Search

Introducció: Les oclusions coronàries cròniques (OCC) són les lesions coronàries més complexes de tractar de forma percutània, encara que cada vegada la taxa d'èxit és més gran. Això no obstant, en el seguiment a llarg s'ha observat una taxa de reclusió significativa. Les armacons vasculars bioabsorbibles (AVB) que s'han utilitzat en diversos escenaris incloent-hi OCC, encara que l'evidència científica és escassa. Hipòtesi: - Els AVB a les OCC són una alternativa viable als stents metàl·lics amb diversos avantatges - En el seguiment a llarg (3 anys) i molt llarg termini (7 anys) la reabsorció completa de l'AVB corregeix mala aposició adquirida, permet la recuperació de la motilitat vascular, la remodelació positiva, i facilita l'avaluació mitjançant la tomografia computeritzada multitall ( TCMC). Objectius: Objectiu principal: investigar la factibilitat de la utilització dels AVB (Absorb™; Abbott Vascular, Santa Clara, CA, USA) a lesions coronàries complexes com l'OCC a molt llarg termini tant des del punt de vista clínic com la valoració multimodal per imatge i estudi funcional. Els objectius secundaris: 1. Valorar els resultats clínics a llarg i molt llarg termini després d'implantar l'AVB a OCC (als 3 i als 7 anys, respectivament). 2. Valorar la permeabilitat del segment tractat i el patró de remodelació als 3 anys mitjançant angiografia coronària, tomografia de coherència òptica (TCO) i als 7 anys mitjançant TCMC. Mètodes: L'assaig ABSORB-CTO va incloure de forma prospectiva, consecutiva 33 pacients amb OCC (35 lesions) durant el període 2013-2014 tractats mitjançant implant d'AVB Absorb. Es va fer el seguiment següent: 1) clínic als 6 mesos, i cada any fins als 7 anys; 2) angiogràfic i per TCO a l'any i als 3 anys; 3) per TCMC als 6 mesos i als 7 anys. Als 3 anys es va avaluar la funció endotelial mitjançant test d'acetilcolina i nitroglicerina. Resultats: 33 pacients amb 35 OCC van ser tractats amb èxit mitjançant angioplàstia amb AVB. La majoria van ser homes (84%), amb una edat mitjana de 61.0±9.7 anys. S'implantaren una mitjana de 2.16±0.9 AVB per lesió i una longitud d'AVB de 52.5±22.8 mm. Als 7 anys, la mortalitat global i cardiovascular va ser del 3%, la taxa de trombosi d'AVB del 3%, i la reclusió d'AVB de l'11.4%. Des del tercer al setè any cap pacient va experimentar esdeveniments coronaris isquèmics. Per angiografia, es va observar una pèrdua luminal tardana del diàmetre mínim del got de 0.23 ± 0.46 mm a l'any en comparació del resultat final després d'angioplàstia (p = 0.001) i un guany de 0.05 ± 0.29 mm entre el primer i tercer any (p = 0.220). La TCO va mostrar que el percentatge d'estenosi de l'àrea neoíntimal va progressar de l'11.45% als 12 mesos al 17.10% als 36 mesos (p

El diagnòstic d'infart de miocardi en presència de bloqueig de branca esquerra del feix de His (BBEFH) és un repte per al clínic, donat que els canvis electrocardiogràfics intrínsecs al propi trastorno de la conducció basal poden emmascarar els patrons electrocardiogràfics d'isquèmia. L'estratègia actual, recomanada per les guies clíniques europees és realitzar una coronariografia emergent a tots els pacients amb sospita de síndrome coronària aguda i bloqueig de branca esquerra no conegut però, aquesta estratègia presenta un nombre de falsos positius molt elevat. A pesar de que s'han creat diversos algoritmes electrocardiogràfics pel diagnòstic d'infart en presència de BBEFH, no es recomana el seu us generalitzat degut a la falta de sensibilitat. La present tesi doctoral es composa d'un estudi experimental publicat al 2019 i un estudi clínic encara no publicat, que analitza els patrons electrocardiogràfics associats a la localització i duració de la isquèmia miocàrdica amb l'objectiu, per una banda, de demostrar que existeixen canvis electrocardiogràfics específics a pesar del trastorn de la conducció i, per altra banda, objectivar l'impacte que té la localització i duració de la isquèmia sobre la capacitat diagnòstica dels algoritmes actualment publicats. Els resultats del nostre treball aporten una millor caracterització electrocardiográfica dels pacients amb infart i BBEFH. El patró electrocardiogràfic d'aquests pacients difereix significativament en base a la localització, transmuralitat i duració de la isquèmia miocàrdica. L'anàlisi electrocardiogràfic minuciós d'aquests patrons permetrà millorar l'eficàcia dels algoritmes diagnòstics actuals. El diagnóstico de infarto de miocardio en presencia de bloqueo de rama izquierda del haz de His (BRIHH) es un reto para el clínico, dado que los cambios electrocardiográficos intrínsecos al trastorno de conducción basal pueden enmascarar los patrones electrocardiográficos de isquemia. La estrategia actual, recomendada por las guías clínicas europeas es realizar una coronariografía emergente a todos los pacientes con sospecha de síndrome coronario agudo y bloqueo de rama izquierda no conocido, sin embargo, esta estrategia cuenta con un número de falsos positivos muy elevado. A pesar de que se han creado diversos algoritmos electrocardiográficos para el diagnóstico de infarto en presencia de BRIHH, no se recomienda su uso generalizado por falta de sensibilidad. La presente tesis doctoral se compone de un estudio experimental publicado en 2019 y un estudio clínico todavía