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Hintergrund: Patienten mit rheumatoider Arthritis (RA) neigen dazu, körperlich weniger aktiv zu sein. Die körperliche Aktivität wirkt sich positiv auf die Krankheitsaktivität (KA) und Lebensqualität aus und wird von der European League Against Rheumatism (EULAR) als ein Teil der Standardtherapie empfohlen. Fragestellung: Eine Querschnittanalyse der RA-Patienten wurde in Bezug auf die KA, die Funktionskapazität (FK) und Fatigue im Zusammenhang mit der körperlichen Aktivität durchgeführt. Material und Methoden: Die körperliche Aktivität, die FK und der globale Fatigue-Index (Global Fatigue Index [GFI]) wurden mittels standardisierter Fragebögen ermittelt: International Physical Activity Questionnaire-short form (IPAQ-SF), Funktionsfragebogen Hannover (FFbH) und Multidimensional Assessment of Fatigue (MAF). Die Daten wurden mittels SPSS Version 26 (IBM, Armonk, NY, USA) ausgewertet. Die Signifikanzprüfung erfolgte mittels bivariater und partieller Korrelation und nichtparametrischer Tests. Ergebnisse: Insgesamt wurden 164 Patienten in die Untersuchung eingeschlossen. Die Mehrheit der Patienten war weiblich (127/164; 77 %), das Durchschnittsalter der Kohorte betrug 58,3 (21 bis 86) Jahre. Die durchschnittliche Dauer der krankheitsrelevanten Symptome war 169 (0 bis 713) Monate; 39 % der Patienten zeigten eine niedrige, 37 % eine moderate und 24 % eine hohe körperliche Aktivität. Patienten mit hoher körperlicher Aktivität wiesen die niedrigsten Werte des GFI (p< 0,001), eine unbeeinträchtigte FK (p< 0,001) und die niedrigste KA (p= 0,045) auf. Schlussfolgerungen: Ein signifikanter Zusammenhang der körperlichen Aktivität mit der Funktionskapazität und der Ausprägung der Fatigue bei RA-Patienten wurde nachgewiesen. Um den Anteil der Patienten mit niedriger körperlicher Aktivität zu senken, sollten die Möglichkeiten des Funktionstrainings ausgeschöpft und die Patienten zu sportlichen Aktivitäten motiviert werden.

Eine solide rheumatologische Grundausbildung im Medizinstudium ist aus 2 Gründen für die Versorgung rheumatischer Patientinnen und Patienten in der Zukunft essenziell: Einerseits werden zukünftige Hausärztinnen und Hausärzte die Muster entzündlich rheumatischer Erkrankungen beherrschen müssen, um sie rasch genug zu erkennen und die Neuerkrankten rechtzeitig und gezielt in die rheumatologische Versorgung weiterzuleiten. Anderseits ist der weiter bestehende Mangel an Rheumatologinnen und Rheumatologen nur dann perspektivisch zu beheben, wenn es uns gelingt, Interesse für unser Fach zu wecken. Adäquate rheumatologische Strukturen sind nur in einem Teil der medizinischen Fakultäten Deutschlands vorhanden. Strukturelle Verbesserungen gehen insgesamt nur in kleinen Schritten voran, wurden aber an einigen Standorten erreicht. Je besser die lokalen Strukturen, desto eher ist es auch engagierten rheumatologischen Lehrenden möglich, alle Studierenden der Humanmedizin zu erreichen. Die prüfungsrelevanten Lernziele werden vermutlich ab 2026 durch den Nationalen Kompetenz-basierten Lernzielkatalog Medizin (NKLM) vorgegeben werden, der aktuell gemeinsam mit dem Institut für Medizinische und Pharmazeutische Prüfungsfragen (IMPP) in eine Endfassung gebracht wird. Wenn es, wie es derzeit aussieht, gelingt, die systemischen Autoimmunerkrankungen und entzündlich rheumatischen Erkrankungen dort adäquat abzubilden, werden Studierende in Zukunft deutschlandweit besser über diese Erkrankungen Bescheid wissen und sie schneller erkennen. Daher ist die Arbeit am NKLM von großer Bedeutung. Neben der Arbeit an den Lernzielen bedarf es aber auch deutschlandweit zugänglicher Lernunterlagen auf aktuellem Stand. Diese Lücke sollte das Skriptum schließen, das die Kommission Studentische Ausbildung der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh) gerade fertiggestellt hat und das nun auf der DGRh-Homepage verfügbar ist.

Das Sjögren-Syndrom ist eine autoimmune Erkrankung, die sich in einer Sicca-Symptomatik in Auge und Mund, aber auch extraglandulär im zentralen und peripheren Nervensystem manifestieren kann. Die neurologische Beteiligung äußert sich dabei meist in Form einer Polyneuropathie, aber auch Hirnnervenausfälle, Myopathien, Myelitiden, Zerebellitiden und Enzephalitiden können auftreten. Die Schwere der Krankheitsverläufe wurde hierbei lange unterschätzt. Das Sjögren-Syndrom betrifft vorrangig Frauen, aber bei Vorliegen eines Neuro-Sjögrens wird ein ausgewogenes Geschlechterverhältnis beobachtet. Die Diagnose wird über das Vorliegen einer objektiven Sicca-Symptomatik, den Nachweis von SSA(Ro)-Antikörpern (SSA: „Sjögren’s-syndrome-related antigen“) und/oder einer Sialadenitis in der Unterlippenspeicheldrüsenbiopsie gestellt. Die Patienten mit extraglandulären Manifestationen profitieren von einer immunmodulierenden Therapie.

