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Zusammenfassung: Hintergrund: Anhand der vorliegenden Daten der bundesweiten Qualitätssicherungsstudie“Kolon-/Rektumkarzinome (Primärtumor)” soll der Stellenwert der laparoskopischen Chirurgie des Kolonkarzinoms im klinischen Versorgungsalltag in Deutschland dargestellt werden. Methodik: Die vom 01.01.2000 bis 31.12.2003 erfassten Patienten mit einer Kolonkarzinomresektion wurden in Abhängigkeit vom Zugangsweg (laparoskopisch vs. Konversion vs. offen) hinsichtlich der perioperativen Ergebnisse und dem onkologischen Langzeitergebnis verglichen. Ergebnisse: Von 21.721 Patienten mit einem Kolonkarzinom wurden 949 (4,4%) in laparoskopischer Intention operiert. Diese Patienten waren jünger (p<0,001), hatten eine günstigere ASA-Klassifikation (p<0,001) und ein günstigeres UICC-Tumorstadium (p<0,001). Ihre Gesamtmorbidität (p<0,001), die Hospitalletalität (p=0,001) und die Verweildauer (p<0,001) waren geringer, die Rate der intraoperativen und spezifischen Komplikationen unterschied sich nicht. Die Konversionsrate betrug 19%. In der Konversionsgruppe wurde die höchste Gesamtmorbidität und längste Verweildauer festgestellt, die Letalität war gegenüber den Patienten mit definitivem laparoskopischen Vorgehen um den Faktor 3 erhöht. Schlussfolgerungen: Im Untersuchungszeitraum war das offene Vorgehen Standard der chirurgischen Versorgung des Kolonkarzinoms. Nur ein kleiner, selektierter Patientenanteil (Alter, ASA, UICC-Stadien) wurde laparoskopisch operiert. Durch die Selektion wurden in dieser Gruppe im Vergleich zu dem offenen Vorgehen bessere frühpostoperative und onkologische Ergebnisse erreicht. Ein Risikofaktor für die Verschlechterung der Ergebnisse stellte die Konversion dar, deren Anteil bei 19% lag. Zum Erreichen optimaler Ergebnisse sollten laparoskopische Eingriffe beim Kolonkarzinom an einem selektierten Krankengut und von erfahrenen Operateuren durchgeführt werden.

Zusammenfassung: Hintergrund: Die Daten des Tumorzentrums des Bundeslandes Brandenburg wurden hinsichtlich Resektionen an der Leber analysiert, um den aktuellen Versorgungsstandard zu charakterisieren.Material und Methoden: Analysiert wurden insgesamt 37.165 Patienten, bei denen im Zeitraum vom 01.01.1999 bis 31.12.2004 ein bösartiger Tumor diagnostiziert wurde. Darunter fanden sich 3986 Patienten, bei denen Lebermetastasen gemeldet wurden und 554 Patienten mit einem primären Leber- oder Gallenwegstumor. Lebermetastasen eines kolorektalen Karzinoms wurden bei 1299 Patienten nachgewiesen.Ergebnisse: Die Analyse bestätigt, dass Resektionen kolorektaler Metastasen (51%) und die Leberresektion bei primären Leber- oder Gallenwegstumoren (23,1%) mit Abstand die häufigsten Indikationen für leberchirurgische Eingriffe sind. Von allen Patienten mit einem kolorektalen Karzinom entwickelten 29,2% (n=1299) eine Lebermetastasierung. Bei 71,5% aller Patienten mit Lebermetastasen bestand diese bereits bei Diagnosestellung des kolorektalen Karzinoms. Bei insgesamt 248 gemeldeten Patienten mit hepatisch metastasiertem kolorektalem Karzinom und einem Eingriff an der Leber wurden 114 anatomische Resektionen (46%) durchgeführt. Somit wurde eine anatomische Leberresektion nur bei 8,8% (n=114) der Patienten mit kolorektalen Lebermetastasen (n=1299) realisiert.Schlussfolgerungen: Da nur 8,8% der Patienten mit Lebermetastasen einer kurativen anatomischen Leberteilresektion zugeführt wurden, ist zu erwarten, dass eine konsequente Information der behandelnden Ärzte und der Patienten über das kurative Potenzial dieser chirurgischen Methode und eine regelmäßige Konsultation eines in der Leberchirurgie erfahrenen Operateurs sich positiv auf die Resektionsrate auswirkt. Die Daten der Tumorzentren ermöglichen unter gezielten Fragestellungen eine Analyse der onkologischen Situation ausgewählter Krankheitsbilder.

