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Introduction: The clinical history is the medical-legal document where the evidence of the work carried out with patients by health personnel is recorded. The main use of this document is for healthcare work, however, it also has value for teaching and research.Objective: To synthesize the available literature on clinical history as a medical-legal evidentiary instrument.Material and Methods: A systematic review was carried out in the databases Dimensions, Medline, SciELO, Lilacs, on the WHO IRIS site and on the Google academic search engine. Different descriptors in health sciences and keywords were used for the search strategy. The following variables were studied: Co-occurrence of Keywords; topic addressed in the articles; legal elements on confidentiality, and professional secrecy in Latin America.Results: There was a predominance of the English language with 17 articles for 42.5%, followed by articles in the Spanish language with 14, representing 35%. The information source that provided the most records was Dimensions with 19 records for 49.5%. The most productive countries were Indonesia, the United States of America and Ecuador (11, 4 and 3 studies, respectively). According to the thematic classification, the most frequent were electronic or documentary management and the evidentiary value of the clinical history.Conclusions: With the rise of telemedicine, the use of electronic medical records and online medical services increases the vulnerability of patients and users, which is why it is urgent to have a solid legal regulatory framework that grants medical records the true value for health personnel, administrative personnel, institutions and especially patients., Introducción: La historia clínica es el documento médico-legal donde queda registrada la evidencia del trabajo realizado con los pacientes por parte del personal de la salud. La principal utilidad de este documento es para la labor asistencial, no obstante, también tiene valor para la docencia e investigación.Objetivo: Sintetizar la literatura disponible sobre la historia clínica como instrumento médico-legal probatorio.Material y Métodos: Se realizó una revisión sistemática en las bases de datos Dimensions, Medline, SciELO, Lilacs, en el sitio OMS IRIS y en el buscador google académico. Se utilizaron diferentes descriptores en ciencias de la salud y palabras clave para la estrategia de búsqueda. Se estudiaron las variables: Co-ocurrencia de Palabras Clave; temática abordada en los artículos; elementos jurídicos sobre confidencialidad y secreto profesional en América Latina.Resultados: Hubo un predominio del idioma inglés con 17 artículos para un 42,5 %, seguido por artículos en lenguaje español con 14, representando el 35 %. La fuente de información que más registros aportó fue Dimensions con 19 registros para un 49,5 %. Los países más productivos fueron Indonesia, Estados Unidos de América y Ecuador con 11, 4 y 3 estudios respectivamente. Según la clasificación temática los más frecuentes fueron la gestión electrónica o documental y el valor probatorio de la historia clínica.Conclusiones: Con el auge de la telemedicina, el uso de la historia clínica electrónica y servicios médicos en línea crece la vulnerabilidad de los pacientes y usuarios, por lo que urge tener un marco legal regulatorio sólido que conceda a la historia clínica el verdadero valor para el personal de la salud, administrativo, instituciones y en especial a los pacientes.

Objective: to describe the self-critical reflection that internal medicine specialists make on the quality of the information recorded in the electronic medical record in a high complexity hospital. Methods: qualitative study that applied Grounded Theory techniques, with semi-structured in-depth interviews to fifteen internists of the Pablo Tobón Uribe Hospital in Colombia. The analysis was based on a conceptualization with open coding and then grouping of codes into descriptive categories. Properties and dimensions were identified and related through axial coding with the matrix of the Grounded Theory paradigm, which allowed the emergence of a more abstract category. Results: the interviewees informed the medical records keeps invaluable and fundamental information which contributes to the improvement of patient´s health. They related the quality of medical records fill out with a national regulatory context, which has administrative and financial challenges that demands external pressure over the completion requirements in the medical assistance. The influence of digital culture and immediacy and insufficiencies skills in undergraduate and postgraduate medical training for a comprehensive fill out medical records, are recognized. The above distances the physician from the patient, generates demotivation in the practice of his profession and makes it easier to make mistakes. Conclusions: there is a contradiction between the “should be” of the quality of the medical records and what happens in practice, since its original intention of being a tool at the service of clinical care is distorted, as it has become a tool that responds to other external factors to the National health system, Objetivo: Descrever a reflexão autocrítica que os médicos especialistas em medicina interna fazem sobre a qualidade da informação registrada no prontuário eletrônico do Hospital Pablo Tobón Uribe. Métodos: Estudo qualitativo que aplicou técnicas de teoria fundamentada, com entrevistas semiestruturadas em profundidade com quinze internos de um hospital de alta complexidade em Medellín, Colômbia. A análise partiu de uma conceituação com codificação aberta e, em seguida, foi feito o agrupamento dos códigos em categorias descritivas. Foram identificadas propriedades e dimensões que se relacionaram por meio da codificação axial com a matriz do paradigma da teoria fundamentada, o que permitiu o surgimento de uma categoria mais abstrata. Resultados: Os entrevistados relacionaram a qualidade do preenchimento da história clínica com um contexto regulatório que impõe exigências administrativas e financeiras que exercem pressão de exigências externas à clínica no seu preenchimento. Reconhece-se a influência da cultura digital e do imediatismo, as insuficiências na formação médica graduada e pós-graduada e as limitações dos médicos nas habilidades de comunicação. Isso distancia o médico do paciente, gera desmotivação no exercício de sua profissão e facilita erros. Conclusões: Existe uma contradição entre o "deveria ser" de preencher a anamnese com qualidade e o que ocorre na prática, pois sua intenção original de ser uma ferramenta a serviço do atendimento clínico é desvirtuada, ao privilegiar ter se tornado um instrumento que responde a outros fatores externos ao ato médico e às exigências administrativas do sistema de saúde., Objetivo: Describir la reflexión autocrítica que médicos especialistas en medicina interna hacen de la calidad del registro de la información en la historia clínica electrónica, en el Hospital Pablo Tobón Uribe. Métodos: Estudio cualitativo que aplicó técnicas de la teoría fundamentada, con entrevistas semiestructuradas en profundidad a quince médicos internistas de un hospital de alta complejidad en Medellín, Colombia. El análisis partió de una conceptualización con codificación abierta y, luego, se hizo la agrupación de códigos en categorías descriptivas. Se identificaron propiedades y dimensiones que fueron relacionadas mediante la codificación axial con la matriz del paradigma de la teoría fundamentada, que permitió la emergencia de una categoría más abstracta. Resultados: Los entrevistados manifestaron que la historia clínica guarda información fundamental e invaluable, que contribuye al mejoramiento de la salud de los pacientes. Relacionaron la calidad del diligenciamiento de la historia clínica con un contexto regulatorio nacional, el cual tiene exigencias administrativas y financieras que ejercen presión de requerimientos externos a la clínica sobre su diligenciamiento. Se reconoce la influencia de la cultura digital y del inmediatismo, debilidades en la formación del diligenciamiento de la historia clínica tanto en pregrado y posgrado. Lo anterior distancia al médico del paciente, genera desmotivación en el ejercicio de su profesión y facilita cometer errores. Conclusiones: Existe una contradicción entre el “deber ser” del diligenciamiento con calidad de la historia clínica y lo que sucede en la práctica, pues su intencionalidad original de ser una herramienta al servicio de la asistencia clínica se desvirtúa, al privilegiar el haberse convertido en un instrumento que responde a otros factores externos del sistema de salud del país.

El objetivo del trabajo es determinar las prescripciones realizadas a pacientes de la Unidad de Baja Visión y Rehabilitación Visual del Instituto Universitario de Oftalmobiología Aplicada (IOBA) de enero de 2015 a mayo de 2023. Se realizó un estudio retrospectivo a partir de la recogida de datos de las historias clínicas (HC) de pacientes de dicha unidad según criterios de inclusión y exclusión prefijados. Se revisaron un total de 126 HC, de las que se recabó información en 84: datos demográficos, patologías visuales, demandas e intereses prioritarios de los usuarios, datos optométricos y ayudas visuales probadas y prescritas. Como conclusión podemos decir que además de las ABV, se constata que, una mejor RX subjetiva y las altas adiciones en VPROX proporcionaron una mejora de la AV a los pacientes. La mayoría de ellos eran mujeres, mayores de 77 años y con prioridad por recuperar la capacidad lectora. No se realizaron programas de seguimiento ni de rehabilitación visual (RV). Tampoco se dispuso de información sobre los niveles de satisfacción., Departamento de Cirugía, Oftalmología, Otorrinolaringología y Fisioterapia, Máster en Rehabilitación Visual

