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Une meilleure stratification des patients est indispensable pour une prise en charge thérapeutique personnalisée [1]. Les patients souffrant de lupus érythémateux systémique (LES) sont caractérisés par des symptômes très hétérogènes : ceux liés à l'inflammation et à l'activité de la maladie (ou symptômes de type 1) et les symptômes de type 2 (fatigue, anxiété-dépression, douleur) [2]. Notre objectif était d'étudier la relation entre l'activité inflammatoire de la maladie et les symptômes de type 2, ainsi que leur impact sur la qualité de vie liée à la santé (HRQOL) dans le LES, ainsi que dans 3 autres pathologies systémiques : la polyarthrite rhumatoïde (PR), le syndrome de Sjögren primaire (pSS) et la sclérodermie systémique (SSc). Une revue de la littérature a été réalisée sur la relation entre l'activité de la maladie et les symptômes du type 2. Les articles en anglais publiés après 2000 ont été identifiés sur Medline via Pubmed. Les articles choisis évaluaient chez des patients adultes au moins un symptôme de type 2 ou la HRQOL à l'aide d'une échelle validée et leur corrélation avec l'activité de la maladie. Au total, 287 articles ont été analysés (LES [ n = 115], dont 21 essais contrôlés randomisés, PR [ n = 122] ; pSS [ n = 19] ; SSc [ n = 31]), correspondant à 157 765 patients. Dans le cas du LES, l'activité inflammatoire et les symptômes de type 2 et/ou la HRQOL étaient pour la plupart non corrélés, plusieurs études montrant même une relation inverse. Aucune corrélation n'a été observée dans 67,7 % (64,7 %), 60 % (51,5 %), 25 % (11,2 %) et 60 % (53,6 %) des études, et une faible corrélation dans 17,6 % (27,9 %), 16,7 % (22,9 %), 12,5 % (61,9 %) et 17,5 % (34,4 %) des études (patients) pour la fatigue, l'anxiété–dépression, la douleur et la Qol, respectivement. Aucune corrélation entre les symptômes de type 2 et l'activité de la maladie n'a été observée pour les trois autres maladies rhumatismales étudiées. Les symptômes de type 2 ne semblent pas être corrélés à l'activité inflammatoire dans le LES et plus généralement dans les maladies rhumatismales auto-immunes. Ces résultats questionnent les mécanismes physiopathologiques qui sous-tendent la relation complexe entre les symptômes de type 1 et de type 2 [3]. Ils soulignent l'importance d'une évaluation distincte des symptômes de type 2 dans la pratique clinique et dans les critères d'évaluation des essais cliniques ainsi qu'une prise en charge adaptée, distincte des traitements immunomodulateurs des symptômes type 1. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

La maladie associée aux IgG4 (MAG4) est une pathologie fibro-inflammatoire systémique. L'histologie est la pierre angulaire du diagnostic, avec la mise en évidence d'un infiltrat lymphoplasmocytaire IgG4 positif et l'élimination des diagnostics différentiels. Une atteinte rénale est associée à la MAG4 chez environ 15 % des patients, essentiellement représentée par des néphrites tubulo-interstitielles, exceptionellement associée à des glomérulonéphrites extramembraneuses. La glomérulonéphrite à dépôts de C3 (GNC3) est caractérisée par une dérégulation de la voie alterne du complément, conduisant au dépôt de C3 dans le glomérule. Plus spécifiquement, un déficit acquis en facteur H dû à la présence d'anticorps anti-facteur H est responsable d'1 % des cas de GNC3. Un patient de 48 ans est admis pour altération de l'état général. Il a pour principal antécédent une dacryoadénite associée aux IgG4 histologiquement prouvée, diagnostiquée il y a un an et demi et traitée par corticothérapie orale, arrêtée il y a 6 mois. Son examen clinique révèle la persistance d'une dacryoadénite bilatérale. Ses examens biologiques retrouvent une insuffisance rénale aiguë (créatininémie 156,8 μmol/L), un complément abaissé avec un C3, un C4 et un CH50 effondrés à respectivement 0,05 g/L (valeur normale : 0,81–1,57 g/L), 0,017 g/L (valeur