Die laparoskopische Rektumkarzinomresektionen hat eine den offenen Verfahren vergleichbare Morbidität und onkologische Sicherheit bei jedoch deutlich höherer Morbidität nach Konversion. Zu den onkologischen Langzeitergebnisse nach Konversion liegen keine Daten vor.Vom 01.01.2000–31.12.2002 in einer Beobachtungsstudie erfasste Patienten mit kurativ reseziertem Rektumkarzinom wurden hinsichtlich der postoperativen Morbidität, Letalität, des tumor- und lokalrezidivfreien Überlebens nach laparoskopischer vs. konvertierter vs. offener Resektion verglichen.Von 7189 Patienten wurden 237 (3,3%) laparoskopisch (ITT) reseziert. Diese Patienten hatten signifikant häufiger T1/2-Tumore (p<0,001) in früheren UICC-Stadien (p<0,001) als die offen resezierten. Die Konversionsrate betrug 14,8% (n=35). Die Konversionsgruppe hatte signifikant mehr intraoperative (p<0,001) und allgemeine postoperative Komplikationen (p=0,003) sowie die höchste Gesamtmorbidität (p=0,031) im Vergleich zur laparoskopischen und offenen Resektion. Nach einem medianen Follow-up von 30.1 Monaten zeigten die konvertierten Patienten die höchste 5-J-Lokalrezidivrate (16.0%). Nach laparoskopischer sowie offener Resektion betrug diese 3.3% resp. 12.4% (p=0.082). Die tumorfreie 5-J-Üerlebensrate war vergleichbar (p=0.585).Die laparoskopische Rektumkarzinomresektion bietet gegenüber der offenen Resektion vergleichbare onkologische Ergebnisse, jedoch ist nach Konversion das frühpostoperative und das onkologische Langzeit-Outcome schlechter. Bei Konversionsraten um 15% ist eine strenge Patientenselektion und Durchführung der laparoskopischen Resektion an Zentren zu fordern.The laparoscopic resection of rectal cancer shows morbidity and oncological safety comparable to the open approach, but morbidity increases after conversion to open resection. No oncological long-term results are available for the latter patients.From 01/01/2000–31/12/2002, patients with curatively resected rectal cancer enrolled in a observational study were evaluated for morbidity, mortality, tumor- and local recurrence rate, paying attention to patients with conversion from laparoscopic to open resection.237 (3.3%) of 7,189 patients underwent laparoscopic resection (ITT). These patients showed significantly more T1/2 tumors (P<0.001) in earlier UICC stages (P<0.001) than open resected patients. 35 (14.8%) of 237 laparoscopic procedures were converted. Compared with patients receiving complete laparoscopic or open resection, these patients showed significantly higher frequencies of intraoperative (P<0.001) and general postoperative complications (P=0.003) as well as the highest overall morbidity (P=0.031). After a median follow-up of 30.1 months, the highest 5-year local recurrence rate was found in the converted group (16.0%). The laparoscopically resected patients showed a local recurrence rate of 3.3%, patients with open resection of 12.4% (P=0.082). The disease-free survival rate did not differ between the groups (P=0.585).Laparoscopic resection of rectal cancer provides oncological results similar to open resection. After conversion, the short and oncological long-term outcomes were worse. Considering a conversion rate of 15%, only a strict indication for the laparoscopic approach can be allowed, and laparoscopic resection should be performed at centers.

