Search

Secondary hyperparathyroidism (SHPT) affects a majority of patients with chronic kidney disease (CKD) of stage 3 or worse with manifestations of chronic renal failure (CRF) who undergo hemodialysis. Most of them have severe metabolic disorders, metabolic acidosis and a range of disorders associated with hyperparathyroidism and require parathyroid surgery (PTS). Aim of research. To assess the possibilities of metabolic correction in patients with SHPT with PTS, depending on the level of blood cortisol. Materials and methods. The study was carried out in the clinic of SIS «RPC PCM» SAD, Kyiv, Ukraine, was prospective, not randomized. The study group (n=133) included patients with severe SHPT manifestations due to end-stage chronic renal failure due to CKD, who underwent PTS. Patient age: 21-75 years old. Men – 69 (51,9%), women – 64 (48,1%). The degree of preoperative risk of ASA III-IV. Surgical interventions were performed under general anesthesia using the inhalation anesthetic sevoflurane and the narcotic analgesic fentanyl under conditions of low-flow artificial ventilation. The patients underwent a personalized energy monitoring developed and implemented in our clinic, using indirect calorimetry, by determining the index of current metabolism (Metabolic Rate Index, MRI, cal min-1 m2 ), basal metabolism (Basal Metabolic Rate Index, BMRI, cal min-1 m2), target metabolism (Target Metabolic Rate Index) and severity of metabolic disorders (Metabolic Disordes, MD,% = ). The patients were divided into two groups. The first group (I,72) consisted of patients who had reference values of the morning blood cortisol level before the operation – 171,03 and higher (173-374) nmol/L. The second group (II, 61) consisted of patients who had cortisol levels below this limit (91,5-168 nmol/L). In group I, intensive perioperative therapy was standard and aimed at supporting and correcting vital signs, according International Standards for a Safe Practice of Anesthesia 2010, WFSA. In group II, patients additionally received intravenous drip of 125-250 mg of prednisolone and further situationally hydrocortisone under the control of energy monitoring indicators. Results. In 45.9% of patients with SHPT and end-stage CKD, glucocorticoid insufficiency and low metabolic rate were diagnosed, which can lead to irreversible changes in organs or the life support system and increase the risks of perioperative complications and death in PTS. Preventive and perioperative administration of glucocorticoids under the control of energy monitoring, restores homeostasis indicators. Patients with normal blood cortisol levels did not have significant metabolic disorders. It was enough for them to follow the standard protocol of perioperative intensive care. Conclusions. Mandatory preoperative monitoring of blood cortisol levels in patients with SHPT against the background of end-stage CKD, who are on programmed hemodialysis, who are planned for PTS, is required in order to achieve a differential approach to treatment: to determine the need and dose of intravenous glucocorticoids., Вторичный гиперпаратиреоз (ВГПТ) поражает большинство пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) в третьей и выше стадии с проявлениями хронической почечной недостаточности (ХПН), кому проводится гемодиализ. Большинство из них имеют тяжелые нарушения метаболизма, метаболический ацидоз и целый спектр нарушений, связанных с гиперпаратиреозом, и нуждаются в паратиреоидном хирургическом вмешательстве (ПТХВ). Цель исследования. Оценить возможности коррекции метаболизма у больных ВГПТ при ПТХВ, в зависимости от уровня кортизола крови. Материалы и методы. Исследование проводилось в клинике ГНУ «НПЦ ПКМ» ГУД, было проспективным не рандомизированным. В группу исследования (n=133) включали пациентов с проявлениями ВГПТ тяжелой степени, обусловленного терминальной стадией ХПН вследствие ХБП, которым проводились ПТХВ. Возраст пациентов 21-75 лет. Мужчины – 69 (51,9%), женщины – 64 (48,1%). Степень предоперационного риска ASA III-IV. Оперативные вмешательства были проведены под общим обезболиванием с использованием ингаляционного анестетика севофлюрана и наркотического анальгетика фентанила в условиях низкопоточной искусственной вентиляции легких. Пациентам проводился разработанный и внедренный в нашей клинике персонифицированный энергомониторинг, с использованием непрямой калориметрии, путем определения индекса текущего метаболизма (Metabolic Rate Index, MRI, кал мин-1 м2 ), базального метаболизма (Basal Metabolic Rate Index, BMRI, кал мин-1 м2), целевого метаболизма (Target Metabolic Rate Index) и тяжести нарушения метаболизма (Metabolic Disordes, MD,%). Пациенты были разделены на две группы. Первую группу (I,72) составили