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Orientadores: Maria Cândida Ribeiro Parisi, Elizabeth João Pavin Dissertação (mestrado) - Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Ciências Médicas Resumo: Para que o indivíduo acometido por qualquer doença crônica tenha autonomia no gerenciamento do seu autocuidado é imprescindível a capacidade de compreender as orientações dos profissionais de saúde responsáveis pelo atendimento, e é neste contexto que surge o termo letramento em saúde (LS). No caso do diabetes melitus tipo 2 (DM2), o LS tem papel importante na condução do tratamento pelo paciente, uma vez que se faz necessário a participação ativa do indivíduo durante todas as etapas, que envolvem desde mudanças nos hábitos de vida até a utilização de múltiplas drogas. Outro aspecto essencial no cuidado do DM2 é a adesão ao tratamento medicamentoso (ATM), sendo que quando este é inadequado, há o aumento da probabilidade de aparecimento de complicações clínicas que poderiam ser evitadas ou reduzidas. Portanto, o objetivo deste estudo foi comparar os níveis LS e ATM entre indivíduos portadores de DM2 e outras doenças crônicas não diabetes (DCND). A pesquisa foi realizada em ambulatórios especializados de um hospital universitário no sudeste do Brasil entre outubro de 2015 e setembro de 2016, com delineamento caso-controle na proporção de 2:1, sendo o pareamento dos indivíduos realizado por idade e sexo. Foram recrutados 101 portadores de DMT2 e 51 indivíduos com DCND em tratamento, respectivamente, por tempo aproximado de 1 ano e 6 meses. Foram abordadas informações sobre as condições sócio-demográficas, econômicas e clínicas, além da aplicação dos instrumentos Short Assessment of Health Literacy for Portuguese-Speaking Adults (SAHLPA-18), para mensurar LS, e Medida de Adesão ao Tratamento (MAT), para avaliar ATM. Como resultado, a prevalência de LS inadequado e de ATM adequado foi, respectivamente, 53,9% e 92,8% entre os indivíduos analisados, não havendo diferença estatisticamente significante entre os portadores de DMT2 e DCND. Por meio do modelo de regressão logística múltiplo, tendo como desfecho o LS inadequado, não identificamos associação com a condição clínica (portador de DM2 ou outras doenças crônicas); todavia, foram fatores associados ao LS inadequado as baixas renda e escolaridade e estar aposentado/afastado devido a doença incapacitante. Os achados deste estudo chamam a atenção para os altos índices de LS inadequado, principalmente nos grupos caracterizados por maior vulnerabilidade socioeconômica. De acordo com os resultados descritos, profissionais de saúde envolvidos em contextos ambulatoriais devem estar conscientes do contexto socioeconômico dos individuos atendidos, e atentos à importância do o LS na sua prática cotidiana Abstract: To comprehend the education and instructions provided by health professionals, it is essential for individuals with any chronic disease to develop autonomy in the management of self-care, and it is in this context that emerges the expression health literacy (HL). Among individuals with type 2 diabetes mellitus (T2DM), HL plays an important role in one¿s self-care, since it enables the autonomy of the patient for decision-making throughout all the treatment stages, which involves interventions ranging from behavioral changes to multiple drug therapies. In addition to HL, another key aspect related to the treatment of T2DM is the adherence to medication (ATM), because when it is inadequate there is an increase in the probability of clinical complications that could be avoided or at least mitigated. Therefore, the aim of this study was to compare the levels of HL and ATM between patients with T2DM and other chronic diseases (OCD) and to identify the factors associated with inadequate HL. This was case-control study (2:1), with individual paired by age and sex, conducted in clinical practices of a tertiary health care service affiliated with a teaching hospital in the countryside of São Paulo, Brazil, between October 2015 and September 2016. We recruited 101 individuals with T2DM and 51 with OCD, which should be on treatment for at least 1 year and 6 months, respectively. Sociodemographic, economic and clinical information was collected in addition to the Short Assessment of Health Literacy for Portuguese-Speaking Adults (SAHLPA-18) and the Measure of Adherence to Treatment (MAT), respectively, to evaluate HL and ATM. The prevalence of inadequate HL was 53.9%, and adequate ATM, 92.8% among the studied sample; no difference was observer between individuals with T2DM and OCD. In the multiple logistic regression model, using HL as outcome variable, we did not identified association with the clinical condition, but lower education level, lower income and been on sick leave or retired due to disability or disease were associated with inadequate HL. These findings highlight the high level of inadequate HL, especially among individual characterized elevated socioeconomic vulnerability. Based on our results, health professionals working in clinical practices should be aware of the socioeconomic characteristics of the attended population, and conscious regarding the importance of HL in their daily practice Mestrado Clínica Médica Mestra em Clínica Médica

