usa en ocasiones durante cirugías electivas de cabeza y cuello, también se ha descrito su uso como procedimiento de rescate en el manejo de la vía aérea. Está incluido en las guías de la DAS, aunque limitado a profesionales con experiencia en esta técnica (al igual que en las guías canadienses) También está incluida en los algoritmos de manejo de vía aérea de la ASA. Algunos estudios sugieren una alta incidencia de fracaso y barotrauma con el uso de la ventilación jet transtraqueal, por lo que a pesar de incluirse en numerosas guías, el beneficio de su uso es controvertido. Por este motivo se analiza aqui los resultados de la práctica clínica mediante una revisión sistemática, intentando determinar como objetivo principal la incidencia de complicaciones durante su uso en la situación “no intubable, no ventilable”. Se comparan los resultados con las mismas situaciones de emergencia en las que no se utilizó esta técnica. Las complicaciones se han definido como fallo de la técnica, aparición de barotrauma (incluyendo enfisema subcutáneo) o miscelánea (sangrado, PCR).

Un mal manejo de la vía aérea (VA) traumatizada puede resultar catastrófica, empeorando la situación del paciente si se provoca por ejemplo, una falsa vía. Esta revisión pretende informar de la mejor práctica y sugiere diferentes opciones para el manejo de estos pacientes, en función del mecanismo traumático.

Todos los profesionales entrenados en el manejo de la vía aérea (VA) encuentran alguna vez a lo largo de su vida una vía aérea difícil (VAD) (fallo en ventilación y/o intubación). Las consecuencias de esto pueden ser devastadoras. Aunque un gran porcentaje de las VAD pueden ser previstas, el porcentaje de imprevistas se sitúa en 1-3% de los pacientes hospitalizados. La tecnología y los nuevos dispositivos han mejorado la capacidad para asegurar una VA. Existe sin embargo un nuevo “error humano” que consiste en la falta de transmisión de la información sobre la VA, las técnicas que fallaron y las que tuvieron éxito. Actualmente existen diversos mecanismos para comunicar una VAD. A continuación se presenta la taxonomía de las bases de datos de VAD, los registros y las prácticas clínicas que han sido utilizados con éxito.

Los procesos infecciosos e inflamatorios de cabeza y cuello a menudo provocan serias alteraciones en la vía aérea. Una cuidadosa y precoz evaluación permitirá un correcto diagnóstico del cuadro subyacente, su tratamiento y un seguro manejo de la vía aérea. Es básica la comunicación y coordinación entre anestesiólogo y otorrinolaringólogo, así como el hecho de disponer de un plan de actuación explícito. Este artículo resume la evaluación y abordaje de la vía aérea en pacientes con infecciones del tracto aero-digestivo alto, así como aquellos afectos de angioedema.

Los sistemas de respuesta rápida (SRR) hospitalaria se han desarrollado durante los últimos 20 años para dar respuesta a situaciones clínicas agudas más allá de la parada cardiorrespiratoria (PCR). Existen equipos especializados en situaciones específicas como el infarto de miocardio (código infarto) o el accidente cerebrovascular (código ictus). Otros equipos dan respuesta rápida ante cualquier problema médico del paciente. La Sociedad Internacional de SRR ha propuesto ampliar el abanico de estos equipos dentro del hospital, incluyendo un sistema de respuesta rápida a la vía aérea difícil (SRR-VAD) hospitalaria más allá del quirófano. Este sistema de respuesta está aún poco extendido pero es de gran importancia ya que el manejo de la Vía Aérea Difícil (VAD) puede presentarse en los escenarios de respuesta rápida (parada, infarto o ictus...), o en otras situaciones clínicas en las que se necesite control de la vía aérea (VA) o inicio de ventilación mecánica. Partiendo de la experiencia del SRR-VAD del Hospital John Hopkins, puesto en marcha en 2008 para manejar de la VAD hospitalaria fuera del quirófano, hablaremos de las características ideales del sistema.