Introduction: The correct writing of medical records is essential for the correct treatment of patients. Objective: To assess how a writing program aimed at writing clinical histories favors written communicative competence in students of Dentistry at the Universidad de Ciencias Médicas in Camagüey. Method: A pre-experimental study was carried out from March to December 2020 in students of dentistry career at the Clínica Estomatológica Provincial Docente "Ismael Clark y Mascaró", located in the faculty with the same name. The population studied involved a total of 101 fifth year students and 30 of them were selected as sample. The method of interview was conducted on 10 professors. The study took place in three moments: Diagnosis, Intervention and Evaluation. The workshop procedure was chosen as the organizational form. Descriptive statistics were used for data processing. Results: The application of rules, coherence, cohesion and the interviews quality were affected by the students unfamiliar practice on the writing process and because the short time of procedures limits reading and correction. Conclusions: Assess of the program proposed has made the possibility of getting to know the difficulties presented by the students. It promotes knowledge and awareness of the processes involved in writing and giving respect for each recursive moments through which writing takes place., Introdução: A escrita correta das histórias clínicas é essencial para oferecer um tratamento ideal aos pacientes. Objetivo: Avaliar em que medida um programa de escrita de histórias clínicas favorece a competência comunicativa escrita em estudantes da carreira de Estomatologia da Universidade de Ciências Médicas de Camagüey. Método: Foi realizado um pré-experimento de março a dezembro de 2020 para alunos da carreira de Odontologia de la Clínica Estomatológica Provincial Docente “Ismael Clark y Mascaró”, localizada na referida faculdade. A população foi composta por 101 alunos do quinto ano e uma amostra de 30 deles. Foram aplicadas entrevistas a 10 professores. O estudo ocorreu em três momentos: Diagnóstico, Intervenção e Avaliação, sendo a oficina escolhida como forma de organização. A estatística descritiva foi utilizada para o tratamento dos dados. Resultados: A aplicação das normas, a coerência, a coesão e a qualidade das entrevistas foram afetadas porque os alunos desconheciam o processo de escrita e porque o pouco tempo limitava a leitura e a correção. Conclusões: A avaliação do programa permitiu conhecer as dificuldades apresentadas pelos alunos. Promove o conhecimento e a sensibilização dos processos envolvidos na escrita e o respeito pela recursividade de cada um dos momentos por que passa., Introducción: La correcta redacción de las historias clínicas es imprescindible para ofrecer un tratamiento óptimo a los pacientes. Objetivo: Evaluar en qué medida un programa dirigido a la redacción de historias clínicas favorece la competencia comunicativa escrita en los estudiantes de la carrera Estomatología de la Universidad de Ciencias Médicas de Camagüey. Método: Se realizó un preexperimento en el periodo de marzo a diciembre de 2020 a estudiantes de la carrera de Estomatología de la Clínica Estomatológica Provincial Docente “Ismael Clark y Mascaró”, ubicada en la facultad antes mencionada. La población estuvo constituida por los 101 estudiantes de quinto año y una muestra de 30 de ellos. Se aplicaron entrevistas a 10 docentes. El estudio tuvo lugar en tres momentos: Diagnóstico, Intervención y Evaluación, se eligió el taller como forma organizativa. Se usó la estadística descriptiva para el procesamiento de los datos. Resultados: La aplicación de las normas, la coherencia, la cohesión y la calidad de las entrevistas estaban afectadas porque los estudiantes desconocían el proceso de redacción y porque el poco tiempo limita la lectura y corrección. Conclusiones: La evaluación del programa permitió conocer las dificultades que presentan los estudiantes. Propicia el conocimiento y concientización de procesos que intervienen en la escritura y el respeto a la recursividad de cada uno de los momentos por los que esta transcurre.

El objetivo del trabajo es determinar las prescripciones realizadas a pacientes de la Unidad de Baja Visión y Rehabilitación Visual del Instituto Universitario de Oftalmobiología Aplicada (IOBA) de enero de 2015 a mayo de 2023. Se realizó un estudio retrospectivo a partir de la recogida de datos de las historias clínicas (HC) de pacientes de dicha unidad según criterios de inclusión y exclusión prefijados. Se revisaron un total de 126 HC, de las que se recabó información en 84: datos demográficos, patologías visuales, demandas e intereses prioritarios de los usuarios, datos optométricos y ayudas visuales probadas y prescritas. Como conclusión podemos decir que además de las ABV, se constata que, una mejor RX subjetiva y las altas adiciones en VPROX proporcionaron una mejora de la AV a los pacientes. La mayoría de ellos eran mujeres, mayores de 77 años y con prioridad por recuperar la capacidad lectora. No se realizaron programas de seguimiento ni de rehabilitación visual (RV). Tampoco se dispuso de información sobre los niveles de satisfacción., Departamento de Cirugía, Oftalmología, Otorrinolaringología y Fisioterapia, Máster en Rehabilitación Visual

This article is the result of a reflection on the right of access to the records of access to clinical history and the approach of the different regulations of application for its resolution. The aim is to legally analyze the data protection and transparency regulations to compare the protection granted to the right of access, also taking into account the pronouncements of the Catalan Data Protection Authority and the Access Right Guarantee Commission. to Public Information. The work concludes with some considerations on the need for legal homogeneity between data protection regulations and transparency regulations., El presente artículo es fruto de una reflexión sobre el derecho de acceso a los registros a la historia clínica y el planteamiento de las diferentes normativas de aplicación para su resolución. Se pretende analizar jurídicamente la normativa de protección de datos y de transparencia para comparar el amparo que le otorgan al derecho de acceso referenciado, teniéndose también en cuenta los pronunciamientos de la Autoridad Catalana de Protección de Datos y la Comisión de Garantía del Derecho de Acceso a la Información Pública. Se concluye el trabajo con algunas consideraciones sobre la necesidad de homogeneidad jurídica entre la normativa de protección de datos y la de transparencia.

El objetivo del presente trabajo de investigación es determinar el Nivel de Conocimiento del Manejo Odontológico del paciente asmático en la consulta odontológica entre los alumnos del VIII y X semestre de la Facultad de Odontología de la Universidad Católica de Santa María. Se realizó un cuestionario para su evaluación, instrumento estructurado en base a la variable de estudio y validado a través del juicio de expertos que consta de 20 preguntas que fue aplicado virtualmente y que tiene por finalidad evaluar 3 dimensiones en una población de 240 estudiantes del VIII y X semestre de la Facultad de Odontología, el estudio es de tipo comunicacional, transversal, prospectivo y de nivel comparativo. El análisis de los datos se realizó a través de la estadística descriptica e inferencial mediante X2. Los resultados mostraron que los estudiantes del VIII semestre tienen un nivel conocimiento deficiente (33.75%) sobre el manejo del manejo del paciente asmático en la consulta odontológica mientras que los alumnos del X semestre mostraron un nivel regular de conocimiento (17.08%). El presente estudio determino que en las 3 diferentes dimensiones, hay prevalencia de conocimientos en los alumnos del X semestre sobre los de VIII semestre a excepción de Historia clínica donde tienen similitudes en conocimientos del tema. En conclusión, se aceptó la hipótesis alternativa con una significancia del 0.05 y un nivel de confianza del 95%.

This article is the result of a reflection on the right of access to the records of access to clinical history and the approach of the different regulations of application for its resolution. The aim is to legally analyze the data protection and transparency regulations to compare the protection granted to the right of access, also taking into account the pronouncements of the Catalan Data Protection Authority and the Access Right Guarantee Commission. to Public Information. The work concludes with some considerations on the need for legal homogeneity between data protection regulations and transparency regulations., El presente artículo es fruto de una reflexión sobre el derecho de acceso a los registros a la historia clínica y el planteamiento de las diferentes normativas de aplicación para su resolución. Se pretende analizar jurídicamente la normativa de protección de datos y de transparencia para comparar el amparo que le otorgan al derecho de acceso referenciado, teniéndose también en cuenta los pronunciamientos de la Autoridad Catalana de Protección de Datos y la Comisión de Garantía del Derecho de Acceso a la Información Pública. Se concluye el trabajo con algunas consideraciones sobre la necesidad de homogeneidad jurídica entre la normativa de protección de datos y la de transparencia.

This paper analyzes the clinical history as a means of proof in cases of medical and health responsibility. In order to carry out a rigorous study on this subject, the authors propose a deductive reasoning approach based on inferences collected from methodological-legal sources, such as norms, theory and relevant jurisprudence in the field. As a result, it is evidenced through an argumentative line that this declarative document can acquire a key role for the solution of complex cases in this area., El presente artículo analiza la historia clínica como un medio de prueba estelar dentro de los procesos de responsabilidad médica y sanitaria contractual o extracontractual. Con el fin de llevar a cabo un estudio riguroso sobre esta temática, los autores mantienen un enfoque de razonamiento deductivo para llegar a conclusiones propias desde las inferencias recopiladas tras analizar como fuentes metodológicas-jurídicas la normatividad, doctrina y jurisprudencia relevante en la materia. Como resultado, se desarrolla una línea argumentativa que evidencia la forma en la que este documento de naturaleza declarativa puede llegar a adquirir un rol clave para la solución de casos complejos en este ámbito.