Orientadores: Elizabeth João Pavin, Mônica Sueli Vilela da Mota Silveira Dissertação (mestrado) - Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Ciências Médicas Resumo: Pacientes com Diabetes tipo 1 (DM1) precisam manter um controle glicêmico rigoroso, o que pode resultar em eventos de hipoglicemia. A autoconfiança no manejo da hipoglicemia ganhou destaque como um novo elemento, podendo ser traduzido como um enfrentamento positivo desse evento grave, quando o paciente tem recursos para enfrentá-lo com segurança. Nesse contexto, o instrumento Hypoglycemic ConfidenceScale (HCS) foi desenvolvido nos Estados Unidos para avaliar a autoconfiança no manejo da hipoglicemia em pacientes com DM. O objetivo deste estudo foi traduzir e adaptar culturalmente o HCS à cultura brasileira. Métodos: O estudo foi do tipo transversal metodológico e incluiu 66 pacientes adultos com DM1 acompanhados nos Ambulatórios de DM1 do Serviço de Endocrinologia e de Diabetologia Pediátrica do Hospital das Clínicas (HC) da Unicamp e em uma Clínica privada especializada em DM1. A escala HCS foi traduzida para o português do Brasil e o método de adaptação cultural utilizado seguiu as diretrizes indicadas na literatura, obedecendo as seguintes etapas: Tradução Inicial; Síntese; Retro tradução; Comitê de Especialistas; Pré-teste da versão final. Foram avaliadas as seguintes propriedades psicométricas: validade de conteúdo, consistência interna, validade de construto, e estabilidade temporal (teste-reteste). Resultados: Dos 66 pacientes estudados, 62,12% eram mulheres, com idade de 35,33 ± 11,07 anos, tempo de doença de 21,21 ± 11,02 anos, idade ao diagnóstico de 13,48 ± 8,68 anos, escolaridade de 15,24 ± 3,83 anos. Hipoglicemia grave e pelo menos um episódio de cetoacidose nos últimos 12 meses foram relatados, respectivamente, por 33,3% e 19,7% dos pacientes. A HbA1c média foi de 8,29% ± 1,32%. Características psicométricas da versão brasileira do HCS: Consistência interna: o alfa de Cronbach da versão brasileira do HCS foi 0,84; Validade de construto: o coeficiente de Spearman entre o instrumento da versão brasileira do HCS e a Type 1 Diabetes Distress Scale (T1DDS) - versão brasileira foi: r - 0,54; (p = 0,0001);e, a Estabilidade do construto: o coeficiente de correlação intra-classes (ICC) entre o teste e o reteste foi de 0,90 (0,82-0,94). Conclusões: A tradução e adaptação cultural do instrumento HCS para a cultura brasileira foram realizadas adequadamente. A escala se revelou compreensível e válida para medir a autoconfiança no manejo da hipoglicemia, constituindo uma importante ferramenta clínica a ser utilizada em pacientes brasileiros com DM1, bem como em pesquisas clínicas. Palavras-chave: Diabetes mellitus. Hipoglicemia. Estudos de validação. Tradução.? Pacientes com Diabetes tipo 1 (DM1) precisam manter um controle glicêmico rigoroso, o que pode resultar em eventos de hipoglicemia. A autoconfiança no manejo da hipoglicemia ganhou destaque como um novo elemento, podendo ser traduzido como um enfrentamento positivo desse evento grave, quando o paciente tem recursos para enfrentá-lo com segurança. Nesse contexto, o instrumento Hypoglycemic ConfidenceScale (HCS) foi desenvolvido nos Estados Unidos para avaliar a autoconfiança no manejo da hipoglicemia em pacientes com DM. O objetivo deste estudo foi traduzir e adaptar culturalmente o HCS à cultura brasileira. Métodos: O estudo foi do tipo transversal metodológico e incluiu 66 pacientes adultos com DM1 acompanhados nos Ambulatórios de DM1 do Serviço de Endocrinologia e de Diabetologia Pediátrica do Hospital das Clínicas (HC) da Unicamp e em uma Clínica privada especializada em DM1. A escala HCS foi traduzida para o português do Brasil e o método de adaptação cultural utilizado seguiu as diretrizes indicadas na literatura, obedecendo as seguintes etapas: Tradução Inicial; Síntese; Retro tradução; Comitê de Especialistas; Pré-teste da versão final. Foram avaliadas as seguintes propriedades psicométricas: validade de conteúdo, consistência interna, validade de construto, e estabilidade temporal (teste-reteste). Resultados: Dos 66 pacientes estudados, 62,12% eram mulheres, com idade de 