Hintergrund: Die systemische Sklerose (SSc) ist eine fibrosierende Autoimmunerkrankung aus der Gruppe der Kollagenosen. Neben der Hautfibrose zählt eine Beteiligung der Lunge, insbesondere in Form einer interstitiellen Lungenerkrankung (ILD), zu den häufigsten und schwersten Organmanifestationen der SSc. Die Krankheit geht insbesondere bei progressiver ILD mit einer erheblichen Morbidität und Mortalität einher. In den letzten 5 Jahren wurden in zahlreichen klinischen Studien neue Behandlungskonzepte für die SSc-ILD untersucht. Material und Methoden: Im Rahmen dieses Reviews erfolgte eine Literaturrecherche mittels PubMed, die sich auf die relevantesten Beiträge der bis Ende 2018 veröffentlichten medizinischen Literatur mit den Schlagwörtern „SSc“ und „Treatment“ konzentrierte. Ergebnisse: Die Therapie der SSc-ILD hat sich in den letzten Jahren aufgrund der Ergebnisse zahlreicher klinischer Studien gewandelt. Die aktualisierten Leitlinien der Europäischen Rheumatologengesellschaft (EULAR) empfehlen den Einsatz von Cyclophosphamid oder einer hämatopoetischen Stammzelltransplantation. Daten zur positiven Beeinflussung der SSc-ILD liegen auch für Mycophenolat, Tocilizumab und Anabasum vor. Aufgrund der pathophysiologischen Gemeinsamkeiten zur idiopathischen Lungenfibrose wird derzeit der Einsatz der antifibrotischen Wirkstoffe Nintedanib und Pirfenidon in randomisierten, multizentrischen klinischen Studien getestet und könnte eine zusätzliche, vielversprechende Therapiestrategie sein. Schlussfolgerung: Innovative therapeutische Perspektiven für die SSc-ILD sind durch Erfolg versprechende Ansätze aktueller Arzneimittelstudien gegeben und könnten in Zukunft die Prognose von Betroffenen merklich verbessern.

Um die prognostisch bedeutsame Dauer zwischen der Erstmanifestation einer entzündlich rheumatischen Erkrankung und der Diagnosestellung sowie der Einleitung einer spezifischen Therapie zu verkürzen, haben einige internistisch-rheumatologische Zentren durch gezielte Reorganisation bestehender Kapazitäten die Zugangswege zur Erstabklärung verbessert und Früh‑/Screeningsprechstunden an ihren Standorten etabliert. Entsprechende Modelle, die in Altötting·Burghausen, Bad Pyrmont, Berlin-Buch, Düsseldorf, Heidelberg, Herne, Mannheim sowie im Rahmen der überregionalen/multizentrischen Initiativen Rheuma Rapid, RhePort und Rheuma-VOR entwickelt wurden, werden in dieser Übersicht vorgestellt. Hierbei werden die jeweiligen Charakteristika, aber auch Vor- und Nachteile und erste Evaluationsergebnisse präsentiert. Weitere Zentren und Praxen sollen so motiviert und informiert werden, ein auf den eigenen Standort abgestimmtes Früh‑/Screeningsprechstundenmodell auf den Weg zu bringen, um die Frühversorgung in der internistischen Rheumatologie – eine der wichtigsten aktuellen Herausforderungen – flächendeckend voranzubringen.

Die rheumatoide Arthritis, die Psoriasisarthritis und die axiale Spondyloarthritis zählen zu den häufigsten rheumatischen Erkrankungen. Bei allen 3 Erkrankungsbildern kristallisiert sich eine möglichst frühe Diagnose und Therapieeinleitung als entscheidend heraus. Die aus ADAPTHERA weiterentwickelte und auf mehrere Bundesländer erweiterte prospektive Proof-of-Concept-Netzwerkstudie „Rheuma-VOR“ verfolgt das Ziel, diese 3 entzündlich-rheumatischen Erkrankungen so früh wie möglich zu erkennen und die Versorgungsqualität mithilfe von multidisziplinären Koordinationsstellen zu verbessern. Bis dato wurden 3710 Screeningbogen mit einer möglichen Verdachtsdiagnose von rheumatoider Arthritis, Psoriasisarthritis oder axialer Spondyloarthritis von 1298 verschiedenen Primärversorgern bei den bundeslandspezifischen Koordinationsstellen gemeldet. Insgesamt wurden 1958 Termine bei 53 teilnehmenden rheumatologischen Spezialisten vergeben. Bei 876 Patienten wurde eine der 3 rheumatischen Erkrankungen im Frühstadium diagnostiziert. Die Wartezeit liegt in Abhängigkeit des Bundeslandes bei durchschnittlich 42,5 Tagen und somit deutlich unter dem Bundesdurchschnitt. Ebenso ist festzuhalten, dass die Kapazität der rheumatologischen Spezialisten durch die koordinierte Kooperation und die Risikostratifizierung der Rheuma-VOR-Koordinationsstellen um 1281 Termine (34,5 %) entlastet werden konnte. Darüber hinaus zeigen die 2‑wöchige Rheuma-Bus-Tour und die in Rheinland-Pfalz begleitend durchgeführten Initiativen (Rheuma-VOR-Screening-App, Sichtungssprechstunde) erste vielversprechende positive Ergebnisse.

The heterogeneity of myelodysplastic syndromes (MDSs) has made evaluating patient response to treatment challenging. In 2006, the International Working Group (IWG) proposed a revision to previously published standardized response criteria (IWG 2000) for uniformly evaluating clinical responses in MDSs. These IWG 2006 criteria have been used prospectively in many clinical trials in MDSs, but proved challenging in several of them, especially for the evaluation of erythroid response. In this report, we provide rationale for modifications (IWG 2018) of these recommendations, mainly for “hematological improvement” criteria used for lower-risk MDSs, based on recent practical and reported experience in clinical trials. Most suggestions relate to erythroid response assessment, which are refined in an overall more stringent manner. Two major proposed changes are the differentiation between “procedures” and “criteria” for hematologic improvement–erythroid assessment and a new categorization of transfusion-burden subgroups.

Ein 64-jähriger Patient entwickelte über 20 Jahre zunehmende sensible und motorische Schädigungen der Arm- und Beinnerven. Histologisch wurde mittels Suralisbiopsie eine schwere axonale Neuropathie gesichert. Die Genese konnte trotz ausführlicher Laboruntersuchungen inklusive immunologischer und metabolischer Tests nicht identifiziert werden. Schließlich wurde eine reduzierte Tränenproduktion durch einen pathologischen Schirmer-Test nachgewiesen. Eine Speicheldrüsenbiopsie aus der Unterlippe zeigte eine lymphozytäre Entzündung, Grad III nach Chisholm und Mason, sodass ein Sjögren-Syndrom diagnostiziert wurde.