no publicado, que analizan los patrones electrocardiográficos asociados a la localización y duración de la isquemia miocárdica con el objetivo, por un lado, de demostrar que existen cambios electrocardiográficos específicos a pesar del trastorno de la conducción y, por otro lado, objetivar el impacto que tiene la localización y duración de la isquemia en la capacidad diagnóstica de los algoritmos actualmente publicados. Los resultados de nuestro trabajo aportan una mejor caracterización electrocardiográfica de los pacientes con infarto y BRIHH. El patrón electrocardiográfico de estos pacientes difiere significativamente en base a la localización, transmuralidad y duración de la isquemia miocárdica. El análisis electrocardiográfico minucioso de estos patrones permitirá mejorar la eficacia de los algoritmos diagnósticos actuales. The electrocardiographic recognition of acute myocardial infarction in patients with concurrent left bundle branch block (LBBB) is hampered by background changes in ST-segment directly caused by the basal LBBB. Nowadays, the European clinical guidelines, recommend to perform an emergent coronary angiography in all patients with suspected acute coronary syndrome and unknown left bundle branch block, but this strategy has a very high number of false positives. Although various electrocardiographic algorithms have been created for the diagnosis of acute myocardial infarction in the presence of LBBB, their use is not recommended due to lack of sensitivity. This thesis consists of an experimental and a clinical studies which analyze the electrocardiographic patterns associated with the location and duration of myocardial ischemia with the aim, on the one hand, to demonstrate that there are specific electrocardiographic changes despite the conduction disorder and, on the other hand, to objectify how the location and duration of the ischemia impact on the diagnostic accuracy of the currently published algorithms. The results of our work provide a better electrocardiographic characterization of patients with infarction and LBBB. The electrocardiographic patterns of these patients differs significantly based on the location, extension, and duration of the myocardial ischemia. A detailed analysis of these patterns will improve the efficacy of current diagnostic algorithms.

La tècnica de tancament percutani d’orelleta esquerra CPOI ha emergit com una alternativa a l’anticoagulació oral crònica ACO en la prevenció d’esdeveniments tromboembòlics de pacients amb fibril·lació auricular no valvular FANV. Aquesta tècnica es realitza principalment en una població amb contraindicació per a l’ACO o amb un risc hemorràgic elevat. Com mostra l’evidència acumulada en els darrers anys, els pacients en què es realitza aquesta tècnica són d’edat avançada, fràgils i amb una elevada morbimortalitat, per la qual cosa persisteixen dubtes respecte al benefici clínic a llarg termini que pot aportar el CPOI a aquesta població. D’altra banda, en el seguiment després del CPOI per fer vigilància del dispositiu implantat, de cara a valorar la presència de permeabilitat i de trombosi relacionada amb el dispositiu TRD, s’utilitzen diferents tècniques d’imatge, descrivint-se taxes molt variables d’aquests fenòmens segons la sèrie reportada, això es deu no només a la manca d’unificació a les diferents definicions sinó a més a la utilització de mètodes d’imatge diferents. A través d’un compendi de publicacions la tesi doctoral mostra la utilitat d’establir una eina capaç de predir mortalitat a la població sotmesa a CPOI, valorant alhora els beneficis clínics assolits i mostra la utilitat de la utilització de la tomografia axial computada cardíaca com eina de seguiment i vigilància del dispositiu després del CPOI, permetent unificar definicions mitjançant les troballes observades a través d’una tècnica altament reproduïble, aportant a més un significat clínic a aquestes troballes. Al primer dels estudis publicats, mitjançant un registre prospectiu, demostrem que la utilització de l’score de CHA2DS2-VASc és una eina útil en la predicció de mortalitat global en pacients amb FA en què s’ha realitzat CPOI. En aquells amb un score de CHA2DS2-VASc >4, tot i presentar una elevada mortalitat en el seguiment clínic, se segueixen beneficiant de la tècnica de CPOI en termes de reducció d’esdeveniments isquèmics cerebrals, i hospitalitzacions per esdeveniments hemorràgics. Al segon estudi s’avalua la freqüència i diferents mecanismes involucrats en la persistència de permeabilitat del dispositiu de tipus Amplatzer després del CPOI, a través d’una classificació basada en les troballes del TAC cardíac. A més, avaluem la freqüència d’aparició de trombosi relacionada amb el dispositiu diferenciant aquesta troballa de la presència d’un senyal hipointens a la superfície del dispositiu suggestiu d’un procés d’endotelització fisiològica. Tant la permeabilitat residual com la presència d’un senyal hipointens a la superfície auricular del dispositiu no es van associar amb un risc més gran d’accident cerebrovascular. La técnica de cierre percutáneo de orejuela izquierda CPOI ha emergido como una alternativa a la anticoagulación oral crónica ACO en la prevención de eventos tromboembólicos de pacientes con fibrilación auricular no valvular FANV. Esta