normale : 0,13–0,40 g/L) et < 20 % (valeur normale : 70–130 %). L'analyse urinaire retrouve une protéinurie abondante d'allure glomérulaire (0,45 g/g de créatinine) avec une hématurie macroscopique (122/mm3) et une leucocyturie (19/mm3). Une biopsie rénale retrouve dans l'interstitium un infiltrat dense lymphoplasmocytaire avec une fibrose storiforme et un ratio IgG4/IgG de 20 %. L'examen des glomérules retrouve des dépôts endomembraneux avec double-contour, un immunomarquage positif pour le C3 conduisant au diagnostic de GNC3. Le facteur H est abaissé (12,5 % ; valeur normale : 65–140 %) et des anticorps anti-facteur H sont retrouvés (20 000 UA ; valeur normale < 100 UA). Malgré l'introduction d'une corticothérapie orale à 60 mg par jour de prednisone, deux perfusions de rituximab (1000 mg à 15 jours d'intervalle) et l'introduction d'un inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine, le patient présente un syndrome néphritique avec une insuffisance rénale aiguë (créatininémie : 400 μmol/L) et une protéinurie glomérulaire (6,1 g/g). Une deuxième biopsie est réalisée et retrouve des croissants de proliférations extracapillaires avec des lésions de GNC3 sans infiltration interstitielle. Un traitement par perfusions mensuelles de cyclophosphamide (600 mg/m2) pendant 6 mois est débuté. À trois mois, la protéinurie est négative, la créatininémie a diminué (223 μmol/L) et l'anticorps anti-facteur H est indosable. Une perfusion d'entretien de rituximab à 500 mg est effectuée un an après la première administration. Aux dernières nouvelles, 18 mois après, le patient était en rémission clinique et biologique de sa MAG4 et de sa GNC3. La néphropathie associée aux IgG4 est quasiment toujours tubulo-interstitielle, mais peut impliquer le glomérule dans 16 % des cas, dans un contexte de glomérulonéphrite extramembraneuse. La présence d'un double-contour et la forte positivité du marquage mésangial et endomembraneux pour le C3 nous a conduit au diagnostic de GNC3. À notre connaissance, un seul cas de GNC3 associée à une MAG4 a été décrit, sans caractérisation de l'étiologie de la glomérulopathie [1]. L'originalité de notre cas repose sur la mise en évidence d'un anticorps anti-facteur H dans l'étiologie de la néphropathie. En revanche, cette association a déjà été rapportée dans un contexte de syndrome hémolytique et urémique [2]. La physiopathologie de la MAG4 repose sur l'infiltration fibro-inflammatoire par des lymphocytes et des plasmocytes IgG4+ et non sur une pathogénicité directe des IgG4. Néanmoins, ont été décrit de manière exceptionnelle d'authentiques maladies associées aux IgG4 avec des auto-anticorps d'isotype IgG4 pathogènes (hémophilie acquise, SHU, PTT, PTI, GEM), pouvant suggérer une sélection de certains clones plasmocytaires-IgG4+ auto-réactifs. La détermination de la sous-classe (IgG4 ?) de l'anticorps anti-facteur H reste à déterminer dans notre cas et est en cours d'exploration. Le développement d'auto-anticorps anti-facteur H responsable d'une C3GN est une complication rénale exceptionnelle de la MAG4, traitée avec succès par cyclophosphamide. Un lien physiopathologique entre les IgG4 circulantes et la présence de l'anticorps anti-facteur H reste à déterminer dans ce contexte. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

L'allopurinol, largement utilisé dans le traitement de l'hyperuricémie et de la goutte, est pourvoyeur de réactions cutanées sévères pouvant aller jusqu'au syndrome de Stevens-Johnson et la nécrolyse épidermique toxique, ainsi que de réactions systémiques telles que le DRESS (Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms). L'allèle HLA-B*5801 est connu comme facteur de risque de manifestations cutanées sévères d'hypersensibilité à l'allopurinol, essentiellement dans les populations asiatiques. Nous rapportons l'observation d'un homme, d'origine chinoise, âgé de 47 ans, sans antécédent, porteur de l'allèle HLA-B*5801, qui a développé