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Electromagnetic stimulation of the phrenic nerve induces diaphragm contractions, but no coils for clinical use have been available. We recently demonstrated the feasibility of ventilation using bilateral transcutaneous noninvasive electromagnetic phrenic nerve stimulation (NEPNS) before surgery in lung-healthy patients with healthy weight in a dose-dependent manner.

Hintergrund: Die „Intensive Care Unit-Acquired Weakness“ (ICU-AW) ist eine der häufigsten Ursachen für eine neuromuskuläre Dysfunktion in der Intensivmedizin. Gegenwärtig fehlen evidenzbasierte Empfehlungen zur Diagnostik, zum Monitoring und zu therapeutischen Maßnahmen. Ziel der Arbeit: Die Erfassung des derzeitigen Vorgehens bei Diagnostik, Monitoring und präventiven und therapeutischen Ansätzen bei der ICU-AW auf deutschen Intensivstationen. Material und Methoden: Onlinebefragung von 448 Mitgliedern des Wissenschaftlichen Arbeitskreises Intensivmedizin (WAKI) und des Wissenschaftlichen Arbeitskreises Neuroanästhesie (WAKNA). Ergebnisse: Insgesamt wurden 68/448 (15,2 %) Fragebogen ausgewertet. Bei 13,4 % (9/67) der Befragten existiert ein strukturiertes diagnostisches Vorgehen zur Detektion der ICU-AW. Für Screening (60/68; 88,2 %) und Verlaufsbeurteilung (57/65; 87,7 %) wird die klinische Untersuchung präferiert. Etablierte Scores, wie der „Medical Research Council sum score“ (MRC-SS) spielen für Screening und Verlaufskontrolle der ICU-AW eine untergeordnete Rolle (7/68; 10,3 % und 7/65; 10,8 %). Mobilisation (45/68; 66,2 %) und Sedativareduktion (38/68; 55,9 %) stellen die häufigsten präventiven und therapeutischen Ansätze dar. Ein Mangel an Physiotherapeuten (64/68; 94,1 %) und Pflegekräften (57/68; 83,8 %) wird als Hauptdefizit bei der Versorgung von Patienten mit ICU-AW identifiziert. Insgesamt 91,2 % (62/68) der Befragten befürworten die Erstellung evidenzbasierter Empfehlungen zur Diagnostik, zum Monitoring und zu therapeutischen Ansätzen bei ICU-AW. Diskussion: Ein einheitliches Konzept für Diagnostik, Monitoring, Prävention und Therapie der ICU-AW auf deutschen Intensivstationen fehlt weitgehend. Innovative diagnostische Ansätze könnten in Zukunft helfen, Patienten mit einem hohem Risiko für eine ICU-AW frühzeitig zu detektieren, präventive Maßnahmen einzuleiten sowie wertvolle prognostische Informationen zu gewinnen.

Dieses zweite Positionspapier der Sektion Metabolismus und Ernährung der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) gibt Empfehlungen zum laborchemischen Monitoring der Makro- und Mikronährstoffzufuhr sowie zum Einsatz der indirekten Kalorimetrie im Rahmen der medizinischen Ernährungstherapie erwachsener Intensivpatient:innen. Zusätzlich werden Empfehlungen zur krankheitsbezogenen bzw. individuellen (Spiegelbestimmung) Substitution und (Hochdosis‑)Pharmakotherapie von Vitaminen und Spurenelementen vorgenommen.

The Treatment of Mechanically Ventilated Adults with Early Activity and Mobilisation (TEAM) trial reported a higher occurrence of adverse events with greater mobilisation. However, their timing and nature remained unexplored. We conducted an in-depth exploration of such events.

Die Erhebung des Ernährungsstatus zum Zeitpunkt der Aufnahme im Intensiv- oder Intermediate Care Bereich hat sowohl prognostische als auch therapeutische Relevanz im Hinblick auf die Planung einer individualisierten medizinischen Ernährungstherapie (engl. „medical nutrition therapy“, MNT). Diese Planung wird im Rahmen der Erstversorgung eines vital bedrohlichen Krankheitsbilds nachvollziehbar nicht priorisiert, jedoch im weiteren Verlauf häufig auch oft nicht mehr angemessen durchgeführt. Vor allem bei längerer Verweildauer besteht das Risiko einer Mangelernährung mit Aufbau eines kumulativen, prognoserelevanten Makro- und/oder Mikronährstoffdefizits. Bisher gibt es für Patient*innen auf Intensiv- und Intermediate Care Einheiten keine strukturierten Empfehlungen zur Erhebung des Ernährungsstatus. Das vorliegende Positionspapier der Sektion Metabolismus und Ernährung der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) beinhaltet konsensbasierte Empfehlungen zur Erfassung und zum apparativen Monitoring des Ernährungsstatus von Patient*innen auf Intensiv- und Intermediate Care Stationen. Diese Empfehlungen ergänzen die aktuelle S2k-Leitlinie „Klinische Ernährung in der Intensivmedizin“ der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGEM) und der DIVI.

