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Zusammenfassung: In dieser Fallstudie wird über die OP-Disposition und -Planung in einem kommunalen Haus berichtet. Die Planung der OP-Kapazitäten erfolgt über ein Jahr im Voraus. Dabei geschieht das Controlling der OP-Auslastung nur mithilfe von 2 globalen Kennzahlen: a) die realisierte Abweichung von der erwarteten optimalen und im Voraus berechneten Auslastung, b) die Pünktlichkeit des Beginns der ersten Operation/Saal. Eine konsensorientierte Führung über einen OP-Koordinator, der durch umfassende Transparenz eine hohe Akzeptanz schafft, ist beim vorgestellten OP-Management-Ansatz zentral. Mithilfe dieser beiden Steuergrößen kann das operative Controlling transparent realisiert werden. Auf der Basis der vereinbarten Betriebszeiten wird die optimale Auslastung der zentralen OP-Einheit [OP_A(%)] mit einer einfachen Formel errechnet. So konnte die durchschnittliche Saalauslastung für alle Säle von 40% auf über 55% gesteigert werden. Für eine optimale Saalauslastung ist allerdings ein gelebtes und verbindliches OP-Statut neben einem von Einzelinteressen unabhängigen OP-Manager Voraussetzung. Mit diesem Konzept wurden im Kriterienkatalog für die Zertifizierung nachldquorKooperation für Transparenz und Qualität im Krankenhausldquo(KTQ) mehr als 90% erreicht.

Unter DRG-basierter Pauschalvergütung ist es erforderlich, dass die Selbstkosten eines Behandlungsfalles niedriger sind als die Erlöse aus der Pauschale. Kostenintensive Komplikationen müssen hierfür minimiert und kostengünstige Behandlungsabläufe implementiert werden. Beide Ziele sind über eine Standardisierung der Leistungserbringung zu erreichen. Eine Kennzahl bezüglich des Diversifikationsgrades des Leistungsangebots ist somit für das Krankenhausmanagement von relevantem Interesse.Der Gini-Koeffizient (GK) ist ein abgeleiteter Wert aus der Pareto-Analyse, die die Abhängigkeit von In- und Output über eine kumulative Distributionsfunktion beschreibt. Nach Pareto wäre ein Leistungsspektrum optimal verteilt, wenn 80% der geleisteten Eingriffe durch 20% der angebotenen Eingriffsarten abgedeckt wären. Für diese idealtypische Annahme beträgt der GK 0,86. Ein GK nahe 0 spricht für eine hohe Diversifizierung, ein GK nahe 1 für eine hohe Standardisierung. Die Datenerhebung wurde im Zentral-OP des Kantonsspitals Luzern, Schweiz, durchgeführt. Im Erhebungszeitraum 01.01.2003–31.12.2004 (Periode 1) wurden 11573, im Erhebungszeitraum 01.01.2005–18.07.2005 (Periode 2) 3449 operative Eingriffe, unterteilt nach Fachabteilungen, anhand der Operationsberichte nach vorgenommenem Haupteingriff (kodiert nach „International Classification of Diseases, Ninth Revision, Clinical Modification“, ICD-9-CM, Band 3) erfasst und die fachabteilungsspezifischen GKs errechnet.Den höchsten Standardisierungsgrad erreichte die Klinik für Gefäßchirurgie mit einem GK von 0,68. Hier waren für 80% der erbrachten Leistungen lediglich 14 Eingriffsarten erforderlich. Den zweithöchsten Standardisierungsgrad erreichte die Klinik für Allgemein- und Unfallchirurgie mit einem GK von 0,63. Hier waren für 80% der erbrachten Leistungen aber bereits 118 verschiedene Eingriffsarten erforderlich.Die erstmals für den Krankenhausbereich errechneten GK-Kennzahlen ermöglichen dem Management eine Identifikation von Fachabteilungen mit hinsichtlich der DRG-Systematik suboptimal definiertem Leistungsspektrum. Zusätzlich wird aus dem Periodenvergleich die Entwicklung des abteilungsspezifischen Portfolios über die Zeit erkenntlich, sodass positive bzw. negative Veränderungen in den einzelnen Fachabteilungen (z. B. Kristallisation eines Behandlungsschwerpunkts) monitoriert werden können. Eine Definition von abteilungstypischen GK-Werten über eine multizentrische „Benchmark“ würde die Aussagekraft der für das eigene Unternehmen erhobenen Kennzahlen noch erhöhen.General hospitals are under pressure especially under payment by DRGs (diagnosis related groups), therefore, a general trend for specialized surgical centers is obvious. For this reason knowledge of the level of standardization is important and allows strategical management of surgical subspecialties.The Gini coefficient (GC, range: 0–1) is a measurement of the level of standardization when an economical ABC analysis is performed. Low GC values are typical for low levels of standardization. All surgical cases coded by ICD-9-CM in 1 of the 8 central operation rooms in a Swiss general teaching hospital over a period of 30 months were included. The database was analyzed by the ABC method. Due to the ABC analysis the GC for each speciality was specified.In data period 1 a total of 11,573 and in data period 2 3,449 operations done by 7 specialities were evaluated. The GC for the Pareto distribution was 0.86. Neurosurgery had a value of only 0.34, which means that nearly every operation was unique. The highest level of standardization was reached by vascular surgery with a GC of 0.68. Compared with other industries the degree of standardization in our general hospital is low as measured by the GC.The GC is a valuable and objective measurement of the different procedures and standardization of surgery of given surgical subspecialties. It can be calculated from the operation room management (ORM) database and allows an objective analysis of the variety of surgical procedures per subspecialty. In this study the GC was implicated in an ORM setting for the first time.