El manejo de la vía aérea en los pacientes con inestabilidad cervical supone un momento especialmente crítico para el clínico. Los collarines rígidos y semirrígidos junto con las maniobras de estabilización de la columna vertebral aumentan la dificultad de la laringoscopia resultando esta, en ocasiones, imposible. El daño neurológico de estos pacientes puede acontecer al movilizar los segmentos cervicales inestables durante la intubación, pero también por la hipoxemia que puede aparecer si se prolonga el procedimiento. Con este artículo se propone una revisión del manejo de la vía aérea en los sujetos con inestabilidad cervical, comenzando por un recordatorio anatómico, el reconocimiento de los pacientes de riesgo, un repaso a los dispositivos disponibles en el mercado y sus indicaciones en este escenario y, finalmente, un resumen breve de la extubación de los pacientes.

En cualquier escenario, la Vía Aérea Difícil (VAD) es la mayor causa de morbilidad y mortalidad relacionada con la intubación. En el contexto de la anestesia general de la paciente obstétrica, el manejo de la vía aérea toma especial relevancia dada la alta prevalencia de intubaciones dificultosas y/o fallidas, a pesar de los múltiples avances recientes en la materia. Las complicaciones de la anestesia general persisten como causa de mortalidad asociada a la anestesia en las mujeres embarazadas, en muchos casos relacionadas con la vía aérea. Además, pese a la mejora de las técnicas locorregionales/neuroaxiales, la anestesia general todavía se lleva a cabo en situaciones en las que las anteriores están contraindicadas o son inefectivas.

Aunque ya se encuentra reflejada en papiros egipcios, no fue hasta principios del siglo XX cuando se estandarizó la creación de "ví­as aéreas artificiales" con la técnica quirúrgica abierta por Chevalier Jackson. A este autor se atribuye la normalización de la técnica de la Traqueotomí­a Quirúrgica (TQ), que logró una reducción de la mortalidad asociada a traqueotomí­a del 25% al 1%. La Cricotirotomí­a (CT) y Traqueostomí­a Percutánea Dilational (TPD) fueron introducidas posteriormente como técnicas alternativas. Aunque estas técnicas no han reemplazado a la TQ, sí que han demostrado ser seguras y eficaces. Esto ha llevado a un importante cuerpo de la literatura que intenta analizar qué pacientes se beneficiarí­an más de cada una de las técnicas. Este artí­culo aborda cada técnica, sus indicaciones, contraindicaciones, complicaciones y los datos comparativos entre ellas.

Los cantantes acuden a la consulta de Anestesia con gran ansiedad, preocupados por los posibles efectos de la cirugía y anestesia sobre su voz. Se debería entregarles un consentimiento informado completo donde se documente todos los riesgos y las expectativas realistas de recuperación. Durante la cirugía se debería usar el tubo endotraqueal lo más pequeño posible y minimizar al máximo el movimiento del mismo durante la anestesia y la extubación. Se debería coordinar un plan de recuperación de la voz entre el otorrino y un logopeda.

Resulta fundamental la identificación con suficiente antelación de pacientes con probable Vía Aérea Difícil (VAD) para asegurar un manejo adecuado de tipo multidisciplinar. Para ello, deberemos realizar una exhaustiva historia clínica y anamnesis. Se asocian con mayor dificultad en la intubación orotraqueal (IOT) la historia previa de dificultad de IOT, radiación de cabeza y cuello, malformaciones congénitas, alteraciones espinales a nivel cervical, obesidad y el Síndrome de Apneas-Hipopneas del Sueño (SAHS). En la exploración física, parámetros como la disminución de la apertura bucal y/o extensión cervical, test de Mallampati y el aumento de la circunferencia del cuello están relacionados con dificultad en la IOT. Es imprescindible elaborar un plan de actuación, con una estrecha colaboración interdisciplinar. La incidencia de dificultad en la IOT se encuentra entre el 1% y el 5.8%, con una importante morbimortalidad. La mayoría de los errores en el manejo de la vía aérea son debidos al desconocimiento y falta de preparación del personal sanitario. Por ello, hay que reconocer los pacientes con posible VAD para elaborar una estrategia, que incluya a los staff de diferentes especialidades como Anestesiología y Otorrinolaringología, así como Enfermería. Como herramientas, contamos con la historia clínica y la exploración física, que permiten detectar predictores de una VAD, que aunque no ofrezcan a nivel individual una sensibilidad ni especificidad del 100%, combinadas, facilitan la anticipación para un abordaje óptimo.