Hintergrund: Die „Intensive Care Unit-Acquired Weakness“ (ICU-AW) ist eine der häufigsten Ursachen für eine neuromuskuläre Dysfunktion in der Intensivmedizin. Gegenwärtig fehlen evidenzbasierte Empfehlungen zur Diagnostik, zum Monitoring und zu therapeutischen Maßnahmen. Ziel der Arbeit: Die Erfassung des derzeitigen Vorgehens bei Diagnostik, Monitoring und präventiven und therapeutischen Ansätzen bei der ICU-AW auf deutschen Intensivstationen. Material und Methoden: Onlinebefragung von 448 Mitgliedern des Wissenschaftlichen Arbeitskreises Intensivmedizin (WAKI) und des Wissenschaftlichen Arbeitskreises Neuroanästhesie (WAKNA). Ergebnisse: Insgesamt wurden 68/448 (15,2 %) Fragebogen ausgewertet. Bei 13,4 % (9/67) der Befragten existiert ein strukturiertes diagnostisches Vorgehen zur Detektion der ICU-AW. Für Screening (60/68; 88,2 %) und Verlaufsbeurteilung (57/65; 87,7 %) wird die klinische Untersuchung präferiert. Etablierte Scores, wie der „Medical Research Council sum score“ (MRC-SS) spielen für Screening und Verlaufskontrolle der ICU-AW eine untergeordnete Rolle (7/68; 10,3 % und 7/65; 10,8 %). Mobilisation (45/68; 66,2 %) und Sedativareduktion (38/68; 55,9 %) stellen die häufigsten präventiven und therapeutischen Ansätze dar. Ein Mangel an Physiotherapeuten (64/68; 94,1 %) und Pflegekräften (57/68; 83,8 %) wird als Hauptdefizit bei der Versorgung von Patienten mit ICU-AW identifiziert. Insgesamt 91,2 % (62/68) der Befragten befürworten die Erstellung evidenzbasierter Empfehlungen zur Diagnostik, zum Monitoring und zu therapeutischen Ansätzen bei ICU-AW. Diskussion: Ein einheitliches Konzept für Diagnostik, Monitoring, Prävention und Therapie der ICU-AW auf deutschen Intensivstationen fehlt weitgehend. Innovative diagnostische Ansätze könnten in Zukunft helfen, Patienten mit einem hohem Risiko für eine ICU-AW frühzeitig zu detektieren, präventive Maßnahmen einzuleiten sowie wertvolle prognostische Informationen zu gewinnen.

Hintergrund: Bei etwa 43 % aller Überlebenden der Intensivmedizin wird ein erworbenes Syndrom an Muskelschwäche beobachtet, welches Überleben und Lebensqualität vermindert. Da kausale Therapieoptionen bisher fehlen, stehen die Vermeidung der bekannten Risikofaktoren und Frühmobilisation im Vordergrund. Robotische Unterstützungssysteme werden vermehrt in der Mobilisation erprobt. Ziel der Arbeit: In diesem Übersichtsartikel wird die aktuelle Evidenz von Frühmobilisation von kritisch Kranken zusammengefasst und der Stellenwert robotischer Assistenzsysteme für Mobilisation diskutiert. Ergebnisse: Mobilisation sollte auf der Intensivstation nach Möglichkeit früh begonnen werden. Hierunter wird der Beginn in den ersten 72 h nach der Aufnahme auf die Intensivstation verstanden. Physiotherapeutische Interventionen während des Intensivaufenthalts zeigen positive Effekte auf die Lebensqualität von PatientInnen, auf die Dauer von invasiver Beatmung, Intensivaufenthalt und Delir. Strukturierte Behandlungsprotokolle führen zu mehr aktiver Mobilisation, höherer Mobilität und häufigerer funktioneller Unabhängigkeit bei Entlassung aus dem Krankenhaus. Nach Schlaganfällen erhöhen zusätzliche robotergestützte Therapieeinheiten insbesondere bei stärker eingeschränkten PatientInnen die Rate an Rückkehrern zum selbstständigen Gehen, scheinen sicher und verbesserten in kleinen Studien Muskelkraft und Lebensqualität. Schlussfolgerung: Frühmobilisation verbessert das Outcome von kritisch Erkrankten. Robotische Systeme unterstützen das Gangtraining nach einem Schlaganfall und werden auf der Intensivstation in ersten Studien zu Vertikalisierung und Frühmobilisation untersucht.

