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Introduction: The quality of dental medical records is essential for clinical and forensic purposes. However, more is needed to know about the quality of these stories for these purposes in the Colombian context. Objective: To evaluate the quality of dental information in medical records for forensic purposes. Method: A descriptive study was designed to analyze medical records taken during 2022. Results: One-hundred twenty medical records were reviewed, 72% of the odontography was correctly completed, 88% were legible, 75.4% were updated treatments, 56% were completed "satisfactorily," 44% presented deletions and amendments, 8% had updated dental symbols for treatment, and 92% presented inconsistencies. Conclusions: The quality of dental histories for forensic purposes is limited. Analytical studies are needed to study the factors associated with the quality of dental records for forensic purposes. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

El método más efectivo para el diagnóstico de alergia alimentaria es la historia clínica, que comprende la anamnesis y el examen físico. La anamnesis debe incluir el interrogatorio dirigido y detallado, y junto con el examen físico aportarán los datos necesarios para orientar hacia el diagnóstica, y sugerir si la fisiopatología es mediada o no por IgE, lo que es pertinente para la selección e interpretación de las pruebas específicas y establecer el diagnóstico certero, además de evaluar la posibilidad de distinguir entre los distintos diagnósticos diferenciales.La expresión de la alergia alimentaria está influenciada por factores de riesgo no modificables que incluyen sexo, raza y genética (familiares), y factores modificables: dermatitis atópica, deficiencia de vitamina D, dieta con alta cantidad de grasas poliinsaturadas y deficiente de antioxidantes, consumo de fármacos antiácidos, obesidad, aumento de la higiene, influencia de la microbiota, tiempo y vía de exposición de los alimentos (mayor riesgo al retrasar la ingestión oral de alérgenos y concomitante exposición ambiental de los mismos que conduce a sensibilización y alergia).

The common pathophysiological mechanism between forms of food allergy mediated or not by IgE is found in the failure of clinical and immunological tolerance towards that food. It is important to understand that the analysis of phenotypes and endotypes in food allergy will allow establishing prognoses and will help in intervention with specific therapies. The clinical history (anamnesis) and physical examination represent the cornerstone in establishing the diagnosis of food allergy. Additional studies evaluating the microbiome and food allergy are required to deepen the understanding of the temporality of their effects and dissect the causal associations between the microbiota, the host, environment, and outcomes of patients with food allergy. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Objetivo: Describir la reflexión autocrítica que médicos especialistas en medicina interna hacen de la calidad del registro de la información en la historia clínica electrónica, en el Hospital Pablo Tobón Uribe. Métodos: Estudio cualitativo que aplicó técnicas de la teoría fundamentada, con entrevistas semiestructuradas en profundidad a quince médicos internistas de un hospital de alta complejidad en Medellín, Colombia. El análisis partió de una conceptualización con codificación abierta y, luego, se hizo la agrupación de códigos en categorías descriptivas. Se identificaron propiedades y dimensiones que fueron relacionadas mediante la codificación axial con la matriz del paradigma de la teoría fundamentada, que permitió la emergencia de una categoría más abstracta. Resultados: Los entrevistados manifestaron que la historia clínica guarda información fundamental e invaluable, que contribuye al mejoramiento de la sa¬lud de los pacientes. Relacionaron la calidad del diligenciamiento de la historia clínica con un contexto regulatorio nacional, el cual tiene exigencias administrativas y financieras que ejercen presión de requerimientos externos a la clínica sobre su diligenciamiento. Se reconoce la influencia de la cultura digital y del inmediatismo, debilidades en la formación del diligenciamiento de la historia clínica tanto en pregrado y posgrado. Lo anterior distancia al médico del paciente, genera desmotivación en el ejercicio de su profesión y facilita cometer errores. Conclusiones: Existe una contradicción entre el “deber ser” del diligenciamiento con calidad de la historia clínica y lo que sucede en la práctica, pues su intencionalidad original de ser una herramienta al servicio de la asistencia clínica se desvirtúa, al privilegiar el haberse convertido en un instrumento que responde a otros factores externos del sistema de salud del país.