Existen muchas Guías prácticas para asistir a los médicos en el manejo de la Vía Aérea Difícil (VAD). La naturaleza de este manejo no permite comparar unas guías sobre otras, ninguna evidencia las apoya. Pese a ello, juegan un importante papel en la seguridad del paciente, ya que permite al que maneja estos escenarios considerar distintas estrategias y planes para el manejo de la VAD prevista y no prevista. El concepto de Gold Standard data de 1979 y se ha usado muchas veces en la literatura. Se refiere a la mejor práctica disponible. Se entiende como Standards of Care (Estándares de cuidado) como los mínimos estándares que se esperan de un operador médico en una situación clínica determinada. Se determinan a través de grandes Estudios Controlados Randomizados, revisiones sistemáticas y meta-análisis.

El síndrome o secuencia de Pierre Robin (SPR) es una rara afección genética con una incidencia de 1 por cada 8.500 recién nacidos, descrita en 1923 por Robin. Se caracteriza por la triada clásica de glosoptosis, obstrucción de la vía aérea y alteraciones mandibulares como hipognatia, micrognatia o retrognatia. No obstante, el 60-90% de los casos también asocian deformidades en el paladar, como paladar hendido o fisura palatina. En el 40% de los pacientes con SPR éste se presenta de forma aislada, mientras que en un 60 % lo hace coexistiendo con otros síndromes con alteraciones craneofaciales. La hipoplasia mandibular causa un prolapso de la base de la lengua contra la pared faríngea posterior provocando una obstrucción a nivel del espacio retrofaríngeo que puede requerir, en casos severos, tratamiento quirúrgico como la cirugía de distracción osteogénica mandibular (DOM). Presentamos el caso de un paciente de 8 meses de edad y 6,5 kg de peso con diagnóstico de SPR. Se programó para realizar de forma electiva una cirugía de DOM por obstrucción severa de la vía aérea superior. Como antecedentes personales presentaba dificultad para la deglución, retraso psicomotor, comunicación interauricular (CIA) ostium secundum, laringomalacia y fisura palatina.

Vamos a comentar con un pequeño resumen los artículos que nos han parecido más interesantes publicados en AnestesiaR en el año 2014 sobre Vía Aérea Difícil (VAD). Esta es una iniciativa que llevamos haciendo desde hace 3 años, es una apreciación puramente subjetiva, considerando los artículos que más nos han aportado para nuestra práctica clínica.

Todos sabemos que los predictores de intubación difícil son imperfectos, y que el fracaso de la intubación endotraqueal mediante Laringoscopia Directa (LD) u otra técnica puede ocurrir de forma inesperada. Encontrarnos una intubación traqueal difícil con el paciente inconsciente tras la inducción de la Anestesia General (AG) siempre es motivo de preocupación, ya que la realización de múltiples intentos de intubación traqueal aumenta de forma significativa la morbimortalidad (1-5). Para realizar esta revisión se reformó el Grupo de Vía Aérea Canadiense (Canadian Airway Focus Group [CAFG]), creado inicialmente en 1.990 con representantes de Anestesia, Intensivos y Urgencias, y que publicó sus recomendaciones para el manejo de la VAD Imprevista en 1.998.

Esta revisión tiene como objetivos revisar 2 aspectos clave del manejo de la Vía Aérea Difícil (VAD) en cirugía ambulatoria. El proceso de selección de los pacientes con VAD conocida y el equipamiento que necesita el carro de VA para el manejo de una VAD inesperada. El manejo en cirugía ambulatoria de un paciente con VAD documentada debe tener un abordaje multidisciplinario. Muchos factores influenciarán en la decisión, incluyendo la causa y la severidad del problema de la VA, el tipo de procedimiento, la experiencia del equipo perioperatorio y la disponibilidad de los dispositivos para el manejo de la VAD. El rol de la cirugía ambulatoria se ha extendido en los últimos años debido a la presión económica y a mejores técnicas tanto quirúrgicas como anestésicas. El número de pacientes con enfermedades coexistentes se ha ido incrementando. Es necesario predecir el manejo de la VAD en este ámbito. Los efectos adversos relacionados con la dificultad de intubación, la intubación esofágica y las lesiones dentales han sido estimadas en 0,2-0,5% en cirugía ambulatoria. La heterogeneidad de la dificultad de la VA, la falta de fiabilidad en la identificación y el manejo de la VAD, el exceso de dispositivos para el manejo de la VAD y la variación de la habilidad y la experiencia de cada anestesista hacen que sea difícil decidir si pacientes con VAD conocida puedan ser programados sin repercusión en cirugía ambulatoria. Un abordaje estructurado para decidir si un paciente con VAD conocida puede ser manejado en cirugía ambulatoria debe iniciarse con una revisión sistemática de la VA, seguido de un análisis de cuál será el impacto del procedimiento quirúrgico y si los recursos de la unidad de cirugía ambulatoria serán suficientes.