Objective:To describe the protocol and statistical analysis plan for the Treatment of Invasively Ventilated Adults with Early Activity and Mobilisation (TEAM III) trial.

In den letzten Jahren rückten entzündliche Prozesse als Auslöser für psychiatrische Krankheitsbilder vermehrt in den Fokus der Forschung. Dabei können, anders als früher angenommen, auch Krankheitsbilder mit einer isoliert psychiatrischer Klinik auftreten, welche dann häufig falsch diagnostiziert und behandelt werden. Wir beschreiben hier den Fall einer Patientin, bei der aufgrund der klinischen Präsentation initial die Diagnose der paranoiden Schizophrenie gestellt wurde. Im Behandlungsverlauf kam es zu mehreren Therapieabbrüchen und unzureichendem Ansprechen der Symptomatik auf die Medikation. Erst im Rahmen der ausführlichen organischen Abklärung konnte eine Autoimmunthyreoiditis vom Typ Hashimoto nachgewiesen werden. Nach Ausschluss anderer Ursachen wurde als Differenzialdiagnose eine Hashimoto Enzephalopathie (HE) in Erwägung gezogen. Nach Aufklärung der Patientin erfolgte ein Therapieversuch mit Coritson, welcher zu einer vollständigen Remission führte und die Diagnose der steroid responsiven Enzephalopathie assoziert mit Autoimmunthyreoditis bestätigte.

The approach to limit therapy in very old intensive care unit patients (VIPs) significantly differs between regions. The focus of this multicenter analysis is to illuminate, whether the Clinical Frailty Scale (CFS) is a suitable tool for risk stratification in VIPs admitted to intensive care units (ICUs) in Germany. Furthermore, this investigation elucidates the impact of therapeutic limitation on the length of stay and mortality in this setting.

Hintergrund: Die aktuelle Studienlage zeigt ein heterogenes Bild zur Effektivität von Frühmobilisation, d.?h. Mobilisation innerhalb von 72?h nach Intensivaufnahme. Ebenfalls wird die Evidenz in aktuellen Reviews und den Leitlinien als unzureichend angesehen. Dies führt zur Unsicherheit und verminderten Umsetzung im Alltag. Fragestellung: Wie stellt sich die aktuelle Evidenz zum Thema Frühmobilisation dar? Welche positiven Effekte sind für welche Intensivpatienten zu erwarten? Welche Lücken in der Evidenz gibt es? Ergebnisse: Wird Mobilisation innerhalb von 72?h nach Intensivaufnahme strukturiert umgesetzt, kann ein Muskelmasseerhalt sowie eine Funktionalitätsverbesserung erwartet werden. Zusätzlich sollte die Mobilisierung in ein Maßnahmenbündel, wie das ABCDEF-Konzept, eingebettet werden. Die Umsetzung eines derartigen Gesamtkonzepts zeigte ebenfalls ein positives Outcome in großen Studien. Frühmobilisation ist sicher: Ein endotrachealer Tubus stellt per se keine Kontraindikation für eine Mobilisierung dar. Lücken in der Evidenz gibt es bei speziellen Patientengruppen: 1) bei neurologischen und neurochirurgischen Patienten, wo es lediglich Hinweise aus Beobachtungsstudien gibt und 2) bei Patienten, die zuvor funktionell abhängig waren. Sowohl die Art und Weise als auch die optimale Dosierung von Mobilisation sind hier noch unklar. Schlussfolgerung: Frühmobilisation auf der Intensivstation ist sicher und verbessert das Outcome kritisch kranker Patienten. Weitere Studien sind notwendig, um die Frage nach der optimalen Dosierung und Dauer insbesondere bei neurologischen/neurochirurgischen Patienten zu klären.