Objective: to describe the self-critical reflection that internal medicine specialists make on the quality of the information recorded in the electronic medical record in a high complexity hospital. Methods: qualitative study that applied Grounded Theory techniques, with semi-structured in-depth interviews to fifteen internists of the Pablo Tobón Uribe Hospital in Colombia. The analysis was based on a conceptualization with open coding and then grouping of codes into descriptive categories. Properties and dimensions were identified and related through axial coding with the matrix of the Grounded Theory paradigm, which allowed the emergence of a more abstract category. Results: the interviewees informed the medical records keeps invaluable and fundamental information which contributes to the improvement of patient's health. They related the quality of medical records fill out with a national regulatory context, which has administrative and financial challenges that demands external pressure over the completion requirements in the medical assistance. The influence of digital culture and immediacy and insufficiencies skills in undergraduate and postgraduate medical training for a comprehensive fill out medical records, are recognized. The above distances the physician from the patient, generates demotivation in the practice of his profession and makes it easier to make mistakes. Conclusions: there is a contradiction between the "should be" of the quality of the medical records and what happens in practice, since its original intention of being a tool at the service of clinical care is distorted, as it has become a tool that responds to other external factors to the National health system. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Hablar de Historia Clínica electrónica en Colombia, implicar hacer un análisis normativo desde los orígenes de la historia clínica y todo su desarrollo hasta la presente época. Este artículo es el resultado de la investigación desarrollada por el grupo de estudios jurídicos de la facultad de Derecho de la Universidad CES, en su línea de Estudios Jurídicos en Informática y Tecnologías –GEJIT-, denominada “historia clínica electrónica en Colombia: Diseño de estándares para su reconocimiento jurídico”. Uno de los objetivos específicos planteados es el análisis del contexto histórico del sistema de información en salud y particularmente de la Historia Clínica como columna vertebral de este, y en su posterior normativa frente a la historia clínica electrónica, razón por la cual el artículo se dedicará hacer todo el recorrido normativo desde la ley 23 de 1981, primer referente de historia clínica, hasta la ley 2015 de 2020, y el respectiva marco normativo para la validez de la historia clínica electrónica como mensaje de datos y la protección de los datos personales dentro de la misma.

Introduction: the correct writing of medical records is essential for the correct treatment of patients. Objective: to assess how a writing program aimed at writing clinical histories favors written communicative competence in students of Dentistry at the Universidad de Ciencias Médicas in Camagüey. Method: a pre-experimental study was carried out from March to December 2020 in students of dentistry career at the Clínica Estomatológica Provincial Docente "Ismael Clark y Mascaró", located in the faculty with the same name. The population studied involved a total of 101 fifth year students and 30 of them were selected as sample. The method of interview was conducted on 10 professors. The study took place in three moments: Diagnosis, Intervention and Evaluation. The workshop procedure was chosen as the organizational form. Descriptive statistics were used for data processing. Results: the application of rules, coherence, cohesion and the interviews quality were affected by the students unfamiliar practice on the writing process and because the short time of procedures limits reading and correction. Conclusions: assess of the program proposed has made the possibility of getting to know the difficulties presented by the students. It promotes knowledge and awareness of the processes involved in writing and giving respect for each recursive moments through which writing takes place.

RESUMO Objetivo identificar, coletar e analisar, na literatura científica, evidências da existência de protocolos fonoaudiológicos de levantamento da história clínica, conforme classificação de risco, especialmente para distúrbios oromiofuncionais, em lactentes e pré-escolares. Estratégia de pesquisa foram selecionados estudos publicados, sem delimitação temporal, nas bases de dados eletrônicas LILACS, SciELO e PubMed e na literatura cinza (Google Acadêmico). Critérios de seleção estudos disponíveis na íntegra nas línguas portuguesa e inglesa, que identificassem protocolos fonoaudiológicos de história clínica aplicáveis a lactentes (6 a 23 meses de vida) e pré-escolares (24 a 71 meses de vida). Foram excluídas as revisões narrativas e de literatura (integrativa, sistêmica e escopo). Resultados foram encontradas 1371 publicações brasileiras no período de 1980 a 2022. Destas, foram identificadas apenas cinco que tratavam de protocolos fonoaudiológicos para levantamento de dados pregressos a partir da história clínica da faixa etária de 6 a 71 meses. Apenas um desses protocolos possuía classificação de risco para distúrbios fonoaudiológicos, distribuídos na área de linguagem e fluência. Os outros três eram da área de motricidade orofacial (MO) e não continham classificação de risco para distúrbio miofuncional orofacial. Conclusão existem poucos protocolos fonoaudiológicos para levantamento da história clínica de lactentes e pré-escolares que contenham, ou não, classificação de risco, publicados em revistas de acesso aberto e que passaram por processos completos de validação, sendo necessário ampliar estudos e publicações desses instrumentos, inclusive na área de MO.

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Resumo: A Semiologia Médica representa a ponte entre os ciclos básico e profissionalizante do curso médico. Neste artigo, o ensino da Semiologia é enfatizado como essencial ao raciocínio clínico que irá conduzir ao diagnóstico e ao estabelecimento da boa relação médico-paciente. São levantadas considerações acerca dos objetivos, logística, segmentos envolvidos, estruturação e desenvolvimento do curso, baseadas em experiência vivida na Universidade de Brasília.

La historia clínica es un documento oficial que exige una redacción rigurosa, pues en ella quedan plasmados datos esenciales del paciente y su padecimiento; así como el tratamiento y las evidencias de su evolución. Debido a lo anterior, es necesario un programa que organice las etapas por las que transita el estudiante para aprender a escribirla. Por ello, el objetivo del presente texto es exponer elementos de un programa que contribuye al desarrollo de habilidades para la redacción de la historia clínica en los estudiantes del tercer año de la carrera Estomatología. Se revisó la literatura científica especializada de cubanos y extranjerosreferida a la temática. Se estudiaron documentos oficiales para conocer los objetivos del modelo del profesional de la carrera Estomatología, así como el programa de la asignatura Propedéutica Clínica y Semiología Estomatológica. Se constataron dificultades en los estudiantes para redactar las historias clínicas y que no existe, al menos en la literatura consultada, un programa que organice las etapas para concretar este proceso. Se propone un programa que brinda orientaciones metodológicas encaminadas a este propósito. El programa permite que los estudiantes sean protagonistas de su proceso de aprendizaje de la redacción de las HC y de su autoevaluación. La investigación constituye una experiencia didáctica puesta en práctica durante el año 2019.