Los registros de enfermería son una parte esencial dentro de los cuidados que desarrollan las enfermeras. Con ellos se puede ofrecer una mejor atención y asistencia sanitaria a los pacientes asegurando una continuidad en los cuidados. El objetivo de este trabajo es valorar los registros de la enfermera sobre el abordaje y manejo del dolor en pacientes intervenidos de cirugía durante las primeras 48 horas postquirúrgicas. Se trata de un estudio descriptivo, observacional trasversal, llevado a cabo entre el 1 de enero y el 29 de febrero de 2020 y entre el 1 de octubre y el 30 de noviembre de 2020, en la Unidad de Cirugía General y Digestiva del Hospital Clínico Universitario de Valladolid. Se seleccionaron las historias clínicas de los pacientes intervenidos de forma programada o urgente, entre 18 y 65 años y que permanecieron hospitalizados tras la cirugía. Se incluyeron 154 pacientes en los que el número más alto de registros en la escala numérica fue del 70,5 % en la mañana del periodo 1 a las 48 horas (p < 0,05) y en el evolutivo de enfermería del 76,3 % en la noche del periodo 1 a las 24 horas. Se encontró significación estadística entre los registros del evolutivo de enfermería y el turno en que llegaba el paciente a la Unidad, de mañana (p < 0,01) y de tarde (p < 0,05). En conclusión, los registros del dolor postoperatorio no se cumplimentan de forma precisa en la historia clínica del paciente, ya que en ocasiones se reflejan en una baja proporción o se encuentran ausentes., Grado en Enfermería

Los registros de enfermería son una parte esencial dentro de los cuidados que desarrollan las enfermeras. Con ellos se puede ofrecer una mejor atención y asistencia sanitaria a los pacientes asegurando una continuidad en los cuidados. El objetivo de este trabajo es valorar los registros de la enfermera sobre el abordaje y manejo del dolor en pacientes intervenidos de cirugía durante las primeras 48 horas postquirúrgicas. Se trata de un estudio descriptivo, observacional trasversal, llevado a cabo entre el 1 de enero y el 29 de febrero de 2020 y entre el 1 de octubre y el 30 de noviembre de 2020, en la Unidad de Cirugía General y Digestiva del Hospital Clínico Universitario de Valladolid. Se seleccionaron las historias clínicas de los pacientes intervenidos de forma programada o urgente, entre 18 y 65 años y que permanecieron hospitalizados tras la cirugía. Se incluyeron 154 pacientes en los que el número más alto de registros en la escala numérica fue del 70,5 % en la mañana del periodo 1 a las 48 horas (p < 0,05) y en el evolutivo de enfermería del 76,3 % en la noche del periodo 1 a las 24 horas. Se encontró significación estadística entre los registros del evolutivo de enfermería y el turno en que llegaba el paciente a la Unidad, de mañana (p < 0,01) y de tarde (p < 0,05). En conclusión, los registros del dolor postoperatorio no se cumplimentan de forma precisa en la historia clínica del paciente, ya que en ocasiones se reflejan en una baja proporción o se encuentran ausentes., Grado en Enfermería

Los registros de enfermería son una parte esencial dentro de los cuidados que desarrollan las enfermeras. Con ellos se puede ofrecer una mejor atención y asistencia sanitaria a los pacientes asegurando una continuidad en los cuidados. El objetivo de este trabajo es valorar los registros de la enfermera sobre el abordaje y manejo del dolor en pacientes intervenidos de cirugía durante las primeras 48 horas postquirúrgicas. Se trata de un estudio descriptivo, observacional trasversal, llevado a cabo entre el 1 de enero y el 29 de febrero de 2020 y entre el 1 de octubre y el 30 de noviembre de 2020, en la Unidad de Cirugía General y Digestiva del Hospital Clínico Universitario de Valladolid. Se seleccionaron las historias clínicas de los pacientes intervenidos de forma programada o urgente, entre 18 y 65 años y que permanecieron hospitalizados tras la cirugía. Se incluyeron 154 pacientes en los que el número más alto de registros en la escala numérica fue del 70,5 % en la mañana del periodo 1 a las 48 horas (p < 0,05) y en el evolutivo de enfermería del 76,3 % en la noche del periodo 1 a las 24 horas. Se encontró significación estadística entre los registros del evolutivo de enfermería y el turno en que llegaba el paciente a la Unidad, de mañana (p < 0,01) y de tarde (p < 0,05). En conclusión, los registros del dolor postoperatorio no se cumplimentan de forma precisa en la historia clínica del paciente, ya que en ocasiones se reflejan en una baja proporción o se encuentran ausentes., Grado en Enfermería

Los registros de enfermería son una parte esencial dentro de los cuidados que desarrollan las enfermeras. Con ellos se puede ofrecer una mejor atención y asistencia sanitaria a los pacientes asegurando una continuidad en los cuidados. El objetivo de este trabajo es valorar los registros de la enfermera sobre el abordaje y manejo del dolor en pacientes intervenidos de cirugía durante las primeras 48 horas postquirúrgicas. Se trata de un estudio descriptivo, observacional trasversal, llevado a cabo entre el 1 de enero y el 29 de febrero de 2020 y entre el 1 de octubre y el 30 de noviembre de 2020, en la Unidad de Cirugía General y Digestiva del Hospital Clínico Universitario de Valladolid. Se seleccionaron las historias clínicas de los pacientes intervenidos de forma programada o urgente, entre 18 y 65 años y que permanecieron hospitalizados tras la cirugía. Se incluyeron 154 pacientes en los que el número más alto de registros en la escala numérica fue del 70,5 % en la mañana del periodo 1 a las 48 horas (p < 0,05) y en el evolutivo de enfermería del 76,3 % en la noche del periodo 1 a las 24 horas. Se encontró significación estadística entre los registros del evolutivo de enfermería y el turno en que llegaba el paciente a la Unidad, de mañana (p < 0,01) y de tarde (p < 0,05). En conclusión, los registros del dolor postoperatorio no se cumplimentan de forma precisa en la historia clínica del paciente, ya que en ocasiones se reflejan en una baja proporción o se encuentran ausentes., Grado en Enfermería

Este documento dará los lineamientos que se deben tomar en cuenta, en la implementación de la interoperabilidad de la historia clínica en el sector salud colombiano, de acuerdo con las referencias a nivel mundial y los proyectos que han sido efectivos en el mundo; basados en los pilares de la seguridad de la información (disponibilidad, integridad, confidencialidad y autenticación) y otros aspectos como transmisión, plataforma, entre otros. Con ello se logrará la rápida transferencia de la información de salud existente de un paciente a puntos distantes, con todas las medidas de seguridad necesarias, entregando información de calidad que permita diagnósticos asertivos y oportunos. En Colombia existe un sistema de salud altamente complejo, en el que intervienen varios actores, de sectores económicos, sistemas de información y funciones diferentes, entre ellos se destacan las Entidades Promotoras de Salud (EPS), que según cifras del DANE para 2020 rondan los 44, estos a su vez subcontratan los servicios de los Institutos Prestadores de Salud (IPS), acreditados oficialmente hay 51, por otro lado se encuentran las clínicas, a nivel nacional son alrededor de 3934 clínicas, a esto deben integrarse los centros de diagnóstico especializado, atención médica domiciliaria y de emergencia, servicios farmacéuticos y centros multiespecializados, que funcionan para brindar cobertura de servicios de salud a 22.800.485 afiliados del régimen subsidiado y 22.214.348 del régimen contributivo. En línea con estas cifras, se está reafirmando que, de alguna manera, se requiere necesariamente la interoperabilidad de la historia clínica a nivel nacional, con el fin de mejorar el acceso y la calidad de los servicios de salud para la población., Currently, many countries are working to achieve interoperability at the national level, such as in the United States through the HIPPA health insurance transfer and liability law, or at the intercontinental level; as they have done with Project Trillium II. In order to facilitate the process of articulating the interoperability of medical records in Colombia regulated by law 2015 of 2020 and taking as a reference the advances on the matter worldwide; The specific information security guidelines are presented for the processing of personal data consigned in this document of vital importance for the provision of health services.

Con el presente ejercicio investigativo se busca identificar cuáles son las habilidades y competencias que deben desarrollar los estudiantes de pregrado rotantes en la especialidad de medicina interna; la cual es la primera rotación clínica durante su formación, que les permitan realizar una adecuada historia clínica. Con este fin se realizará acompañamiento por parte de los especialistas del servicio a los estudiantes, mientras estos se encuentran realizando entrevistas clínicas e historias en el área de urgencias; por medio de observación y entrevistas a los pacientes y especialistas se indagará sobre la información referente al objeto de estudio. Este trabajo busca ser la base para señalar cuáles son los ítems que deberían ser evaluados por medio de rúbrica al realizar una historia clínica en la especialidad de medicina interna.