Results from retrospective studies suggest that use of neuromuscular blocking agents during general anaesthesia might be linked to postoperative pulmonary complications. We therefore aimed to assess whether the use of neuromuscular blocking agents is associated with postoperative pulmonary complications.

Immobilisation predicts adverse outcomes in patients in the surgical intensive care unit (SICU). Attempts to mobilise critically ill patients early after surgery are frequently restricted, but we tested whether early mobilisation leads to improved mobility, decreased SICU length of stay, and increased functional independence of patients at hospital discharge.

ABSTRACTIntroduction: Sugammadex is the first clinical representative of a class of drugs called steroidal muscle relaxant encapsulators. Due to its 1:1 binding of rocuronium or vecuronium, sugammadex can reverse any depth of neuromuscular block and has therefore revolutionized the way anesthetists think about drug reversal.Areas covered: This review gives an overview of the clinical pharmacology and efficacy of sugammadex in healthy patients as well as in patients with pre-existing diseases.Expert opinion: After approval in Europe in 2008 and Asia in 2010, sugammadex has recently been approved in the USA and Canada. This will open the field for further research especially for the use in special patient populations and specific diseases. Due to its pharmacodynamic profile, sugammadex in combination with rocuronium might have the potential to displace succinylcholine as the gold standard muscle relaxant for rapid sequence inductions. The use of rocuronium or vecuronium with the potential to reverse its action with sugammadex seems to be safe in patients with impaired neuromuscular transmission, i.e. (neuro)muscular diseases including myasthenia gravis. Data from long-term use of sugammadex is not yet available. Evidence towards an economic advantage of using sugammadex, justifying the relatively high costs for an anesthesia-related drug, is missing.

Immobilization of critically ill patients leads to muscle weakness, which translates to increased costs of care and long-term functional disability. We tested the validity of a German Surgical Intensive Care Unit (ICU) Optimal Mobilization Score (SOMS) in 2 different cohorts (neurocritical and nonneurocritical care patients).

We examined the impact of muscle relaxation on surgical conditions and patients’ postoperative outcome during elective laparoscopic cholecystectomy under balanced anaesthesia. After approval and consent, 57 anaesthetized patients were randomly assigned to group no neuromuscular blockade (No NMB) and deep neuromuscular blockade (Deep NMB), i.e. no twitch response to train-of-four nerve stimulation. Laparoscopic cholecystectomy was performed using the 4-trocar technique with a CO2-pneumoperitoneum. Surgical conditions were assessed using a Visual Analogue Scale. Movement of diaphragm or abdominal muscles, inadequate visibility, or breathing and coughing against the ventilator were documented as events reflecting inadequate muscle relaxation. Independently, surgeons could request 0.3 mg/kg rocuronium to improve surgical conditions. Workflow variables were obtained as a surrogate of surgical conditions. Data are presented as mean (95 % confidence interval). The trial is registered at ClinicalTrials.gov (NCT00895778). While in 12 of 25 patients of group “No NMB” one or more adverse events impaired the surgical procedure (p< 0.001), only 1 of 25 patients of group “Deep NMB” showed an adverse event. Deep NMB resulted in an absolute risk reduction of 0.44 (0.23–0.65) and a number needed to treat of 2.3 (1.5–4.4), respectively. Surgeons requested 0.3 mg/kg rocuronium in 10 of 25 cases (40 %) of group “No NMB” only. This dose significantly improved surgical conditions by an average 62 of 100 possible points. All further variables did not differ between groups. Deep NMB ameliorates surgical conditions for laparoscopic cholecystectomy by improved visibility and reduction of involuntary movements.

Extramural paratracheal/-bronchial tumors of the mediastinum and the hilum that cannot be seen in bronchoscopy constitute a particular challenge for transbronchial fine needle aspiration cytology. A software prototype was developed as a guidance tool to visualize extramural targets on computed tomography (CT)-bronchoscopy. A phantom study was conducted to evaluate this guidance tool.