La Historia Clínica tradicional, aquella redactada sobre papel, poco a poco pierde vigencia y en su reemplazo, la Historia Clínica Electrónica se viene consolidando dentro de la comunidad en salud; sus peculiaridades y características han jugado un papel determinante para que su empleo cobre trascendencia en la mayoría de los prestadores de salud. El camino y las cualidades de la Historia Clínica Electrónica se ve enmarañado cuando se observa que cada prestador emplea una plataforma diferente para la recopilación de la información médica y dicha condición merma el empleo de la información y la interoperabilidad de la misma en diversas entidades asistenciales frente a la necesidad de la emergencia. El presente artículo buscó recoger la información sobre lo avanzado en las diversas latitudes frente al tema y en ese sentido verificó como Europa ya tiene una larga trocha caminada; mientras que en América Latina y en Perú aun empleamos formatos disimiles, lo más cercano a un intento de unificar plataformas. La principal conclusión es la necesidad de que el Perú diseñe e implemente la Historia Clínica Digital Única y Universal y se convierta en el pionero en el uso del formato que interoperativice la información médica en toda la región. Este estudio se considera de características bibliográficas, teóricas y descriptivas, cuyo procedimiento incluye la búsqueda, organización, sistematización y análisis de un conjunto de documentos digitales, el tema es la generalización de las historias clínicas, historias clínicas únicas y resúmenes 2014-2021. registros médicos digitales. Toda la información sobre los temas anteriores que se encuentre en bases de datos como Latindex, SciELO, Elsevier, etc. se considera como unidades de búsqueda y análisis.

El presente artículo analiza la historia clínica como un medio de prueba estelar dentro de los procesos de responsabilidad médica y sanitaria contractual o extracontractual. Con el fin de llevar a cabo un estudio riguroso sobre esta temática, los autores mantienen un enfoque de razonamiento deductivo para llegar a conclusiones propias desde las inferencias recopiladas tras analizar como fuentes metodológicas-jurídicas la normatividad, doctrina y jurisprudencia relevante en la materia. Como resultado, se desarrolla una línea argumentativa que evidencia la forma en la que este documento de naturaleza declarativa puede llegar a adquirir un rol clave para la solución de casos complejos en este ámbito.

Introducción: la anamnesis médica es el proceso de comunicación interactiva entre el médico, el paciente, su familia o ambos, con el propósito de identificar y caracterizar los síntomas que expresan la realidad del estado de salud del paciente, para establecer el diagnóstico y la intervención médica. Objetivo: diseñar un sistema de acciones didácticas que faciliten a los estudiantes de la carrera de Medicina el aprendizaje de la anamnesis. Método: en el Hospital General Docente “Dr. Agostinho Neto” se desarrolló un estudio de tipo pedagógico con dicho objetivo, donde se utilizaron los métodos: histórico– lógico, análisis y síntesis e inducción-deducción. Se empleó, además, la modelación para la elaboración del modelo de preguntas y el enfoque sistémico para determinar su estructura y establecer las relaciones entre ellas. Resultados: el empleo de procedimientos (trasmisión de experiencias, ejemplos prácticos, modelos memorísticos basados en la imitación), sin un sustrato teórico estructurado, dificulta la aplicación plena de los contenidos médicos en pacientes concretos en condiciones reales semejantes o diferentes a las aprendidas, lo que constituye una limitación para la formación de esta habilidad en la asignatura Propedéutica Clínica y Semiología Médica. Conclusiones: se ofrece un modelo de aprendizaje por preguntas, con el cual se dota al estudiante de un recurso didáctico-metodológico para la comunicación interactiva con el paciente, lo que facilita el aprendizaje de la escucha activa y la comprensión del paciente por el estudiante. Contribuye, además, con la calidad de la confección de la historia clínica.

Presentamos el caso de una mujer de 92 años, que sufre un problema de salud agudo y acude a los servicios de urgencias de 2 centros sanitarios. La falta de acceso de los profesionales sanitarios a la historia clínica/farmacológica de la paciente, origina cambios en la medicación y una prescripción en cascada que tiene como consecuencia el deterioro de la salud en una paciente estable. Cuando un paciente acude a distintos profesionales para resolver un problema de salud, la falta de un sistema común de repositorio de esa información con acceso directo de los profesionales lastra la resolución de los problemas de salud.

La historia clínica es un documento médico legal de importancia en la labor asistencial, y está reconocida como una relación médico-paciente. Objetivo: determinar el valor médico legal de la historia clínica e implicaciones legales del ejercicio de la medicina. Método: enfoque cualitativo, tipo de investigación exploratoria, diseño no experimental, de campo. La muestra estuvo conformada por tres profesionales especialistas en el área. Para la recolección de datos se utilizó una entrevista semi-estructurada, posteriormente se generó una discusión con sentencias legales. Resultados: la responsabilidad médica en la historia clínica, desde el punto de vista ético y legal, es del médico, él es responsable de todo lo que transcribe en ella. Indudablemente, la historia clínica en un juicio es un medio de prueba por excelencia. Conclusiones: El derecho y la ética del acto médico en cualquier momento se cruzan, la autoridad judicial tiene clara su actuación legal en la documentación médico-legal de la historia clínica, es por ello que el médico debe realizar la historia con la normativa correspondiente, que en ella debe reposar.