Aufgrund knapper Finanzmittel stehen die deutschen Krankenhäuser unter hohem ökonomischen Erfolgsdruck. Die Erlöse werden pauschal nach „diagnosis related groups (DRGs) vergütet; die Selbstkosten müssen sich an diesen Erlösvorgaben messen lassen. Betriebswirtschaftlich müssen pro Zeiteinheit so viel Fälle als möglich mit so wenig Ressourceneinsatz als möglich abgearbeitet werden. Es wird versucht, über Verweildauerverkürzung und Fallsteigerung bei gleichzeitigem Bettenabbau diese wirtschaftlichen Vorgaben einzuhalten. Es resultiert eine enorme Leistungsverdichtung für alle an der Behandlung beteiligten Berufsgruppen. Diese Anforderungen sind von den Mitarbeitern nur mit unterstützenden Maßnahmen zu bewältigen. Trotz vieler Lippenbekenntnisse seitens Politik und Klinikmanagement („der Mitarbeiter als das höchste Gut eines Unternehmens“, „corporate identity“ etc.), spricht die Realität eine andere Sprache: Hohe Be- und Überlastung von Mitarbeitern, nichteingehaltene Pausenregelungen, Zeitdruck und nichtadäquate Entlohnung machen den Arbeitsplatz „Krankenhaus“ unattraktiv. Bleibt auch weiterhin die Zuwendung zu den Bedürfnissen der Mitarbeiter aus, werden Krankenhausträger und Politik feststellen müssen, dass ohne Einsatz von motiviertem, zufriedenem Personal eine effiziente Leistungserbringung unmöglich ist. Die vorliegende Arbeit soll in diesem Kontext einen Beitrag zu mehr Effizienz durch Mitarbeiterorientierung leisten – und somit den Interessen sowohl der Mitarbeiter als auch des Managements förderlich sein. Es werden, fokussiert auf die Zusammenarbeit im Operationssaal, Vorteile und Risiken einer Teambildung thematisiert. Dies soll bewusst machen, wie komplex, anfällig und wenig unterstützt das tägliche Miteinander im Operationssaal vonstatten geht. Ist dies verinnerlicht, kann versucht werden, mithilfe der aufgeführten Maßnahmen, die Teamarbeit hinsichtlich Motivation und Effizienz zu verbessern.