El manejo de la vía aérea en pacientes con patología tiroidea retroesternal requiere una adecuada planificación. Para su elaboración en este caso se solicitó la opinión de expertos internacionales en el tema. Las estrategias sugeridas fueron dispares y opuestas. Se trata de una mujer de 59 años, sana, que acude a urgencias por estridor inspiratorio y voz ronca de reciente comienzo. Puede andar en bicicleta despacio durante 2 horas. 12-16 respiraciones por minuto con mínimo uso de la musculatura accesoria. A la auscultación presenta un aumento de la fase espiratoria. La endoscopia nasal muestra una glotis normal con cuerdas normofuncionantes. En la TAC se aprecia una masa pretraqueal que va desde la 5ª vértebra cervical hasta la 2ª torácica. La traquea presenta 2 luces debido a la compresión, siendo < 2 x 3 mm en su segmento más estrecho. Los autores creen que la anestesia general puede plantear problemas en la ventilación con mascarilla facial, con dispositivo supraglótico, la intubación traqueal y el rescate de la vía aérea mediante un acceso transtraqueal.

Esta máscara laríngea fue desarrollada por el Dr. Archie Brain y puesta en el mercado en el año 2.007. Es el producto más reciente (junto con la LMA C-Trach) de la empresa LMA, y pretende poner en nuestras manos una “versión desechable y mejorada” de la LMA ProSeal. Esta máscara posee varias innovaciones que le confieren identidad propia, es desechable y está construida en PVC. Posee un mango de introducción semi-rígido con una curvatura similar a la LMA Fastrach, pero es elíptico lo que le confiere mayor estabilidad en orofaringe, incorpora un protector de mordida y una lengüeta dorsal rectangular en su extremo proximal para facilitar su fijación y manipulación. El tubo de drenaje es independiente pero está situado dentro del “mango ventilatorio”, en su extremo proximal emerge hacia dorsal en un ángulo agudo y con un trayecto corto de 3 cm. Dentro del mango circula por la línea media y en el cuff está adherido en su cara dorsal e interna. Su extremo distal ha sido reforzado para evitar el doblez que puede ocurrir durante la inserción. Este tubo de drenaje acepta sondas hasta 14 French (para las máscaras N° 3 y 4) y 16 French (para la N° 5).

El seguimiento de Algoritmos puede resolver muchos problemas en el manejo de la Vía Aérea Difícil (VAD). La Sociedad Francesa de Anestesiología ha creado su propio Algoritmo, introduciendo 2 modernos Dispositivos Ópticos (con sistemas de video), el Laringoscopio Airtraq (con monitor externo sin cables) y la Mascarilla Laríngea C-Trach.

Presentamos el caso clínico de un varón de 60 años con vía aérea difícil que debía realizarse una tiroidectomía total por el diagnóstico de bocio multinodular tóxico y que, un mes antes, había tenido un intento fallido de intubación con fibrobroncoscopio.

El artículo realiza unas recomendaciones para el manejo de la vía aérea difícil (VAD) en adultos mediante dispositivos extraglóticos (DEG) en cirugía ambulatoria (CA). Dichas recomendaciones se sostienen en la literatura actual, guías de VAD y la opinión de los expertos. Debe realizarse una valoración riesgo-beneficio en cada caso, dado que no constituyen un estándar de cumplimiento obligatorio.