Background and objectives: Non-traumatic, spontaneous renal hemorrhage was first described in 1700 by Bonet, it was until 1856 that the physician Carl August Wünderlich made a complete clinical description and called it spontaneous apoplexy of the renal capsule. In 1910 Coenen reported a series of 13 cases and gave it the name Wünderlich syndrome. To date, about 300 cases have been reported in the medical literature. The objective of reporting a new case of Wünderlich syndrome is to share a relatively rare and underdiagnosed clinical entity with physicians. Material and Method: The clinical case of an 88-year-old woman who was admitted to the emergency department with abdominal pain and hypovolemic shock is presented. A complete medical history was performed, and laboratory tests were taken, studies including chest radiography and simple and contrasted abdominal computed tomography were performed. She undergoes emergency surgery with the findings of a significant renal hemorrhage, nephrectomy is performed. Clinical and radiological data and histopatho- logical findings are analyzed. Results: Based on the surgical findings and the results of the histopathological study and finding no clinical histo- ry of trauma, but if the presence of a renal cyst where the spontaneous bleeding was caused the conclution is that it's a Wunderlich syndrome. Conclusions: Wunderlich syndrome or Spontaneous Renal Hemorrhage is a relatively rare clinical entity, characterized by sudden onset abdominal pain and clinical data of hypo- volemia that every physician must know in order to establish a timely diagnosis and treatment. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

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Como se esperaba desde hace algunos años, las ventajas del uso de sistemas de información no tardarían en incubar su legado en un sector tan relevante como lo es el de la prestación de servicios de salud y la forma en que se garantiza la eficiencia de dicha oferta de servicio en un ámbito tanto personal como social. Bajo esta idea, en Colombia se expide en 2020 la Ley 2015, mediante la cual se crea la historia clínica electrónica interoperable. Tal reglamentación pretende facilitar, agilizar y garantizar el acceso y ejercicio de los derechos a la salud y a la información de las personas con la implementación de un diseño de interopera­bilidad que propende a sistematizar los datos clínicos y asistenciales de los pacientes, permitiendo, para permitir, entre otras cosas, la trazabilidad, confidencialidad e integridad de dicha información, relacionan directamente con la privacidad e intimidad de los pacientes.

Cada vez es más frecuente que se produzcan peticiones de pacientes o de sus representantes relativas a que determinada información no quede registrada en la historia clínica o que, si ya lo está, se elimine. Sin duda esto es debido a que saben que a los historiales clínicos acceden numerosos profesionales que en muchas ocasiones no guardan una relación estrictamente asistencial con ellos y que de manera generalizada se copian antecedentes médicos que de forma innecesaria se reproducen en los diversos informes de alta o de asistencia. El problema produce situaciones de conflicto cuando los datos objeto de controversia hacen referencia a aspectos clínicos especialmente sensibles para la intimidad personal y familiar, como ocurre con las técnicas de reproducción asistida. Por ello, la pregunta que cabe formular es: ¿quién decide qué datos deben constar en la historia clínica y en función de qué criterios debe tomarse esa decisión?

Introduction: The training of future specialists in child and adolescent psychiatry involves the acquisition of the skills required for interacting with the patient, their parents and teachers. These techniques help to direct the anamnesis within in structured manner which focuses on achieving, as early as possible, a proper diagnosis and treatment. Objetives: 1) To describe the medical history model we have used in our clinical practice during initial consultations with children and adolescents, and to contribute to the design of a common framework to be used by specialists of child and adolescent psychiatry. 2) To analyze the diagnostic and therapeutic results obtained by retrospectively reviewing clinical histories taken using the same medical history model presented. Materials And Methods: In relation to the materials used, our medical history model and a school report form are described in detail. With regards to the methodology, we reviewed the medical histories of 147 patients who were attended to over a period of time spanning from November 2007 and April 2008 by the child and adolescent mental health team at the Arganzuela Mental Health Center in Madrid. To evaluate the systematic model of questions and answers that we present, we have compared the results obtained for variables related to the psychiatric diagnosis, treatment and coordination with the patients' schools with those reported in recent literature. Results: In 80 patients (54.4%) we observed difficulties in adapting to stressful situations, where 66 individuals (44.8%) were diagnosed with Adjustment disorder and the other 14 with Post-traumatic stress disorder (9.5%). Attention deficit disorder with hyperactivity (ADDH) was diagnosed in 36 patients (24.4%) and Conduct disorder in another 14 (9.5%). Depression was recognized in 31 cases (21%) and Anxiety disorder in 23 (15.6%). Treatment was psychological in 144 cases (97.9%), pharmacological in 68 (46.2%), social in 25 (17%) and educative in 144 children and adolescents (97.9%). A request for a school report was made for all of the patients included in the sample. As each school report was sent back, a coordination meeting was set up with the teachers associated with 113 cases (76.8%). Conclusions: 1) The protocols referred to in this work have proven to be effective at facilitating diagnose, treatment and prevention in childhood and adolescent mental health. Coordination with schools helps to teach the essential skills needed for child psychiatric work within a community. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Background: Existing clinical guidelines do not offer an efficient alternative for the collection of data on relevant clinical traits during history and physical of the patient with chronic urticaria. Objective: Our aim was to provide a clinical data checklist together with its guide to allow for thorough information to be obtained and for a physical exam that identifies the main features and triggering factors of the disease to be carried out. Methods: A search was conducted for relevant literature on chronic urticaria in Medline, the Cochrane library and PubMed. Results: We developed an easy-to-use clinical data checklist with its corresponding clinical guide, comprised by 42 items based on two components: essential clues for history taking and chronic urticaria diagnosis (typical symptoms according to subgroups, etiology and laboratory results). Some components are the time of disease onset, wheals’ duration, shape, size, color and distribution, associated angioedema, atopy, triggering factors and others. Conclusions: The clinical data checklist and its guide constitute a tool to focus, guide and save time in medical consultation, with the main purpose to aid physicians in providing better diagnosis and management of the disease.