Palliative surgical interventions for the management of colonic obstruction in cases of metastasized or locally irresectable colorectal carcinoma show remarkable morbidity and mortality rates for mostly older and multimorbid patients. For manifest obstruction, placement of a self-expanding metal stent (SEMS) is considered to be a suitable minimally invasive therapeutic option. This study aimed to investigate the efficacy of stent-based treatment for malignant large bowel obstruction.From January 1999 to June 2005, consecutive patients who had undergone placement of a SEMS for malignant colorectal obstruction were enrolled and monitored. Manifest incontinence and rectum carcinoma within 5 cm above the anocutaneous line were contraindications for SEMS implantation. For all further locations of tumor-induced stenosis, a stent was implanted using endoscopy and fluoroscopy. This case series was characterized in terms of age, carcinoma localization, complications, morbidity and mortality, and the necessity for further interventions.For 44 of 48 patients (92%), stents were placed successfully and obstruction was abolished. The four remaining patients experienced stent dislocation. The median of age of the patients was 77.7 years (range, 47–96 years). The distribution of malignant stenoses was as follows: rectum (n= 16, 33.3%), sigmoideal colon (n= 21, 43.8%), descending colon (n= 4, 8.3%), splenic flexure (n= 2, 4.2%), transversal colon (n= 3, 6.2%), hepatic flexure (n= 1, 2.1%), and ascending colon (n= 1, 2.1%). There was no peri-interventional morbidity or mortality. The median in situtime for the stents was 251 days (mean, 422 days), with 13 of 44 patients treated with palliative therapy showing complications (29.5%). Six patients were treated endoscopically, and three individuals underwent surgical intervention. For four patients, no further intervention was required. Overall, there was no treatment-related mortality.For palliative treatment of malignancy-induced colorectal obstruction, SEMS is an efficient tool associated with low morbidity and minimal mortality. From a technical point of view, all tumor locations are accessible.

Zusammenfassung Anhand der Daten einer prospektiven Multizenterstudie zur operativen Therapie des kolorektalen Karzinoms wird der aktuelle Stellenwert der Diskontinuitätsresektion nach Hartmann im Vergleich zu anderen Operationsverfahren in der Elektiv- und Notfallsituation bei Rektumkarzinomen ( n=10.355) und bei Karzinomen am Linkskolon ( n=8.825) untersucht. Nur in 3,4% ( n=353) der Rektumkarzinome wurde in kurativer Intention eine Hartmann-Operation durchgeführt. Als primäres Operationsverfahren ist es nur für die seltenen Notfälle und für elektive Einzelindikationen (sog. „tiefer Hartmann“ bei „High-risk-Patienten“) zu empfehlen. Im Gegensatz dazu hat die Hartmann-Operation im Rahmen von Obstruktionen und Perforationen am Linkskolon weiterhin eine große Bedeutung, zumal hier die niedrigste Letalitätsrate (7,5%) der radikalen Verfahren festgestellt wurde. In der palliativen Situation wurde bei 449 Rektumkarzinomen (4,3%) primär ein Anus praeter angelegt. Dagegen war am Linkskolon die palliative Segmentkontinuitätsresektion der Elektiveingriff mit der niedrigsten Letalität (6,1%) und Morbidität (33,9%), während im Notfall wiederum die Hartmann-Operation bevorzugt wurde.

We investigated the usefulness of thyroidectomy for solitary metastases from renal cell carcinomas in ten patients. In the absence of postoperative morbidity and mortality, a mean survival time of 3.4 years was observed. Subsequently, four patients developed intracerebral metastases. Swelling of the neck and the discovery of a nodule in the thyroid of patients who have undergone nephrectomy for renal cell carcinoma should raise suspicion of a metastasis, possibly after a long latency period. With the aid of modern immunohistochemical methods, renal cell carcinoma metastasis can now be identified unequivocally, with differentiation from a primary follicular carcinoma of the thyroid rendered possible by a combination of TTF-1, thyroglobulin, and CD 10. In the event of a solitary lesion with no extrathyroidal tumour manifestation, an R0 resection of the metastasis should always be attempted. If tumour dissemination has occurred, palliative measures and endoscopic intervention (e.g. placement of an endotracheal stent) with the aim of improving quality of life by preventing obstruction of the airways are justified.