Zusammenfassung Management bedeutet Entwicklung, Veränderung und Controlling von komplexen produktiven und sozialen Systemen. Operationssaal- (OP-)Manager müssen daher über spezifische Controllingkompetenzen verfügen. Nur so können sie erfolgreich ein strategisches und operatives Controlling in ihrem Bereich ausüben. Dafür müssen sie mit den Grundlagen des finanziellen und betrieblichen Rechnungswesens, v. a. der Methodik der Kostenrechnung, vertraut sein. Management bedeutet aber nicht nur die Erzielung von Kostendeckung, sondern die Sicherung des Fortbestandes eines Betriebes am Markt. Controllinginstrumente brauchen daher neben einer operativen immer auch eine strategische Komponente. Hilfreiche Controllingwerkzeuge, wie Portfolioanalyse, Wertschöpfungsketten- und ABC-Analyse, werden vorgestellt. Insbesondere die integrierten Managementkonzepte mit mehrdimensionaler Zielführung werden erläutert. So wird das von Gälweiler entwickelte Navigationssystem dem Modell der „balanced score card“ nach Kaplan u. Norton gegenübergestellt.

Zusammenfassung: Das Erwerben von manuellen Fertigkeiten ist mit einer Lern- und Risikokurve verbunden. Zur Erzeugung von Lernkurven stehen verschiedene Techniken zur Verfügung: 1. Einfache graphische Aufzeichnungen der kumulierten Fehler, 2. das Generieren einer Lernkurve auf Basis eines binären Erfolgskriteriums mit einem Fit-Modell, 3. die sog.Kusum-Technik. Lernkurven ermöglichen es für das Erlangen einer kompetenten Anwendung einer manuellen Technik die notwendigen Fallzahlen zu bestimmen und entsprechend Trainingsprogramme auf eine rationale Basis zu stellen. Manuelle Fähigkeiten sind unterschiedlich schwer zu erwerben. Die institutionelle Umgebung beeinflusst die Lerngeschwindigkeit mit verschiedenen Faktoren. Lernkurven können dazu dienen, das individuelle Lernen und die Lernumgebung auch bei Verbesserungsmaßnahmen zu überprüfen. Allerdings ist nicht nur die technische Fertigkeit für eine sichere Anwendung von manuellen Verfahren erforderlich, sondern auch eine umfassende fachliche Kompetenz.

Zusammenfassung: Regionalanalgesien werden in der Geburtshilfe häufig durchgeführt. Neurologische Komplikationen nach der Geburt unter einer Periduralanalgesie werden oft mit dem anästhesiologischen Verfahren in Zusammenhang gebracht. Epidurale Hämatome und epidurale Abszesse sind sehr seltene, jedoch schwerwiegende Komplikationen der Periduralanalgesie. Häufiger jedoch ist die traumatische Schädigung von Nerven durch den Geburtsvorgang oder durch eine instrumentell assistierte Geburt. Wir berichten von neurologischen Komplikationen bei einer 22 Jahre alten I. Para und I. Gravida nach einer prolongierten Austreibungsphase mit instrumentell assistierter Geburt unter Periduralanalgesie. Die Differentialdiagnosen werden anhand einer Literaturübersicht diskutiert; Vorschläge zum Vorgehen bei neurologischen Komplikationen nach Geburt unter Periduralanästhesie werden gemacht.