Aunque pacientes y médicos, en tanto que personas, son iguales en dignidad y derechos la relación que se establece entre ambos no lo es. Los primeros explican, desde la vulnerabilidad que implica la enfermedad y poniendo al descubierto cuestiones intimas, sus antecedentes familiares y personales, los males antiguos y los que les afligen en ese momento. Una vulnerabilidad influenciada por las características personales del paciente, la forma en que se da/percibe la información, la gravedad de la patología y/o la repercusión que la misma tenga en su proyecto de vida. Para los segundos, aunque en el momento de la visita ese paciente sea su único paciente, éste no deja de ser uno más, con una patología seguramente ya vista anteriormente y al que, después de la inquietud y preocupación que le puede comportar hacer un diagnóstico certero, deberá informar del mismo al paciente, del pronóstico y de las posibilidades terapéuticas.

Introducción: la combinación de la Informática con las Ciencias Médicas ha permitido el desarrollo de proyectos interesantes en el país, destinados a la informatización de los servicios de atención al paciente. El proceso de recibimiento clínico se realiza de forma manual por el personal médico, registrándose los datos correspondientes al interrogatorio y examen físico, como componentes primarios del proceso de recibimiento médico que se recogen en la Historia Clínica de los pacientes del Hospital Clínico Quirúrgico Docente Dr. León Cuervo Rubio. Objetivo: implementar una base de datos, como técnica de almacenamiento de datos, que registra la información relacionada con el interrogatorio y examen físico de los pacientes. Método: se realizará una investigación de desarrollo tecnológico que define el proceso de implementación de la base de datos relacional a partir del interrogatorio y examen físico de los pacientes del hospital. Además, se define la arquitectura y la metodología de desarrollo trazada, exponiéndose los diagramas correspondientes al Modelo Lógico y Físico de la base de datos y construyendo posteriormente sus tablas y relaciones. Resultados: se implementó la base de datos relacional Recibimiento que soporta la información del interrogatorio y examen físico de los pacientes. Conclusiones: los elementos mostrados en este trabajo ratifican la relevancia de la implementación de la base de datos recibimiento, proporcionando una mejora considerable de los procesos de almacenamiento y análisis de grandes volúmenes de datos hospitalarios a través de la aplicación Behique SIC.

La comunicación es una característica innata en el ser humano, indispensable en las relaciones sociales y en la supervivencia de la especie. Está presente en la cotidianidad a través de códigos y significados compartidos mediante los cuales el individuo da un sentido emocional y cognitivo a cada una de sus experiencias. El acto médico no es una excepción a la regla, pues la comunicación está implícita en todo el proceso de elaboración de una historia clínica, sospecha diagnóstica y propuesta terapéutica. En este proceso se establece un vínculo bidireccional entre el médico y el paciente, quien busca un alivio para su sufrimiento a partir de un supuesto de confianza basado en la comunicación.

Objetivo. Evaluar el cumplimiento de los criterios diagnósticos y notificación de Chikungunya en Ocaña. Métodos. Estudio descriptivo y retrospectivo. Se revisaron 137 historias clínicas y sus fichas de notificación de Chikungunya al SIVIGILA, entre septiembre de 2014 y junio de 2015. Resultados. El número de casos de Chikungunya registrados hasta la fecha es bajo comparado con otras zonas del país. La calidad del diagnóstico del evento Chikungunya en Ocaña es deficiente, en términos del cumplimiento de los marcadores de la calidad del proceso de diagnóstico y notificación del evento.