Con el presente ejercicio investigativo se busca identificar cuáles son las habilidades y competencias que deben desarrollar los estudiantes de pregrado rotantes en la especialidad de medicina interna; la cual es la primera rotación clínica durante su formación, que les permitan realizar una adecuada historia clínica. Con este fin se realizará acompañamiento por parte de los especialistas del servicio a los estudiantes, mientras estos se encuentran realizando entrevistas clínicas e historias en el área de urgencias; por medio de observación y entrevistas a los pacientes y especialistas se indagará sobre la información referente al objeto de estudio. Este trabajo busca ser la base para señalar cuáles son los ítems que deberían ser evaluados por medio de rúbrica al realizar una historia clínica en la especialidad de medicina interna.

Con el presente ejercicio investigativo se busca identificar cuáles son las habilidades y competencias que deben desarrollar los estudiantes de pregrado rotantes en la especialidad de medicina interna; la cual es la primera rotación clínica durante su formación, que les permitan realizar una adecuada historia clínica. Con este fin se realizará acompañamiento por parte de los especialistas del servicio a los estudiantes, mientras estos se encuentran realizando entrevistas clínicas e historias en el área de urgencias; por medio de observación y entrevistas a los pacientes y especialistas se indagará sobre la información referente al objeto de estudio. Este trabajo busca ser la base para señalar cuáles son los ítems que deberían ser evaluados por medio de rúbrica al realizar una historia clínica en la especialidad de medicina interna.

Este documento dará los lineamientos que se deben tomar en cuenta, en la implementación de la interoperabilidad de la historia clínica en el sector salud colombiano, de acuerdo con las referencias a nivel mundial y los proyectos que han sido efectivos en el mundo; basados en los pilares de la seguridad de la información (disponibilidad, integridad, confidencialidad y autenticación) y otros aspectos como transmisión, plataforma, entre otros. Con ello se logrará la rápida transferencia de la información de salud existente de un paciente a puntos distantes, con todas las medidas de seguridad necesarias, entregando información de calidad que permita diagnósticos asertivos y oportunos. En Colombia existe un sistema de salud altamente complejo, en el que intervienen varios actores, de sectores económicos, sistemas de información y funciones diferentes, entre ellos se destacan las Entidades Promotoras de Salud (EPS), que según cifras del DANE para 2020 rondan los 44, estos a su vez subcontratan los servicios de los Institutos Prestadores de Salud (IPS), acreditados oficialmente hay 51, por otro lado se encuentran las clínicas, a nivel nacional son alrededor de 3934 clínicas, a esto deben integrarse los centros de diagnóstico especializado, atención médica domiciliaria y de emergencia, servicios farmacéuticos y centros multiespecializados, que funcionan para brindar cobertura de servicios de salud a 22.800.485 afiliados del régimen subsidiado y 22.214.348 del régimen contributivo. En línea con estas cifras, se está reafirmando que, de alguna manera, se requiere necesariamente la interoperabilidad de la historia clínica a nivel nacional, con el fin de mejorar el acceso y la calidad de los servicios de salud para la población., Currently, many countries are working to achieve interoperability at the national level, such as in the United States through the HIPPA health insurance transfer and liability law, or at the intercontinental level; as they have done with Project Trillium II. In order to facilitate the process of articulating the interoperability of medical records in Colombia regulated by law 2015 of 2020 and taking as a reference the advances on the matter worldwide; The specific information security guidelines are presented for the processing of personal data consigned in this document of vital importance for the provision of health services.

Higher education aims at the comprehensive training of future professionals, teachers and students are involved in this process (Valero, 2021). For this process to be successful, both must resort to tools such as graphic organizers, among others, concept maps. Novak (1990), defines them as a schematic resource that graphically helps to represent conceptual meanings included in a structure of propositions, which serves as a tool to organize and represent knowledge and for learning. Various researchers have studied the same; Dominguez and Vega (2020) point out that concept maps favor meaningful learning, because they work as a scaffold that allows structuring and organizing information, concepts, and ideas in the long-term memory of students. The purpose of this documentary review was to argue the importance of concept maps as a creative tool to achieve significant learning, based on clinical history, referring to the case of students and teachers of the Medical Clinical Chair I, of the Medicine Program, of the Deanship of Health Sciences, of the Universidad Centroccidental ¨Lisandro Alvarado” of Barquisimeto, Venezuela. A documentary review and critical analysis of the subject was carried out. It is concluded that the elaboration of the conceptual maps would allow to create a shared representation of the patient's illness, to identify the relations between the symptoms, to reveal a diagnosis, and under the accompaniment of the teacher, to train, creatively and significantly, the student to plan treatment plans. study and treatment, and increase learning by relating old and new knowledge, O ensino superior visa a formação integral dos futuros profissionais, professores e alunos envolvidos nesse processo (Valero, 2021). Para que esse processo seja bem-sucedido, ambos devem recorrer a ferramentas como organizadores gráficos, entre outros, mapas conceituais. Novak (1990), define-os como um recurso esquemático que ajuda graficamente a representar significados conceituais incluídos em uma estrutura de proposições, que serve como ferramenta para organizar e representar o conhecimento e para a aprendizagem. Vários pesquisadores estudaram o mesmo; Dominguez e Vega (2020) apontam que os mapas conceituais favorecem a aprendizagem significativa, pois funcionam como um andaime que permite estruturar e organizar informações, conceitos e ideias na memória de longo prazo dos alunos. O objetivo desta revisão documental foi discutir a importância dos mapas conceituais como ferramenta criativa para alcançar uma aprendizagem significativa, baseada na história clínica, referindo-se ao caso de alunos e professores da Cátedra de Clínica Médica I, do Curso de Medicina, da Decanato de Ciências da Saúde, da Universidad Centroccidental ¨Lisandro Alvarado” de Barquisimeto, Venezuela. Foi realizada revisão documental e análise crítica do tema. Conclui-se que a elaboração dos mapas conceituais permitiria criar uma representação compartilhada da doença do paciente, identificar as relações entre os sintomas, revelar um diagnóstico e, sob o acompanhamento do professor, treinar, criativa e significativamente, o aluno a planejar planos de tratamento. estudo e tratamento, e aumentar o aprendizado relacionando conhecimentos antigos e novos, La educación superior tiene como objetivo la formación integral de los futuros profesionales, en este proceso están involucrados docentes y estudiantes (Valero, 2021). Para que este proceso sea exitoso, ambos deben recurrir a herramientas como los organizadores gráficos, entre otros, los mapas conceptuales. Novak (1990), los define como un recurso esquemático que gráficamente ayuda a representar significados conceptuales incluidos en una estructura de proposiciones, que sirve como una herramienta para organizar y representar conocimiento y para el aprendizaje. Diversos investigadores han estudiado los mismos; Domínguez y Vega (2020) señalan que los mapas conceptuales favorecen al aprendizaje significativo, debido a que funcionan como un andamio que permite estructurar y organizar información, conceptos e ideas en la memoria a largo plazo de los estudiantes. La presente revisión documental tuvo como propósito argumentar la importancia de los mapas conceptuales como herramienta creativa para lograr aprendizaje significativo, a partir de la historia clínica, referida al caso de los estudiantes y docentes de la Cátedra Clínica Médica I, del Programa de Medicina, del Decanato de Ciencias de la Salud, de la Universidad Centroccidental ¨Lisandro Alvarado” de Barquisimeto, Venezuela. Se realizó una revisión documental y análisis crítico del tema. Se concluye que la elaboración de los mapas conceptuales permitiría crear una representación compartida de la enfermedad del paciente, identificar las relaciones entre los síntomas, revelar un diagnóstico, y bajo el acompañamiento del docente, capacitar, creativa y significativamente, al estudiante para planificar planes de estudio y tratamiento, y aumentar el aprendizaje relacionando conocimiento antiguo y nuevo.

El objetivo general de la investigación se basa en determinar la influencia que tiene la Auditoría Médica con la reducción de objeciones en la RPC en Ecuador. La metodología utilizada se basa en un diseño bibliográfico de tipo documental. Como conclusión se puede mencionar que es fundamental aplicar las fases de auditoría correspondientes de manera que exista un control técnico riguroso en cada uno de los documentos donde reflejen cada una de las practicas medicas asistencias, consultas o servicios prestados a los asegurados de manera clara precisa y completa y así puedan recibir su pago correspondiente. Esta auditoría permitirá reducir en gran medida la existencia de glosas provocadas por no conformidades dentro de la facturación. Como se analiza el control técnico medico incide de manera directa ya que es la fase de auditoría en la que se realiza una verificación precedente de los expedientes clínicos y sobre el cual se realiza con antelación el respectivo informe que permitirá conocer si existen observaciones u objeciones antes de ser enviados a las aseguradoras para el reconocimiento del pago. Es importante recalcar que las instituciones deben tener conocimientos adecuados en el manejo y atención del paciente y sus trabajadores deben estar capacitados para el llenado adecuado de las historias clínicas de los mismos, para evitar devoluciones de documentos por parte de las empresas aseguradoras por falta de información.de manera que el servicio se convierta en un proceso eficiente, adecuado y confiable para sus usuarios.