The International Prognostic Scoring System has been revised (IPSS-R) to predict prognosis of patients with myelodysplastic syndromes at diagnosis. To validate the use of the IPSS-R assessed before transplant rather than at diagnosis we performed a retrospective analysis of the EBMT database. A total of 579 patients had sufficient information available to calculate IPSS-R at transplant. Median overall survival (OS) from transplant was significantly different according to IPSS-R: very low 23.6 months, low 55.0 months, intermediate 19.7 months, high 13.5 months, very high 7.8 months (P<0.001). In a multivariate Cox model the following parameters were significant risk factors for OS: IPSS-R, graft source, age and prior treatment. Median relapse free survival also showed significant differences according to IPSS-R: very low: 23.6 months, low: 24.8 months, intermediate 10.6 months, high 7.9 months, very high 5.5 months (P<0.001). Multivariate risk factors for relapse-free survival (RFS) were: IPSS-R, reduced intensity conditioning, graft source and prior treatment. A trend for an increased relapse incidence was noted for very high risk IPSS-R. We conclude that the IPSS-R at transplant is a useful prognostic score for predicting OS and RFS after transplantation, capturing both disease evolution and response to prior treatment before transplant.

Die axiale Spondyloarthritis (axSpA) ist eine häufige Erkrankung. Sie ist in der Anfangsphase, bevor typische Veränderungen in den konventionellen Röntgenbildern nachweisbar sind, schwer zu diagnostizieren. Mittlerweile wird die Magnetresonanztomographie (MRT) der Sakroiliakalgelenke und der Wirbelsäule in der Diagnostik der axSpA häufig verwendet. Die Erläuterung der typischen Befunde und der Bedeutung der MRT in der Diagnostik der axialen Spondyloarthritis erfolgt anhand eines Literaturüberblicks Die Bildgebung der Sakroiliakalgelenke mittels MRT nimmt bei den ASAS (Assessment of Spondyloarthritis International Society)-Klassifikationskriterien für axSpA eine zentrale Rolle ein. In der Definition einer „positiven“ MRT der Sakroiliakalgelenke ist der Nachweis eines Knochenmarködems wichtig. Zusätzlich helfen chronische Veränderungen in den Sakroiliakalgelenken wie vermehrte Fettsignale und Erosionen in der Diagnostik. Bei nicht eindeutigen Befunden kann zusätzlich die MRT von Wirbelsäulenabschnitten erfolgen, in denen der Patient die stärksten Beschwerden hat. Der Nachweis eines Knochenmarködems in mindestens 3 Wirbelkörperkanten kann mit der axSpA assoziiert sein. Die MRT der Sakroiliakalgelenke ist mittlerweile eine der wichtigsten Methoden in der Diagnostik der axSpA geworden. Axial spondyloarthritis (axSpA) is a frequent disorder, which is difficult to diagnose in the early phase. Currently, magnetic resonance imaging (MRI) of the sacroiliac joints and the spine is frequently applied in this phase, when conventional X rays still provide inconclusive results. To explain the typical pathological results and the role of MRI in diagnosing axSpA. The use of MRI of the sacroiliac joints plays a central role in the assessment of the Spondyloarthritis International Association Society (ASAS) classification criteria of axSpA. Bone marrow edema is central to the definition of a positive MRI of the sacroiliac joints. In addition, chronic changes in the sacroiliac joints, such as fat depositions and erosion are taken into account in making the diagnosis of axSpA. When the results are not clear, an additional MRI of the area of the spine in which the patient reports the most pronounced complaints can be performed. A bone marrow edema in at least three vertebral edges can be associated with axSpA. The MRI investigation of the sacroiliac joints has evolved into one of the most important methods in diagnosing axSpA.

This study shows the long-term updated outcomes of a multicenter retrospective study which analyzed 843 patients with myelodysplastic syndrome (MDS) who underwent transplantation with an HLA-identical sibling donor with either reduced-intensity conditioning (RIC) in 213 patients, or standard myeloablative conditioning (MAC) in 630 patients. In multivariate analysis, the 13-year relapse rate was significantly increased after RIC (31% after MAC vs 48% in RIC; HR, 1.5; 95% CI, 1.1–1.9; P=0.04), but with no differences in overall survival (OS) (30% after MAC vs 27% in RIC; P=0.4) and PFS (29 vs 21%, respectively, P=0.3). Non-relapse mortality was higher in MAC (40 vs 31%; P=0.1), especially in patients older than 50 years (50 vs 33%, P<0.01). In addition, long-term follow-up confirms the importance of other variables on 13-year OS, mainly MDS risk category, disease phase, cytogenetics and receiving a high donor cell dose, irrespective of the conditioning regimen used.

Transient control over the atomic potential-energy landscapes of solids could lead to new states of matter and to quantum control of nuclear motion on the timescale of lattice vibrations. Recently developed ultrafast time-resolved diffraction techniques combine ultrafast temporal manipulation with atomic-scale spatial resolution and femtosecond temporal resolution. These advances have enabled investigations of photo-induced structural changes in bulk solids that often occur on timescales as short as a few hundred femtoseconds. In contrast, experiments at surfaces and on single atomic layers such as graphene report timescales of structural changes that are orders of magnitude longer. This raises the question of whether the structural response of low-dimensional materials to femtosecond laser excitation is, in general, limited. Here we show that a photo-induced transition from the low- to high-symmetry state of a charge density wave in atomic indium (In) wires supported by a silicon (Si) surface takes place within 350 femtoseconds. The optical excitation breaks and creates In–In bonds, leading to the non-thermal excitation of soft phonon modes, and drives the structural transition in the limit of critically damped nuclear motion through coupling of these soft phonon modes to a manifold of surface and interface phonons that arise from the symmetry breaking at the silicon surface. This finding demonstrates that carefully tuned electronic excitations can create non-equilibrium potential energy surfaces that drive structural dynamics at interfaces in the quantum limit (that is, in a regime in which the nuclear motion is directed and deterministic). This technique could potentially be used to tune the dynamic response of a solid to optical excitation, and has widespread potential application, for example in ultrafast detectors.