une vascularite rénale nécrosante d'hypersensibilité à l'allopurinol isolée, sans manifestation cutanée. La recherche de cet allèle doit être proposée avant la prescription d'allopurinol chez les patients originaires de certaines régions d'Asie, et l'imputabilité de l'allopurinol doit être évoquée en cas de vascularite nécrosante rénale, même sans atteinte cutanée associée. Allopurinol, widely used in the treatment of hyperuricemia and gout, has been shown to cause severe cutaneous reactions, including Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis, as well as systemic reactions such as DRESS (Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms). The HLA-B*5801 allele is known to be a risk factor for severe cutaneous manifestations of hypersensitivity to allopurinol, mostly in Asian populations. We report the observation of a 47-year-old Chinese patient, with no previous medical history, carrying the HLA-B*5801 allele, who developed an isolated allopurinol hypersensitivity necrotizing renal vasculitis without cutaneous manifestations.. The identification of this allele should be proposed before prescribing allopurinol in patients originating from certain regions of Asia, and the imputability of allopurinol should be evoked in case of necrotizing renal vasculitis, even without associated cutaneous involvement. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Les vascularites associées aux ANCA (anticorps anti-cytoplasme des polynucléaires neutrophiles) (AAV) touchent principalement les vaisseaux de petit calibre. L'atteinte des gros vaisseaux dans les AAV est rare mais a été rapportée dans la littérature [1]. Notre étude vise à décrire : (1) les caractéristiques de ces atteintes, (2) les facteurs de risque associés, (3) la prise en charge thérapeutique. Cette étude multicentrique de type cas-témoins (1 : 2) a inclus des patients avec AAV répondant aux critères ACR/EULAR 2022 [2] , avec une atteinte des gros vaisseaux définie par la nomenclature de Chapel Hill [3] , et des témoins appariés sur l'âge, le sexe, et le type de AAV. Les données cliniques, biologiques, les résultats d'imagerie et les traitements ont été recueillis. Nous avons inclus 26 cas, dont 15 (58 %) hommes, âgés en moyenne de 56,0 ± 17,1 ans, atteints de granulomatose avec polyangéite (n = 20 ; 77 %) ou de polyangéite microscopique (n = 6 ; 23 %). Pour 25 d'entre eux les ANCA étaient positifs, dont 14 (54 %) avec une fluorescence cytoplasmique (et anti-protéinase-3 positifs en ELISA), et 11 (42 %) avec une fluorescence péri-nucléaire (et anti-myélopéroxydase positifs en ELISA). L'atteinte des gros vaisseaux était inaugurale pour 18 (69 %) patients et survenait au cours d'une rechute pour 8 (31 %). Les vaisseaux atteints étaient l'aorte (n = 18 ; 69 %) et les troncs supra-aortiques (TSA) (n = 9 ; 35 %), les artères des membres inférieurs (n = 5 ; 19 %), digestives (n = 5 ; 19 %), rénales (n = 4 ; 15 %), et des membres supérieurs (n = 2 ; 8 %). Il s'agissait d'épaississements de paroi (n = 10 ; 38 %), d'inflammations péri-vasculaires (n = 8 ; 31 %), d'anévrismes (n = 5 ; 19 %) et de sténoses (n = 4 ; 15 %). Un TEP-18-FDG était réalisé pour 14 patients, dont 13 montraient un hyper-métabolismes de gros vaisseaux. Onze (42 %) patients présentaient des symptômes de l'atteinte des gros vaisseaux, dont des douleurs (n = 10), un souffle vasculaire (n = 1), une tuméfaction carotidienne (n = 1). Les complications étaient 4 (15 %) ischémies, 1 (4 %) rupture d'anévrisme, et 1 (4 %) insuffisance aortique. Trois histologies de l'atteinte des gros vaisseaux étaient disponibles. Une montrait une vascularite leucocytoclasique des vaisseaux du tissus péri-aortique. Une montrait un infiltrat lymphoplasmocytaire du tissu périaortique sans présence d'IgG4. Une montrait une fibrose de l'intima et de la média, avec des fragmentations focales des limitantes élastiques. Trois biopsies d'artères temporales étaient réalisées, et