пациенты, которые до операции имели референтные значения утреннего уровня кортизола крови – 171,03 и выше (173-374) нмоль/л. Вторую группу (II,61) составили пациенты, которые имели уровень кортизола ниже этого предела (91,5-168 нмоль/л). В группе I интенсивная периоперационная терапия была стандартной и направленной на поддержку и коррекцию основных показателей жизненно важных функций, согласно «Международными стандартами безопасной анестезиологической практике» WFSA 2010 г. В группе ІІ, пациенты, дополнительно получали в/в капельно 125-250 мг преднизолона и в дальнейшем ситуационно гидрокортизон под контролем показателей энергомониторинга. Результаты. В 45,9% больных с ВГПТ и терминальной стадией ХБП, диагностирована глюкокортикоидная недостаточность и низкий уровень метаболизма, которые могут привести к необратимым изменениям в органах или системе жизнеобеспечения и повышают риски периоперационных осложнений и летального исхода при ПТХВ. Превентивное и периоперационного введение глюкокортикоидов под контролем энергомониторинга, восстанавливает показатели гомеостаза. Пациенты, с нормальным уровнем кортизола крови, значимых нарушений метаболизма, не имели. Им было достаточно выполнения стандартного протокола периоперационной интенсивной терапии. Выводы. Необходим обязательный дооперационных контроль уровня кортизола крови у пациентов с ВГПТ на фоне терминальной стадии ХБП, находящихся на программном гемодиализе, которым планируются ПТХВ, с целью дифференциального подхода к лечению: определение необходимости и дозы внутривенных форм глюкокортикоидов., Резюме. Вторинний гіперпаратиреоз (ВГПТ) вражає більшість пацієнтів з хронічною хворобою нирок (ХХН) у третій та вище стадії з проявами хронічної ниркової недостатності (ХНН), яким проводиться гемодіаліз. Більшість із них мають тяжкі порушення метаболізму, метаболічний ацидоз та цілий спектр порушень, пов’язаних з гіперпаратиреозом, та потребують паратиреоїдного хірургічного втручання (ПТХВ). Мета дослідження. Оцінити можливості корекції метаболізму у хворих вторинним гиперпаратиреозом при ПТХВ, в залежності від рівня кортизолу крові. Матеріали і методи. Дослідження проводилось в клініці ДНУ «НПЦ ПКМ» ДУС, було проспективним, нерандомізованим. В групу дослідження (n=133) включили пацієнтів, з проявами ВГПТ тяжкого ступеня, обумовленого термінальною стадією ХНН внаслідок ХХН, яким проводилися ПТХВ. Вік пацієнтів: 21-75 років. Чоловіки – 69 (51,9%), жінки – 64 (48,1%). Ступінь передопераційного ризику ASA IІI-ІV. Оперативні втручання були проведені під загальним знеболюванням з використанням інгаляційного анестетика севофлюрана та наркотичного анальгетика фентанілу в умовах низько-поточної штучної вентиляції легень. Пацієнтам проводився розроблений та впроваджений у нашій клініці персоніфікований енергомоніторинг з використанням непрямої калориметрії, шляхом визначенням індексу поточного метаболізму (Metabolic Rate Index, MRI, кал хв-1 м-2), базального метаболізму (Basal Metabolic Rate Index, BMRI, кал хв-1 м-2), цільового метаболізму (Target Metabolic Rate Index) та тяжкості порушення метаболізму (Metabolic Disordes, MD, %). Пацієнти були розподілені на дві групи. Першу групу (І, n=72) склали пацієнти, які до операції мали референтні значення ранкового рівня кортизолу крові – 171,03 і вище (173–374) нмоль/л. Другу групу (ІІ, n=61) склали пацієнти, які мали рівень кортизолу нижче цієї межі (91,5-168 нмоль/л). У групі І інтенсивна періопераційна терапія була стандартною та спрямованою на підтримку та корекцію основних показників життєво важливих функцій, згідно з «Міжнародними стандартами безпечної анестезіологічної практики» WFSA 2010 р. У групі ІІ пацієнти додатково отримували в/в крапельно 125-250 мг преднізолону та надалі ситуаційно гідрокортизон під контролем показників енергомоніторингу. Результати. У 45,9 % хворих з ВГПТ та термінальною стадією ХХН, діагностована глюкокортикоїдна недостатність та низький рівень метаболізму, які можуть призвести до необоротних змін у органах чи системі життєзабезпечення та підвищують ризики періопераційних ускладнень та летального наслідку при ПТХВ. Превентивне та періопераційне введення глюкокортикоїдів під контролем енергомоніторингу відновлює показники гомеостазу. Пацієнти з нормальним рівнем кортизолу крові значущих порушень метаболізму під час ПТХВ не мали. Їм було достатньо виконання стандартного протоколу періопераційної інтенсивної терапії. Висновки. Необхідний обов’язковий доопераційний контроль рівня кортизолу крові у пацієнтів з ВГПТ на тлі термінальної стадії ХХН, які знаходяться на програмному гемодіалізі та плануються на паратиреоїдне хірургічне втручання, з метою диференційного підходу до лікування: визначення необхідності та дози внутрішньовенних форм глюкокортикоїдів.