Uno de los aspectos más importantes en la formación de un anestesiólogo es el adecuado manejo de la vía aérea (VA), sin duda alguna, uno de los principales retos de esta especialidad y aunque la incidencia de la vía aérea difícil (VAD) es baja, la falta de preparación puede condicionar que sea un evento catastrófico. El presente tema tiene como objetivo reseñar el método utilizado por nuestro centro docente en la enseñanza del manejo de la vía aérea difícil para los residentes de anestesia. Para completar su formación en VA cada residente debe cumplir con una serie de rotaciones teórico-prácticas: asiste a cursos (talleres de manejo de la VAD) donde las prácticas se realizan en pequeños grupos y con simuladores de casos clínicos y posteriormente hace una rotación de VAD de 2 meses de duración en el quirófano de otorrinolaringología con un anestesiólogo experimentado en el manejo de la VAD, donde de forma escalonada aprende a utilizar todos los dispositivos de los que dispone el Servicio. En todo momento se complementa la formación teórica con recomendaciones de la bibliografía actualizada.

El Glidescope (GVL) es un videolaringoscopio rígido utilizado sobre todo como herramienta en la Vía Aérea Difícil (VAD). Sin embargo, existen muy pocos estudios que establezcan la mejora de la visión laríngea comparado con la laringoscopia directa. A pesar de su eficacia en expertos, su efectividad real en el uso rutinario de IOT difícil no está documentada. Este estudio evalúa el éxito del Glidescope en vía aérea difícil o fácil y su éxito tras laringoscopia directa fallida, predictores de fallo con el GVL y complicaciones asociadas a su uso.

El propósito de la Educación Médica en cualquier campo, prepara al profesional para la adquisición de conocimientos, habilidades y profesionalidad necesaria para aportar un cuidado correcto al paciente. El objetivo de la Educación Médica en el campo del Manejo de la VAD es crear un grupo de alumnos bien equipados en conocimientos, habilidades y con ello poder aplicar un manejo de la VAD correcto y seguro. Con la experiencia ganada de esta educación se conseguirá tomar decisiones acertadas en este campo, lo que permitirá disminuir la morbilidad y mortalidad de los pacientes.

La adopción de un plan cuando se sospecha una Vía Aérea Difícil (VAD) es fundamental para evitar la morbi-mortalidad, y cuando se planifica el abordaje de la VAD lo primero que tenemos que tener en cuenta es si podremos oxigenar y ventilar al paciente, y no sólo intubarle, además del posible acceso quirúrgico de la vía aérea1. Está comúnmente aceptado la importancia de la evaluación de la vía aérea para predecir la dificultad en su manejo, y muchas de las Guías desarrolladas por las distintas sociedades se han enfocado en el manejo de la VAD Inesperada encontrada cuando el paciente ya está inducido. Sin embargo, hay pocas que analicen cuál es el mejor manejo en aquellos pacientes en los que existe la sospecha de VAD2-7. Aunque tradicionalmente se han establecido Predictores de Dificultad para la Laringoscopia Directa, en los últimos años están apareciendo Predictores de Dificultad para la Ventilación con Mascarilla Facial, para la intubación con Videolaringoscopios, para el uso de Dispositivos Supraglóticos y para la realización de Cricotirotomía. Todos dentro de una evaluación completa de la vía aérea, y por ello deben tenerse presentes cuando se prevea un manejo difícil de la misma.

La dificultad y la imposibilidad para la intubación orotraqueal (IOT) suponen la principal causa de morbilidad y mortalidad de causa anestésica. Los videolaringoscopios (VL) se han desarrollado para reducir la dificultad de intubación laríngea, consiguiendo la visualización glótica sin necesidad de alinear los ejes oral, faríngeo y laríngeo. El Pentax-AWS R (Pentax Corporation, Tokio, Japan) es un VL con canal y pala desechable, mientras que el GlidescopeR (Saturn Biomedical System INC., Burnaby, Canada) es un VL rígido sin canal. Ambos han demostrado ser más efectivos que la laringoscopia directa (LD) realizada con el laringoscopio de Macintosh en la vía aérea normal, sobre la vía aérea difícil simulada y en paciente bajo inmovilización cervical, pero no se ha comprobado en pacientes con dificultad de intubación (DI) prevista. Determinar en un estudio prospectivo y aleatorizado la eficacia de estos VL, utilizados por anestesistas con experiencia en el manejo de la vía aérea difícil (VAD) prevista y comparar su eficacia con la LD realizada con el laringoscopio de Macintosh.