étaient négatives. Nous avons comparé les 26 cas à 52 témoins appariés. Les atteintes des gros vaisseaux étaient significativement associées aux manifestations neurologiques au diagnostic de AAV (OR = 3,63 [IC95 : 1,23–11,20, p = 0,01]) et au cours du suivi (OR = 3,23 [IC95 : 1,11–10,01, p = 0,03]). Elles n'étaient pas significativement associées à la présence de facteurs de risques cardiovasculaires (OR = 0,70 [IC95 : 0,23–2,21, p = 0,60]), ni à un taux plus élevé de rechutes de AAV au cours du suivi (OR = 2,01 [IC95 : 0,70–5,88, p = 0,16]). Le traitement comprenait pour tous des corticoïdes, dont 24 (92 %) associés à un immunosuppresseur comme le cyclophosphamide (n = 10 ; 38 %) ou le rituximab (n = 9 ; 35 %). Des interventions chirurgicales (n = 1 ; 8 %) ou endovasculaires (n = 2 ; 4 %) ont été réalisées. Les AAV sont une cause rare d'atteinte des gros vaisseaux. Dans notre étude l'aorte et les TSA étaient les plus touchés. Les atteintes étaient des épaississements de paroi, des inflammations péri-vasculaires, et des anévrismes. Elles étaient significativement associées aux atteintes neurologiques. Les traitements utilisés étaient généralement une combinaison de corticoïdes avec un immunosuppresseur, associée à des traitements interventionnels en cas de complication. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

L'atteinte rénale des vascularites associées aux ANCA (VAA) est associée au pronostic fonctionnel et vital, ce qui a justifié son inclusion constante dans les versions successives du Five Factor Score. Cependant, l'identification des facteurs prédictifs de séquelles rénales reste un enjeu majeur, afin de déterminer l'intensité des stratégies thérapeutiques d'induction associées à la corticothérapie. De plus, la place des échanges plasmatiques (EP) a été remise en cause au cours des dernières années. Le but de cette étude est de décrire le devenir des patients nécessitant une épuration extrarénale à la présentation initiale et d'identifier les facteurs cliniques, biologiques et histologiques précoces associés au devenir à un an. Cette étude rétrospective multicentrique a inclus des patients atteints de VAA avec ANCA anti-MPO ou PR3, avec atteinte rénale confirmée histologiquement, et justifiant une épuration extrarénale à la présentation initiale. Le devenir des patients en termes de mortalité et de fonction rénale a été évalué à un an du diagnostic. Les caractéristiques des patients ont été évaluées de manière stratifiée sur le recours à la dialyse à l'inclusion afin d'identifier les déterminants de l'atteinte rénale. Les critères de jugement pronostics ont été modélisés par régressions logistique ou linéaire multivariées quand approprié afin de quantifier l'impact de leurs prédicteurs. Parmi les 409 patients inclus dans cette étude, 109 (26,7 %) ont nécessité le recours à la dialyse à la phase initiale de la prise en charge. L'âge moyen était de 63,3 ± 13,6 ans et n'était pas associé à la dialyse au diagnostic (p = 0,511). La présence d'ANCA-PR3 étaient associés à une plus grande prévalence de dialyse au diagnostic. Parmi les patients dialysés initialement, 62 (56,9 %) patients présentaient un décès (n = 15) et/ou une suppléance rénale (n = 47) à un an alors que seulement 29 (10,0 %) des patients non dialysés le présentaient (p < 0,001). Ainsi, 47/109 (43,1 %) des patients ont pu être sevrés de la dialyse dans l'année de suivi. Trente (28,3 %) patients avec dialyse au diagnostic avaient un DFGe à un an supérieur à 30 mL/min/1,73 m2, avec une médiane de récupération à un an du DFGe nulle (0,00 [IQR : 0,00–31,5 mL/min/1,73 m2]). La moyenne d'âge entre les patients toujours dialysés ou décédés à un an versus les autres ne différait pas entre les groupes (p = 0,519). Les anticorps anti-MPO étaient associés à une suppléance rénale ou au décès à un an plus fréquents (OR : 3,17 ; IC95 % : 1,27–8,18 ; p = 0,01). De même, le score de Brix initial était associé à un moins bon