In 2013, recommendations for a standardized practice in the prophylaxis and treatment of GvHD were adopted and published by the European Society for Blood and Marrow Transplantation and the European LeukemiaNet. One year later, all 341 European Society for Blood and Marrow Transplantation centres performing allogeneic haematopoietic stem cell transplantation were contacted for a change-control analysis and asked to fill in a questionnaire; 111 centres (33%) responded. Of these, 83% had been aware of the recommendations. Paediatric centres (P=0.004), centres with shorter programme duration (P=0.049), not JACIE (the Joint Accreditation Committee of the International Society for Cellular Therapy and the European Society for Blood and Marrow Transplantation)-accredited centres (P=0.010) and centres from middle-income countries (P=0.033) were more likely to be unaware of the recommendations. Thirty-eight per cent of the centres regarded the recommendations as relevant guidelines affecting their policies, 61% as interesting information. Thirty per cent had decided to make changes in their institutional protocols based on the recommendations. More than 80% were willing to use the recommendations for a control arm in randomized studies. This survey shows that the published recommendations had some, though insufficient, impact on the strategies and methods of allogeneic haematopoietic stem cell transplantation applied by the centres. It also identified some of the weaknesses to be addressed when releasing recommendations in the future.

We report a retrospective analysis of 246 myelodysplastic syndrome (MDS) patients in the EBMT (The European Society for Blood and Marrow Transplantation) database who were transplanted for International Prognostic Scoring System (IPSS) low or intermediate-1 disease. The majority of these patients (76%) were reclassified as intermediate or higher risk according to R-IPSS. The 3-year overall survival (OS) and PFS were 58% and 54%, respectively. In a multivariate analysis, adverse risk factors for PFS were marrow blast percentage (hazard ratio (HR): 1.77, P=0.037), donor/recipient CMV serostatus (donor−/recipient+: HR: 2.02, P=0.011) and source of stem cells (marrow and non-CR: HR: 5.72, P<0.0001, marrow and CR: HR: 3.17, P=0.027). Independent risk factors for OS were disease status at time of transplant and the use of in vivoT-cell depletion (TCD). Patients who did not receive TCD and were transplanted from an unrelated donor had worse OS (HR: 4.08, P<0.0001). In conclusion, ‘lower’ risk MDS patients have better outcome than those with ‘higher risk’ after haematopoietic stem cell transplant (HSCT). Selecting the right source of stem cells, a CMV-positive donor for CMV-positive patients and using in vivoTCD results in the best outcome in these patients. More studies are needed to evaluate the role of HSCT in these patients as compared with conventional treatment.

Intravenöse Immunglobuline (IVIG) haben multiple Wirkmechanismen in der Entzündungshemmung. Sie können daher bei vielen Autoimmunerkrankungen eingesetzt werden. Es erfolgt die Beschreibung der Studienlage zum Einsatz von IVIG bei rheumatologischen Erkrankungen. Durchgeführt wurden eine selektive Literaturrecherche und -aufarbeitung zum Thema Wirkmechanismen und Effizienz von IVIG bei rheumatologischen Erkrankungen. Die Therapie mit IVIG hat einen breiten Wirkmechanismus und kann daher bei fast allen Autoimmunerkrankungen Besserungen bringen. Besonders häufig wird IVIG bei den Erkrankungen Immunthrombozytopenie, Kawasaki-Syndrom und den idiopathischen Myositiden eingesetzt. Selten kann IVIG auch bei systemischem Lupus erythematodes, Sjögren-Syndrom mit Neuropathien, katastrophalem Antiphospholipidsyndrom, Sklerodermie, ANCA („antineutrophil cytoplasmic antibody“)-assoziierten Vaskulitiden, Pyoderma gangraenosum und Skleromyxödem indiziert sein. Schwere Nebenwirkungen sind selten. Angesichts der hohen Kosten wird die Therapie in der Regel aber nur in Notfallsituationen, beim Versagen von vorher durchgeführten Standardtherapien oder bei schweren Infektionen und somit Kontraindikation gegen eine Immunsuppression eingesetzt. Intravenously administered immunoglobulins have multiple modes of action that are anti-inflammatory. They can therefore be beneficial in a number of autoimmune disorders. The aim of this article is to analyze and summarize studies on the administration of intravenous immunoglobulins in rheumatological diseases. A selective search and analysis of the literature was carried out related to the mode of action and efficacy of intravenous immunoglobulins in rheumatological diseases. Intravenous immunoglobulins have a broad mode of action and can therefore be beneficial in almost all autoimmune diseases. Conditions in which they are of special benefit include immunothrombopenia (ITP), Kawasaki disease and idiopathic inflammatory myopathies. In rare situations, they may also be indicated in systemic lupus erythematosus (SLE), Sjögren’s syndrome and neuropathies, catastrophic antiphospholipid syndrome (APS), scleroderma, antineutrophil cytoplasmic antibody (ANCA) associated vasculitis, pyoderma gangrenosum and scleromyxedema. Severe adverse events are rare. In view of the high costs of the therapy, intravenous immunoglobulins are mostly applied in emergency situations, as salvage therapy when other standard therapies have failed or when severe infections are a contraindication to the administration of immunosuppressants.

IgG4 bindet nicht wie die anderen IgG-Subklassen an niedrigaffine Fc-Rezeptoren und aktiviert nicht die klassische Komplementkaskade. Es ist zudem instabil und kann spontan in 2 Hemimoleküle zerfallen. Auch wenn diese Daten für eine immunsuppressive Rolle des IgG4 sprechen, gibt es andererseits wenige Beispiele, in denen IgG4-Antikörper eine immunaktivierende Funktion ausüben. Die immunologische Funktion des IgG4 im Rahmen der IgG4-assoziierten Erkrankungen ist daher noch nicht völlig geklärt. Auch die Auslöser der IgG4-RD (allergisch oder autoimmun) sind noch umstritten. In der Pathophysiologie der Erkrankung spielt die Aktivierung der Th2-Zellen und der regulatorischen T‑Zellen eine wichtige Rolle, die dann über die Produktion von Zytokinen einerseits zur Bildung des IgG4 und andererseits zur Gewebefibrosierung beitragen. In contrast to the other IgG subclasses, IgG4 does not bind to low affinity Fc receptors or activate the classical complement pathway. In addition, it is unstable and can dissociate into two hemimolecules; therefore, IgG4 most likely has an immunosuppressive role. On the other hand, there a few examples of an immunostimulatory role of IgG4 antibodies; therefore, the function of IgG4 in IgG4 related diseases is not yet entirely clear. The trigger factors of IgG4 related diseases (allergic or autoimmune) are still under debate. The activation of T helper (Th) 2 and regulatory T cells has been shown to be important in the pathophysiology of IgG4 related diseases as they produce cytokines which contribute to the formation of IgG4 and to fibrosis of various tissues.