Background: 4-slice CT scanners have shown limitations in clinical application for noninvasive coronary CT angiography (CTA). We evaluate advances in ECG-gated scanning of the heart and the coronary arteries with recently introduced 16-slice CT equipment (SOMATOM Sensation 16, Siemens, Forchheim, Germany). Materials and Methods: The technical principles of ECG-gated cardiac scanning, scan parameters, and detector design of the new scanner are presented. ECG-gated scan and image reconstruction techniques and ECG-controlled dose modulation ("ECG pulsing") for a reduction of the patient dose are described, key parameters for image quality and simulation results presented, and phantom studies and initial patient experience discussed. The impact of reduced gantry rotation time (0.42 s) on temporal resolution and initial estimations of the patient dose are presented. Results: Extensions of ECG-gated reconstruction algorithms used for 4-slice CT provide adequate image quality for up to 16 slices. For each detector collimation different slice widths are available for retrospective reconstruction with well-defined slice sensitivity profiles (SSPs). For coronary CTA the heart can be covered with 0.75 mm collimation within a 20-s breathhold. The best possible spatial resolution is 0.5 × 0.5 × 0.6 mm. For 0.42 s gantry rotation time, temporal resolution reaches its optimum (105 ms) at a heart rate of 81 bpm. Effective patient dose for coronary CTA is 4-5 mSv using ECG-pulsed acquisition. Conclusion: The clinical performance of coronary CTA by means of spatial resolution, temporal resolution and scan time is substantially improved with the evaluated 16-slice CT scanner. Also, display of smaller coronary segments and instent visualization are substantially improved. Hintergrund: Die Einführung der Mehrschicht-CT im Jahr 1998 stellte einen Durchbruch der mechanischen CT in der nichtinvasiven Bildgebung des Herzens dar. Klinische Studien zeigten jedoch Limitationen gängiger 4-Schicht-CT-Geräte, welche die breite klinische Anwendung der Methode einschränken. Material und Methoden: Die neue Generation von Mehrschicht-CT-Geräten bietet gleichzeitige Aufnahme von bis zu 16 Submillimeter-Schichten und verbesserte Zeitauflösung für Herzuntersuchungen durch Verringerung der Gantry-Rotationszeit auf 0,42 s. Diese Arbeit stellt die technischen Grundlagen und mögliche Applikationen dieser neuen Technologie in der Untersuchung des Herzens und der Koronargefäße am Beispiel eines neuartigen 16-Schicht-CT-Gerätes dar (SOMATOM Sensation 16, Siemens AG, Forchheim). Das neue Systemkonzept, Detektordesign und Dosiseffizienz sowie Datenaufnahme- und Bildrekonstruktionstechniken für die EKG-synchronisierte Untersuchung des Herzens werden diskutiert. Ergebnisse: Die Erweiterung gängiger Rekonstruktionstechniken von 4- auf 16-Schicht-Detektoren liefert eine diagnostisch adäquate Bildqualität. Die neuen Verfahren sind in der Lage, für jede kollimierte Schichtdicke Schichten verschiedener Dicke mit gut definierten Schichtempfindlichkeitsprofilen zu rekonstruieren. Basierend auf einer kollimierten Schichtdicke von 0,75 mm kann eine hochaufgelöste CT-Angiographie (CTA) des Herzens und der Koronargefäße in einer 20-sekündigen Atempause durchgeführt werden. Die bestmögliche räumliche Auflösung beträgt 0,5 × 0,5 × 0,6 mm. Mit einer Rotationszeit des Messsystems von 0,42 s wird die bestmögliche zeitliche Auflösung von 105 ms bei einer Herzfrequenz von 81 Schlägen/min erreicht. Unter Verwendung einer EKG-synchronisierten Röhrenstrommodulation ist für eine CTA des Herzens und der Herzkranzgefäße mit einer effektiven Patientendosis von 4-5 mSv zu rechnen. Schlussfolgerung: Mit den neuen 16-Schicht-CT-Systemen lassen sich bei reduzierter Untersuchungszeit sowohl die räumliche als auch zeitliche Auflösung für die CTA des Herzens und der Koronargefäße deutlich verbessern. Auch die Darstellung kleinerer Koronarsegmente und die In-Stent-Visualisierung werden ermöglicht.

Wildberger JE, Max M, Wein BB, et al. Low-dose multislice spiral computed tomography in acute lung injury Animal experiences. Invest Radiol 2003;389–16.

Wildberger JE, Mahnken AH, Schmitz-Rode T, et al. Individually adapted examination protocols for reduction of radiation exposure in chest CT. Invest Radiol 2001;36604–611.