técnica se realiza principalmente en una población con contraindicación para la ACO o con un elevado riesgo hemorrágico. Como muestra la evidencia acumulada en los últimos años, los pacientes en los que se realiza esta técnica, son de edad avanzada, frágiles y con una elevada morbimortalidad, por lo que persisten dudas respecto al beneficio clínico a largo plazo que puede aportar el CPOI en esta población. Por otra parte, en el seguimiento tras el CPOI para realizar vigilancia del dispositivo implantado, de cara a valorar la presencia de permeabilidad y de trombosis relacionada con el dispositivo TRD, se utilizan diferentes técnicas de imagen, describiéndose tasas muy variables de dichos fenómenos según la serie reportada, esto se debe no solo a la falta de unificación en las diferentes definiciones sino además a la utilización de métodos de imagen diferentes. A través de un compendio de publicaciones la tesis doctoral muestra la utilidad de establecer una herramienta capaz de predecir mortalidad en la población sometida a CPOI, valorando al mismo tiempo los beneficios clínicos alcanzados y muestra la utilidad de la utilización de la tomografía axial computarizada cardíaca como herramienta de seguimiento y vigilancia del dispositivo tras el CPOI, permitiendo unificar definiciones mediante los hallazgos observados a través de una técnica altamente reproducible, aportando además un significado clínico a dichos hallazgos. En el primero de los estudios publicados, mediante un registro prospectivo, demostramos que la utilización del score de CHA2DS2-VASc es una herramienta útil en la predicción de mortalidad global en pacientes con FA en los que se ha realizado CPOI. En aquellos con un score de CHA2DS2-VASc >4, a pesar de presentar una elevada mortalidad en el seguimiento clínico, se siguen beneficiando de la técnica de CPOI en términos de reducción de eventos isquémicos cerebrales, y hospitalizaciones por eventos hemorrágicos. En el segundo estudio se evalúa la frecuencia y diferentes mecanismos involucrados en la persistencia de permeabilidad del dispositivo de tipo Amplatzer tras el CPOI, a través de una clasificación basada en los hallazgos del TAC cardíaco. Además, evaluamos la frecuencia de aparición de trombosis relacionada con el dispositivo diferenciando este hallazgo de la presencia de una señal hipointensa en la superficie del dispositivo sugestiva de un proceso de endotelización fisiológico. Tanto la permeabilidad residual, como la presencia de una señal hipointensa en la superficie auricular del dispositivo no se asociaron con un riesgo mayor de accidente cerebrovascular. The percutaneous left atrial appendage closure technique (LAAC) has emerged as an alternative to chronic oral anticoagulation (OAC) in the prevention of thromboembolic events in patients with non-valvular atrial fibrillation (NVAF). This technique is mainly performed in a population with a contraindication for OAC or with a high bleeding risk. As the evidence accumulated in recent years shows, the patients in whom this technique is performed are elderly, frail and have high morbidity and mortality, so doubts persist regarding the long-term clinical benefit that LAAC can provide in this population. On the other hand, in the post-LAAC follow-up to monitor the implanted device, in order to assess the presence of patency and device related thrombosis (DRT), different imaging techniques are used, describing highly variable rates of these phenomena depending on the reported series, this is due not only to the lack of unification in the different definitions but also to the use of different imaging methods. Through a compendium of publications, the doctoral thesis shows the usefulness of establishing a tool capable of predicting mortality in the population subjected to LAAC, while assessing the clinical benefits achieved and showing the usefulness of the use of cardiac computed axial tomography as a tool for monitoring and surveillance of the device after CPOI, allowing definitions to be unified through the findings observed through a highly reproducible technique, also providing clinical meaning to these findings. In the first of the published studies, through a prospective registry, we demonstrated that the use of the CHA2DS2-VASc score is a useful tool in the prediction of overall mortality in patients with AF in whom LAAC has been performed and those with a CHA2DS2-VASc score >4, despite presenting a high mortality in clinical follow-up, continue to benefit from the LAAC technique in terms of reducing cerebrovascular ischemic events, and hospitalizations for bleeding events. The second study evaluates the frequency and different mechanisms involved in the persistence of permeability of the Amplatzer type device after LAAC, through a classification based on cardiac CT findings. In addition, we evaluate the frequency of occurrence of thrombosis related to the device differentiating this finding from the presence of a hypointense signal on the surface of the device suggestive of a physiological endothelialization process. Both residual permeability and the presence of a hypointense signal on the atrial surface of the device were not associated with an increased risk of stroke. Universitat Autònoma de Barcelona. Programa de Doctorat en Medicina