Transesophageal echocardiography (TEE) is a relatively non-invasive diagnostic and monitoring tool allowing an accurate on-line description of cardiovascular performance in the perioperative setting. The images produced not only yield information about the anatomy and structural integrity of the heart and great vessels but also offer continuous and accurate information about ventricular performance, ventriculo-arterial coupling and the different determinants of ventricular function. The lack of interference with the surgical field allows for rapid insertion during the perioperative course with prompt recognition and definition of the causes of hemodynamic disturbances and assessment of the effectiveness of the therapeutic measures taken. In critically ill patients, sequential investigations can guide therapeutic interventions after obtaining a baseline cardiovascular profile of the patient and allow for an integrated approach to the hemodynamic problems. A comprehensive evaluation of left ventricular function includes measurement of the different determinants of ventricular performance: preload, contractility and afterload. Transesophageal echocardiography is able to measure those individual determinants and the integration of the obtained information leads to a better understanding of the nature of hemodynamic disturbances. Transoesophageale Echokardiographie (TEE) zusammen mit der Dopplersonographie ermöglicht eine rasche Differentialdiagnose von haemodynamischen Störungen in Anästhesie und Intensivmedizin. Die globale linksventrikuläre Funktion und deren Determinanten Preload, Afterload und Kontraktilität sind sofort bestimmbar. Bei der Bestimmung des linksventrikulären Preloads liegt die Stärke des TEE in einer Integration der Information bezüglich Druck und Volumen. Unter Zuhilfenahme verschiedener Darstellungsmodalitäten kann die Annahme einer konstanten Beziehung zwischen Druck und Volumen während der Diastole umgangen werden. Die Afterloadbestimmung im TEE ist ebenfalls mit verschiedenen Methoden durchführbar. Dabei werden Veränderungen in ihren Effekten quantitativ und qualitativ erfasst. Die Wandeigenschaften des arteriellen Systems lassen sich charakterisieren. Die Bedeutung für das Verständnis verschiedener Krankheiten wie arterieller Hypertonie oder beim Marfansyndrom darf nicht unterschätzt werden. Neben der Powerbestimmung werden auch die klassischen Indizes zur Kontraktilitätsmessung erläutert.

Zusammenfassung: Ein 37-jähriger Mann wurde wegen blutender Mittelgesichtsfrakturen nach einem Motorradunfall an der Unfallstelle vom Notarzt intubiert. Nach Verlegung mit dem Hubschrauber in eine Zentrumsklinik ergab die primäre Diagnostik außer den schweren Mittelgesichtsfrakturen und Weichteilverletzungen keine weiteren pathologischen Befunde. Als der Patient zur Versorgung der Gesichtsschädelfrakturen tracheotomiert wurde, konnte er kaum mehr beatmet und oxygeniert werden. Auch das Legen von Thoraxdrainagen beidseits bei Verdacht auf einen Pneumothorax brachte keine Besserung. Die notfallmäßige Bronchoskopie zeigte einen großen Trachealeinriss in der Pars membranacea unmittelbar oberhalb der Karina. Der Tubus konnte mit Mühe unter bronchoskopischer Kontrolle über die Rupturstelle hinaus in den rechten Hauptbronchus vorgeschoben werden. Primär traten keine Beatmungsprobleme auf, weil der Patient auf der Unfallstelle unbeabsichtigt zu tief intubiert wurde, so dass der Tubus die Rupturstelle oberhalb der Karina abdichtete und das Entstehen eines Mediastinalemphysems mit seinen Folgen verhinderte. Eine beidseitige Beatmung war wegen des Murphyauges des Tubus trotzdem möglich. Erst ein Thoraxröntgenbild zeigte die endobronchiale Lage des Tubus, aus welchem aber keine therapeutischen Konsequenzen gezogen wurden. Die Trachealruptur wurde mit einem gestielten Perikardlappen gedeckt und der Patient ohne Residuen nach Hause entlassen. Dieser Fall zeigt, dass bei einem Trauma im Bereich der Luftwege jede Veränderung der Tubuslage unerwartet schwerwiegende Veränderungen nach sich ziehen kann.