Blockchain is a new technology that constitutes a security solution in any field. Digital Identity is one of these possible solutions, which allows to provide sufficient confidence and security in its actors since the information is not centralized and not entirely in any of its actors. On the contrary, the Blockchain allows it to be distributed throughout its conformation, which makes any attempt of violation difficult. Within digital health it can take advantage of this trust and can be used to manage digital identity as a form of access to the information stored in the Electronic Health Record of patients. Its indisputable characteristics of confidentiality, data integrity, immutability, traceability and privacy allow it to be categorized as an innovative solution for this field. In the context of the digitalization of the Unified Health Record of the Ministry of Public Health of Ecuador, no standardized way of managing the EHR has been identified, which implies the impossibility of managing a unique Identity for the patient who wishes to access his/her information. Finally, the progress in the defense of digital information has led to the Personal Data Protection Law, which promotes the need for patients to be owners of their digital information. As a response to these problems, this work presents the use of Blockchain for the patient’s Digital Identity, managing to maintain control over access to their HC, and proposing a complete security scheme for such access. Thus, it is contributed so that the patient is the one who authorizes the access in a more reliable way and allowing to approach the feeling of ownership over the information that may be in the different Health Providers. The work focuses on well-managed authorization by Digital Identity, but not on the integration and interoperability of the EHR

Blockchain is a new technology that constitutes a security solution in any field. Digital Identity is one of these possible solutions, which allows to provide sufficient confidence and security in its actors since the information is not centralized and not entirely in any of its actors. On the contrary, the Blockchain allows it to be distributed throughout its conformation, which makes any attempt of violation difficult. Within digital health it can take advantage of this trust and can be used to manage digital identity as a form of access to the information stored in the Electronic Health Record of patients. Its indisputable characteristics of confidentiality, data integrity, immutability, traceability and privacy allow it to be categorized as an innovative solution for this field. In the context of the digitalization of the Unified Health Record of the Ministry of Public Health of Ecuador, no standardized way of managing the EHR has been identified, which implies the impossibility of managing a unique Identity for the patient who wishes to access his/her information. Finally, the progress in the defense of digital information has led to the Personal Data Protection Law, which promotes the need for patients to be owners of their digital information. As a response to these problems, this work presents the use of Blockchain for the patient’s Digital Identity, managing to maintain control over access to their HC, and proposing a complete security scheme for such access. Thus, it is contributed so that the patient is the one who authorizes the access in a more reliable way and allowing to approach the feeling of ownership over the information that may be in the different Health Providers. The work focuses on well-managed authorization by Digital Identity, but not on the integration and interoperability of the EHR

Blockchain is a new technology that constitutes a security solution in any field. Digital Identity is one of these possible solutions, which allows to provide sufficient confidence and security in its actors since the information is not centralized and not entirely in any of its actors. On the contrary, the Blockchain allows it to be distributed throughout its conformation, which makes any attempt of violation difficult. Within digital health it can take advantage of this trust and can be used to manage digital identity as a form of access to the information stored in the Electronic Health Record of patients. Its indisputable characteristics of confidentiality, data integrity, immutability, traceability and privacy allow it to be categorized as an innovative solution for this field. In the context of the digitalization of the Unified Health Record of the Ministry of Public Health of Ecuador, no standardized way of managing the EHR has been identified, which implies the impossibility of managing a unique Identity for the patient who wishes to access his/her information. Finally, the progress in the defense of digital information has led to the Personal Data Protection Law, which promotes the need for patients to be owners of their digital information. As a response to these problems, this work presents the use of Blockchain for the patient’s Digital Identity, managing to maintain control over access to their HC, and proposing a complete security scheme for such access. Thus, it is contributed so that the patient is the one who authorizes the access in a more reliable way and allowing to approach the feeling of ownership over the information that may be in the different Health Providers. The work focuses on well-managed authorization by Digital Identity, but not on the integration and interoperability of the EHR

Los registros de enfermería son documentos legales y específicos de la práctica cuidadora que definen y constatan todos los procesos e intervenciones dirigidas hacia los pacientes, visibilizando el papel autónomo de enfermería y objetivando de forma permanente los cuidados realizados. El objetivo es conocer la percepción del personal de enfermería sobre la utilidad y nivel de cumplimentación de los registros de enfermería como indicador de la calidad de los cuidados. Se ha realizado un estudio observacional descriptivo de corte transversal con una muestra de 100 profesionales de enfermería de los hospitales Clínico Universitario y Universitario Río Hortega de Valladolid, de unidades que trabajan con el programa GACELA CARE como recurso de registro de la continuidad en la prestación de los cuidados enfermeros. Resultados y Discusión: Analizados los resultados del estudio relacionándolos con la literatura científica consultada sobre registros enfermeros en los aspectos de: nivel de cumplimentación, importancia y utilidad, herramientas, lenguaje, comunicación interprofesional, nuevas tecnologías (TICs) y responsabilidad ético-legal, se ha llegado a la conclusión de que la opinión profesional con respecto a los registros de los cuidados de enfermería ha evolucionado en los últimos años considerándose una actividad fundamental de visibilización de la práctica, siendo esencial para la continuidad asistencial, permitiendo la comunicación interprofesional y el trabajo en equipo, al tiempo que contribuye a la seguridad del paciente y al crecimiento científico de la Disciplina Enfermera, Grado en Enfermería

Video explicativo sobre como actuar en el diagnóstico de sospecha de un paciente con coma mixedematoso y su tratamiento.

Los registros de enfermería son documentos legales y específicos de la práctica cuidadora que definen y constatan todos los procesos e intervenciones dirigidas hacia los pacientes, visibilizando el papel autónomo de enfermería y objetivando de forma permanente los cuidados realizados. El objetivo es conocer la percepción del personal de enfermería sobre la utilidad y nivel de cumplimentación de los registros de enfermería como indicador de la calidad de los cuidados. Se ha realizado un estudio observacional descriptivo de corte transversal con una muestra de 100 profesionales de enfermería de los hospitales Clínico Universitario y Universitario Río Hortega de Valladolid, de unidades que trabajan con el programa GACELA CARE como recurso de registro de la continuidad en la prestación de los cuidados enfermeros. Resultados y Discusión: Analizados los resultados del estudio relacionándolos con la literatura científica consultada sobre registros enfermeros en los aspectos de: nivel de cumplimentación, importancia y utilidad, herramientas, lenguaje, comunicación interprofesional, nuevas tecnologías (TICs) y responsabilidad ético-legal, se ha llegado a la conclusión de que la opinión profesional con respecto a los registros de los cuidados de enfermería ha evolucionado en los últimos años considerándose una actividad fundamental de visibilización de la práctica, siendo esencial para la continuidad asistencial, permitiendo la comunicación interprofesional y el trabajo en equipo, al tiempo que contribuye a la seguridad del paciente y al crecimiento científico de la Disciplina Enfermera, Grado en Enfermería