pronostic rénal à un an (OR : 1,35 ; IC95 % : 1,13–1,64 ; p < 0,01). Parmi les patients justifiant une dialyse initialement, 83 (76,1 %) ont bénéficié d'EP. Le traitement par EP était associé de manière indépendante à un gain de débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe) à un an de 7,35 mL/min/1,73 m2 [IC95 % : 3,21–11,49] (p = 0,001). Aussi, 43 (91,5 %) patients vivants et sevrés de la dialyse à un an ont bénéficié d'EP alors que seulement 40 (64,5 %) patients décédés ou toujours dialysés à un an en avaient reçu (p < 0,01). Ainsi, le traitement par EP était associé à une diminution du risque de dialyse ou de décès à un an chez les patients dialysés initialement (OR : 0,23, IC95 % : 0,06–0,78). Cette étude décrit le devenir des patients atteints de VAA nécessitant une épuration extrarénale à l'inclusion. Elle montre une association forte entre la réalisation d'échanges plasmatiques et le sevrage de la dialyse à un an dans cette population de patients. Elle ouvre des perspectives pour des études complémentaires sur la sélection des patients pouvant bénéficier au mieux de certaines thérapeutiques. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

La granulomatose éosinophilique avec polyangéite (GEPA) est une vascularite systémique rare des vaisseaux de petit calibre associée à un asthme et une hyperéosinophilie sanguine et tissulaire. Les anticorps anti-cytoplasme des polynucléaires neutrophiles (ANCA) sont présents chez 31 à 38 % des patients atteints de GEPA, principalement de spécificité anti-myélopéroxydase (MPO). L'essai prospectif, randomisé, contrôlé Rituximab in Eosinophilic Granulomatosis With Polyangiitis (REOVAS) a comparé le rituximab (RTX) à la stratégie conventionnelle pour l'induction de la rémission chez les patients atteints de GEPA. La stratégie conventionnelle consistait en une corticothérapie, associée à du cyclophosphamide pour les patients ayant un Five Factor Score supérieur ou égal à 1. Cet essai n'a pas montré de supériorité du RTX sur la stratégie conventionnelle pour induire la rémission à 180 jours. Cependant, l'efficacité et la tolérance à long terme du RTX par rapport à la stratégie conventionnelle chez les patients avec GEPA sont inconnues. Nous rapportons ici les résultats à long terme de l'essai REOVAS. L'essai REOVAS, comparant le RTX à la stratégie conventionnelle basée sur le Five Factor Score pour induire la rémission chez les patients atteints de GEPA, a suivi les patients pour une durée de 12 mois. Au décours, un suivi prospectif des patients a été réalisé par les médecins référents tous les 3 à 6 mois jusqu'aux dernières nouvelles. Le critère de jugement principal était la survie sans rechute mineure et majeure. Les rechutes majeures, les exacerbations d'asthme et de symptômes ORL et les événements indésirables graves (EIG) ont également été évalués. Parmi les 105 patients inscrits, un seul a été perdu de vue durant la prolongation du suivi. Le suivi médian était de 45 mois (IQR : 34–53). Au mois 45 (médiane de suivi), dans les bras RTX et stratégie conventionnelle, respectivement, les taux de survie sans rechute mineure et majeure étaient de 63,5 % (IC95 % : 49,9 % à 75,2 %) et 50,9 % (IC95 % : 37,9 % à 63,9 %) (p = 0,24), et les taux de survie sans rechute majeure étaient de 90,4 % (IC95 % : 79,4 % à 95,8 %) et 79,2 % (IC95 % : 66,5 % à 88,0 %) (p = 0,17). Les taux de survie globale étaient de 98,1 % (IC95 % : 89,9 % à 99,9 %) et 92,4 % (IC95 % : 82,1 % à 97,0 %) (p = 0,36), respectivement. Les taux de survie sans exacerbation d'asthme et/ou ORL étaient de 42,3 % (IC95 % : 29,9 % à 55,8 %) et 34,0 % (IC95 % : 22,7 % à 47,4 %) (p = 0,42). Enfin, les taux de survie sans événement lié à la GEPA étaient de 32,7 % (IC95 % : 21,5 % à 46,2 %) et 22,6 % (IC95 % : 13,5 % à 35,5 %) (p = 0,28). L'analyse restreinte aux patients ayant des ANCA anti-MPO montrait en revanche, pour les bras RTX et stratégie conventionnelle, respectivement, des