35,33 ± 11,07 anos, tempo de doença de 21,21 ± 11,02 anos, idade ao diagnóstico de 13,48 ± 8,68 anos, escolaridade de 15,24 ± 3,83 anos. Hipoglicemia grave e pelo menos um episódio de cetoacidose nos últimos 12 meses foram relatados, respectivamente, por 33,3% e 19,7% dos pacientes. A HbA1c média foi de 8,29% ± 1,32%. Características psicométricas da versão brasileira do HCS: Consistência interna: o alfa de Cronbach da versão brasileira do HCS foi 0,84; Validade de construto: o coeficiente de Spearman entre o instrumento da versão brasileira do HCS e a Type 1 Diabetes Distress Scale (T1DDS) - versão brasileira foi: r - 0,54; (p = 0,0001);e, a Estabilidade do construto: o coeficiente de correlação intra-classes (ICC) entre o teste e o reteste foi de 0,90 (0,82-0,94). Conclusões: A tradução e adaptação cultural do instrumento HCS para a cultura brasileira foram realizadas adequadamente. A escala se revelou compreensível e válida para medir a autoconfiança no manejo da hipoglicemia, constituindo uma importante ferramenta clínica a ser utilizada em pacientes brasileiros com DM1, bem como em pesquisas clínicas. Abstract: Type 1 diabetes (T1D) patients need to maintain tight glycemic control, which may result in hypoglycemic events. Self-confidence in the management of hypoglycemia has gained prominence as a new element and can be translated as a positive coping with this serious event, when the patient has the resources to face it safely. In this context, the Hypoglycemic Confidence Scale (HCS) instrument was developed in the United States to assess self-confidence in the management of hypoglycemia in patients with DM. The aim of this study was to translate and culturally adapt HCS to Brazilian culture. Methods: The cross-sectional methodological study included 66 adult patients with DM1 followed at the DM1 Outpatient Clinic of Pediatric Endocrinology and Diabetology Service at the State University of Campinas Clinical Hospital and at a private clinic specialized in DM1. The HCS scale was translated into Brazilian Portuguese and the cultural adaptation method used followed the guidelines indicated in the literature, as followed: Initial Translation; Synthesis; Retro translation; Expert Committee; Pre-test of the final version. The following psychometric properties were evaluated: content validity, internal consistency, construct validity, and temporal stability (test-retest). Results: Of the 66 patients studied, 62.12% were women, aged 35.33 ± 11.07 years, disease duration of 21.21 ± 11.02 years, age at diagnosis of 13.48 ± 8.68 years, schooling of 15.24 ± 3.83 years. Severe hypoglycemia and at least one episode of ketoacidosis in the last 12 months were reported by 33.3% and 19.7% of patients, respectively. The average HbA1c was 8.29% ± 1.32%. Psychometric characteristics of the Brazilian version of HCS: Internal consistency: Cronbach's alpha of the Brazilian version of HCS was 0.84; Construct validity: the Spearman coefficient between the instrument of the Brazilian version of HCS and the Type 1 Diabetes Distress Scale (T1DDS) - Brazilian version was: r - 0.54; (p = 0.0001); and, Stability of construct: the intra-class correlation coefficient (ICC) between the test and the retest was 0.90 (0.82-0.94). Conclusions: The translation and cultural adaptation of the HCS instrument to Brazilian culture were performed appropriately. The scale was comprehensible and valid to measure self-confidence in the management of hypoglycemia, constituting an important clinical tool to be used in Brazilian T1D patients, as well as in clinical research Mestrado Clínica Médica Mestra em Ciências CAPES

Orientadores: Elizabeth João Pavin, Maria Cândida Ribeiro Parisi, Sandra Cristina Lopes Freitas Dissertação (mestrado) - Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Ciências Médicas Resumo: Letramento em Saúde (LS) corresponde a competências cognitivas que motivam os indivíduos em obterem acesso, compreenderem e transformarem as informações em saúde em atitudes assertivas em busca de melhor controle da doença. No diabetes mellitus tipo 1 (DM1), o paciente deve entender e converter as orientações fornecidas em decisões que promovam o autogerenciamento adequado da sua doença. A adesão ao tratamento medicamentoso (ATM) é crucial no tratamento do DM1, e se adequada, pode diminuir os riscos de complicações agudas e crônicas da doença. O estresse relacionado ao diabetes, diabetes distress (DD), é comum em pacientes DM1 e diz respeito a sentimentos de tristeza, frustração, raiva, desapontamento, fadiga, desorganização e burnout. O objetivo deste estudo foi avaliar os níveis de LS e DD em pacientes DM1 e a relação destes fatores com a ATM e o controle glicêmico. A pesquisa foi realizada