Die Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie und die Kommission für studentische Ausbildung haben untersucht, inwieweit sich die Strukturen in der Universitätsmedizin auf die studentische Lehre auswirken. Im Februar 2014 wurde ein Fragebogen an die jeweiligen Lehrbeauftragten und Dekane der 37 medizinischen Fakultäten versandt. Als eigenständige rheumatologische Universitätskliniken wurden 7 Standorte bewertet, 9 Universitäten verfügten über eine nicht weisungsfreie W2/W3/C3-Professur mit eigener internistisch-rheumatologisch geführter Abteilung. Betrachtet man die 37 Fakultäten in Deutschland, sind der Anteil an Vorlesungsstunden, der Anteil der Pflichtvorlesungsstunden, die Stundenzahl an praktischen Übungen und die Anzahl der Stunden für den Unterricht am Krankenbett sehr unterschiedlich verteilt und bei den weisungsfreien Universitäten in der Regel höher. Nicht alle medizinischen Fakultäten weisen eine Pflichtlehre auf dem Gebiet der internistischen Rheumatologie auf. Im Durchschnitt sehen Medizinstudenten 5 Patienten mit rheumatischen Krankheitsbildern während des Studiums. Zusammenfassend ist es in den letzten Jahren noch nicht gelungen, die große gesellschaftliche Bedeutung der Rheumatologie und das Innovationspotenzial dieser Disziplin zu nutzen, um die internistische Rheumatologie an den Universitäten besser zu integrieren. The German Society of Rheumatology and the Committee for Student Training investigated what effects the structures in university medicine have on student teaching. In February 2014 a questionnaire was sent to the teaching staff and Deans of each of the 37 medical faculties. Of the locations seven were classified as being independent rheumatological university hospitals and nine universities had a W2/W3/C3 grade professor as head of a department of clinical rheumatology but answerable to superiors. In the 37 faculties in Germany the proportion of lecture hours, the proportion of obligatory lecture hours, the number of hours for practical exercises and the number of hours for bedside teaching were distributed very differently and as a rule higher in universities with academic freedom. Not all medical faculties have obligatory teaching in the field of clinical rheumatology. On average medical students see five patients with rheumatological symptoms during their studies. In summary, over the past years it has not been possible to successfully utilize the great importance of rheumatology for society and the innovation potential of this discipline in order to improve the integration of clinical rheumatology into universities.

Trotz einer inzwischen großen Anzahl nachweislich wirksamer Therapien zur Behandlung von Erkrankungen aus dem rheumatischen Formenkreis gibt es in Deutschland nach wie vor 15–40 % nicht adäquat behandelter Patienten allein in der Indikation rheumatoide Arthritis. Bei anderen immunvermittelten Erkrankungen fehlen zugelassene Therapien oft gänzlich, sodass weiterhin ein hoher Bedarf an der Entwicklung neuer innovativer Therapien besteht. Aufgrund der hohen Kosten für die Entwicklung eines Wirkstoffs bis zur Zulassung, die etwa zur Hälfte durch die klinische Prüfung entstehen, suchen die pharmazeutischen Unternehmen v. a. hier nach Möglichkeiten der Kosteneinsparung. Die klassischen Regionen der Arzneimittelentwicklung bieten aufgrund hoher Standards bezüglich Ausbildung und Qualitätsmanagement eine hohe Datenqualität und eine gute Infrastruktur zur Durchführung klinischer Studien, sind aber deutlich teurer und bieten eine geringere Rekrutierungsrate als osteuropäische, lateinamerikanische und asiatische Länder, welche die Leistungen zu einem Bruchteil der bisher anzusetzenden Kosten bei höherer Rekrutierungsrate erbringen. Trotzdem gibt es gute Argumente für eine weitere Beteiligung deutscher und westeuropäischer Zentren an Medikamentenstudien in der Rheumatologie. Dieser Artikel soll sowohl diese Argumente aufzeigen als auch alternative Kalkulationsmodelle für die Vergütung der Leistungen der rheumatologischen Studienzentren in Deutschland liefern. Despite a large number of approved therapies demonstrating efficacy in the treatment of rheumatic diseases, only 60–85 % of patients with the indications for rheumatoid arthritis are adequately treated in Germany. Additionally, approved therapies for other immune-mediated diseases are often entirely lacking, indicating the great medical need for the development of new innovative therapies in this specialized field. The development of new drugs is expensive due to the high costs of conducting clinical trials in all phases of development up to obtaining approval; therefore, pharmaceutical companies are looking for ways to save costs in the particular developmental stages. Although the classical regions for drug development (i.e. western Europe, the USA and Japan) offer both a high level of data quality and a good infrastructure to conduct clinical trials due to high standards of education and quality, clinical trials are expensive in these regions. Beside high costs, the comparatively low recruitment rates in these regions are one of the main reasons for the shifting of drug developmental stages from classical regions to eastern European, Latin American and Asian countries, which provide services for drug development and high recruitment rates for comparatively less money. However, there are many strong arguments for the participation of regions in western Europe, especially German sites in clinical trials. In this article these arguments are discussed and possible solutions and strategies for conducting and compensation of study centers in Germany for clinical trials in the field of rheumatology are provided.

In patients treated with allogeneic stem cell transplantation (SCT) for malignant disease who suffer from a relapse after the transplantation, the role of second allogeneic SCT is often uncertain. In a retrospective analysis, 2632 second allogeneic transplantations carried out for a relapse after the first transplantation were analyzed to define indications and identify predictive factors. Fifteen percent of the patients remained relapse-free until 5 years after the second SCT. Patients with CML had a better survival than patients with other diseases. In a multivariate analysis, factors associated with better survival were low disease burden, longer remission duration after the first transplantation, longer interval between the transplantations, younger age, absence of grade II–IV acute GvHD or chronic GvHD after the first transplantation, and later year of transplantation. The European Society for Blood and Marrow Transplantation risk score predicted the outcome. Using the same donor as in the first transplantation vs another donor had no predictive value for survival. Sibling donor was a favorable predictive factor. In conclusion, second allogeneic SCT offers a reasonable option especially for young patients with a long remission after the first transplantation and a low disease burden. The present findings do not support the usefulness of changing the donor for the second transplantation.

This article describes the outcomes of allogeneic hematopoietic stem cell transplantation performed in recipients of solid organ transplant for various hematologic disorders, suggesting that about 40% of patients may obtain a long‐term benefit of this procedure.