Introducción: Osakidetza atiende en el País Vasco a una población de 2.188.985 personas. La necesidad de establecer un plan individualizado de paciente que garantice una continuidad asistencial y su participación, es un reto imprescindible para la atención integrada de cualquier organización. Un innovador sistema de información, que incorpore una visión ágil, sencilla e integrada es fundamental para ayudar en la toma de decisiones. Teoría/métodos: Osakidetza ha desarrollado Osabide-Global (Historia Clínica Electrónica unificada), utilizando metodología scrum fundamentada en el feedback con los profesionales (Primaria-Hospitalaria-Servicios Sociales), facilitando la transmisión de la información generada en cada atención sanitaria y la interacción entre profesionales y con el paciente a través de carpeta de salud. La consulta de la gran cantidad de información generada en Primaria-Hospitalaria-Residencias (300 centros sociosanitarios) sin perder la visión del paciente como centro de atención ha precisado un análisis metodológico sobre la forma óptima de su presentación para que se pueda ver de una forma clara, sencilla e integradora, aportando coherencia a todo el proceso de atención del paciente. Resultados: Implantación en todo Osakidetza de un timeline integrado en Osabide-Global centrado en el paciente, con toda la información asistencial presencial y no presencial que se genera durante la atención sanitaria tanto en centros sanitarios como en residenciassociosanitarias . En Osabide-Global, al e-book del paciente (evolutivos) se ha incorporado este timeline que aporta un salto cualitativo en la gestión de la información facilitando la interpretación clínica y la toma de decisiones por diferentes profesionales para generar un plan individualizado del paciente. El timeline se genera y actualiza automáticamente con cada atención, representando gráficamente todas las intervenciones (fecha inicio-fin) en una línea del tiempo interactiva. Discusión: Generalmente visualizamos la historia clínica por procesos registrados aislados. Una atención integrada debe fundamentarse en el análisis global de todos los procesos activos que permita establecer el mejor plan terapéutico al paciente. Información del paciente visualizada conjuntamente en Timeline: Procesos-diagnósticos Actividad asistencial: Ingresos, urgencias, hospitalización a domicilio Situación laboral Receta electrónica Solicitud de consultas, radiología, pruebas complementarias. Evolutivos Registros de formularios (escalas, registros patologías) El Timeline interactivo permite acceder a los datos directamente en el sistema de información origen. Lecciones aprendidas: Aprender de experiencias previas: Osakidetza con la receta electrónica generó un timeline que permite ver todos los medicamentos prescritos y su recogida en las farmacias, con información actualizada de la adherencia. La excelente aceptación de los profesionales ha sido clave para el nuevo timeline con información integrada de diferentes sistemas de información. Participación de los profesionales en el diseño es clave incorporando la experiencia de usuario con un diseño sencillo e interactivo centrado en el paciente. Limitaciones: El timeline supone incorporar una integración completa de los sistemas de información de la historia clínica. Sugerencias para el futuro: Debemos potenciar el desarrollo de representaciones interactivas de la información contenida en la historia clínica fundamentada en diseños atractivos para los profesionales y pacientes que faciliten el acceso a la información y permitan interacciones y sirvan de apoyo en la toma de decisiones y la generación de planes individualizados.

Este artículo científico se ocupa de examinar el tema de la idoneidad de la historia clínica como prueba en un proceso de responsabilidad civil médica, y para tal fin se escogieron como ejes temáticos el desarrollo de sus generalidades, se destaca la importancia y repercusiones de la historia clínica, se señalan sus características generales, se enuncia el acto médico con sus implicaciones éticas y legales, se hacen unas consideraciones finales y se concluye con el examen del valor jurídico de las historias clínicas, donde se espera despejar los interrogantes al respecto.

El acceso injustificado a la historia clínica por parte del personal sanitario es un problema práctico de marcada incidencia en la actualidad, que no ha conseguido resolverse a pesar de los avances de los últimos años en materia de historia clínica. Al mismo tiempo, la nueva legislación de protección de datos (RGPD y la nueva LOPDGDD) supone un cambio en el modelo de seguridad de los mismos, al requerir una responsabilidad proactiva por parte del responsable del tratamiento, que deberá estudiar el riesgo al que los datos están sometidos por dicho tratamiento con el fin de adoptar las medidas técnicas y organizativas más adecuadas para garantizar la seguridad de los datos ya desde el propio diseño del sistema. Con esta perspectiva, se realiza una exposición y análisis de una serie de mecanismos preventivos de diverso tipo que, aplicados en conjunto, habrían de ser útiles para gestionar de mejor manera el problema de los accesos indebidos a la historia clínica por parte del personal sanitario sin vinculación asistencial.