taux de survie sans rechute mineure et majeure de 92,3 % (IC95 % : 66,7 % à 99,6 %) et 50 % (IC95 % : 58 % à 72 %) (p = 0,02) et des taux de survie sans rechute majeure de 100 % (IC95 % : 77,2 % à 100 %) et 75 % (IC95 % : 50,5 % à 89,8 %) (p = 0,11). Le profil de tolérance était comparable entre les deux groupes. Au mois 45, dans les bras RTX et stratégie conventionnelle, respectivement, les taux de survie sans EIG étaient de 48,1 % (IC95 % : 32,1 % à 61,3 %) et 47,2 % (IC95 % : 34,4 % à 60,3 %) (p = 0,93). La dose cumulée de prednisone, estimée par l'aire sous la courbe, dans les bras RTX et stratégie conventionnelle, respectivement, étaient de 10 137 mg (IC95 % : 6656 mg à 13 617 mg) et 12 836 mg (IC95 % : 5983 mg à 19 689 mg) (p = 0,44). Le suivi à long terme de l'essai REOVAS confirme les résultats obtenus pendant les 12 premiers mois sur l'ensemble de la population de l'étude. L'analyse restreinte aux patients avec ANCA anti-MPO montre en revanche une meilleure survie sans rechute mineure et majeure avec le RTX comparativement à la stratégie conventionnelle. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Les syndromes myélodysplasiques (SMD) sont des hémopathies malignes caractérisées par une hématopoïèse inefficace. Ils peuvent être associés à des maladies inflammatoires et auto-immunes systémiques. L'objectif de cette étude était de décrire les atteintes rénales chez les patients atteints de SMD, leurs traitements et leur évolution. Nous avons mené une étude rétrospective multicentrique française et américaine dans neuf centres, identifiant les patients atteints de SMD présentant une insuffisance rénale aiguë, une maladie rénale chronique (MRC), ou des anomalies urinaires. Dix-sept patients (hommes n = 11, âge médian 76 ans [70–79]) ont développé une atteinte rénale 6 mois [0–31] après le diagnostic de SMD. La protéinurie était de 1,9 g/g de créatininurie en médiane [0,8–3,3], et la créatinine plasmatique était de 308 μmol/L [132–414]. Douze patients (70 %) présentaient une insuffisance rénale aiguë au moment du diagnostic de l'atteinte rénale, et 14 (82 %) des symptômes extra-rénaux, qui consistaient principalement en des manifestations cutanées et pneumologiques. Les atteintes rénales consistaient en : vascularite à ANCA (anticorps cytoplasmiques anti-neutrophiles) (n = 8, 47 %), vascularite pauci-immune sans ANCA (n = 4, 24 %), glomérulonéphrite à dépôts de C3 (n = 2), glomérulonéphrite médiée par des complexes immuns (n = 1), polyartérite noueuse (n = 1) et vascularite à IgA (n = 1). Des biopsies rénales ont été réalisées chez 10 patients. Tous les patients, à l'exception d'un, ont reçu un traitement suivant le diagnostic de l'atteinte rénale associée au SMD (n = 15, 94 % par des corticostéroïdes). L'effet du traitement du SMD sur l'atteinte rénale a pu être évalué chez 8 patients traités par azacitidine, et l'évolution de la fonction rénale était variable. Après un suivi médian de 9 mois [4,1–14,2], 4 patients présentaient une MRC de stade 3, 4 une MRC de stade 4, et 5 une insuffisance rénale terminale. Trois patients ont évolué vers une leucémie aiguë myéloïde, et 3 sont décédés. En comparaison à 84 patients atteints de SMD sans atteinte rénale, les patients qui avaient une atteinte rénale étaient plus jeunes (p = 0,03), avaient plus de lignées dysplasiques (3 lignées, p = 0,001), et étaient plus éligibles à recevoir des agents hypométhylants (p = 0,031), mais aucune différence de survie globale n'a été observée entre les deux groupes (p = 0,5227). Par rapport à 265 vascularites à ANCA sans SMD, les patients ayant une vascularite à ANCA associée aux SMD étaient plus âgés (p = 0,019), la sérologie ANCA était plus fréquemment négative (p = 0,014), et davantage d'atteintes cutanées étaient observées (p = 0,003). Le spectre des lésions rénales associées aux SMD est surtout représenté par les vascularites, et notamment les vascularites pauci-immunes. Un diagnostic de vascularite à ANCA, chez un patient âgé, ou avec une manifestation cutanée, ou sans positivité des ANCA, doit conduire à la recherche d'un éventuel SMD. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

