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El principal cambio de estas nuevas guías lideradas por Robert Greif, respecto a las anteriores (Si no te reciclas, no sabes… pero… ¿cómo hacerlo? Educación en RCP 2010), en el tema de docencia lo encontramos ya en el título. En las del 2010 era: Principles of Education in Resuscitation, y en las nuevas del 2015 es: Education and implementation of resuscitation. Es en la palabra implementación incluida dentro de este apartado de manera destacada y no en otro donde está la clave de este apartado de las nuevas guías. Implementación es verbo transitivo que significa: Poner en funcionamiento o llevar a cabo una cosa determinada. Como verbo transitivo depende absolutamente para su significado del complemento directo. Luego el qué es implementar la resucitación en sí mismo es un término vago que debe ser definido. Las persona implicadas en el cuidado de las víctimas de una parada cardiaca, en este caso por ejemplo nosotros los médicos de atención al paciente crítico como anestesiólogos, intensivistas, urgenciólogos o cardiólogos, deben ser capaces de implementar sistemas de eficiencia de recursos que puedan mejorar la supervivencia tras la parada cardiaca. Salvar vidas no depende sólo de conocer los fundamentos científicos sino también de una formación efectiva de los legos y de los profesionales. Esa formación debe ser frecuente y no es tan importante su duración.

La Asociación Pública – Privada para la provisión de servicios sanitarios está presente en nuestro país dentro de un profundo debate sobre el modelo de sanidad en un tiempo de crisis prolongada. Por ello, hemos realizado una revisión de la literatura médico-científico–económica más relevante sobre el tema. Las 2 primeras cosas que llaman la atención al revisar este tema son: 1.- La escasez de literatura y datos relevantes sobre la cuestión, tanto internacionalmente como en nuestro país, así como la dificultad para encontrar datos y trabajos que no estén sesgados por componentes ideológicos o de grupos de interés. 2.- La dificultad de comprensión de las diferentes modalidades de gestión/aseguramiento/provisión, con una terminología compleja y opaca que dificulta un análisis objetivo. A esto se añade las enormes diferencias, y las mezclas de modelos de gestión dentro de los mismos países, regiones e incluso dentro de las mismas áreas de atención. Por ello, a la nomenclatura española le añadiremos su traducción al inglés, pues en su mayoría procede de este idioma.

La neumonía asociada al ventilador es la complicación infecciosa más frecuente en los pacientes sometidos a cirugía cardíaca quedando aún por dilucidar el papel que juega en el incremento de la morbimortalidad de estos. Parece claro que aumenta la estancia y los costes pero hay dudas sobre si la alta mortalidad asociada es por ella misma o por la severidad de la enfermedad del paciente de cirugía cardiaca con posibles complicaciones, con múltiples comorbilidades y sometidos a numerosos dispositivos invasivos como balones de contrapulsación, catéteres de swan, etc. Varios grupos españoles han tenido interés en este campo, publicando investigaciones punteras de las que no hemos hecho eco en el pasado en AnestesiaR La hipótesis de este grupo al plantearse el estudio fue que la neumonía asociada al ventilador podría ser el factor independiente más importante asociado a la mortalidad en cirugía cardiaca. Para ello se reclutaron 1.610 pacientes durante casi 4 años en el Hospital Clínico de Valladolid y se registró la incidencia de neumonía, y complicaciones postoperatorias como infarto, accidente cerebrovascular, fallo renal entre otras. La terapia empírica inicial recomendada ante la sospecha de neumonía consistió en linezolid o teicoplanina más 2 antipseudomónicos, siendo siempre uno de ellos: imipenen, cefepime o piperacilina Tazobactam, y el otro levofloxacino o amikacina.