Zusammenfassung: Einleitung. Die Vermeidung einer permanenten Kolostomie durch sphinktererhaltende Operationsverfahren ist ein Hauptziel der Rektumkarzinomchirurgie. In der Literatur werden sehr unterschiedliche Rektumexstirpationsraten angegeben. Material/Methode. Die Untersuchung wurde innerhalb einer prospektiven Multicenterstudie zur Erfassung der Qualitt der Diagnostik und Therapie des kolorektalen Karzinoms an 282 Kliniken innerhalb des Jahres 2000 durchgefhrt. In dieser Untersuchung wurden 9.477 Patienten erfasst, 3.402 mit einem Rektumkarzinom und 6.075 mit einem Kolonkarzinom. Ergebnisse. Es wurden 866 Rektumexstirpationen durchgefhrt.Dies entspricht einer Rektumexstirpationsrate von 27,4%; 30,4% aller Mnner mit einem Rektumkarzinom und 23,0% aller Frauen wurden einer Rektumexstirpation unterzogen; 8,3% aller Tumore, die einer Rektumexstirpation zugefhrt wurden,hatten eine pT4-Kategorie und 57,5% eine pT3-Kategorie.Die Rektumexstirpationsraten, adaptiert an die Hhenlokalisation des Tumors,d.h.Abstand des aboralen Tumorrandes von der Anokutanlinie, betrugen: <4 cm ab ACL – 84,6%, 4–7,9 cm – 43,9%,8–11,9 cm – 5,8% und 12–16 – – 0,5%.Intraoperative Komplikationen traten in 11,8%, spezifische postoperative Komplikationen in 33,1% und allgemeine postoperative Komplikationen in 27,4% auf.Die postoperative Letalitt betrug 2,8%.Die postoperative Verweildauer lag bei 21,7 Tagen.Die logistische Regression zeigte den BMI,das Geschlecht, die Hhe des Karzinoms und die T-Kategorie als unabhngige Einflussfaktoren auf die Rektumexstirpationsrate. Diskussion. Trotz insgesamt rcklufiger Hufigkeit spielt die abdominoperineale Rektumexstirpation in Deutschland auch weiterhin eine bedeutende Rolle bei der operativen Therapie tief sitzender Rektumkarzinome im klinischen Alltag. Es bleibt eine individuelle Entscheidung bei jedem einzelnen Patienten, ob eine Sphinktererhaltung von Seiten des Tumors und des Patienten machbar ist oder ob eine Exstirpation erforderlich erscheint. Die generelle Vorgabe einer Rektumexstirpationsrate bei einem unselektionierten Krankengut sollte nach den Ergebnissen der vorliegenden Untersuchung sehr kritisch gesehen werden.

Anhand der Daten randomisierter Studien, der Analyse von Metaanalysen und der Darstellung von Daten einer eigenen nicht randomisierten Multicenterstudie zur Evaluierung der Appendizitisbehandlung in der klinischen Routine wird der derzeitige Wissensstand zu der Fragestellung, ob eine Appendektomie laparoskopisch oder offen erfolgen sollte, diskutiert. Die offene Appendektomie (OA) bietet in der Analyse der Daten einen Vorteil insbesondere hinsichtlich einer signifikant kürzeren Operationszeit und geringerer stationärer Kosten. Die laparoskopische Appendektomie (LA) zeichnet sich durch eine signifikant verringerte Rate septischer Wundheilungsstörungen und schnellere Rekonvaleszenz aus. Bei der akuten Appendizitis können beide Verfahren mit der gleichen Sicherheit und einem vergleichbaren “out come” angewandt werden. Vorteile für die laparoskopische Appendektomie werden insbesondere in der diagnostischen Abklärung von Unterbauchbeschwerden bei Frauen im geburtsfähigen Alter und bei übergewichtigen Patienten gesehen. In der Behandlung der Appendicitis perforata kann nach der derzeitigen Datenlage keine eindeutige Antwort gegeben werden. Auffällig sind jedoch tendenzielle Hinweise für eine erhöhte postoperative intraabdominelle Abszessrate nach laparoskopischer Appendektomie, sodass bei fortgeschrittener Appendizitis das laparoskopische Vorgehen derzeit nicht als Standardverfahren angesehen werden kann. This article discusses the question of whether open or laparoscopic appendectomy is preferable in today's clinical routine. The article is based on data from randomized studies, evaluation of meta-analyses, and data from nonrandomized, multicentric studies evaluating the treatment of appendicitis in routine clinical practice. According to the data analysis, open appendectomy (OA) offers advantages with regard to a significantly shorter operative time and lower hospital costs. Laparoscopic appendectomy (LA) is characterized by a significantly decreased rate of failed septic wound healing and faster recovery. Both procedures can be performed with the same degree of safety and comparable outcome for acute appendicitis. Laparoscopic appendectomy offers significant advantages for establishing a precise diagnosis in young fertile women and overweight patients suffering from lower abdominal pain. The currently available data do not provide precise guidelines for the treatment of perforating appendicitis. However, we found significant evidence indicating an increased rate of postoperative intra-abdominal abscess after laparoscopic appendectomy. Thus, a laparoscopic approach cannot be regarded as a standard technique in advanced appendicitis.