La vascularite à IgA (VIgA) est une vascularite touchant les vaisseaux de petit calibre. Son pronostic est conditionné à court terme par l'atteinte digestive et à long terme par l'atteinte rénale (risque d'insuffisance rénale chronique, IRC). À ce jour, l'influence du sexe dans la présentation clinique initiale, la réponse au traitement et le pronostic des VIgA n'est pas connu et représente l'objet de cette étude. La cohorte rétrospective multicentrique française (IGAVAS), incluant 260 patients adultes, a été analysée en comparant les données selon le sexe masculin ou féminin. Les données ont été comparées à en utilisant différents modèles statistiques : test de student non apparié ou de Mann–Whitney et test exact de Fisher. Cette étude a analysé les données de 259 patients : 95 femmes et 164 hommes. Un patient a été exclu faute de donnée sur son genre. Concernant la présentation clinique initiale, il n'y avait pas de différence en termes de proportion d'atteinte cutanée (n = 164 (100 %) vs. n = 95 (100 %), p = 1,0), articulaire (n = 99/164 (60 %) vs. n = 60/95 (63 %), p = 0,7), digestive (n = 93/16 (457 %) vs. 43/95 (45 %) p = 0,093) ou rénale (n = 120/164 (73 %) vs. n = 61/95 (64 %) p = 0,16)). Les hommes un débit de filtration glomérulaire [BT1] plus altéré (médiane (IQR) 90 ml/min/1,73 m (259–105) vs 97 ml/min/1,73 m (276–116), p = 0,015)) et un taux d'IgA significativement plus élevé 3,6 g/l (2,5–4,8) vs. 3,3 g/l2,3–4,6) p = 0,03). Parmi les patients ayant eu une biopsie rénale (n = 47 femmes, n = 97 hommes), il n'a pas été pas retrouvé de différence en terme d'atteintes extra-capillaire, de sclérose ou d'atteinte interstitielle. Concernant les thérapeutiques entreprises, des bolus de méthylprednisolone étaient réalisés plus fréquemment chez les hommes (n = 52/129 (40 %) vs. n = 14/64 (22 %), p = 0,015), ainsi que des perfusions de cyclophosphamide plus fréquemment réalisées chez les hommes (n = 31/129 (24 %) vs. n = 4/6 (46 %), p = 0,0025). En termes de réponse au traitement, il existe de manière significative une moins bonne réponse chez les hommes (absence de réponse n = 38/125 (30 %) vs. n = 10/78 (13 %), p = 0,004). Néanmoins, ces différences cliniques et thérapeutiques n'avaient pas d'impact sur la mortalité, avec des taux de décès identiques entre les 2 groupes (n = 9/1287) chez les hommes vs. 4/8 (25 %) chez les femmes, p = 0,77), l'évolution vers une IRC, une dialyse ou une transplantation rénale à l'issu du suivi. Les limites de cette étude sont liées à son caractère rétrospectif, et au manque de recueil des co-morbidités notamment rénales. L'utilisation plus importante du cyclophosphamide chez les hommes est à interpréter avec précaution en raison de la toxicité gonadique entraînant une utilisation plus aisée chez les hommes. De plus, il semblerait licite de mener des études supplémentaires quant à l'histologie rénale afin de confirmer l'atteinte rénale plus sévère chez l'homme. En effet dans notre étude, seulement une faible proportion de nos patients ont bénéficié d'une biopsie rénale 97/120 (80,8 %) chez les hommes vs 47/61 (77,1 %) chez les femmes, p = 0,5632). Cette étude suggère qu'il existerait une présentation clinique différente entre les hommes et les femmes atteints de VIgA : forme plus inflammatoire, atteinte rénale plus sévère chez les hommes. Cette présentation phénotypique plus grave chez les hommes pourrait expliquer une plus grande proportion de traitement chez ces derniers avec une moins bonne réponse thérapeutique Ces données préliminaires mériteraient d'être confirmée dans une cohorte indépendante. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