Das Sjögren-Syndrom ist eine Autoimmunerkrankung mit lymphozytärer Infiltration der Tränen- und Speicheldrüsen und führt zu Mund- und Augentrockenheit. In der Diagnostik des Sjögren-Syndroms sollte auf extraglanduläre Manifestationen, wie z. B. Polyneuropathie, Arthritis oder gehäufte Atemwegsinfekte, geachtet, die Tränen- und Speichelproduktion gemessen, Antikörper gegen SS-A und SS-B bestimmt und ggf. eine Speicheldrüsenbiopsie durchgeführt werden. Die Behandlung der Mund- und Augentrockenheit erfolgt rein symptomatisch, die der extraglandulären Manifestationen orientiert sich an den entsprechenden Organmanifestationen des systemischen Lupus erythematodes. Sjögren’s syndrome is an autoimmune disease characterized by lymphocytic infiltration of the tear and salivary glands leading to dryness of the mouth and eyes. The awareness that extraglandular manifestations, such as polyneuropathy, arthritis or recurrent airway infections may indicate Sjögren’s syndrome is important. In the diagnostic procedure, the tear and saliva production and antibodies against Sjögren’s syndrome A (SS-A) and SS-B should be measured. A salivary gland biopsy should be performed when the diagnosis is not still clear. The therapy of oral and ocular dryness is mainly symptomatic whereas the treatment of extraglandular manifestations is based on experience with treatment of these manifestations in systemic lupus erythematosus (SLE).

Immunsuppressive Therapien sind der wichtigste Bestandteil im Management autoimmuner und autoinflammatorischer Erkrankungen. Sie können aber zu einer Immundefizienz führen. Die Risiken der individuellen Immunsuppressiva sollten den verordnenden Ärzten bekannt sein, um initial die Patienten für geeignete Immunsuppressiva zu selektionieren und das Infektionsrisiko so gering wie möglich zu halten.

Die Prognose der rheumatoiden Arthritis konnte durch den Einsatz von Biologika wesentlich verbessert werden. Die für die Erreichung von Remissionen optimalen Kombinationen von Biologika und konventionellen „disease-modifying anti-rheumatic drugs“ (DMARDs) sind allerdings noch unklar, da in den Studien Biologika überwiegend nur als Monotherapie oder in Kombination mit Methotrexat untersucht wurden. Immerhin wurde gezeigt, dass TNF-Inhibitoren in Kombination mit Methotrexat besser wirken als in Monotherapie, während Tocilizumab in Monotherapie genauso gut wirkt wie in der Kombination. In dieser Arbeit soll aus immunologischer Sicht eine Erklärung für die unterschiedlichen Therapieerfolge von TNF-Inhibitoren und Tocilizumab in Abhängigkeit von deren Kombination mit Methotrexat gegeben werden.Es erfolgten eine selektive Literaturrecherche und -aufarbeitung zum Thema Wirkmechanismen von TNF-Inhibitoren, Tocilizumab und Methotrexat bei der rheumatoiden Arthritis.Bei der Wirkung auf das Immunsystem inhibiert Methotrexat hauptsächlich die Aktivierung der T- und B-Lymphozyten. TNF-Inhibitoren wirken auf Monozyten und myeloide dendritische Zellen. Tocilizumab korrigiert den Aktivierungszustand und die Fehldifferenzierung der T- und B-Lymphozyten und inhibiert zusätzlich Monozyten, dendritische Zellen und neutrophile Granulozyten. TNF-Inhibitoren und Methotrexat ergänzen sich somit in ihrer immunologischen Wirkung bei der Behandlung der rheumatoiden Arthritis. Tocilizumab wirkt dagegen auch als Einzeltherapie bereits sehr breit.The prognosis of rheumatoid arthritis has been substantially improved by the treatment with biologics; however, it is still unclear which combination of biological and conventional disease-modifying antirheumatic drugs (DMARDs) is optimal to achieve remission as in clinical trials biologics were mainly studied in combination with methotrexate or as monotherapy. There are, however data that the efficacy of tumor necrosis factor (TNF) inhibitors is better in combination with methotrexate, whereas the efficacy of tocilizumab is optimal even as a monotherapy. In this article the differing dependence of TNF inhibitors and of tocilizumab on the combination with methotrexate is explained from the viewpoint of an immunologist.A selective search and evaluation of the literature were carried out in relation to the mechanism of action of TNF inhibitors, tocilizumab and methotrexate in rheumatoid arthritis.Methotrexate mainly targets the activation of T and B lymphocytes and TNF inhibitors suppress monocytes and myeloid dendritic cells. Tocilizumab corrects the errant activation and differentiation of T and B lymphocytes and in addition inhibits monocytes, dendritic cells and neutrophils. Therefore, TNF inhibitors and methotrexate act optimally only in combination to exert an effect on all components of the cellular immune system in rheumatoid arthritis. In contrast, tocilizumab has a broad mode of action even in monotherapy.

To analyze the outcome of solid organ transplantation (SOT) in patients who had undergone allogeneic hematopoietic stem cell transplantation (HSCT), a questionnaire survey was carried out within 107 European Group of Blood and Marrow Transplantation centers. This study covered HSCT between 1984 and 2007 in Europe. Forty-five SOT in 40 patients were reported. Fifteen liver, 15 renal, 13 lung, 1 heart and 1 skin transplantations were performed in 28 centers. Overall survival (OS) of patients after SOT was 78 at 5 years (95 confidence interval CI, 64 to 92). OS at 5 years was 100 for renal, 71 (95 CI, 46 to 96) for liver and 63 (95 CI, 23 to 100) for lung transplant recipients. The 2-year-incidence of SOT failure was 20 (95 CI, 4 to 36) in patients with graft-versus-host disease (GvHD) and 7 (95 CI, 0 to 21) in patients without GvHD before SOT. The relapse incidence for underlying malignant diseases was 4 at 5 years (95 CI, 0 to 12). In summary, this study shows that selected patients receiving SOT after HSCT have a remarkably good overall and organ survival. These data indicate that SOT should be considered in selected patients with single organ failure after HSCT.