El síndrome de CHARGE es una entidad clínica que debe su nombre al acrónimo de varios defectos congénitos; a saber, coloboma, cardiopatía, atresia de coanas, retraso del crecimiento, hipogonadismo y defectos auditivos. En las dos terceras partes de los casos se debe a la mutación del gen CHD7 en el cromosoma 8. Debido a la baja incidencia (1/10000 nacidos vivos) y morbilidad variable asociada a esta patología, es importante realizar una revisión adecuada de la misma, mediante el estudio de un caso diagnosticado clínicamente, con el objetivo de poner de relieve los déficits lingüísticos que también están presentes en esta patología y señalar la importancia del tratamiento logopédico para lograr una mejor interacción comunicativa del enfermo. Se presenta el caso de un paciente masculino de 22 años que manifestó algunas de las características de dicho síndrome desde una etapa temprana en el desarrollo (los 10 meses). El caso fue valorado teniendo en cuenta los nuevos criterios diagnósticos para la enfermedad, permitiendo la detección temprana y el tratamiento oportuno de las morbilidades aso-ciadas. Se precisa los déficits lingüísticos que posee y se señala la importancia del tratamiento logopédico., CHARGE syndrome is a clinical entity whose name comes from the acronym of several congenital defects; namely, coloboma, heart dis-ease, Coanas atresia, growth retardation, hypogonadism, and hearing defects. In two-thirds of the cases the cause is the mutation of the CHD7 gene on chromosome 8. Due to its low incidence (1/10000 live births) and the variable morbidity associated to this pathology, it is important to perform an adequate review of it, by studying a case diagnosed clinically, in order to highlight the language deficits present in this pathology and indicate the importance of logopaedic treatment for the patient to achieve a better communicative interaction. Therefore, we present here the case of a 22-year-old male patient who showed some of the features of the syndrome from an early stage of development (10 months). The case was assessed by taking into account new diagnostic criteria for the disease, that allowed early detection and timely treatment of associated morbidities. We finally explain his language deficits and the importance of logopaedic treatment., Le syndrome de CHARGE est une entité clinique qui doit son nom à l’acronyme de plusieurs malformations congénitales; nommément Coloboma, cardiopathie, atrésie choanale, retard de croissance, hypogonadisme et anomalies auditives. Dans les deux tiers des cas, elle est due à la mutation du gène CHD7 sur le chromosome 8. Á cause de la faible incidence (1/10000 naissances vivantes) et de la morbidité variable associée à cette pathologie, il est important de procéder à un examen adéquat de celui-ci, en étudiant un cas diagnostiqué cliniquement, dans le but de mettre en évidence les déficits linguistiques qui sont également présentes dans cette pathologie et indiquent l’importance du traitement logopédie pour parvenir à une meilleure interaction communicative du patient. Le cas d’un patient mâle de 22 ans qui a montré certaines des caractéristiques du syndrome à partir d’un stade précoce de développement (10 mois) est présenté. Le cas a été évalué en tenant compte des nouveaux critères diagnostiques de la maladie, permettant une détection précoce et un traitement rapide des morbidités associées. Il présente les déficits linguistiques qu’il possède et souligne l’importance du traitement logopédie.

Los registros de enfermería son documentos legales y específicos de la práctica cuidadora que definen y constatan todos los procesos e intervenciones dirigidas hacia los pacientes, visibilizando el papel autónomo de enfermería y objetivando de forma permanente los cuidados realizados. El objetivo es conocer la percepción del personal de enfermería sobre la utilidad y nivel de cumplimentación de los registros de enfermería como indicador de la calidad de los cuidados. Se ha realizado un estudio observacional descriptivo de corte transversal con una muestra de 100 profesionales de enfermería de los hospitales Clínico Universitario y Universitario Río Hortega de Valladolid, de unidades que trabajan con el programa GACELA CARE como recurso de registro de la continuidad en la prestación de los cuidados enfermeros. Resultados y Discusión: Analizados los resultados del estudio relacionándolos con la literatura científica consultada sobre registros enfermeros en los aspectos de: nivel de cumplimentación, importancia y utilidad, herramientas, lenguaje, comunicación interprofesional, nuevas tecnologías (TICs) y responsabilidad ético-legal, se ha llegado a la conclusión de que la opinión profesional con respecto a los registros de los cuidados de enfermería ha evolucionado en los últimos años considerándose una actividad fundamental de visibilización de la práctica, siendo esencial para la continuidad asistencial, permitiendo la comunicación interprofesional y el trabajo en equipo, al tiempo que contribuye a la seguridad del paciente y al crecimiento científico de la Disciplina Enfermera, Grado en Enfermería

La comunicación es una característica innata en el ser humano, indispensable en las relaciones sociales y en la supervivencia de la especie. Está presente en la cotidianidad a través de códigos y significados compartidos mediante los cuales el individuo da un sentido emocional y cognitivo a cada una de sus experiencias.El acto médico no es una excepción a la regla, pues la comunicación está implícita en todo el proceso de elaboración de una historia clínica, sospecha diagnóstica y propuesta terapéutica. En este proceso se establece un vínculo bidireccional entre el médico y el paciente, quien busca un alivio para su sufrimiento a partir de un supuesto de confianza basado en la comunicación.

Video explicativo sobre como actuar en el diagnóstico de sospecha de un paciente con coma mixedematoso y su tratamiento.

La comunicación es una característica innata en el ser humano, indispensable en las relaciones sociales y en la supervivencia de la especie. Está presente en la cotidianidad a través de códigos y significados compartidos mediante los cuales el individuo da un sentido emocional y cognitivo a cada una de sus experiencias.El acto médico no es una excepción a la regla, pues la comunicación está implícita en todo el proceso de elaboración de una historia clínica, sospecha diagnóstica y propuesta terapéutica. En este proceso se establece un vínculo bidireccional entre el médico y el paciente, quien busca un alivio para su sufrimiento a partir de un supuesto de confianza basado en la comunicación.

Introducción: la anamnesis médica es el proceso de comunicación interactiva entre el médico, el paciente, su familia o ambos, con el propósito de identificar y caracterizar los síntomas que expresan la realidad del estado de salud del paciente, para establecer el diagnóstico y la intervención médica. Objetivo: diseñar un sistema de acciones didácticas que faciliten a los estudiantes de la carrera de Medicina el aprendizaje de la anamnesis. Método: en el Hospital General Docente “Dr. Agostinho Neto” se desarrolló un estudio de tipo pedagógico con dicho objetivo, donde se utilizaron los métodos: histórico– lógico, análisis y síntesis e inducción-deducción. Se empleó, además, la modelación para la elaboración del modelo de preguntas y el enfoque sistémico para determinar su estructura y establecer las relaciones entre ellas. Resultados: el empleo de procedimientos (trasmisión de experiencias, ejemplos prácticos, modelos memorísticos basados en la imitación), sin un sustrato teórico estructurado, dificulta la aplicación plena de los contenidos médicos en pacientes concretos en condiciones reales semejantes o diferentes a las aprendidas, lo que constituye una limitación para la formación de esta habilidad en la asignatura Propedéutica Clínica y Semiología Médica. Conclusiones: se ofrece un modelo de aprendizaje por preguntas, con el cual se dota al estudiante de un recurso didáctico-metodológico para la comunicación interactiva con el paciente, lo que facilita el aprendizaje de la escucha activa y la comprensión del paciente por el estudiante. Contribuye, además, con la calidad de la confección de la historia clínica.

Los registros de enfermería son documentos legales y específicos de la práctica cuidadora que definen y constatan todos los procesos e intervenciones dirigidas hacia los pacientes, visibilizando el papel autónomo de enfermería y objetivando de forma permanente los cuidados realizados. El objetivo es conocer la percepción del personal de enfermería sobre la utilidad y nivel de cumplimentación de los registros de enfermería como indicador de la calidad de los cuidados. Se ha realizado un estudio observacional descriptivo de corte transversal con una muestra de 100 profesionales de enfermería de los hospitales Clínico Universitario y Universitario Río Hortega de Valladolid, de unidades que trabajan con el programa GACELA CARE como recurso de registro de la continuidad en la prestación de los cuidados enfermeros. Resultados y Discusión: Analizados los resultados del estudio relacionándolos con la literatura científica consultada sobre registros enfermeros en los aspectos de: nivel de cumplimentación, importancia y utilidad, herramientas, lenguaje, comunicación interprofesional, nuevas tecnologías (TICs) y responsabilidad ético-legal, se ha llegado a la conclusión de que la opinión profesional con respecto a los registros de los cuidados de enfermería ha evolucionado en los últimos años considerándose una actividad fundamental de visibilización de la práctica, siendo esencial para la continuidad asistencial, permitiendo la comunicación interprofesional y el trabajo en equipo, al tiempo que contribuye a la seguridad del paciente y al crecimiento científico de la Disciplina Enfermera, Grado en Enfermería