La sclérodermie systémique (SSc) est une maladie auto-immune complexe caractérisée par une production d'auto-anticorps, des phénomènes de fibrose cutanée et viscérale et d'oblitération vasculaire. Les vascularites associés aux ANCA (VAA) sont caractérisées quant à elles par une atteinte inflammatoire des vaisseaux de petit calibre. Chez les patients présentant une SSc, l'association à une VAA a été rapportée dans plusieurs études sur un faible effectif, mais les données sur l'impact de la sclérodermie sur le traitement de la VAA et inversement, en particulier sur l'utilisation de fortes doses de corticoïdes, sont inexistantes. L'objectif de cette étude était de décrire les caractéristiques des SSc et VAA dans ces situations, le traitement de la vascularite et l'impact des traitements. Nous avons inclus rétrospectivement les patients issus de 19 centres en France et présentant l'association d'une SSc et d'une VVA. Tous les patients présentaient les critères de l'American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism (ACR/EULAR) de 2013 pour la SSc, et les diagnostics de VAA répondaient à la définition de la nomenclature de Chapel-Hill. Les données cliniques, biologiques et radiologiques ont été collectés pour chaque patient. Nous avons inclus 30 patients qui présentaient l'association SSc-VAA (âge médian au diagnostic de VAA 58,5 ans, 86 % de femmes). Neuf patients (30 %) présentaient une forme cutanée diffuse, les autres patients présentant une forme cutanée limitée. Les anticorps anti-Scl70 étaient retrouvés dans la moitié des cas, des anti-centromères dans 20 %, des anticorps antinucléaires sans spécificité dans 20 %, et un patient avait des anticorps anti-ARN polymérase 3. Une grande majorité des patients (80 %) présentaient une pneumopathie infiltrante diffuse (PID) fibrosante, avec un pattern scanographique de type pneumopathie interstitielle non spécifique fibrosante dans 43 % et pneumopathie interstitielle commune dans 17 %. La SSc précédait toujours le diagnostic de VAA, et le délai médian entre le diagnostic de la SSc et de la VAA était de 5 ans (0–28 ans). Le type de VAA était une polyangéite microscopique dans 27 cas (90 %), une granulomatose avec polyangéite dans 2 cas (7 %) et une granulomatose éosinophilique avec polyangéite dans un cas. Les ANCA étaient positifs dans 29 cas, avec une spécificité anti-MPO chez 28 patients (93 %). Une atteinte rénale était présente dans 76 % au moment du diagnostic de la VAA avec un taux de créatininémie médian de 170 μmol/L (55–572), et une protéinurie à 2 g/g (0,7–9), une atteinte neurologique périphérique dans 13 % et une atteinte cutanée dans 13 %. Tous les patients ont reçu des corticoïdes, à une dose médiane de 0,8 mg/kg/j (IQR 0,5–1), et dont 15 patients (50 %) ont reçu des bolus de méthylprednisolone. Un traitement d'induction par cyclophosphamide était réalisé chez 14 patients, par rituximab chez 13 patients, un patient a reçu les deux traitements, et 2 patients étaient traités par corticoïdes seul. Une rémission de la vascularite a été obtenue dans 29 cas (97 %), permettant l'initiation d'un traitement d'entretien chez 26 patients, reposant sur du rituximab (n = 16), de l'azathioprine (n = 6) ou du mycophénolate mofétil (n = 4). Malgré la forte corticothérapie, aucun cas de crise rénale sclérodermique n'est survenu sous traitement de la VAA. La majorité des patients présentaient une stabilité de la sclérodermie notamment de leur atteinte pulmonaire après traitement de la VAA. La SSc, essentiellement lorsqu'elle est responsable d'une PID fibrosante, peut se compliquer de vascularites associées à des ANCA-MPO. Le dosage des ANCA doit être envisagé chez les patients présentant une SSc avec PID fibrosante ayant des manifestations rénales, neurologiques périphériques et/ou cutanées. Le tableau de vascularite le plus fréquent est celui d'une polyangéite microscopique avec atteinte rénale prédominante. Le traitement de la vascularite était le plus souvent conventionnel et ne semblait pas aggraver la SSc. [ABSTRACT FROM AUTHOR]