Zusammenfassung: Das Sjögren-Syndrom ist eine häufige Autoimmunerkrankung. Mehrere genetische Risikofaktoren wie STAT-4, ILT6 und der Haplotyp HLA-B8/DR3 konnten identifiziert werden. Zusätzlich wird das Erkrankungsrisiko durch Umweltfaktoren beeinflusst, möglicherweise durch chronische Virusinfekte. In der Pathophysiologie der Erkrankung infiltrieren T- und B-Zellen die Speichel- und Tränendrüsen der Patienten. Durch die Zerstörung der Drüsenzellen durch zytotoxische T-Zellen, Bildung von Zytokinen und Autoantikörpern, kommt es zu einer verminderten Sekretion der Drüsen mit Mund- und Augentrockenheit. Diese wird von den Patienten oft nicht bemerkt. Im Vordergrund können daher extraglanduläre Manifestationen wie Vaskulitis, Polyneuropathie oder Arthritis stehen. In der Diagnostik des Sjögren-Syndroms muss zunächst die verminderte Drüsenfunktion verifiziert werden, z. B. mit Hilfe des Schirmer-Tests und des Saxon-Tests. Die Bestätigung des Sjögren-Syndroms als Ursache der Trockenheit erfolgt anschließend durch Nachweis von Autoantikörpern gegen Ro (SS-A) und La (SS-B) und/oder durch eine Speicheldrüsenbiopsie.

Zusammenfassung: Die eosinophile Fasziitis (Shulman-Syndrom) ist eine chronische Inflammation der Septen und Faszien, die von Eosinophilen infiltriert werden, und ähnelt der systemischen Sklerose. Die eosinophile Fasziitis wurde im Zusammenhang mit zahlreichen Krankheitsbildern erwähnt, wie aplastische und hämolytische Anämie, Thrombozytopenie, lymphoproliferative Erkrankungen, Thyreoiditis, Lungenfibrose, Sjögren-Syndrom, Myositis, Vaskulitis, Perikarditis, Kolitis und Glomerulonephritis. Eine Assoziation mit der kongenitalen Asplenie ist bislang noch nicht beschrieben worden. Im vorliegenden Fallbericht präsentieren wir eine Patientin mit eosinophiler Fasziitis und Asplenie und diskutieren mögliche Ursachen und eventuelle Konsequenzen.

H-Y encoded gene products were the first to be recognized as clinically relevant minor histocompatibility antigens. Compared to other gender combinations, female donormale recipient (FDMR) transplants are associated with increased graft-versus-host disease (GvHD), increased transplant-related mortality (TRM) and reduced risk of relapse. Still, their relative impact on transplant outcome remains controversial. We analyzed donorrecipient sex combination in 53?988 patients treated with allogeneic hematopoietic stem cell transplantation (HSCT) between 1980 and 2005. We found a strong increase in chronic GvHD and late TRM and decreased survival in FDMR transplants irrespective of underlying disease. Conversely, FDMR patients had lower relapse rates. The negative effect on survival decreased with advancing disease stage as relapse protection became more important. Effects of H-Y alloreactivity were most pronounced in patients transplanted from HLA-matched donors and in those receiving transplants from an adult donor. Adjustment for acute and chronic GvHD only partially corrected the effects of H-Y alloreactivity. Analysis of the FDMR proportion over time indicated that the frequency of this gender combination has declined in unrelated transplants over the last 10 years. These data define the role of H-Y mismatching in allogeneic HSCT and support the current practice of avoiding female donors for male patients, if possible.

Normal and malignant hematopoietic stem cells are characterized by their capacity to actively extrude fluorescent dyes. The contribution of different ATP-binding cassette (ABC) transporters to this phenomenon is largely unknown due to the small stem cell numbers limiting the use of standard methods to assess functional efflux. We used epifluorescence microscopy (EFM) in combination with single-cell image analysis to study ABC-transporter–mediated efflux in highly purified, viable, CD34+CD38- cells sorted on an adhesive biolayer. P-glycoprotein and multidrug-resistant protein (MRP)-mediated efflux were quantitated using fluorescent substrates (rhodamine-123 and calcein acetoxymethyl ester [calcein-AM]) and specific inhibitors (verapamil and probenecid, respectively). The feasibility, sensitivity, and reproducibility of rhodamine-123 efflux quantitation using single-cell EFM was shown in cell lines and compared with standard flow cytometric assessment. P-glycoprotein–mediated transport was higher in CD34+CD38- cells than in more differentiated progenitors (mean efflux index = 2.24 ± 0.35 and 1.14 ± 0.11, respectively; P = 0.01). P-glycoprotein–mediated transport was the main determinant of the rhodamine “dull” phenotype of these cells. In addition, significant MRP-mediated efflux was demonstrated in CD34+CD38- and CD38+ cells (mean efflux index = 1.42 ± 0.19 and 1.28 ± 0.18, respectively). The described method is a valuable tool for assessing ABC-transporter–mediated efflux in highly purified single cells. Both P-glycoprotein and MRP-mediated efflux are present in human CD34+CD38- hematopoietic stem cells. Cytometry 49:135–142, 2002. © 2002 Wiley-Liss, Inc.

To study the apoptotic process in time, we used the following flow cytometric (FCM) techniques: phosphatidylserine (PS) translocation by Annexin-V (AnV), DNA fragmentation by in situ end labeling (ISEL), and propidium iodide (PI) staining. Because PS translocation is assumed to be an early feature of programmed cell death (PCD), we questioned if AnV positivity implies inevitable cell death. Apoptosis was induced in Jurkat cells by γ-irradiation, incubation with camptothecin (CPT), or cytosine β-D-arabinofuranoside (Ara-C). At different time intervals, PCD was quantified by AnV/PI and ISEL. To analyze the influence of cell handling procedures on PCD, we applied these three FCM techniques on CD34+ bone marrow (BM) stem cells after selection and after a freeze-thaw procedure. Various AnV/PI− CD34+ fractions were cultured in a single-cell single-well (SCSW) assay. Jurkat cells under three different detrimental conditions showed essentially the same pattern of apoptosis in time. Initially developed AnV+/PI− cells subsequently (within 1 h) showed ISEL positivity, after which they turned into AnV+/PI++ cells with even higher levels of ISEL positivity (80–90%). Eventually, they lost some of their PI and ISEL positivity and formed the AnV+/PI+ fraction. Cell handling of CD34+ cells caused high and variable AnV+/PI− fractions (overall range 23–62%). Within total AnV+ and AnV+/PI− populations, only a minority of CD34+ cells showed ISEL positivity (range 4–8% and 0.8–6%, respectively). Different fractions of AnV+/PI− CD34+ cells did have clonogenic capacity. PCD of cell suspensions in vitro can be followed accurately in time by these three FCM techniques. PS translocation is followed rapidly (within 1 h) by oligo-nucleosomal DNA fragmentation, after which cell (and nuclear) membrane leakage occurs. Detection of PS asymmetry by AnV-fluorescein isothiocyanate (FITC) is not always associated with (inevitable) apoptosis, as can be concluded from the proliferative capacity of AnV+ /PI− CD34+ cells in the SCSW assay. Cytometry 47:24–31, 2002. © 2001 Wiley-Liss, Inc.