Abstract: The meta-analysis of randomised controlled studies (RCS) achieves the highest degree of reliability. Although the status of prospective multicenter clinical trials (PMS) is the subject of controversial discussion, recent publications suggest that these two forms of analysis reveal comparable results. On the other hand, particularly in the operative part of medicine, the problem of recruitment and performing of controlled studies for the more rapid evaluation of new surgical procedures becomes moreevident. We followed these two aspects by using a separate analysis of data and biostatistical models. In the evaluation of single aspects, under no circumstances can non-controlled clinical trials replace randomised clinical studies in surgery. Only the use of a variety of forms of analysis in clinical research will lead to the desired scientific findings.

Abstract: Introduction. Currently, only a small percentage of the diagnostic and therapeutic data on colonic carcinomas has been confirmed by data obtained in randomized controlled studies. For this reason, the results of prospective multicentre observational studies are extremely important. Method. Within a multicentre observational study involving 75 surgical departments carried out between 01.01. and 31.12.1999, 3,756 patients with a colorectal carcinoma (2,293 carcinoma of the colon; 1,463 carcinomas or the rectum) were investigated prospectively using a standardised questionnaire. Results. The OP rate was 98.4%, the resection rate 92.5% (colon 94.1%, rectum 89.9%). The rate of rectal extirpations was relatively high at 30.3%. General postoperative morbidity was 27.4% (colon 27.0%, rectum 27.9%); the specific postoperative morbidity was 24.6% (colon 21.8%, rectum 29.1%). The anastomotic insufficiency rate was 5.2% (colon 3.7%, rectum 9.5%). The 30-day mortality rate was 4.7%, and the postoperative mortality rate 5.7%. Conclusions. Surgical quality control in the form of prospective multicentre observational studies make possible the analysis of the therapeutic situation of a surgical disease under quality assurance aspects. At the same time, the comprehensive data material available will serve the specific planning of prospective randomized studies. With the aid of the present study, a basis for a thorough and complete evaluation of colorectal carcinoma has been created.

Surgical Treatment of CholecystolithiasisLaparoscopic cholecystectomy is the ‘gold standard’ for the treatment of uncomplicated cholecystolithiasis. Prospective randomized studies comparing this modality with open cholecystectomy are not available. While the major aspects of the operating technique have been standardized, there has been no true standardization, in particular of trocar positioning and the recovery of surgical specimens. The most important criterion of the method is the unequivocal identification of the anatomical structures in Calot’s triangle.

Background/Aims:A prospective, multicenter observation study was conducted to investigate the effectiveness of antibiotic prophylaxis in the operative treatment of appendicitis. Methods:Between June 1996 and May 1997, a total of 4,968 patients underwent an operation for appendicitis at 34 East German hospitals. 41.4% (n = 2,424) received perioperative antibiotic prophylaxis whereas in 58.9% of the cases this was not given. The patients who received antibiotic prophylaxis constituted a negative selection, both with regard to risk factors and to the stage of inflammation. Results:In the total test group, the rate for septic disorders of wound healing amounted to 2.5% (n = 120). The use of antibiotic prophylaxis makes it possible to significant lower the incidence of postoperative septic disorders of wound healing (p < 0.001). In both conventional (0.7% with prophylaxis vs. 3.8% without) and in laparoscopic appendectomy (0 vs. 1.0%) the rate for septic disorders of wound healing can be reduced (p < 0.001). The global comparison irrespective of possible antibiotic prophylaxis shows a significant advantage for appendectomies which started with laparoscopy (p = 0.008), but in the subgroups with prophylaxis this advantage is completely neutralized (p = 0.78). Conclusion:From this one can deduce that conventional appendectomy with antibiotic prophylaxis comprises no higher risk of wound infection than laparoscopy, since the risk of conversion exists for every operation begun by laparoscopy. These results would lead to the conclusion that antibiotic prophylaxis should be given before every appendectomy, whether by laparoscopy or conventional methods.