em ambulatório especializado de um hospital universitário no sudeste do Brasil entre março de 2015 e dezembro de 2017, com pacientes DM1 acompanhados há pelo menos seis meses no serviço. Foram coletados dados sociodemográficos, econômicos e clínicos e aplicados os instrumentos: Test of Functional Health Literacy in Adults ¿ Short version (S-TOFHLA) para avaliar LS; Problem Areas in Diabetes (PAID) para DD e Brief Medication Questionnaire (BMQ) para ATM. Participaram do estudo 104 pacientes com DM1, sendo a maioria mulheres (68,27%), sem companheiro (61,54%), com renda mensal de até 1 salário mínimo (57,69%), com média de idade de 34,51 anos e de escolaridade de 10,73 anos. Os resultados indicaram que 85,58% dos pacientes apresentaram LS adequado, 50,96% estresse não elevado, e adesão ao tratamento medicamentoso em 52,88%. As análises de regressão evidenciaram que o aumento no número de monitorizações de glicemias capilares elevou em 10% a probabilidade do paciente apresentar adesão ao tratamento medicamentoso e que, o aumento de um ponto no escore do PAID (estresse relacionado ao diabetes) diminuiu em 1% a probabilidade de ATM. Além disso, ser do sexo masculino levou a uma redução média de 1,09% da HbA1c em comparação ao sexo feminino. O LS de pacientes DM1 atendidos em serviço público terciário da região sudeste brasileira não se associou a ATM nem ao controle glicêmico. De forma semelhante, o DD não apresentou relação com os níveis de HbA1c Abstract: Health Literacy (HL) refers to "cognitive and social skills that determine individuals motivation and ability to access, understand and use information in ways that promote and maintain good health". In type 1 diabetes mellitus (T1DM), the patient should understand and convert the provided guidelines into decisions that promote proper self-management of their disease. Adherence to drug treatment (ADT) is crucial in the treatment of T1DM, and if appropriate, may reduce the risks of acute and chronic complications of the disease. Diabetes-related stress, diabetes distress (DD), is common in T1DM patients and concerns feelings of sadness, frustration, anger, disappointment, fatigue, disorganization, and burnout. The objective of this study was to evaluate the levels of HL and DD in T1DM patients and the possible impact of these factors on ADT and glycemic control. The research was carried out in a specialized outpatient clinic of a university hospital in southeastern Brazil between March 2015 and December 2017, with T1DM patients followed for at least six months in the service. Data on socio-demographic, economic and clinical conditions were collected and the following instruments were applied: S-TOFHLA for HL; Problem Areas in Diabetes (PAID) for DD and Brief Medication Questionnaire (BMQ) for ADT. The study included 104 T1DM patients, the majority of whom were women (68.27%), with no partner (61.54%), with a monthly income of up to 1 minimum wage (57.69%), with a mean age of 34.51 years and mean age of schooling 10.73 years. The results indicated that 85.58% of the patients presented adequate HL, 50.96% non-elevated stress, and adherence to drug treatment in 52.88%. Regression analysis showed that the increase in the number of capillary glucose monitoring increased the probability of adherence to drug treatment by 10% and that the increase of one point in the PAID score (diabetes distress) decreased by 1% the probability of ADT. In addition, being male led to an average reduction of 1.09% of A1c compared to female. The HL of T1DM patients treated in a tertiary public service in the Southeastern Brazilian region was not associated with ADT or glycemic control. Similarly, DD had no relation to A1c levels Mestrado Clínica Médica Mestra em Ciências

Orientadores: Elizabeth João Pavin, Martha Theresa Funnell, Lawrence Fisher Tese (doutorado) - Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Ciências Médicas Resumo: Adultos com "diabetes" tipo1 (DM1) tem um risco aumentado de desenvolver depressão, sintomas depressivos e "diabetes distress" (DD). O baixo nível sócio- econômico está associado com dificuldades no tratamento e auto-manejo da doença e com distúrbios psicológicos e psiquiátricos. Os objetivos deste estudo foram: 1- documentar a frequência de Distúrbio Depressivo Maior (MDD), sintomas depressivos e DD clinicamente relevantes, 2- acessar os níveis de empoderamento e 3- determinar a associação entre cada uma dessas medidas e o controle glicêmico de pacientes com DM1 atendidos em um hospital público terciário localizado na região de Campinas, São Paulo, Brasil. Métodos: Este estudo transversal incluiu pacientes com idade ? 