Im Operationssaal (OP) fällt ein erheblicher Anteil der Behandlungskosten an. Ein optimales Management dieses Bereiches eines Krankenhauses drängt sich daher auf, zumal das ökonomische Umfeld (Fallpauschalen, Globalbudgets) in den vergangenen Jahren sich erheblich verändert hat und die Leistungsbringer in den meisten Industrienationen unter erheblichen Kostendruck stehen. Es gilt, ein isoliertes Optimieren des OP-Betriebes zu vermeiden; viel wichtiger ist, den perioperativen Prozeß als ganzes kosteneffektiv zu gestalten. Um das OP-Management erfolgreich durchzuführen, müssen verschiedene Kriterien erfüllt sein. Die Leitung des Bereiches muß direkt der obersten Krankenhausleitung unterstellt und verantwortlich sein. Der ManagementProzeß hat auf Grund von objektiven Produktivitätsdaten zu erfolgen. Erhebliche Investitionen in Informationstechnologie sind nötig. Durch flexibilisierten Personaleinsatz, standardisierte Materialien, strukturiertes Vorgehen, moderne Konzepte in der Versorgung und produktivitätsorientiertes Management der Operationssaalminute läßt sich die Effizienz des OP-Betriebes steigern. Durch teamorientierte Qualitätsanstrengungen wie z.B. Total Quality Management (TQM) können Kosten gesenkt und die Qualität verbessert werden. Die erfolgreiche Implementierung entsprechender Anreizsysteme für alle am perioperativen Prozeß partizipierenden Personen ist der kritische Erfolgsfaktor. Anästhesisten sind für diese Führungsaufgabe besonders qualifiziert. Als Mediziner haben sie zusätzlich ein vertieftes Verständnis für die perioperativen Abläufe. The changing health care climate has triggered important changes in the management of high cost components of acute care facilities. By integrating and improving management of various elements of the surgical process, health care institutions are able to rationally trim costs while maintaining high-quality services. If the results of surgery are viewed as a product, everything associated with surgery can be evaluated as one would a manufacturing process. All steps involved in producing the end result can and should be analyzed with the goal of producing an efficient, economical and quality product. The leadership that physicians can provide is crucial to the success of this undertaking. The role of the anesthesiologist in the management of the operating room setting (OR) has gained broad acceptance because: a) it contributes to the effort of a larger team process; b) the anesthesiologist ordinarily practices in the OR setting; and c) the anesthesiologist can view the priorities of the OR in an unbiased manner. Many of the successful concepts in managing an OR are just common sense. The single best opportunity for dramatic improvement in effective resource use in Surgical Services lies in the perioperative process. The management strategy must focus on process-measurement using information technology and feedback implementing modern quality management tools. The impact of new treatments, drugs, devices and process changes can be assessed rationally.

Topical anaesthesia of the trachea is used to avoid coughing during emergence from anaesthesia. This study was designed to compare the effects of an alkalinized lignocaine and plain lignocaine solution given intratracheally. After institutional approval and written informed consent, 30 patients were randomized into three groups and received in a double-blind fashion: lignocaine, alkalinized lignocaine and normal saline for control. After application of normal or alkalinized lignocaine the tolerance to the tube was significantly better during extubation (P=0.001). Noradrenaline levels were significantly diminished in the lignocaine groups (P<0.05). Plain and alkalinized lignocaine solutions for topical anaesthesia significantly improved tolerance to the tracheal tube during emergence from anaesthesia. Plain and alkalinized lignocaine given directly before intubation reduced the sympathomimetic stress response resulting in a lower noradrenaline concentration and a reduced heart rate.

Topical anaesthesia of the trachea is used to avoid coughing during emergence from anaesthesia. This study was designed to compare the effects of an alkalinized lignocaine and plain lignocaine solution given intratracheally. After institutional approval and written informed consent, 30 patients were randomized into three groups and received in a double-blind fashion: lignocaine, alkalinized lignocaine and normal saline for control. After application of normal or alkalinized lignocaine the tolerance to the tube was significantly better during extubation (P=0.001). Noradrenaline levels were significantly diminished in the lignocaine groups (P<0.05). Plain and alkalinized lignocaine solutions for topical anaesthesia significantly improved tolerance to the tracheal tube during emergence from anaesthesia. Plain and alkalinized lignocaine given directly before intubation reduced the sympathomimetic stress response resulting in a lower noradrenaline concentration and a reduced heart rate.