Based on the East German Multicenter study, our investigation was aimed to evaluate the role of laparoscopy for treatment of appendicitis. A prospective multicentric trial including 4,846 appendectomies was performed at 34 hospitals from June 1, 1996 to May 31, 1997. There were 3,237 primary open appendectomies (66.8%), and 1,609 appendectomies (33.2%) were started laparoscopically. A conversion to the open procedure was necessary in 116 cases (conversion rate 7.2%). The highest morbidity was found in case of conversion (22.4%). In case of nonperforated appendicitis the complication rates of open and laparoscopic appendectomy were similar. If perforated appendicitis had been treated laparoscopically, an increased rate of intraabdominal abscesses (9.1%) was found. The laparoscopic procedure is safe in case of non-perforated appendicitis and in experienced hands. Open appendectomy remains the standard treatment in all cases with clear diagnosis of acute appendicitis.

The laparoscopic creation of ileostomas and colostomas can be performed in a quick, safe and technically effective manner. The advantages of the minimally invasive approach are low morbidity and mortality, minimal blood loss and fast recovery in these mostly multimorbid patients as well as shorter time of hospitalization. We report on a total of 20 patients who underwent laparoscopic creation of colostoma in 19 cases and creation of ileostoma in one case in a period of 2 years. There were no intraabdominal complications and no lethal outcome. All patients reached their preoperative level of mobilization at the 2nd postoperative day. The indications for the laparoscopic enterostomy are described. Die laparoskopische Anlage eines Ileostomas bzw. Colostomas stellt ein schnelles, sicheres und technisch einfaches Verfahren dar. Die Vorteile der minimal-invasiven Vorgehensweise liegen in einer niedrigen Morbidität und Mortalität, einem minimalen Blutverlust, einer schnellen Rekonvaleszenz dieser häufig multimorbiden Patienten und einer verkürzten Hospitalisierungsdauer. Wir berichten über eine Serie von 20 Patienten innerhalb eines 2-Jahres-Zeitraums, bei denen in 19 Fällen ein Colostoma und in 1 Fall ein Ileostoma angelegt wurden. Es traten keine intraabdominellen Komplikationen auf. Eine Hospitalletalität gab es nicht. Alle Patienten erreichten spätestens am 2. postoperativen Tag ihren präoperativen Mobilisierungsgrad. Die Indikationen für eine laparoskopische Enterostomie werden dargestellt.

Background. The influence of muscle relaxation on the intra-operative neuromonitoring of the recurrent laryngeal nerve during thyroid surgery is unclear. Methods. In a prospective study involving 200 patients undergoing elective thyroid surgery, the influence of muscle relaxation on neuromonitoring of the recurrent laryngeal nerve was investigated. The patients received balanced anaesthesia with oxygen–nitrous oxide–isoflurane, and rocuronium bromide was used as the non-depolarizing neuromuscular blocking agent. The degree of relaxation was monitored continuously by accelerometry [twitch (% TW)]. Summed action potentials (SAcP) obtained from the vocalis muscle were characterized by the area under the electromyographic curve expressed in millivolt seconds. Results. Evoked potentials were obtainable in all patients and at all time points. With decreasing neuromuscular blockade a significant increase in the potentials evoked at the vocalis muscle was observed. At 0% TW SAcP was 1.27 (sd 1.02) mV s. An increase in TW to 10% was accompanied by an increase in SAcP to 2.68 (2.01) mV s (P<0.01). At a TW of 25%, mean SAcPs of 5.08 mV s were recorded. Conclusions. There was a significant difference in the degree of relaxation of the adductor pollicis muscle and the vocalis muscle. The laryngeal muscles exhibited a shorter response time than the adductor pollicis and recovered more quickly. These results confirm the feasibility of intra-operative neuromonitoring of the recurrent laryngeal nerve during neuromuscularblockade.