18 anos e diagnóstico de DM1 há pelo menos 6 meses. Foram excluídos pacientes com déficit cognitivo, história de distúrbios psiquiátricos graves (esquizofrenia, distúrbio afetivo bipolar, drogadições), com complicações graves do diabetes como amaurose, sequelas de acidente vascular cerebral (AVC), transplantados, em realização de hemodiálise e pacientes grávidas. O diagnóstico de MDD foi realizado utilizando-se os critérios diagnósticos do Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5). Os sintomas depressivos foram mensurados através da subescala para sintomas depressivos da Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão (HAD-D). O "Diabetes Distress" foi mensurado através da Diabetes Distress Scale (DDS) e os níveis de empoderamento foram obtidos através da Escala de Empoderamento em Diabetes- versão resumida (DES-SF). O controle glicêmico foi avaliado através da HbA1c. O painel lipídico mais recente, assim como o número de complicações crônicas do "diabetes" foram extraídos dos prontuários médicos. Resultados: Dos 63 pacientes recrutados, 36.5% eram do sexo masculino. A idade média da população foi 31.5 (± 8,9) anos, o número médio de complicações crônicas do "diabetes" foi 1 (± 1,1) e a média de HbA1c foi 10,0% (± 2). A frequência de MDD foi 34,9% e 34,9% dos pacientes apresentaram sintomas depressivos clinicamente relevantes. Cinquenta e sete por cento dos pacientes apresentaram DD clinicamente relevante. DD e empoderamento foram associados à HbA1c (p = 0,003; p = 0,01, respectivamente). Na análise multivariada, baixo empoderamento se associou à maior valor de HbA1c. (beta 1,11; r-parcial 0,09; p-valor 0,0126). MDD e sintomas depressivos não apresentaram associação significativa com a HbA1c (p = 0,72; p =0,97, respectivamente). Conclusões: Este estudo mostrou alta frequência de MDD, sintomas depressivos e DD e baixos níveis de empoderamento nessa população de pacientes com DM1. Índices moderados e altos de DD - regime de tratamento e baixos níveis de empoderamento foram associados ao controle glicêmico. Esses resultados enfatizam a importância da avaliação de MDD, sintomas depressivos, DD e empoderamento na rotina de atendimento dos pacientes com DM1. Esses achados também apontam para a necessidade da incorporação dos aspectos psicológicos, psiquiátricos e psicossociais nas estratégias de educação e atendimento clínico dos pacientes com DM1 Abstract: Background: Adults with type 1 "diabetes" (T1D) have a high risk of developing depressive symptoms and diabetes-related distress (DD). Low socioeconomic level is associated with increased risk of poor self-management, treatment difficulties, and psychological distress. The goals of this study were to document the frequency of major depressive disorder (MDD), high depressive symptoms and high DD, to assess levels of empowerment and to determine the association with each of these measures and glycemic control in a low-income Brazilian sample of adults with T1D. Methods: In a cross-sectional study, inclusion criteria were age ?18 years and diagnosis of T1D > 6 months. Exclusion criteria were cognitive impairment, history of major psychiatric disorders, severe diabetes-related complications, and pregnancy. Diagnoses of MDD were made using interview based in DSM-5 criteria. Depressive symptoms were evaluated by the depression subscale of the Hospital Anxiety and Depression Scale ( HAD-D). The Diabetes Distress Scale (DDS) assessed DD. Empowerment levels were evaluated by the Diabetes Empowerment Scale short form (DES-SF). Glycemic control was measured by HbA1c. The latest lipid panel results were recorded. Number of complications was obtained from medical records. Results: Of the 63 T1D patients recruited, 36.5% were male, mean age was 31.5 (±8.9), mean number of complications was 1(±1.1), and mean HbA1c was 10% (±2). Frequency of MDD was 34.9% and 34.9% reported high depressive symptoms. Fifty- seven percent reported clinically meaningful DD. High diabetes regimen distress and low empowerment were associated with HbA1c (p=0.003; p=0.01, respectively). In multivariate analyses, lower empowerment levels were associated to higher HbA1c (beta: -1.11; r-partial: 0.09; p-value= 0.0126). MDD and depressive symptoms were not significantly correlated with HbA1c in this expected direction (p=0.72; p=0.97, respectively). Conclusions: This study showed high rates of MDD, high depressive symptoms, high DD, and low levels of empowerment in this low-income population. Empowerment and diabetes regimen distress were linked to glycemic control. The results emphasize the need to incorporate the psychological, psychiatric and psychosocial side of "diabetes" into strategies of care and education for T1D patients Doutorado Clínica Médica Doutora em Ciências CAPES 88881.189930/2018-01 FAEPEX