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Objetive: To describe the characteristics of the registration and diagnostic coding of patients hospitalized in the Internal Medicine, General Surgery, Pediatrics, Gynecology and Obstetrics departments of the Almanzor Aguinaga Asenjo National Hospital in the period January-June 2016. Material and Methods: Observational study descriptive, cross-sectional type, with a population of 3003 patients, sample of 341 by proportional allocation was obtained the number of clinical records to be reviewed by services: General Surgery (72), Gynecology (38), Internal Medicine (58), Obstetrics (142) and Pediatrics (31), finally a simple random sampling with replacement was carried out. To collect the information, a data collection form was used and the processing was carried out through the SPSS program, version 24, using a descriptive univariate and bivariate analysis. Results: The registration and diagnostic coding of the ICD 10 in the medical records was incorrect at diagnosis of 57.8% and diagnosis of discharge 55.7%. Regarding the ICD 10 registered in the medical records and the hospital management system, it was found that it does not agree with 67%. Conclusions: The coding and diagnostic registry of the ICD 10 in the medical records and the hospital management system is incorrect, which indicates the importance of implementing and reinforcing adequate training for health personnel. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Introducción: la Historia Clínica es un instrumento que contiene el relato escrito, preciso, claro, ordenado y detallado de la información del paciente por lo que resulta necesario el empleo de recursos y estrategias, entre los que puede figurar un software. Objetivo: diseñar un sistema informático de gestión sobre la Historia Clínica de Ortodoncia. Material y método: se realizó un estudio de investigación-desarrollo tecnológico empleando los métodos teóricos, empíricos y materialista dialéctico; realizando un profundo análisis acerca de la evolución y desarrollo de la Historia Clínica de Ortodoncia en el Policlínico “Pedro Borrás Astorga” y la Clínica Estomatológica Docente “Antonio Briones Montoto” de Pinar del Río. Resultados: teniendo en cuenta que en la provincia no existen antecedentes investigativos en este contexto y a partir de la entrevista efectuada a los especialistas de la materia, se diseñó el software “Medical Records Orthodont-Soft” mediante textos, imágenes e hipervínculos. Conclusiones: la herramienta informática “Medical Records Orthodont-Soft” representa una decisión estratégica que puede simplificar el trabajo, tributar a la optimización del tiempo, organización, gestión y seguridad, permitiendo esto resolver un problema.

2012 marks the 40th anniversary of the premiere of “The Godfather” by Francis Ford Coppola, considered one of the best films of all times by film critics and viewers alike. It was the first film of the praised saga made by this great filmmaker from Detroit, inspired by the literary work of Mario Puzo. Conceived as a classical tragedy, it is the true portrait of an Italian-American Mafia family, of its rise and fall, of its triumphs and sorrows.

En este artículo se exponen los elementos principales que configuran la relación entre los usuarios de la sanidad y la gestión de sus datos personales de salud en el marco de la implementación de la historia clínica compartida, poniendo el énfasis en los riesgos que para la privacidad de las personas y para la debida confidencialidad pueden ocasionar la compartición de estos datos sensibles.

Lo que corresponde básicamente a la educación pregraduada es formar a médicos de cara al futuro, focalizando esta enseñanza en aquellas materias esenciales que debe conocer cualquier profesional, con independencia de lo que vaya a ser su vía posterior de especialización. Enseñar a saber cómo aprender. Hay que instruir pero, sobre todo, hay que educar. Ser capaces de desarrollar las capacidades y habilidades del estudiante de manera que pueda encontrar por sí mismo las respuestas a los problemas planteados. La función del docente es motivar y potenciar este tipo de actitud en el estudiante. Con la presente revisión se pretende analizar, a través de unas reflexiones basadas en 6 preguntas interrelacionadas, las posibilidades que ofrecen hoy la facultades de medicina para conseguir estos objetivos.

Introducción. En los consultorios y clínicas veterinarias es común encontrar propietarios de mascotas que consultan no sólo por problemas médicos, sino también por problemas de comportamiento. Sin embargo, en ocasiones durante la consulta general, los problemas de comportamiento se pasan por alto o no son evaluados de manera rutinaria durante la consulta. Estos problemas de comportamiento no deben ser sólo abordados por especialistas en el tema, como etólogos clínicos o adiestradores, es también responsabilidad del veterinario poder orientar a los propietarios en temas del comportamiento de sus mascotas. Justificación. Los problemas de comportamiento que no son tratados, pueden impactar de manera negativa en el vínculo humano-animal y pueden poner en riesgo la salud de las personas. Estudios demuestran que una de las principales causas de abandono de caninos y felinos es por problemas de comportamiento, además estos problemas aumentan el riesgo de eutanasia, principalmente por problemas de agresividad. Es por esto que el veterinario y su equipo de trabajo son quienes pueden servir como primera línea para identificar, prevenir y tratar problemas de comportamiento. Conclusión. Es importante alentar a los veterinarios a incorporar la identificación, diagnóstico, prevención y manejo de problemas de comportamiento en la práctica diaria. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

La protección de datos en salud tiene su máxima expresión en la historia clínica del paciente, pues el citado concepto va unido a la necesaria intimidad y confidencialidad de la información que almacena. Diariamente, los profesionales sanitarios ven a millones de pacientes que entregan sus datos más íntimos a personas y organizaciones que se hacen responsables de su conservación y adecuado uso. Cuestiones como el derecho de acceso a esa información o la responsabilidad frente al incumplimiento de los deberes básicos establecidos en las normas hacen de este tema uno de los mas interesantes dentro de la disciplina que se conoce como Derecho sanitario. The protection of health data has its maximum expression in the patient's clinical history, because the aforementioned concept is linked to the necessary privacy and confidentiality of the information stored. Every day, health professionals see millions of patients who give their most intimate data to people and organizations that are responsible for its conservation and proper use. Issues such as the right of access to that information or the responsibility for non-compliance with the basic duties established in the regulations make this subject one of the most interesting within the discipline known as health law.