El síndrome de CHARGE es una entidad clínica que debe su nombre al acrónimo de varios defectos congénitos; a saber, coloboma, cardiopatía, atresia de coanas, retraso del crecimiento, hipogonadismo y defectos auditivos. En las dos terceras partes de los casos se debe a la mutación del gen CHD7 en el cromosoma 8. Debido a la baja incidencia (1/10000 nacidos vivos) y morbilidad variable asociada a esta patología, es importante realizar una revisión adecuada de la misma, mediante el estudio de un caso diagnosticado clínicamente, con el objetivo de poner de relieve los déficits lingüísticos que también están presentes en esta patología y señalar la importancia del tratamiento logopédico para lograr una mejor interacción comunicativa del enfermo. Se presenta el caso de un paciente masculino de 22 años que manifestó algunas de las características de dicho síndrome desde una etapa temprana en el desarrollo (los 10 meses). El caso fue valorado teniendo en cuenta los nuevos criterios diagnósticos para la enfermedad, permitiendo la detección temprana y el tratamiento oportuno de las morbilidades aso-ciadas. Se precisa los déficits lingüísticos que posee y se señala la importancia del tratamiento logopédico., CHARGE syndrome is a clinical entity whose name comes from the acronym of several congenital defects; namely, coloboma, heart dis-ease, Coanas atresia, growth retardation, hypogonadism, and hearing defects. In two-thirds of the cases the cause is the mutation of the CHD7 gene on chromosome 8. Due to its low incidence (1/10000 live births) and the variable morbidity associated to this pathology, it is important to perform an adequate review of it, by studying a case diagnosed clinically, in order to highlight the language deficits present in this pathology and indicate the importance of logopaedic treatment for the patient to achieve a better communicative interaction. Therefore, we present here the case of a 22-year-old male patient who showed some of the features of the syndrome from an early stage of development (10 months). The case was assessed by taking into account new diagnostic criteria for the disease, that allowed early detection and timely treatment of associated morbidities. We finally explain his language deficits and the importance of logopaedic treatment., Le syndrome de CHARGE est une entité clinique qui doit son nom à l’acronyme de plusieurs malformations congénitales; nommément Coloboma, cardiopathie, atrésie choanale, retard de croissance, hypogonadisme et anomalies auditives. Dans les deux tiers des cas, elle est due à la mutation du gène CHD7 sur le chromosome 8. Á cause de la faible incidence (1/10000 naissances vivantes) et de la morbidité variable associée à cette pathologie, il est important de procéder à un examen adéquat de celui-ci, en étudiant un cas diagnostiqué cliniquement, dans le but de mettre en évidence les déficits linguistiques qui sont également présentes dans cette pathologie et indiquent l’importance du traitement logopédie pour parvenir à une meilleure interaction communicative du patient. Le cas d’un patient mâle de 22 ans qui a montré certaines des caractéristiques du syndrome à partir d’un stade précoce de développement (10 mois) est présenté. Le cas a été évalué en tenant compte des nouveaux critères diagnostiques de la maladie, permettant une détection précoce et un traitement rapide des morbidités associées. Il présente les déficits linguistiques qu’il possède et souligne l’importance du traitement logopédie.

INTRODUCTION: Hospital mortality continues to be an important evaluator of the health system. The Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) scale and the Charlson Comorbidity Index Modified by Age (ICC) are scales used for predicting hospital mortality. OBJECTIVE: To determine the predictive value of the SOFA and ICC scales in in-hospital mortality of patients in internal Medicine service of the “Vicente Corral Moscoso” Hospital. MATERIALS AND METHODS: A descriptive and validity study of scales of patients admitted to the Clinic Service was carried out. It was analyzed with measurements of mean central tendency, standard deviation and frequency tables and percentages. The discriminant power was determined with the ROC curve. RESULTS: The mortality was 14.8%, the most frequent definitive diagnoses associated with mortality were septic shock (21%), pneumonia (17.7%). The SOFA scale at 48 hours had adequate discriminant power, with the highest AUROC of 0.861 with 95% CI: 0.816-0.905, for the cut-off point of 6 with sensitivity of 88.71 and specificity of 89.94 with PPV 60, 44 and VPN 97.87. The Charlson Comorbidity index obtained an AUROC of 0.730, low sensitivity and specificity. The cut-off points for the scales were: SOFA scale at admission 5, SOFA at 48 hours 6 and ICC 4. CONCLUSIONS: The SOFA score measured at admission and at 48 hours constitutes a useful tool for the prediction of hospital mortality in patients of the Clinical Service.

INTRODUCTION: Hospital mortality continues to be an important evaluator of the health system. The Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) scale and the Charlson Comorbidity Index Modified by Age (ICC) are scales used for predicting hospital mortality. OBJECTIVE: To determine the predictive value of the SOFA and ICC scales in in-hospital mortality of patients in internal Medicine service of the “Vicente Corral Moscoso” Hospital. MATERIALS AND METHODS: A descriptive and validity study of scales of patients admitted to the Clinic Service was carried out. It was analyzed with measurements of mean central tendency, standard deviation and frequency tables and percentages. The discriminant power was determined with the ROC curve. RESULTS: The mortality was 14.8%, the most frequent definitive diagnoses associated with mortality were septic shock (21%), pneumonia (17.7%). The SOFA scale at 48 hours had adequate discriminant power, with the highest AUROC of 0.861 with 95% CI: 0.816-0.905, for the cut-off point of 6 with sensitivity of 88.71 and specificity of 89.94 with PPV 60, 44 and VPN 97.87. The Charlson Comorbidity index obtained an AUROC of 0.730, low sensitivity and specificity. The cut-off points for the scales were: SOFA scale at admission 5, SOFA at 48 hours 6 and ICC 4. CONCLUSIONS: The SOFA score measured at admission and at 48 hours constitutes a useful tool for the prediction of hospital mortality in patients of the Clinical Service.

Atopic dermatitis is considered as the dermal manifestation of atopy, it is defined as the tendency to overreact to multiple substances and may manifest as different diseases. The specific cause remains unknown. Genetic causes have been detailed, as well as various allergic and non-allergic factors. The frequency of this disease has increased substantially in the world, rising 2 to 5 times in the last 20 years, especially in the pediatric population General Objetive The consequences of allergies in children are related to school absenteeism, behavioral changes, learning disorders and even problems of child abuse. Knowing the prevalence of this disease will allow a better planning of resources for your care. Methodology Quantitative, descriptive and transversal study. The universe was made up of all pediatric patients seen in a dermatological outpatient clinic in the period April - September 2017. The diagnostic criteria of the British working group (1994) were used, which are based on the characteristics of the skin, as well as on the personal and family history of atopy. Results It was found that 28% of the pediatric patients attended had atopic dermatitis, with a higher frequency in the female gender. Patients with atopic history of allergic rhinitis were more likely to experience atopic dermatitis. Conclusions The prevalence of atopic dermatitis in the pediatric population treated at the Hospital Vicente Corral Moscoso is higher than that reported worldwide, in females and with a history of allergic rhinitis.

INTRODUCTION: Hospital mortality continues to be an important evaluator of the health system. The Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) scale and the Charlson Comorbidity Index Modified by Age (ICC) are scales used for predicting hospital mortality. OBJECTIVE: To determine the predictive value of the SOFA and ICC scales in in-hospital mortality of patients in internal Medicine service of the “Vicente Corral Moscoso” Hospital. MATERIALS AND METHODS: A descriptive and validity study of scales of patients admitted to the Clinic Service was carried out. It was analyzed with measurements of mean central tendency, standard deviation and frequency tables and percentages. The discriminant power was determined with the ROC curve. RESULTS: The mortality was 14.8%, the most frequent definitive diagnoses associated with mortality were septic shock (21%), pneumonia (17.7%). The SOFA scale at 48 hours had adequate discriminant power, with the highest AUROC of 0.861 with 95% CI: 0.816-0.905, for the cut-off point of 6 with sensitivity of 88.71 and specificity of 89.94 with PPV 60, 44 and VPN 97.87. The Charlson Comorbidity index obtained an AUROC of 0.730, low sensitivity and specificity. The cut-off points for the scales were: SOFA scale at admission 5, SOFA at 48 hours 6 and ICC 4. CONCLUSIONS: The SOFA score measured at admission and at 48 hours constitutes a useful tool for the prediction of hospital mortality in patients of the Clinical Service.

Atopic dermatitis is considered as the dermal manifestation of atopy, it is defined as the tendency to overreact to multiple substances and may manifest as different diseases. The specific cause remains unknown. Genetic causes have been detailed, as well as various allergic and non-allergic factors. The frequency of this disease has increased substantially in the world, rising 2 to 5 times in the last 20 years, especially in the pediatric population General Objetive The consequences of allergies in children are related to school absenteeism, behavioral changes, learning disorders and even problems of child abuse. Knowing the prevalence of this disease will allow a better planning of resources for your care. Methodology Quantitative, descriptive and transversal study. The universe was made up of all pediatric patients seen in a dermatological outpatient clinic in the period April - September 2017. The diagnostic criteria of the British working group (1994) were used, which are based on the characteristics of the skin, as well as on the personal and family history of atopy. Results It was found that 28% of the pediatric patients attended had atopic dermatitis, with a higher frequency in the female gender. Patients with atopic history of allergic rhinitis were more likely to experience atopic dermatitis. Conclusions The prevalence of atopic dermatitis in the pediatric population treated at the Hospital Vicente Corral Moscoso is higher than that reported worldwide, in females and with a history of allergic rhinitis.

Atopic dermatitis is considered as the dermal manifestation of atopy, it is defined as the tendency to overreact to multiple substances and may manifest as different diseases. The specific cause remains unknown. Genetic causes have been detailed, as well as various allergic and non-allergic factors. The frequency of this disease has increased substantially in the world, rising 2 to 5 times in the last 20 years, especially in the pediatric population General Objetive The consequences of allergies in children are related to school absenteeism, behavioral changes, learning disorders and even problems of child abuse. Knowing the prevalence of this disease will allow a better planning of resources for your care. Methodology Quantitative, descriptive and transversal study. The universe was made up of all pediatric patients seen in a dermatological outpatient clinic in the period April - September 2017. The diagnostic criteria of the British working group (1994) were used, which are based on the characteristics of the skin, as well as on the personal and family history of atopy. Results It was found that 28% of the pediatric patients attended had atopic dermatitis, with a higher frequency in the female gender. Patients with atopic history of allergic rhinitis were more likely to experience atopic dermatitis. Conclusions The prevalence of atopic dermatitis in the pediatric population treated at the Hospital Vicente Corral Moscoso is higher than that reported worldwide, in females and with a history of allergic rhinitis.