Un hecho incontestable, en una época como ésta marcada por la medicina basada en la evidencia, son las grandes diferencias en la práctica clínica no sólo entre países, también entre ciudades e incluso dentro de un mismo hospital. Y esto se produce también en todo lo relacionado con la infección del paciente crítico. Por eso es estimulante leer algo que se sale de lo políticamente correcto y que nos da una visión diferente de las cosas, poniendo en cuestión los dogmas ”con pies de barro” establecidos. Hace unos meses el grupo de Mervyn Singer publicó un artículo interesantísimo planteando, desde una perspectiva diferente, algunos de los problemas más importantes de la infección en las unidades de cuidados intensivos. La premisa del artículo es la acepción como dogmas, y la instauración como prácticas políticamente avaladas, de estrategias sobre las que, como mínimo, y si aceptamos la medicina basada en la evidencia como paradigma, existe la misma evidencia tanto a favor como en contra, o la que existe es pobre. El establishment adopta una serie de patrones que se adaptan a sus creencias, o quizá al sentido común, y todo lo que se sale de eso es anatemizado, o simplemente no se menciona u oculta. Eso no implica mala intención, sino que es un producto de los tiempos y del aumento de la infección hospitalaria, con el consumo de recursos correspondiente. En un intento de mejorar se cae en la ortodoxia intransigente.

Al hilo de la actualidad, revisamos un metanálisis y revisión sistemática de la efectividad y seguridad de la tigeciclina en monoterapia en el tratamiento de la infección abdominal complicada, de piel y tejidos blandos complicada, y de la neumonía comunitaria. Ha sido publicada recientemente una excelente revisión de los ensayos clínicos publicados sobre el uso de tigeciclina en monoterapia en comparación con otros tratamientos antibióticos en las indicaciones aprobadas para la tigeciclina: infección intraabdominal complicada, infección de piel y tejidos blandos complicada, y neumonía comunitaria (en Europa está última indicación no está aprobada).

La supervivencia tras una parada cardiorrespiratoria (PCR) depende de la calidad de la evidencia científica aportada por las guías; pero, también en gran medida, de la eficacia de la educación en maniobras de reanimación cardiopulmonar (RCP) y la evaluación periódica de las mismas, para que el conocimiento y las habilidades adquiridas persistan en el tiempo, ofreciendo siempre una RCP efectiva y una mejora en los resultados de supervivencia de los pacientes.

El grupo de Montravers ha publicado en Junio de 2010 en Critical Care un estudio sobre la adecuación de la antibioterapia empírica en la peritonitis postoperatoria.

Se acaba de publicar el 2 de diciembre el estudio EPIC II (Extended Prevalence Infection in Intensive Care), en el cual se hace una foto (es un estudio de prevalencia) de la infección en las unidades de cuidados intensivos de los cinco continentes, siendo la investigación más importante publicada hasta la fecha de sus características. En el análisis y resumen del artículo nos fijaremos especialmente en los resultados de Europa occidental, y Centro-Sudamérica, al proceder de esos dos continentes la mayoría de nuestros lectores de AnestesiaR.

Mujer de 29 años, sin antecedentes de interés, con estudio preoperatorio normal, sometida a colecistectomía laparoscópica. Se reinterviene a las 24 h por hematoma hepático y hemoperitoneo, colocándose un packing abdominal. En las 24 h siguientes persiste abundante débito por drenajes abdominales y es necesaria politransfusión de hemoderivados (concentrados de hematíes, plasma, plaquetas, fibrinógeno, factor VII activado). En la monitorización hemodinámica con catéter de Picco (Pulsion Medical System® ) destacan Indice cardiaco (IC) 3.71 (normal 3-5) L min-1 m-2 , Volumen global diastólico indexado (GEDI) de 352 ml m-2 (normal 680-800), Volumen de sangre intratorácico indexado (ITBI) 439 ml m-2 (normal 850-1000), Variación de volumen sistólico 16% (normal

El tratamiento empírico precoz y adecuado en la sepsis ha demostrado una disminución significativa de la mortalidad. Por tratamiento antibiótico adecuado no sólo se entiende el acierto en la elección de un antibiótico para el que el microorganismo causante del cuadro sea sensible, sino que además consiga penetrar en el tejido del foco de origen de la infección en la cantidad y tiempo suficiente para erradicar al microorganismo y resolver la infección. Los pacientes críticos, y en particular los sépticos tienen, entre otras alteraciones importantes del volumen de distribución, aclaramiento de sustancias e hipoproteinemia que afectan directamente a la farmacocinética y farmacodinamia de los antibióticos que se les administra (1). Piperacilina-tazobactan (PT), al igual que la mayoría de los betalactámicos, es un antibiótico hidrofílico con una farmacodinamia de su efecto destructor bacteriano dependiente del tiempo de permanencia de concentraciones del antibiótico por encima de la CMI. De ahí la hipótesis de que su administración en infusión continua pudiera ser más efectiva en los pacientes con sepsis.