Objective. To characterize prognostic parameters for systemic lupus erythematosus (SLE) flares.
Methods. In a prospective study, 120 SLE patients attending our out-patient clinic were evaluated every 3 months for 2 yr. At every visit clinical manifestations and laboratory parameters were assessed and the SLE disease activity index (SLEDAI) was determined. A correlation analysis of the number of flares in the first year and SLEDAI as a marker of disease activity after 1 and 2 yr with several parameters determined at the start of the study was performed.
Results. Flares were predicted by erythrocyte sedimentation rate (P=0.001), anaemia (P=0.006) and lymphopenia (P=0.005). The SLEDAI after 1 yr was predicted by the titre of antinuclear antibodies (P=0.009), antibodies against double-stranded DNA (P=0.007), lymphopenia (P=0.007), anaemia (P=0.0002) and SLEDAI determined at the start of the study (P=0.001).
Conclusions. Anaemia and lymphopenia predict both flares and SLEDAI within the next year of follow-up.

Stem cell transplantation may lead to prolonged disease-free survival in young patients with high-risk myelodysplastic syndrome (MDS) and secondary acute myeloid leukemia. About one-third of patients transplanted with an HLA-identical family donor will experience long-term disease-free survival. Outcome appears to be better for younger patients, patients with less advanced stages of MDS and treatment early in the course of the disease. The results of transplantation using partially matched family donors and phenotypically matched voluntary unrelated donors are still unsatisfactory, mainly due to significantly higher transplantation related mortality rate. For patients lacking a suitable sibling donor autologous stem cell transplantation may constitute an alternative. The presence of sufficient residual polyclonal stem cells and achieving a complete remission after chemotherapy forms a prerequisite for a successful transplantation. Further development of accurate prognostic classification systems will allow a risk-adapted strategy for an individual patient.

Pump and probe differential reflection (ΔR) and transmission (ΔT) measurement of subpicosecond light pulses for either co- and counterpropagating pump and probe geometries are performed on thin GaAs samples. With this time of flight (TOF) method we study density dependent electron–hole plasma (EHP) expansion in GaAs perpendicular to the sample surface in the temperature range of 300 K ≥ TL ≥ 4 K. At a fluence of F = 800 μJcm—2 the expansion velocities increase with decreasing lattice temperature TL. The expansion velocities v at TL = 300 K and 4 K show a dependence on the delay time τ like v ∝ τ—2/3. At low lattice temperatures we find a much stronger dependence of the expansion velocities on the fluence of the pump pulses.

Abstract: The prevalence and clinical and laboratory associations of IgM, IgG and IgA rheumatoid factors (RF) were determined in 352 patients with systemic lupus erythematosus (SLE). IgM, IgG, and IgA class RF were detected in 17.9%, 20.5%, and 20.5% of the sera, respectively. RF were associated with sicca syndrome, hypergammaglobulinemia, high titer of antinuclear antibodies, anemia, SSA- and SSB-antibodies, and with the presence of HLA-DR3. RF correlated negatively with nephritis and livedo racemosa. Moreover, we observed an association of RF and parameters of inflammatory activity such as elevated erythrocyte sedimentation rate (ESR) and leukopenia. Analysis of immunoglobulin classes revealed that laboratory parameters of inflammatory activity, SSA- and SSB-antibodies and HLA-DR3 correlated with IgA RF only. IgA RF define a subgroup of SLE patients characterized by distinct autoimmune phenomena and high disease activity in the absence of nephritis.

Thrombomodulin is an endothelial cell membrane glycoprotein and is detected in plasma and serum after endothelial injury. In our study comprising 311 patients with systemic lupus erythematosus (SLE) clinical and laboratory associations of elevated thrombomodulin serum concentrations were examined. Elevated thrombomodulin concentrations were detected in 7.1% of the SLE patients and were associated with nephritis including the laboratory parameters proteinuria and erythrocyte casts, vasculitis and neurological involvement of the central nervous system. These correlations remained significant after consideration of the influence of renal function. In SLE, the serum thrombomodulin concentration may become a marker to monitor damage of endothelial cells and involvement of the central nervous system.

Acute graft-versus-host disease (GVHD), a major complication of allogeneic bone marrow transplantation (BMT), is probably mediated by T lymphocytes present in the marrow graft. In this study, the repopulation of the peripheral blood with T4+ and T8+ T cells was investigated during the period preceding the occurrence of acute GVHD. Twenty-four allogeneic and 11 autologous BMT recipients were monitored from day 4 post-BMT onward by the use of monoclonal antibodies, indirect immunofluorescence, and flow cytometry. The recipients of allogeneic transplants received methotrexate as GVHD prophylaxis. Similar recovery patterns for T4+ and T8+ T cells were found following autologous and allogeneic BMT. However, lymphoid repopulation occurred at a clearly faster rate after autologous BMT. T4+ T cells were the first to reappear in the peripheral blood, followed by T8+ T cells 4–7 days later. The T8+ T cell reconstitution occurred at an even faster rate in patients who were to develop grade II-IV GVHD, as compared with those with grade O-I GVHD, thus leading to an earlier decrease in the T4/T8 ratio. Of 10 patients with a T4/T8 ratio less than 2.5 at day 19, 9 developed grade II-IV GVHD and 1 showed no GVHD. Of 14 patients with a ratio greater than 2.5 at that time, only 2 developed grade II-IV and 12 grade O-I GVHD (p less than 0.001). In the 11 patients developing grade II-IV GVHD, the T4/T8 ratio decreased to values less than 2.5 before the first clinical symptoms of GVHD in 9; it coincided in one and occurred later in another patient. Thus, early monitoring of the T4/T8 ratio can distinguish patients at risk of developing grade II-IV GVHD.