En el presente número de MORFOLIA, y en el próximo, el Grupo de Anatomía Clínica y Quirúrgica VITRUVIO, presenta una extensa revisión de los más importantes aspectos del examen neurológico, dirigido a los estudiantes de las carreras de las ciencias de la salud, con la que se espera contribuir a superar, al menos en parte, con la “neurofobia”, tendencia muy extendida entre los médicos y los estudiantes de medicina y de las demás áreas de las ciencias de la salud.

A continuación se transcribe, en su formato original, la guía de trabajo “TEJIDO NERVIOSO” escrita y entregada a los estudiantes por el Dr. Alfredo Rubiano.

El lenguaje y sus alteraciones han sido estudiados desde muchos ámbitos disciplinarios. La Lingüística Clínica es un nuevo ámbito de aplicación del conocimiento lingüístico. En este trabajo presentamos el caso clínico de un paciente esquizofrénico que además sufre una disartria. A lo largo del ensayo nos ocuparemos de explicar en qué consisten estas dos patologías, el interés que nos suscitan desde una aproximación lingüística y desarrollaremos el caso arriba mencionado, nuestra intervención y la creación de un plan de rehabilitación para que el paciente pueda mejorar., Language and its disorders have been studied from many disciplinary areas. Clinical Linguistics is a new field of Applied Linguistics. In the present work we present a clinical record from a schizophrenic patient with dysarthria. We will ex-plain what these pathologies consist in, the interest from a linguistic approach and we will also develop the case mentioned above, our intervention and the creation of a rehabilitation plan for the patient’s recovery.

Nuestro trabajo parte de un acervo documental de 4058 historias clínicas provenientes del Hospital Psiquiátrico de mujeres “José Esteves” de la Provincia de Buenos Aires (Argentina), correspondientes al período 1895-1987. Focalizamos en la historia clínica de una única mujer, cuya internación abarca casi el total de su vida adulta hasta su fallecimiento. El análisis, desde las categorías de género y “cuerpo individual, social y político” permite ilustrar la historia de muchas otras, funcionando como caso ejemplo sobre el modo en que la psiquiatría interviene en la configuración de las relaciones sociales y de género a lo largo del tiempo, delimitando signos y síntomas como atributos de enfermedad psíquica que conducen a invisibilizar la forma en que éstos expresan aquello que se considera “peligroso”, “dañino”, “anormal” para una mujer en determinado momento de la historia. Nuestro enfoque habilita la reflexión sobre los estereotipos de género que produce y reproduce la práctica médica hoy., Our research analyzes continuities and changes that characterize the asylum model, between the years 1895-1987 from the analysis of a corpus of 4058 medical records belonging to Esteves Hospital of the Province of Buenos Aires, in Argentina. In this paper we focus on one unique case whose hospitalization goes almost her entire adult life till death. The analysis from Genre and “individual, social and political body” categories, able to visualize how psychiatry express changing and arbitrary nature of genre and social relations identified as diagnostic signs, at different times in history. Thus the analysis of the past, inquiring about how medical practice becomes a science of “real things” in appearance, enables discussion about present and future in mental health care, Nosso trabalho é baseado em uma coleção documental de 4058 prontuários médicos do Hospital Psiquiátrico “José Esteves” da Província de Buenos Aires (Argentina), correspondente ao período de 1895-1987. Nós nos concentramos na história clínica de uma mulher solteira, cuja hospitalização cobre quase o total de sua vida adulta até a sua morte. A análise, a partir das categorias de gênero e “corpo individual, social e político”, permite ilustrar a história de muitos outros, servindo de exemplo para o modo como a psiquiatria intervém na configuração das relações sociais e de gênero ao longo do tempo, definindo sinais e sintomas como atributos da doença psíquica que levam a invisibilizar a maneira como eles expressam o que é considerado “perigoso”, “nocivo”, “anormal” para uma mulher em determinado momento da história. Nossa abordagem permite refletir sobre os estereótipos de gênero produzidos e reproduzidos pela prática médica atual.

A continuación se transcribe, en su formato original, la guía de trabajo “TEJIDO NERVIOSO” escrita y entregada a los estudiantes por el Dr. Alfredo Rubiano.

En el presente número de MORFOLIA, y en el próximo, el Grupo de Anatomía Clínica y Quirúrgica VITRUVIO, presenta una extensa revisión de los más importantes aspectos del examen neurológico, dirigido a los estudiantes de las carreras de las ciencias de la salud, con la que se espera contribuir a superar, al menos en parte, con la “neurofobia”, tendencia muy extendida entre los médicos y los estudiantes de medicina y de las demás áreas de las ciencias de la salud.

Nuestro trabajo parte de un acervo documental de 4058 historias clínicas provenientes del Hospital Psiquiátrico de mujeres “José Esteves” de la Provincia de Buenos Aires (Argentina), correspondientes al período 1895-1987. Focalizamos en la historia clínica de una única mujer, cuya internación abarca casi el total de su vida adulta hasta su fallecimiento. El análisis, desde las categorías de género y “cuerpo individual, social y político” permite ilustrar la historia de muchas otras, funcionando como caso ejemplo sobre el modo en que la psiquiatría interviene en la configuración de las relaciones sociales y de género a lo largo del tiempo, delimitando signos y síntomas como atributos de enfermedad psíquica que conducen a invisibilizar la forma en que éstos expresan aquello que se considera “peligroso”, “dañino”, “anormal” para una mujer en determinado momento de la historia. Nuestro enfoque habilita la reflexión sobre los estereotipos de género que produce y reproduce la práctica médica hoy., Our research analyzes continuities and changes that characterize the asylum model, between the years 1895-1987 from the analysis of a corpus of 4058 medical records belonging to Esteves Hospital of the Province of Buenos Aires, in Argentina. In this paper we focus on one unique case whose hospitalization goes almost her entire adult life till death. The analysis from Genre and “individual, social and political body” categories, able to visualize how psychiatry express changing and arbitrary nature of genre and social relations identified as diagnostic signs, at different times in history. Thus the analysis of the past, inquiring about how medical practice becomes a science of “real things” in appearance, enables discussion about present and future in mental health care, Nosso trabalho é baseado em uma coleção documental de 4058 prontuários médicos do Hospital Psiquiátrico “José Esteves” da Província de Buenos Aires (Argentina), correspondente ao período de 1895-1987. Nós nos concentramos na história clínica de uma mulher solteira, cuja hospitalização cobre quase o total de sua vida adulta até a sua morte. A análise, a partir das categorias de gênero e “corpo individual, social e político”, permite ilustrar a história de muitos outros, servindo de exemplo para o modo como a psiquiatria intervém na configuração das relações sociais e de gênero ao longo do tempo, definindo sinais e sintomas como atributos da doença psíquica que levam a invisibilizar a maneira como eles expressam o que é considerado “perigoso”, “nocivo”, “anormal” para uma mulher em determinado momento da história. Nossa abordagem permite refletir sobre os estereótipos de gênero produzidos e reproduzidos pela prática médica atual.

El proyecto consiste en diseñar un software de Historias Clínicas para una de las entidades hospitalarias ubicada en una de las localidades del sur del sur de la ciudad, dada por la fusión de este centro hospitalario con otras entidades prestadoras de salud durante la vigencia 2016, con la entrada en vigencia del Acuerdo 641 de 2016. Esta herramienta busca dar solución a la problemática presentada dada con la duplicidad de historias clínicas, necesidad que ha surgido en el periodo de transición en la que se encuentra en estos momentos la entidad. El proyecto Diseño de Software de Historias Clínicas para el Hospital de Meissen como herramienta tecnológica dará solución a estas falencias, contendrá una serie de módulos que permita capturar datos de una manera distribuida, contribuyendo de este modo al orden y a la disponibilidad de la información cuando necesite ser consultada, incluso afectará el flujo de atención de los pacientes ya que los doctores realizarán las atenciones de una manera más fluida. Para la ejecución del mismo se establece un presupuesto de $103.750.000, el desarrollo e implementación del proyecto Software de Historias Clínicas para el Hospital de Meissen, será realizado en conjunto con el personal del hospital y bajo la supervisión de la secretaría de salud, por ser una entidad pública perteneciente al estado y se contara con talento humano calificado para el desarrollo de las funciones y/o actividades encomendada.