En el presente número de MORFOLIA, y en el próximo, el Grupo de Anatomía Clínica y Quirúrgica VITRUVIO, presenta una extensa revisión de los más importantes aspectos del examen neurológico, dirigido a los estudiantes de las carreras de las ciencias de la salud, con la que se espera contribuir a superar, al menos en parte, con la "neurofobia", tendencia muy extendida entre los médicos y los estudiantes de medicina y de las demás áreas de las ciencias de la salud. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

En la última década se ha visto el creciente debate en materia de género, las investigaciones en torno a esta categoría de análisis han aportado, como resultado, el conocimiento de procesos históricos sobre las construcciones sociales e imaginarios de las personas. El libro Locura y género en Costa Rica (1910-1950), fue galardonado en la rama de Historia con el Premio Nacional Aquileo J. Echeverría 2013, lo cual muestra el alcance de las discusiones centradas en deconstruir el discurso patriarcal sobre mujeres y hombres.

La evaluación de un paciente con dolor crónico, que a menudo ha pasado por diversas consultas médicas y ha seguido múltiples tratamientos ineficaces, siempre es un reto para el facultativo. La visita a un especialista en dolor puede representar una luz de esperanza que facilite su recuperación, si se consigue ganar la confianza del paciente con una actitud proactiva, interés y dedicación. Se comienza en la primera visita realizando una historia clínica completa que abarque tanto los aspectos físicos como los psicológicos. En este artículo se explican los principios generales de evaluación inicial del paciente con dolor crónico, incluyendo los antecedentes, la anamnesis del dolor y la exploración física. Se mencionan las escalas de valoración del dolor validadas más importantes. El objetivo es diagnosticar la causa del dolor descartando patología grave, identificar las posibles ganancias secundarias y elaborar en consecuencia, un plan de tratamiento sin descuidar la esfera psicológica.

El cumplimiento de la normativa médico-legal constituye un elemento fundamental en la calidad asistencial. Los servicios docentes de Facultad de Medicina de la Universidad de la República (UdelaR) cuentan con un grupo humano en formación que se renueva periódicamente. Esto implica la necesidad de la enseñanza permanente de los aspectos médico legales y deontológicos vigentes en Uruguay, para que puedan ser adecuadamente aplicados. El presente es un trabajo observacional descriptivo retrospectivo, en el cual se analiza el cumplimiento de algunos aspectos de la normativa médico legal vigente en Uruguay a través de la revisión de historias clínicas de pacientes internados en la Clínica Quirúrgica 3 de la Facultad de Medicina de la UdelaR, cuyo servicio se encuentra en el Hospital Maciel de Montevideo, Uruguay, en el periodo junio 2006 - abril 2012. Las variables estudiadas fueron: historia clínica de sala, evolución clínica, indicaciones, descripción operatoria y consentimiento informado. Sobre un total de 3.471 historias clínicas analizadas se comprobó que la historia clínica de sala se registró en 89% de los casos, la evolución clínica en 98% y las indicaciones en 99%. En relación a la descripción operatoria y al consentimiento informado, sobre 2.958 pacientes operados, la descripción operatoria se encontró en el 94% de los casos y el documento de consentimiento informado en el 81%. Los resultados muestran que no se alcanzó a cumplir la normativa médico-legal vigente en Uruguay, en proporciones distintas para cada ítem.

The implementation of electronic medical records has been of paramount importance in facilitating the access and availability of information in the medical treatment of patients. However, because different centers and areas have adopted heterogeneous information models and technical solutions to handle medical records there may be a risk when the patient requests medical assistance in a jurisdiction other than the one in which he normally seeks medical treatment. The international standards for medical records offer common models to organize information and ensure the exchange and interoperability between technical solutions. This paper analyzes the adoption of the main technical standards (ISO 13606 and HL7) in the Hcdsns project, developed by the Spanish Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

En el presente número de MORFOLIA, y en el próximo, el Grupo de Anatomía Clínica y Quirúrgica VITRUVIO, presenta una extensa revisión de los más importantes aspectos del examen neurológico, dirigido a los estudiantes de las carreras de las ciencias de la salud, con la que se espera contribuir a superar, al menos en parte, con la "neurofobia", tendencia muy extendida entre los médicos y los estudiantes de medicina y de las demás áreas de las ciencias de la salud. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Background: Existing clinical guidelines do not offer an efficient alternative for the collection of data on relevant clinical traits during history and physical of the patient with chronic urticaria. Objective: Our aim was to provide a clinical data checklist together with its guide to allow for thorough information to be obtained and for a physical exam that identifies the main features and triggering factors of the disease to be carried out. Methods: A search was conducted for relevant literature on chronic urticaria in Medline, the Cochrane library and PubMed. Results: We developed an easy-to-use clinical data checklist with its corresponding clinical guide, comprised by 42 items based on two components: essential clues for history taking and chronic urticaria diagnosis (typical symptoms according to subgroups, etiology and laboratory results). Some components are the time of disease onset, wheals' duration, shape, size, color and distribution, associated angioedema, atopy, triggering factors and others. Conclusions: The clinical data checklist and its guide constitute a tool to focus, guide and save time in medical consultation, with the main purpose to aid physicians in providing better diagnosis and management of the disease. [ABSTRACT FROM AUTHOR]